Parotidectomy - Theory into practice.

Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 45, July - August - September 2011, pages 16-24 MINI REVIEW Parotidectomy - Theory into practice. Παρωτιδεκτομή - Απο τη θεωρία στην πράξη Αργύρης Θ. Μαγγανάρης, PhD, DOHNS(RCSEng) Επιμελητής Β Ω.Ρ.Λ. Κλινικής - Γ. Ν. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Correspondence: Argyrios Manganaris, Ph.D, DOHNS E.N.T. Department - IPPOKRATIO General Hospital, 49 Konstantinoupoleos Str, 546 42, Thessaloniki, Greece Abstract Parotidectomy is currently considered the treatment of choice for the management of parotid tumors. The historical evolution of major salivary gland surgery and parotidectomy in particular parallels the evolution of the surgical management of pleomorphic adenomas. The philosophy of a successful parotidectomy focuses on the surgical removal of the parotid gland and is not limited to the dissection of the parotid tumor from the facial nerve. In surgical oncology there are no standardized procedures, considering that the tumor s nature and location often dictate radical modifications of the surgical technique. The present article is a step-by-step practical guide for a successful parotidectomy, with emphasis on detailed practical tips beyond the usual textbook references, which can result in minimizing surgical morbidity. The ultimate goal of these surgical tips is to ensure the best possible surgical and cosmetic outcome for the oncological patient with a parotid tumor. Keywords: Parotid gland, facial nerve, surgical technique. Περίληψη Η παρωτιδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την χειρουργική αντιμετώπιση των παρωτιδικών διογκώσεων. Η ιστορική εξέλιξη της χειρουργικής των σιαλογόνων αδένων και της παρωτιδεκτομής ειδικότερα ταυτίζεται με την εξέλιξη της χειρουργικής προσπέλασης των μικτών όγκων της παρωτίδας. Η φιλοσοφία της επιτυχούς παρωτιδεκτομής συνοψίζεται στην προσπάθεια αφαίρεσης του παρωτιδικού αδένα από τον ασθενή και όχι στην προσπάθεια αφαίρεσης του παρωτιδικού όγκου από το προσωπικό νεύρο. Στην Χειρουργική Ογκολογία δεν υπάρχει «τυποποιημένη» χειρουργική επέμβαση, δεδομένου ότι ο όγκος συχνά υπαγορεύει δραστικές τροποποιήσεις στην χειρουργική τεχνική. Στο παρόν άρθρο αναλύεται με λεπτομέρεια η χειρουργική τεχνική της παρωτιδεκτομής και της ασφαλούς προσπέλασης του προσωπικού νεύρου ξεπερνώντας τις συνήθεις βιβλιογραφικές αναφορές και δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην αποφυγή των πιθανών επιπλοκών. Οι πρακτικές αυτές συμβουλές αποβλέπουν στην εξασφάλιση ενός συνολικά καλύτερου θεραπευτικού αλλά και αισθητικού αποτελέσματος για τον ογκολογικό ασθενή. Λέξεις κλειδιά: Παρωτίδα, προσωπικό νεύρο, χειρουργική τεχνική. Εισαγωγή Τα νεοπλάσματα της παρωτίδας αποτελούν το 2,6% των νεοπλασμάτων της κεφαλής & τραχήλου και το 0.5% των νεοπλασμάτων του σώματος. 1 Η ετήσια επίπτωση τους παγκοσμίως κυμαίνεται μεταξύ 1 και 6,5 περιστατικών ανά 100.000 κατοίκους. Οι παρωτιδικές διογκώσεις αποτελούν το 80% των όγκων των σιαλογόνων αδένων, και περίπου το 75% αυτών έχουν την ιστολογική υφή μικτού όγκου. Επιπλέον, οι μικτοί όγκοι στην πλειοψηφία τους εντοπίζονται στον επιπολής λοβό της παρωτίδας. Κατά συνέπεια η εξέλιξη της χειρουργικής των σιαλογόνων αδένων και της παρωτιδεκτομής ειδικότερα ταυτίζεται με την εξέλιξη της χειρουργικής προσπέλασης των μικτών όγκων της παρωτίδας. Οι πρώτες αναφορές σε επεμβάσεις στην παρωτίδα εντοπίζονται χρονικά το 1793 (Siebold) και ακολουθούν πολύ μεταγενέστερες αναφορές από τους Billroth (1859) και Wirchow (1863). 1 Ωστόσο, η χειρουργική τεχνική του 18ου και 19ου αιώνα απέφευγε το προσωπικό νεύρο, και αρχικά περιοριζόταν σε υποκάψια αφαίρεση (intracapsular dissection) και αργότερα σε εξωκαψική εκπυρήνηση (extracapsular dissection) της διόγκωσης. 1 Ο Thomas Carwardine ήταν ο πρώτος που αναφέρθηκε στη 16

