ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ Ι. ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΟΥ

ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ 1 ΤΜΗΜΑ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ-ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑ-ΔΙΑΤΡΟΦΗ» ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ Ι. ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΟΥ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ «Πρόσληψη μακροθρεπτικών συστατικών σε βρέφη και νήπια και συσχέτιση με τις αντιλήψεις των γονέων τους» ΑΘΗΝΑ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004

2 Εκπόνηση διπλωματικής εργασίας: Αναστασιάδου Αναστασία Επιβλέπων καθηγητής: Μανιός Ιωάννης (Λέκτορας) Τριμελής εξεταστική επιτροπή: Μανιός Ιωάννης (Λέκτορας) Ζαμπέλας Αντώνης (Επίκουρος Καθηγητής) Δεδούσης Γιώργος (Επίκουρος Καθηγητής)

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω καταρχάς τον επιβλέποντα καθηγητή μου, κ.γιάννη Μανιό, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε σε όλη την πορεία αυτής της μελέτης. Επίσης, θα ήταν σημαντική παράλειψη να μην ευχαριστήσω τους Λιαριγκοβινό Θοδωρή, Μπιρμπίλη Μανώλη, Βασιλόπουλο Χρήστο, Γραμματικάκη Εύα, Οικονόμου Ευδοκία, Μοσχώνης Γιώργος, Φαρατζιάν Πωλ, Ιωάννου Ελίνα, Κονδάκη Κατερίνα, Δημητροπούλου Ελίνα, Κορτσαλιουδάκη Χριστίνα για την άψογη συνεργασία που είχαμε σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Ακόμα, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Αντώνη και όλους τους φίλους που μου συμπαραστάθηκαν συναισθηματικά στην πορεία αυτού του ερευνητικού έργου. Τέλος, αφιερώνω αυτή τη μεταπτυχιακή διατριβή στους γονείς μου και την αδελφή μου, για τη συναισθηματική και οικονομική στήριξη, σε όλη τη διάρκεια του μεταπτυχιακού προγράμματος.

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ...1 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...4 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ...7 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ...9 1.1 ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ...9 1.1.1 Απαιτήσεις σε ενέργεια...11 1.1.2 Απαιτήσεις σε λίπος...13 1.1.3 Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη...15 1.1.4 Απαιτήσεις σε υδατάνθρακες...17 1.1.5 Απαιτήσεις σε βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και μέταλλα...19 1.2 ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΗ ΝΗΠΙΑΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ...21 1.2.1 Απαιτήσεις σε ενέργεια...23 1.2.2 Απαιτήσεις σε λίπος...25 1.2.3 Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη...25 1.2.4 Απαιτήσεις σε υδατάνθρακες...26 1.2.5 Απαιτήσεις σε βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και μέταλλα...27 1.3 ΑΝΤΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΓΟΝΕΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΤΟΥΣ...29 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ...31 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ...32

5 3.1 ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ...32 3.1.1 Επιλογή δείγματος...32 3.1.2 Επεξήγηση κωδικών...35 3.2 ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ...36 3.2.1 Αξιολόγηση διατροφικών συνηθειών...36 3.2.2 Αξιολόγηση αντιλήψεων των γονέων σχετικά με τη διατροφή του παιδιού τους...38 3.2.3 Στατιστική ανάλυση...39 3.2.4 Κατηγοριοποίηση ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα...40 3.2.5 Κατηγοριοποίηση ανάλογα με το μορφωτικό επίπεδο...40 3.2.6 Κατηγοριοποίηση της ερώτησης 7 του ερωτηματολογίου αντιλήψεων 41 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...42 4.1 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ...42 4.2 ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ...44 4.3 ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ...50 4.3.1 Πρόσληψη πρωτεΐνης...50 4.3.2 Πρόσληψη λίπους...54 4.3.3 Πρόσληψη υδατανθράκων...56 4.3 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΑΝΤΙΛΗΨΕΙΣ ΤΩΝ ΓΟΝΕΩΝ...58 ΣΥΖΗΤΗΣΗ...62 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...70 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...81 ΤΙΜΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΘΡΕΠΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΑΤΙΚΩΝ-ΟΡΟΛΟΓΙΑ...82 ΈΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΚΗΔΕΜΟΝΑ...83 ΠΡΟΤΥΠΑ ΕΝΤΥΠΩΝ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ...84