χειρουργική παρασκευή και διατήρηση του προσωπικού νεύρου το 1907. 2 Αξίζει να σημειωθεί ότι αρχικά κυριάρχησε η ανάδρομη (retrograde) παρασκευή του προσωπικού νεύρου μέσω των περιφερικών κλάδων του, την οποία έφερε στο προσκήνιο το 1916 ο Sistrunk. Η κλασική μέθοδος που εφαρμόζεται μέχρι σήμερα επικράτησε πολύ μεταγενέστερα και έγινε δημοφιλής από τον Martin. 1 Η πρώτη αναφορά σε «επιπολής παρωτιδεκτομή» αποδίδεται στους Patey & Thackray, οι οποίοι επιχειρηματολόγησαν υπέρ μιας πιο ευρείας εκτομής υγιούς παρωτιδικού ιστού πέριξ της διόγκωσης, αφού πρώτοι αναφέρθηκαν στα «ψευδοπόδια» του μικτού όγκου, όπου και απέδωσαν τις ιδιαίτερα συχνές υποτροπές. 1 Ο μικτός όγκος (ή πλειόμορφο αδένωμα) είναι ένας όγκος με κυτταρολογική πολυμορφία, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία επιθηλιακών και μυο-επιθηλιακών κυττάρων που διαπλέκονται με στοιχεία βλεννώδους, χονδρώδους ή μυξοειδούς τύπου. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής ενός μικτού όγκου αυξάνει από 1.5% την πρώτη 5ετία στο 9.5% μετά από μία 15ετία. Επιπλέον, η καθυστερημένη επέμβαση ευθύνεται για την ενδεχόμενη κακοήθη εξαλλαγή του, τις πιθανές μεταστάσεις, τις υποτροπές και την κακή έκβαση του περιστατικού. Σκοπός Στο παρόν άρθρο αναλύεται με λεπτομέρεια η χειρουργική τεχνική της παρωτιδεκτομής και της ασφαλούς προσπέλασης του προσωπικού νεύρου ξεπερνώντας τις συνήθεις βιβλιογραφικές αναφορές και δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην αποφυγή των πιθανών επιπλοκών. Ο επίδοξος χειρουργός κεφαλής & τραχήλου πρέπει να γνωρίζει ότι οι παρωτιδικές διογκώσεις δεν αποτελούν αισθητικό αλλά ογκολογικό πρόβλημα, παρόλο που η πλειοψηφία των ασθενών με πλειόμορφο αδένωμα παραπονιούνται για μια διόγκωση κινητή, σαφώς περιγεγραμμένη, ασυμπτωματική & ανώδυνη, που αυξάνεται βραδέως σε μέγεθος Η επιπολής παρωτιδεκτομή έχει απόλυτη ένδειξη όχι μόνο για την εξολοκλήρου αφαίρεση των καλοηθών αλλά και των κακοήθων όγκων ( ø 4cm) του επιπολής λοβού της παρωτίδας, με την προϋπόθεση ότι δεν έχει προσβληθεί το προσωπικό νεύρο, το οποίο παρασκευάζεται και διατηρείται στο σύνολό του. Ωστόσο, πρέπει να είναι κατανοητό ότι στην Χειρουργική Ογκολογία δεν υπάρχει «τυποποιημένη» χειρουργική επέμβαση, δεδομένου ότι ο όγκος συχνά υπαγορεύει δραστικές τροποποιήσεις στην χειρουργική τεχνική. Η ιδιαιτερότητα των παρωτιδικών νεοπλασμάτων εντοπίζεται στο γεγονός της ιδιαίτερα μεγάλης ποικιλίας ιστολογικών τύπων, των ποικίλων διαβαθμίσεων στην κακοήθεια αυτών ακόμη και όταν ανήκουν στον ίδιο ιστολογικό τύπο και γενικότητα στην πολυποίκιλη βιολογική συμπεριφορά τους. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι η ιστοπαθολογική ταξινόμηση των παρωτιδικών νεοπλασμάτων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) περιλαμβάνει περισσότερα από 35 διαφορετικά νεοπλάσματα. Ωστόσο, αυτό που πρέπει να γνωρίζει κάθε χειρουργός είναι ότι το γεγονός αυτό σπάνια επηρεάζει δραματικά την χειρουργική προσπέλαση με την προϋπόθεση πάντα ότι το προσωπικό νεύρο είναι λειτουργικά ακέραιο. Χειρουργική Τεχνική Η φιλοσοφία της επιτυχούς παρωτιδεκτομής συνοψίζεται στην προσπάθεια αφαίρεσης του παρωτιδικού αδένα από τον ασθενή και όχι στην προσπάθεια αφαίρεσης του παρωτιδικού όγκου από το προσωπικό νεύρο. Η πρακτική εφαρμογή αυτής της φιλοσοφίας προϋποθέτει την καλή γνώση της χειρουργικής ανατομικής της ευρύτερης περιοχής και την εξασφάλιση ενός ευρέος χειρουργικού πεδίου με επαρκή κινητοποίηση του παρωτιδικού ιστού. Το περιορισμένο χειρουργικό πεδίο είναι δυστυχώς η καλύτερη εγγύηση για αναίτιους τραυματισμούς του προσωπικού νεύρου και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Ωστόσο, ακόμη και σήμερα ανακαλύπτει κανείς δημοσιεύσεις από επιφανείς χειρουργούς σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά, οι οποίοι επιχειρηματολογούν υπέρ της επιστροφής στην εξωκαψική εκπυρήνηση των παρωτιδικών διογκώσεων. 2 Η προσωπική άποψη του συγγραφέα είναι ότι οι συγκεκριμένες δημοσιεύσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ιδιαίτερη επιφυλακτικότητα, δεδομένου ότι κατά κανόνα οι συγγραφείς αναφέρονται σε κινητές διογκώσεις συγκεκριμένου μεγέθους και εντόπισης, μεθοδεύοντας ουσιαστικά τα συμπεράσματα τους. Εικ. 1: Έχει ολοκληρωθεί η χειρουργική παρασκευή του άνω & κάτω δερματικού κρημνού και η παρασκευή της «άνω» και «κάτω» αύλακας και διακρίνεται ο ινώδης ιστός που μεσολαβεί μεταξύ τους. Διακρίνεται το ΜΩΝ που αναδύεται από το οπίσθιο χείλος του Στέρνο-Κλείδο- Μαστοειδούς μυός στο ύψος του σημείου του Erb. Τοποθέτηση του ασθενούς Η σωστή τοποθέτηση του ασθενούς έχει ιδιαίτερη σημασία, δεδομένου ότι η υπερέκταση του αυχένα και η στροφή της κεφαλής προς την αντίθετη πλευρά δημιουργούν τάση στους ιστούς και εξασφαλίζουν βέλτιστη πρόσβαση στο χειρουργικό πεδίο. Η αντισηψία του χειρουργικού πεδίου πρέπει να εξασφαλίζει ελεύθερη πρόσβαση στο ήμισυ του προσώπου και στην τραχηλική χώρα (Εικόνα 1). Συστήνεται η αποφυγή ιωδιούχων αντισηπτικών διαλυμάτων, τα οποία δύναται να χρω- 18

ματίσουν τον κερατοειδή (το σύστοιχο μάτι προφυλάσσεται μόνο με οφθαλμική αλοιφή) και να δημιουργήσουν δυσχρωμία στην μετεγχειρητική ουλή. Ο συγγραφέας χρησιμοποιεί καθαρό διάλυμα αλκοόλης και εν συνεχεία διηθεί όλο το μήκος της τομής καθώς και το ήμισυ του άνω δερματικού κρημνού με διάλυμα Ξυλοκαϊνης & Αδρεναλίνης σε αναλογία 50:50 με φυσιολογικό ορό. H διεγχειρητική καταγραφή της νευροφυσιολογικής λειτουργίας (monitoring) του προσωπικού νεύρου εξελίχθηκε προοδευτικά σε αναπόσπαστο κομμάτι της χειρουργικής τεχνικής περισσότερο για ιατρονομικούς παρά για ουσιαστικούς λόγους. Οι στόχοι της συστηματικής εφαρμογής του monitoring είναι η έγκαιρη αναγνώριση του στελέχους και η προειδοποίηση του χειρουργού για ενδεχόμενη απρόσμενη διέγερσή του, η χαρτογράφηση της πορείας του νεύρου (mapping), ο περιορισμός των ιατρογενών βλαβών του, και η εκτίμηση της καλής λειτουργίας αλλά και η πρόγνωση της αποκατάστασής κάποιου λειτουργικού ελλείμματος του με το πέρας της επέμβασης. Εικ. 2 α&β: Η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων της διεγχειρητικής καταγραφής πρέπει να εξασφαλίζει την ελεύθερη επισκόπηση του προσώπου και του τραχήλου από τον χειρουργό. Αριστερά - ΛΑΘΟΣ & Δεξιά - ΣΩΣΤΟ. Ωστόσο, όπως προκύπτει και από δημοσιευμένα δικά μας στοιχεία, η αξιοπιστία του monitoring στην κλινική πράξη είναι αμφισβητήσιμη και κατά συνέπεια δεν μπορεί να υποκαταστήσει την καλή γνώση της χειρουργικής ανατομικής και την απαιτούμενη εμπειρία. 