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η διατροφή των βρεφών και παιδιών προσχολικής ηλικίας έχει ιδιαίτερα μεγάλη σημασία για τη σωματική και τη νοητική ανάπτυξη των παιδιών. Οι διατροφικές συνήθειες και οι προσλήψεις θρεπτικών συστατικών των παιδιών νηπιακής και προσχολικής ηλικίας (1-5 χρόνων) στην Ελλάδα είναι υπό διερεύνηση τα τελευταία χρόνια, ωστόσο οι μελέτες που έγιναν είναι ελάχιστες. Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η εκτίμηση της πρόσληψης μακροθρεπτικών συστατικών και η συσχέτιση τους με τις αντιλήψεις των γονέων για τη διατροφή του παιδιού τους. Το μέγεθος του δείγματος ήταν 2367 παιδιά από 5 νομούς της Ελλάδος και ήταν αντιπροσωπευτικό ως προς το επίπεδο μόρφωσης των γονέων ανά νομό. Το ποσοστό της μέσης ενεργειακής πρόσληψης που προέρχεται από πρωτεΐνη βρέθηκε για τα αγόρια 16,25% και για τα κορίτσια 16,2%. Το 59,2% και το 48,9% του συνολικού πληθυσμού βρέθηκε να έχει πρόσληψη υδατανθράκων και λίπους, αντίστοιχα, πάνω από το 125% των τιμών αναφοράς διαιτητικής πρόσληψης. Δε βρέθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στη μέση ενεργειακή πρόσληψη ανάλογα με το επίπεδο μόρφωσης της μητέρας, ανά ηλικιακή ομάδα και ανά φύλο. Το 44,6% των γονέων υποεκτιμούν την ενεργειακή πρόσληψη των παιδιών τους. Το 51% αυτών των μητέρων είναι υψηλού μορφωτικού επιπέδου. Η σπουδαιότητα της μελέτης αυτής έγκειται στο γεγονός ότι τα δεδομένα αυτά θα αποτελέσουν μια σπουδαία βάση δεδομένων για μελλοντική εκτίμηση του επιπέδου υγείας και σχεδιασμό εθνικών προγραμμάτων διατροφής από την προσχολική κιόλας ηλικία, καθώς και επιμόρφωση των γονέων για θέματα σωστής διατροφής, όσον αφορά τα παιδιά τους.

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διατροφή των βρεφών και παιδιών προσχολικής ηλικίας έχει ιδιαίτερα μεγάλη σημασία για τη σωματική και τη νοητική ανάπτυξη των παιδιών. Η διατροφή του βρέφους πρέπει να αρχίζει με αποκλειστικό θηλασμό το πρώτο εξάμηνο της ζωής και να συνεχίζει μέχρι το 12 ο μήνα με σταδιακή προσθήκη τροφίμων από όλες τις κατηγορίες (1). Ο Σύλλογος Διαιτολόγων των ΗΠΑ (ADA, American Dietetic Association) υποστηρίζει ότι το ιδανικό διατροφικό σχήμα για τα βρέφη είναι ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός για τους πρώτους 6 μήνες και έπειτα επιτρέπεται και η εισαγωγή στερεάς και ημιστερεάς τροφής σε συνδυασμό με το μητρικό γάλα (2). Tα νήπια έχουν αυξημένες ενεργειακές ανάγκες αλλά ταυτόχρονα περιορισμένη χωρητικότητα στομάχου για κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων τροφής, γι αυτό και οι διατροφικές συστάσεις που γίνονται στους ενήλικες, δεν είναι και τις περισσότερες φορές κατάλληλες για τα παιδιά αυτής της ηλικιακής ομάδας. Στο σημείο θα πρέπει να τονιστεί ότι μετά το πρώτο έτος η διατροφή του νηπίου επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από την εκπαίδευση της μητέρας και τις διαιτητικές συνήθειες της οικογένειας. Οι γονείς μεταδίδουν τις δικές τους εμπειρίες και γνώσεις σε θέματα διατροφής, αποτελούν οι ίδιοι παραδείγματα προς μάθηση και μίμηση και έτσι αυτή τους η στάση απέναντι σε συγκεκριμένα τρόφιμα είναι γνωστό ότι «μεταδίδεται» και στο παιδί (3). Ο τρόπος διατροφής του βρέφους και του παιδιού προσχολικής ηλικίας έχει μεγάλη σημασία για την προαγωγή της υγείας και την πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων στα μετέπειτα χρόνια της ενήλικου ζωής (4-7). Ένας από τους συχνότερους παράγοντες κινδύνου για χρόνια νοσήματα στην προσχολική ηλικία είναι η παχυσαρκία. Το 26-41% των παχύσαρκων νηπίων εξελίσσεται σε παχύσαρκους ενήλικες (8), γεγονός που τονίζει τη σημασία

8 της σωστής διατροφής σε αυτήν την ηλικία. Ιδιαίτερα ανησυχητικό για τη χώρα μας είναι οι διαιτητικές αλλαγές που έχουν παρατηρηθεί στον πληθυσμό τις τελευταίες δεκαετίες (9). Ειδικότερα για την Ελλάδα τα αποτελέσματα πρόσφατων ερευνών έχουν δείξει ότι οι διατροφικές συνήθειες και οι προσλήψεις θρεπτικών συστατικών των παιδιών σχολικής και προσχολικής ηλικίας (3-5 χρόνων) απέχουν πολύ από τις υπάρχουσες συστάσεις των διεθνών φορέων υγείας (10,11). Ωστόσο δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα στην ελληνική βιβλιογραφία σχετικά με τις διατροφικές συνήθειες βρεφών και νηπίων ηλικίας 6-36 μηνών. Έως τώρα οι επιδημιολογικές έρευνες που έγιναν σε Ελληνόπουλα είναι ελάχιστες και στηρίχθηκαν σε μικρά και επιλεγμένα δείγματα (12). Γι αυτό η διερεύνηση της θρέψης και της διατροφής των παιδιών προσχολικής ηλικίας σε σχέση με την ανάπτυξή τους και την επίπτωση της παχυσαρκίας θα έχει ιδιαίτερα μεγάλη σημασία για τη χώρα μας

9 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ 1.1 Διατροφή στη βρεφική ηλικία Η βρεφική ηλικία καλύπτει τον πρώτο χρόνο ζωής του ανθρώπου. Στο χρόνο αυτό συμβαίνουν εντυπωσιακές αλλαγές στο βρέφος που αφορούν την κινητική του ανάπτυξη και κατά συνέπεια τον τρόπο σίτισής του. Στην ηλικία αυτή ο ρυθμός ανάπτυξης, αλλά και η διαφοροποίηση των ιστών και η ωρίμανση των διαφόρων συστημάτων του οργανισμού, συντελείται ταχύτατα. Αυτές οι μεταβολές απαιτούν την ισορροπημένη και ταυτόχρονα σχετικά υψηλή πρόσληψη ενέργειας και ορισμένων θρεπτικών συστατικών. Ωστόσο, η διατροφή στο πρώτο χρόνο ζωής του ανθρώπου είναι καθοριστικής σημασίας και για την ανάπτυξη του εγκεφάλου και των διανοητικών ικανοτήτων του παιδιού (12). Στα πρώτα στάδια της βρεφικής ηλικίας, τα περισσότερα βρέφη εξαρτώνται από το μητρικό γάλα ή και από τα υποκατάστατα (φόρμουλες εμπορίου) αυτού για την κάλυψη των αναγκών τους σε θρεπτικά συστατικά όχι μόνο για την πρώτη βρεφική ηλικία αλλά και για τους επόμενους 6 μήνες, σύμφωνα με τη σύσταση της Αμερικανικής Ένωσης Παιδιατρικής, του Συλλόγου Διαιτολόγων των ΗΠΑ και του τμήματος Δημόσιας Υγείας της Μ.Βρετανίας. Τα υποκατάστατα του μητρικού γάλατος ή αλλιώς τα γάλατα εμπορίου παρασκευάζονται ειδικά για να αποτελούν τη μοναδική πηγή διατροφής για τα βρέφη. Τα βρεφικά αυτά γάλατα παρασκευάζονται σύμφωνα με ειδικές προδιαγραφές, διακρίνονται σε πρώτης και δεύτερης βρεφικής ηλικίας και η σύσταση τους θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν παρόμοια με αυτή του μητρικού γάλατος (13). Τα γάλατα πρώτης βρεφικής ηλικίας έχουν συνολική συγκέντρωση πρωτεΐνης που ποικίλλει. Σύμφωνα με τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) τα γάλατα πρώτης βρεφικής ηλικίας πρέπει να περιέχουν από 1,8