9 Όπως διακρίνεται και στις σχετικές φωτογραφίες, έχει ιδιαίτερη σημασία η σωστή εφαρμογή του. Είναι τουλάχιστον επιπόλαιο να επαφίεται η τοποθέτησή του στην εμπειρία και τη γνώση του ευκαιριακού επισκέπτη τεχνολόγου ή βοηθού χειρουργείου (Εικόνα 2 α/β). Τομές προσπέλασης Στην βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί διάφορες τομές προσπέλασης των παρωτιδικών διογκώσεων, με επικρατέστερες σήμερα την τροποποιημένη τομή δέρματος κατά Blair (ή Lazy S) και την τομή κατά Bailey (Εικόνα 3). Οι συγκεκριμένες τομές μπορούν να τροποποιηθούν, να επεκταθούν ή να επαναχρησιμοποιηθούν, και επιπλέον εκτιμάται ότι εξασφαλίζουν το βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα. Εικ. 3: Οι επικρατούσες τομές προσπέλασης των παρωτιδικών διογκώσεων. I. Τομή κατά Blair, II. Τομή κατά Bailey, III. Τομή δίκην Y, και IV. Τομή «Lazy S». Παρασκευή των δερματικών κρημνών Κατά την χειρουργική παρασκευή των δερματικών κρημνών (άνω & κάτω) πρέπει πάντοτε να αποκαλύπτεται η ελεύθερη επιφάνεια του παρωτιδικού ιστού μέχρι να εμφανιστεί ολόκληρη η παρωτιδική διόγκωση (Εικόνα 1), όπου με αμφίχειρη ψηλάφηση εκτιμάται η κινητικότητά της, η σύστασή της και η πιθανή συνύπαρξη διογκωμένων λεμφαδένων στο πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο (επίπεδα Iβ, II & III). Μετά την καθήλωση των δερματικών κρημνών και καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται αποκλειστικά διπολική διαθερμία. Παρασκευή των κλάδων του μείζονος ωτιαίου νεύρου Το Μείζον Ωτιαίο Νεύρο (ΜΩΝ) είναι το πρώτο επώνυμο ανατομικό στοιχείο που πρέπει να αναζητηθεί και να παρασκευασθεί χειρουργικά κατά την εκτέλεση της παρωτιδεκτομής, πρωτίστως επειδή αποτελεί πολύτιμο νευρικό αυτομόσχευμα σε περιπτώσεις επιβεβλημένης θυσίας κλάδου του προσωπικού νεύρου. Το ΜΩΝ αποτελεί δερματικό αισθητικό νεύρο που εκφύεται από τους πρόσθιους κλάδους του αυχενικού πλέγματος (Α2-Α3) και διανέμεται στο δέρμα της μαστοειδούς απόφυσης, στο πτερύγιο του αυτιού και στο δέρμα της γωνίας της κάτω γνάθου. Αναδύεται από το οπίσθιο χείλος του Στέρνο-Κλείδο-Μαστοειδούς (ΣΚΜ) μυός στο ύψος του σημείου του Erb (μεταξύ του μέσου και κάτω τριτημορίου του ΣΚΜ) και πορεύεται προς τα επάνω επί του ΣΚΜ μυός και του παρωτιδικού ιστού (Εικόνα 1). Είναι γεγονός ότι για να παρασκευασθεί σωστά η παρωτιδική περιτονία από τον ΣΚΜ μυ θυσιάζεται κατά κανόνα αναπόφευκτα ο πρόσθιος κλάδος του ΜΩΝ. Η σύσταση του συγγραφέα είναι ότι πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια ώστε να διατηρηθεί ακέραιος τουλάχιστον ο οπίσθιος κλάδος του ΜΩΝ για να αποφευχθεί η μετεγχειρητική αναισθησία της περιοχής με την προϋπόθεση ότι δεν γίνονται συμβιβασμοί στην ογκολογικά ορθή αφαίρεση της διόγκωσης. 11 Ο απαιτούμενος χειρουργικός χρόνος για την παρασκευή του οπίσθιου κλάδου του ΜΩΝ δεν ξεπερνάει τα 5 με 10 λεπτά, μια σχετικά μικρή θυσία από την πλευρά του χειρουργού, αν αναλογιστεί κανείς 20

το τεκμηριωμένο όφελος για τον ασθενή σε βάθος χρόνου 12-24 μηνών. Στις περιπτώσεις όπου διατηρείται ακέραιος ο οπίσθιος κλάδος του ΜΩΝ, εκδηλώνονται συμπτώματα υπαισθησίας ή παραισθησίας στο πτερύγιο σε λιγότερο από το 15% των ασθενών ενώ αντίστοιχα το ποσοστό σε διατομή και των δύο κλάδων υπερβαίνει το 50%. 10 Παρασκευή της «κάτω» αύλακας Ακολουθεί ο διαχωρισμός της παρωτιδικής από την εν τω βάθει τραχηλική περιτονία κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του ΣΚΜ μυός, ο οποίος πραγματοποιείται πολύ ευκολότερα χαμηλά, στη μεσότητα του ΣΚΜ και επεκτείνεται εν συνεχεία προς τη μαστοειδή απόφυση μέχρι να εμφανιστεί η οπίσθια γαστέρα του διγάστορα μυ (Εικόνα 1). Χρησιμοποιούμε πλάγια έλξη του ΣΚΜ και παρασκευάζουμε το πρόσθιο χείλος του μυός αρχικά με νυστέρι και εν συνεχεία με τον δείκτη για αμβλεία αποκόλληση. Με την ανεύρεση του διγάστορα μυ ολοκληρώνεται η παρασκευή της «κάτω» αύλακας. Παρασκευή της «άνω» αύλακας Η παρασκευή της παρωτιδικής περιτονίας άνωθεν της μαστοειδούς απόφυσης και παράλληλα προς το έξω ακουστικό πόρο (ΕΑΠ) έχει μεγάλη σημασία γιατί στο σημείο αυτό ο λιγότερο έμπειρος χειρουργός κάνει ένα τυπικό λάθος. Αν δεν κινητοποιηθεί όλος ο παρωτιδικός ιστός από τις χόνδρινες δομές του ΕΑΠ με νυστέρι και δεν γίνει επιμελής διαχωρισμός της κροταφο-παρωτιδικής περιτονίας (που στη συνέχεια θα επεκταθεί μέχρι κάτωθεν του διγάστορα μυ) θα προκύψει διεγχειρητική αιμορραγία από το υπόλειμμα του παρωτιδικού αδένα που είναι ιδιαίτερα ενοχλητική κατά την αναζήτηση του στελέχους του προσωπικού νεύρου. Η εν τω βάθει παρασκευή της «άνω» αύλακας πραγματοποιείται ασφαλέστερα και ευκολότερα με την χρήση του δείκτη για αμβλεία σε βάθος αποκόλληση και ολοκληρώνεται με την ψηλάφηση της βελονοειδούς απόφυσης και όχι μόνον του χόνδρινου επάρματος του ΕΑΠ (Conley s Pointer). Πιν. 1: Χειρουργικά εργαλεία. Αριστερά: Volkman Retractor, Μέση: Kocher-Langenbeck Retractor (25x6mm), Δεξιά επάνω: κυρτό Halstead micro-mosquito, Δεξιά κάτω: κυρτό ψαλίδι Reynolds. Άκρα δεξιά: Νευροδιεγέρτης μίας χρήσεως. Ενοποίηση της «άνω» και «κάτω» αύλακας Ακολουθεί ο διαχωρισμός του ινώδους ιστού που μεσολαβεί μεταξύ της «άνω» και «κάτω» αύλακας (Εικόνα 5). Η ασφαλέστερη μέθοδος αποκόλλησης του από τη μαστοειδή απόφυση είναι με την χρήση κυρτού Halstead Mosquito, με το οποίο αρχικά διαχωρίζονται οι ίνες της ινώδους κάψας κατ εφαπτομένη με την πορεία του στελέχους του προσωπικού νεύρου και εν συνεχεία τέμνονται με τη χρήση διπολικής διαθερμίας (μέγιστη ένταση 25-30). Στο σημείο αυτό διευκολύνει τον χειρουργό η συνεχής έλξη από τον βοηθό του παρωτιδικού ιστού προς τα πάνω με τη βοήθεια δίδοντων ή πολύδοντων, αμβλέων Volkman Retractors. Ψηλαφώντας τη βελονοειδή απόφυση γνωρίζουμε το ασφαλές βάθος ( 5cm από το δέρμα) στο οποίο μπορεί να επεκταθεί η χειρουργική παρασκευή χωρίς τον κίνδυνο τρώσης του προσωπικού νεύρου. Ο συγγραφέας προτιμάει τη χρήση Kocher- Langenbeck Retractor (25x6mm) ή εναλλακτικά Langenbeck- Green Retractor (24x6mm) εντός της «άνω» αύλακας, όπου με αργές και αποφασιστικές κινήσεις απωθούμε τον παρωτιδικό ιστό με υγρό «κουρκουμπίνι» (Πίνακας εργαλείων). Δύναται, στο σημείο αυτό, να επιβεβαιωθεί ψηλαφητικά (με τον δείκτη) η τυμπανο-μαστοειδική ραφή και η έξοδος του προσωπικού νεύρου από το βελονο-μαστοειδές τρήμα. Το στέλεχος του προσωπικού νεύρου γίνεται αισθητό σαν ινώδης ελαστική χορδή. Ωστόσο, ο χειρισμός αυτός προϋποθέτει μια σχετική εμπειρία. Εικ. 5a-δ: Διακρίνεται η οπίσθια προσωπική φλέβα, η οποία πορεύεται άλλοτε κάτω ή επάνω από όλους τους περιφερικούς κλάδους του προσωπικού νεύρου. Σπανιότερα πορεύεται επάνω από τον κροταφο-προσωπικό και κάτω από τον τραχηλο-προσωπικό κλάδο ή ενδεχομένως έχει τελείως παράδοξη πορεία (κάτω δεξιά). 21

Αναφορικά με τα οδηγά σημεία ανεύρεσης του στελέχους, ισχύει το απαράβατο αξίωμα ότι: «Τα οστέινα οδηγά σημεία είναι τα πλέον αξιόπιστα και ασφαλή σε αντίθεση με τα χόνδρινα, τα μυϊκά ή τα αγγειακά.» Κύρια Οδηγά σημεία του Στελέχους 1. Τυμπανομαστοειδική αύλακα: Το στέλεχος του προσωπικού νεύρου διχοτομεί την γωνία μεταξύ ΕΑΠ και της μαστοειδούς απόφυσης 5mm κάτω από το χείλος της. 2. Conley s Pointer (ή Tragal Pointer): Τριγωνική προβολή του χόνδρινου ΕΑΠ που εντοπίζεται 1cm πιο επάνω από το στέλεχος του προσωπικού νεύρου. 3. Διγάστορας μυς: Το στέλεχος του προσωπικού νεύρου προβάλει εμπρός από το πρόσθιο χείλος της οπίσθιας γαστέρας του μυός. Επικουρικά Οδηγά σημεία του Στελέχους: 1. Βελονοειδής απόφυση ( 5cm από το δέρμα): Η ψηλάφηση της έκφυσής της κατά την παρασκευή της «άνω αύλακας» σηματοδοτεί το εν τω βάθει όριο της αναζήτησης του στελέχους της VII E.