10 γραμμάρια πρωτεΐνης (ελάχιστο) έως 4,5 γραμμάρια πρωτεΐνης (μέγιστο) ανά 100 θερμίδες (14). Τέλος σύμφωνα με διεθνείς κανονισμούς το 30-56,6% πρέπει να προέρχεται από το λίπος. Τα γάλατα δεύτερης βρεφικής ηλικίας βασίζονται στο γάλα αγελάδας, υφίστανται μικρή επεξεργασία και είναι κατάλληλα για βρέφη (που βέβαια δεν έχουν αλλεργία στο αγελαδινό γάλα) άνω των 6 μηνών. Η περιεκτικότητά τους σε πρωτεΐνη είναι μεγαλύτερη από τα κοινά βρεφικά γάλατα αλλά η ενεργειακή τους πυκνότητα είναι παρόμοια. Επιπλέον είναι εμπλουτισμένα με βιταμίνες και ανόργανα στοιχεία (15). Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχει μεγάλη ποικιλία υποκατάστατων μητρικού γάλακτος (υποαλλεργικά, εμπλουτισμένα με σίδηρο, με πρωτεΐνη σόγιας) που προορίζονται για ειδικές κατηγορίες βρεφών (16-18). Η χρονική περίοδος κατά την οποία εισάγονται ημιστερεές ή στερεές τροφές στο διαιτολόγιο του βρέφους, παράλληλα με το μητρικό γάλα ή με τα υποκατάστατα αυτού χαρακτηρίζεται ως απογαλακτισμός. Καθώς το βρέφος μεγαλώνει και γίνεται πιο ενεργητικό, το μητρικό γάλα δεν καλύπτει τις διατροφικές ανάγκες του και προκειμένου να καλυφθεί αυτό το «κενό» εισέρχονται και άλλες τροφές. Οι ενεργειακές ανάγκες του βρέφους αυξάνονται με την ηλικία και έτσι η προσθήκη τροφίμων καλύπτει το ενεργειακό κενό. Ωστόσο η ανάγκη εισαγωγής και άλλων τροφών στο διαιτολόγιο του βρέφους ερμηνεύεται και από το γεγονός ότι μετά τον 6 ο μήνα υπάρχουν αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο. Όταν αρχίσει η περίοδος του απογαλακτισμού συστήνεται η συνέχιση του μητρικού θηλασμού με την ίδια συχνότητα με την οποία τρεφόταν προηγουμένως το βρέφος. Κατά τη διάρκεια του απογαλακτισμού το βρέφος σταδιακά συνηθίζει τροφές που καταναλώνονται από όλα τα μέλη της οικογένειάς του. Σε ηλικία 12 μηνών το βρέφος καλύπτει το 50% των ημερήσιων ενεργειακών του αναγκών από το μητρικό γάλα και το άλλο 50% από τις ημιστερεές-στερεές τροφές (15). Στο τέλος του απογαλακτισμού (που είναι γύρω στην ηλικία των 2 ετών) το μητρικό γάλα αντικαθίστανται πλήρως από στερεές τροφές. Υπάρχουν δύο είδη τροφίμων που εισάγονται κατά τον απογαλακτισμό: τροφές ειδικά παρασκευασμένες για το βρέφος και συνηθισμένα φαγητά που καταναλώνει όλη