Σ. 2. Οπίσθια προσωπική φλέβα 3. Ανάδρομη παρασκευή (Retrograde Dissection) των περιφερικών κλάδων. Αφορά συνηθέστερα τον επιχείλιο κλάδο, εκεί όπου διασταυρώνεται με τα προσωπικά αγγεία. 4. Μαστοειδεκτομή αναζήτηση του προσωπικού νεύρου. Ακριβώς επάνω στο στέλεχος βρίσκονται, κατά κανόνα, μικρά αγγεία τα οποία αιμορραγούν. Με την εφαρμογή μικρής τριγωνικής γάζας εμποτισμένης σε διάλυμα αδρεναλίνης (1:100.000) μπορεί να ελεγχθεί με ασφάλεια η αιμορραγία αυτή. Η οπτική επιβεβαίωση του στελέχους του προσωπικού νεύρου δεν αρκεί αλλά κρίνεται απαραίτητη και η παρασκευή του αρχικού τμήματος του χήνειου πόδα (σε απόσταση 1,3cm από το βελονο-μαστοειδές τρήμα) αν δεν υπάρχει διαθέσιμος νευροδιεγέρτης μίας χρήσεως. Παρασκευή των κλάδων του προσωπικού νεύρου Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την παρασκευή των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Δεν είναι πάντοτε απαραίτητη η ολοκληρωτική παρασκευή του κροταφο-προσωπικού και του τραχηλο-προσωπικού κλάδου, αλλά υπαγορεύεται έμμεσα από την ακριβή θέση της διόγκωσης εντός του παρωτιδικού ιστού (Εικόνα 4). Εικ. 4: Διακρίνεται ο παρασκευασμένος τραχηλο-προσωπικός κλάδος ενώ έχει παρασκευασθεί μόνο ένα τμήμα του κροταφο-προσωπικού κλάδου. Το ΜΩΝ είναι προσκολλημένο στο παρασκεύασμα της επιπολής παρωτιδεκτομής. Συστήνεται η χρήση ενός κυρτού Halstead micro-mosquito και ενός κυρτού ψαλιδιού Reynolds. Το κλειστό micro- Mosquito εισάγεται επιπολής και κατ εφαπτομένη με την πορεία του κλάδου που παρασκευάζεται και ανοίγεται προσεκτικά. Αφού επιβεβαιωθεί η πορεία του υποκείμενου κλάδου τέμνεται με ασφάλεια ο ιστός με το ψαλίδι Reynolds. Η διαδικασία «εισαγωγή- διάνοιξη - τομή» επαναλαμβάνεται μέχρι της πλήρους παρασκευής των νευρικών κλάδων. Συχνά, η εφαρμογή ήπιας πίεσης επί των νευρικών κλάδων με υγρό «κουρκουμπίνι» βοηθάει στην ασφαλέστερη εκτίμηση της πορείας του κλάδου τον οποίο παρασκευάζουμε. Η αποφυγή ενοχλητικής διεγχειριτικής αιμορραγίας διασφαλίζεται με την αποφυγή τρώσης της οπίσθιας προσωπικής φλέβας, η οποία πορεύεται σε βάθος αντίστοιχο με τους περιφερικούς κλάδους του προσωπικού νεύρου. Σε πιθανή απολίνωση της, η φλεβική στάση προκαλεί διάχυτη αιμορραγία από το παρωτιδικό παρέγχυμα, η οποία παρατείνει τον χειρουργικό χρόνο και ελέγχεται με σχετική δυσκολία. Σε αρκετά χειρουργικά συγγράμματα υπάρχουν αναφορές για την αξιοπιστία της οπίσθιας προσωπικής φλέβας ως οδηγό σημείο. Όπως διακρίνεται από τις φωτογραφίες που παρατίθενται η πορεία του συγκεκριμένου αγγείου και η σχέση του με τους κλάδους του προσωπικού νεύρου είναι τόσο ασταθής, γεγονός που το καθιστά ιδιαίτερα αναξιόπιστο ανατομικό οδηγό στοιχείο (Εικόνες 5 α-δ). Μετά την αφαίρεση της διόγκωσης συστήνεται η επισκόπηση του χειρουργικού πεδίου και η επιμελής αιμόσταση με τη χρήση διπολικής διαθερμίας υπό άμεσο οπτικό έλεγχο όλων των κλάδων του προσωπικού νεύρου. Ο έλεγχος είναι πιο αξιόπιστος αν ζητήσουμε από τον αναισθησιολόγο να αυξήσει προοδευτικά την ενδοθωρακική πίεση (χειρισμός Valsava), οπότε και θα αποκαλυφθούν μικρά αιμορραγούντα αγγεία που είναι αφανή. Διογκώσεις του εν τω βάθει λοβού της παρωτίδας Η παρουσία μίας διόγκωσης στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας (8-10% του συνόλου των παρωτιδικών διογκώσεων) απαιτεί τη διενέργεια μιας επιπολής παρωτιδεκτομής, όπως αυτή περιγράφηκε έως τώρα, που ακολουθείται από ανάσπα- 22