11 η οικογένεια, τα οποία υφίστανται κάποια μεταβολή (πολτοποίηση, μικροτεμαχισμός) για να μπορούν να γίνουν ανεκτά από το βρέφος. H κατάλληλη ηλικία για την εισαγωγή ημιστερεών τροφίμων είναι ένα θέμα που διχάζει την επιστημονική κοινότητα. Πολλοί επιστήμονες υποστηρίζουν ότι η πιο κατάλληλη ηλικία είναι κατά τον 4 ο μήνα ενώ άλλοι κατά τον 6 ο μήνα (19, 20). Σε αυτή την ηλικία, νεύρα και μύες αναπτύσσονται στη στοματική κοιλότητα, με συνέπεια το βρέφος να μπορεί να μασάει ικανοποιητικά και να δαγκώνει και επιπλέον μπορεί να κάθεται από μόνο του και να ελέγχει τις κινήσεις του κεφαλιού του. Πριν την ηλικία των 4 μηνών το βρέφος δε μπορεί να ελέγξει την κινητικότητα της γλώσσας του και έτσι φτύνει προς τα έξω τις τροφές. Η εισαγωγή των ημιστερεών τροφών πιο νωρίς ή πιο αργά από την προτεινόμενη ηλικία είναι ανεπιθύμητη. Ένα βρέφος ηλικίας τουλάχιστον 4 μηνών, το οποίο θηλάζει σε τακτά χρονικά διαστήματα αλλά φαίνεται πεινασμένο αμέσως μετά το τάισμα και δεν αυξάνεται ικανοποιητικά το σωματικό του βάρος(δεν παίρνει κιλά), είναι «σημάδια» που μπορεί να δει μια μητέρα προκειμένου να αρχίσει τον απογαλακτισμό του. 1.1.1 Απαιτήσεις σε ενέργεια Οι απαιτήσεις του βρέφους σε ενέργεια εξαρτώνται από το ρυθμό ανάπτυξης του, το βασικό του μεταβολισμό και το βαθμό φυσικής δραστηριότητας του. Οι ενεργειακές ανάγκες κατά το 1 ο έτος ζωής είναι πολύ αυξημένες. Κατά τη γέννηση το 35% των ενεργειακών αναγκών καταναλώνεται για την ανάπτυξη του βρέφους (το ποσοστό αυτό μειώνεται σε 7,4% από τον 4 ο έως τον 12 ο μήνα), ενώ μετά τον 6 ο μήνα το μεγαλύτερο ποσοστό των ενεργειακών αναγκών αφορά την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας του βρέφους. Οι ενεργειακές ανάγκες για το βασικό μεταβολισμό δεν μεταβάλλονται στη διάρκεια του πρώτου έτους. Το 1989 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) πρότεινε (21), μετά από μελέτες που διεξήχθησαν από το 1940-1980 στις ΗΠΑ, τον Καναδά, την Αγγλία και τη Σουηδία σε φυσιολογικά βρέφη και νήπια, ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη ανά κιλό σωματικού βάρους. Η ενεργειακή πρόσληψη που συστήνεται κατά τον