Εικ. 6: α) Ο όγκος στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας παρεκτοπίζει το στέλεχος και τους περιφερικούς κλάδους πιο επιφανειακά. Διακρίνονται οι δύο κλάδοι του ΜΩΝ που αναδύονται από το οπίσθιο χείλος του Στέρνο-Κλείδο-Μαστοειδούς μυός (2 vesi-loops). β) Ο κροταφο-προσωπικός κλάδος έλκεται με τη βοήθεια vesi-loop στην φυσική του θέση μετά την υφολική παρωτιδεκτομή. ση του προσωπικού νεύρου για ευκολότερη πρόσβαση του εν τω βάθει λοβού (Εικόνες 6 α&β). Ο συγγραφέας συστήνει τη χρήση έγχρωμων ελαστικών vesi-loops για τον ατραυματικό χειρισμό των κλάδων του νεύρου που έχουν κινητοποιηθεί. Αυτό που δεν πρέπει ποτέ να λησμονούμε είναι ότι κάθε διόγκωση στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας δύναται να παρεκτοπίσει τόσο το στέλεχος όσο και τους περιφερικούς κλάδους πιο επιφανειακά από εκεί όπου έχουμε συνηθίσει να τους αναζητούμε (Εικόνα 6). Το γεγονός αυτό απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή κατά την αναζήτηση του στελέχους για την αποφυγή ιατρογενούς βλάβης. Στο σημείο αυτό είναι χρήσιμο να γίνεται φωτογραφική τεκμηρίωση της ακεραιότητας του παρασκευασμένου προσωπικού νεύρου, αλλά και λειτουργική τεκμηρίωση με τη χρήση νευροδιεγέρτη μίας χρήσεως ή monitoring, όπου αυτά είναι διαθέσιμα. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την τοποθέτηση παροχέτευσης αρνητικής πίεσης (Redovac No12 ή 14) και τη συρραφή του χειρουργικού τραύματος κατά στρώματα. Revision παρωτιδεκτομή Υπάρχει χειρουργός που επιθυμεί να χειρουργεί υποτροπές στην παρωτίδα; Η προσωπική μου θέση είναι ότι η revision παρωτιδεκτομή είναι μία ιδιαίτερα δύσκολη χειρουργική επέμβαση, ανεξαρτήτως του χρόνου που έχει παρέλθει από την πρώτη επέμβαση ή του είδους αυτής (επιπολής παρωτιδεκτομή ή εξωκαψική εκπυρήνηση). Ωστόσο, το γεγονός της εμφάνισης μικτών όγκων σε νεαρότερες ηλικίες ασθενών σε συνδυασμό με την παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης του γενικού πληθυσμού θα οδηγήσουν αναμφίβολα σε αύξηση της συχνότητας τέτοιων περιστατικών (Εικόνα 7). Εικ. 7: Διεγχειρητική εικόνα ασθενούς που είχε θεωρητικά υποβληθεί σε «επιπολής παρωτιδεκτομή» προ δεκαετίας μετά από επιπολής παρωτιδεκτομή και τμηματική αφαίρεση του εν τω βάθει λοβού. Άνω αριστερά: Προεγχειρητικές MRI της ίδιας ασθενούς με πολλαπλές υποτροπές μικτού όγκου στον επιπολής λοβό της παρωτίδας. Ως Ω.Ρ.Λ. κοινότητα, η μοναδική παράμετρος που μπορούμε να επηρεάσουμε, είναι να ελαχιστοποιήσουμε τον αριθμό των υποτροπών που οφείλονται σε ανεπαρκή χειρουργική αντιμετώπιση. Με απλά λόγια να διασφαλίσουμε ότι οι ογκολογικοί ασθενείς με παρωτιδικές διογκώσεις θα αντιμετωπίζονται χειρουργικά από Ωτορινολαρυγγολόγους με εκπαίδευση και γνώση του αντικειμένου. Επιπλέον, η ογκολογική αντιμετώπιση του ασθενή με υποτροπή ενδεχομένως να απαιτήσει και λεμφαδενικό καθαρισμό, γεγονός που συχνά καθιστά την αντιμετώπισή του από συναφείς ειδικότητες επιπόλαια αν όχι και επικίνδυνη. Κάθε χειρουργός Κεφαλής & Τραχήλου πρέπει να κατέχει το σύνολο των επεμβάσεων που δύναται να απαιτηθούν στην αντιμετώπιση μίας παρωτιδικής διόγκωσης (Πίνακας 2). Πίνακας 2 I. Μερική Επιπολής Παρωτιδεκτομή II. Επιπολής Παρωτιδεκτομή III. Ολική Παρωτιδεκτομή (με διατήρηση του προσωπικού νεύρου) IV. Ολική Παρωτιδεκτομή (με θυσία του προσωπικού νεύρου) V. Εκτεταμένη ολική Παρωτιδεκτομή (με αφαίρεση τμήματος γνάθου, μασητήρα μυ κ.λ.π.) Συμπεράσματα Η παρωτιδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την χειρουργική αντιμετώπιση των παρωτιδικών διογκώσεων. Για το 80-90% των παρωτιδικών διογκώσεων αποτελεί μία διαγνωστική αλλά και θεραπευτική επέμβαση. 23