12 6 ο μήνα είναι 104.5 kcal/kg σωματικού βάρους /μέρα (650 kcal/μέρα) και φτάνει το 12 ο μήνα στα 95 kcal/kg σωματικού βάρους /μέρα (850 kcal/μέρα). Η ερευνητική ομάδα IDECG (International Dietary Energy Consultative Group) (22,23) χρησιμοποίησε ως βάση για τον υπολογισμό των ενεργειακών αναγκών την ενέργεια που καταναλώνεται ή «ξοδεύεται». Δηλαδή την ενέργεια (ΤΕΕ) που αποτελεί άθροισμα των εξής παραμέτρων: του βασικού μεταβολικού ρυθμού, της θερμορύθμισης, της απαιτούμενης ενέργειας για τη σωστή ανάπτυξη και της φυσικής δραστηριότητας. Οι ενεργειακές ανάγκες που υπολογίζονται με τις παραπάνω παραμέτρους είναι κατά 9-39% χαμηλότερες από αυτές του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Η αλλαγή αυτή στον υπολογισμό της συστηνώμενης ενεργειακής πρόσληψης για το βρεφικό πληθυσμό, αποτελεί ισχυρή απόδειξη για επανεξέταση και αλλαγή των συστάσεων του 1989. Επιδημιολογικές μελέτες που διεξήχθησαν στις ΗΠΑ (24) και στη Γερμανία (25) κατέληξαν ομοίως στο συμπέρασμα ότι οι ενεργειακές προσλήψεις των δειγμάτων τους ήταν χαμηλότερες από αυτές του ΠΟΥ και προτείνουν επανεξέταση των συστάσεων του 1989. Το 2002 δημοσιεύονται οι Διαιτητικές Προσλήψεις Αναφοράς (DRIs- Dietary Reference Intakes) (26), οι οποίες όσον αφορά τις ενεργειακές απαιτήσεις των βρεφών (6-12 μηνών) χρησιμοποιούν συγκεκριμένες εξισώσεις. Για τον υπολογισμό των ενεργειακών απαιτήσεων στη 2 η βρεφική ηλικία χρησιμοποιείται η παρακάτω εξίσωση: (89 χ σωματικό βάρος σε κιλά 100) + 22

13 Οι ενεργειακές ανάγκες των βρεφών καθορίζονται ως το άθροισμα της διατροφικής ενεργειακής πρόσληψης που απαιτείται για τη διατήρηση του ενεργειακού ισοζυγίου, ανάλογα με την ηλικία και το σωματικό βάρος, και ενός ποσοστού ενέργειας που απαιτείται για τον αυξημένο ρυθμό ανάπτυξης σε αυτήν την ηλικία. 1.1.2 Απαιτήσεις σε λίπος Τα λιπίδια αποτελούν μια άριστη πηγή ενέργειας για τον οργανισμό και τον καλύτερο τρόπο αποθήκευσης ενέργειας (λιπώδης ιστός). Επιπλέον, μεταφέρουν λιποδιαλυτές βιταμίνες, συμμετέχουν αποφασιστικά στη γεύση και στο αίσθημα κορεσμού, στην ομαλή λειτουργία του πεπτικού συστήματος και παρέχουν στον οργανισμό τα απαραίτητα λιπαρά οξέα ω-3 και ω-6. Υπάρχει ελάχιστη συνιστώμενη πρόσληψη λίπους στη βρεφική ηλικία; Είναι ένα ερώτημα που παραμένει αναπάντητο, εκτός βέβαια από τις συστάσεις για πρόσληψη απαραίτητων λιπαρών οξέων και λιποδιαλυτών βιταμινών. Η μέγιστη πρόσληψη λίπους που είναι ανεκτή από το βρέφος περιορίζεται από την ελάχιστη συνιστώμενη πρόσληψη πρωτεϊνών, υδατανθράκων και μικροθρεπτικών συστατικών (27,28). Η επαρκής πρόσληψη λίπους (Adequate Intake, AI) για την πρώτη βρεφική ηλικία (0-6 μηνών) κυμαίνεται στα 31 γραμμάρια λίπους /μέρα και για τη δεύτερη βρεφική ηλικία στα 30 γραμμάρια λίπους /μέρα (26, 29). Οι ποσότητες αυτές μπορούν να προσλαμβάνονται είτε από το μητρικό γάλα είτε από τα ειδικά γάλατα εμπορίου (28). Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Παιδιατρική Ακαδημία για τη Διατροφή η σύσταση για το λινελαΐκό οξύ στη βρεφική ηλικία είναι στο 3% και για το α-λινολενικό είναι στο 0,3% των συνολικών ημερήσιων ενεργειακών αναγκών (28). Οι πιο πρόσφατες συστάσεις (26) καθορίζουν ως επαρκή πρόσληψη λινελαΐκού οξέος τα 4.4 γραμ./ημέρα (σε ηλικία 0-6 μηνών) και τα 4.6 γραμ./ημέρα (σε ηλικία 7-12 μηνών) και ως επαρκή πρόσληψη α-λινολενικού οξέος τα 0.5 γραμ./ημέρα στον πρώτο χρόνο ζωής.