Η καλή γνώση των ανατομικών σχέσεων του παρωτιδικού αδένα αποτελεί με βεβαιότητα το θεμέλιο για την ασφαλή προσπέλαση του προσωπικού νεύρου και την ογκολογικά ορθή αφαίρεση της διόγκωσης, και δεν μπορεί να υποκατασταθεί από τεχνικά μέσα. 12. Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer. 1992;69:615-619. 13. Frankenthaler RA, Byers RM, Luna MA, Callender DL, Wolf P, Goepfert H. Predicting occult lymph node metastasis in parotid cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119:517-520. Ωστόσο, η πρόσφατη επιστημονική αρθρογραφία στον Ελληνικό περιοδικό τύπο αναλώνεται σε αμφιβόλου βαρύτητας και ποιότητας αντιγραφές ξένων συγγραμμάτων, χωρίς να περιλαμβάνει πρακτικές συμβουλές που να απορρέουν από την μακροχρόνια και συνεπή ενασχόληση με το συγκεκριμένο χειρουργικό αντικείμενο. Οι συμβουλές αυτές θα μπορούσαν να διευκολύνουν καθοριστικά τον λιγότερο έμπειρο χειρουργό στην χειρουργική προσπέλαση, παρασκευή και διατήρηση των ευγενών ανατομικών στοιχείων, στον ουσιαστικό περιορισμό της διεγχειρητικής αιμορραγίας και του χειρουργικού χρόνου και να εξασφαλίσουν συνολικά ένα καλύτερο θεραπευτικό αλλά και αισθητικό αποτέλεσμα για τον ογκολογικό ασθενή. Επιπλέον, προκύπτει και ένα σημαντικό κοινωνικό αλλά και οικονομικό όφελος, δεδομένου ότι η αποφυγή επιπλοκών περιορίζει τον χρόνο και το κόστος νοσηλείας των ασθενών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Witt RL, Maygarden SJ. Benign tumors, cysts, and tumor-like conditions of the salivary glands. In: Witt RL editors. Salivary gland diseases (Surgical and medical management). New York: Thieme; 2006;p. 114 140. 2. Klintworth N, Zenk J, Koch M, Iro H. Postoperative complications after extracapsular dissection of benign parotid lesions with particular reference to facial nerve function. Laryngoscope 120:484-490, 2010. 3. Βούλτσος Π, Χατζητόλιος Α. Η συναίνεση του ασθενούς στα πλαίσια του νέου κώδικα ιατρικής δεοντολογίας. Ιατρικό Βήμα. 2006;3:34-38. 4. Medina JE. Neck dissection in the treatment of cancer of major salivary glands. Otolaryngol Clin North Am. 1998 Oct;31(5):815-22. 5. Régis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Araujo V, Flavia Logullo A, Magrin J. Multivariate analysis of risk factors for neck metastases in surgically treated parotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Jan;127(1):56-60. 6. Seethala RR, Livolsi VA, Baloch ZW. Relative accuracy of fine-needle aspiration and frozen section biopsy in the diagnosis of lesions of the parotid gland. Head Neck 27:217-223, 2005. 7. De May RM. The Art and Science of Cytopathology. Aspiration Cytology. Chapter 16: Salivary glands. ASCP Press, Chicago, 1995. 8. Hughes JH, Volk E, Wilbur DC, Cytopathology Resource Committee, College of American Pathologists. Pitfalls in salivary gland fine-needle aspiration cytology: lessons from the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Nongynecologic Cytology. Arch Pathol Lab Med 129:26-31, 2005. 9. Manganaris A, Skouras A, Argyriou N, Chouridis P, Benis N, Kontzoglou G. The use of continuous intraoperative facial nerve monitoring during parotid surgery. Is it a substitute for surgical experience? 4th European Conference on Head & Neck Oncology. PP107. Athens, March 2010. 10. Christensen NR, Jacobsen SD. Parotidectomy. Preserving the posterior branch of the great auricular nerve. J Laryngol Otol.1997;111:556 55 11. Μαγγανάρης Α, Μαγγανάρης Θ. Μείζον Ωτιαίο Νεύρο - Προβληματισμοί σχετικά με τη διατήρησή του στη χειρουργική του προσωπικού νεύρου. Ελληνική Ω.Ρ.Λ. - Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου. 2005,17:19-23. 24