14 Το 98% περίπου των λιπιδίων που καταναλώνουν τα βρέφη είναι τριγλυκερίδια, ενώ σε μικρότερο ποσοστό καταναλώνουν χοληστερόλη, φωσφολιπίδια, σφιγγολιπίδια κ.α. Σημαντικό ρόλο στη διατροφή του βρέφους παίζουν τα μακράς αλύσου πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (LC-PUFAs): αραχιδονικό οξύ (AA) και δοκοσαεξενικό οξύ (DHA), τα οποία βρίσκονται σε μεγάλες συγκεντρώσεις στον εγκέφαλο και στον αμφιβληστροειδή χιτώνα. Γι αυτό και έχουν ευεργετική επίδραση στην ανάπτυξη, στην ωρίμανση του κεντρικού νευρικού συστήματος (30), του αμφιβληστροειδή χιτώνα του οφθαλμού και στη διανοητική ανάπτυξη του βρέφους (αυξημένος δείκτης νοημοσύνης) (31). Σε ηλικία 4 μηνών παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη νοητική ανάπτυξη μεταξύ βρεφών που κατανάλωναν γάλατα εμπορίου με LC-PUFAs και βρεφών που κατανάλωναν τυποποιημένα γάλατα μη εμπλουτισμένα (32). Άλλη μελέτη σε βρέφη ηλικίας 10 μηνών έδειξε ότι η ικανότητα επίλυσης προβλημάτων ήταν πιο αναπτυγμένη σε βρέφη που τρέφονταν με εμπλουτισμένα γάλατα με LC-PUFAs (33). Η κατανάλωση συμπληρωμάτων με LC-PUFA βελτίωσε και την οπτική ικανότητα σε βρέφη ηλικίας 16 και 30 εβδομάδων σε σχέση με βρέφη της ίδιας ηλικίας που τρέφονταν αποκλειστικά, για τουλάχιστον 16 εβδομάδες, με μητρικό γάλα (34-36). Στην σημερινή εποχή πολλές μητέρες πιστεύουν ότι το διαιτητικό λίπος είναι «ανθυγιεινό» για τα βρέφη τους, λόγω των μηνυμάτων που προωθούν τη κατανάλωση προϊόντων χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος για την πρόληψη όμως των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Περιορισμός του διαιτητικού λίπους στο διαιτολόγιο των βρεφών δεν είναι εφικτή και πιθανόν θα έχει ως αντίκτυπο την παρασκευή φόρμουλων με χαμηλή ενεργειακή πυκνότητα. Δεδομένου μάλιστα ότι το λίπος είναι η κύρια πηγή ενέργειας και πηγή απαραίτητων λιπαρών οξέων, εκφράζονται φόβοι ότι η μειωμένη πρόσληψη λιπαρών σε αυτή την ηλικία, μπορεί να επηρεάσει την πρόσληψη λιποδιαλυτών βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Παράλληλα μπορεί να μειώσει την ενεργειακή πυκνότητα του διαιτολογίου με άμεση συνέπεια η ενεργειακή πρόσληψη να μη

15 μπορεί να στηρίξει τη φυσιολογική ανάπτυξη του βρέφους. Επιστημονικές οργανώσεις που ασχολούνται με τη βρεφική διατροφή θεωρούν ότι η εισαγωγή τροφίμων με μειωμένη περιεκτικότητα σε λιπαρά όπως πχ ημιάπαχο αγελαδινό γάλα, θα πρέπει να γίνεται μετά τη συμπλήρωση του 2 ου έτους (37). Οι συνέπειες της μειωμένης πρόσληψης λίπους από την ηλικία των 7 μηνών και μετέπειτα έχουν μελετηθεί από Φιλανδούς ερευνητές, στα πλαίσια της παρεμβατικής έρευνας STRIP (Special Turku Intervention Project for Babies) (38-40). Η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, τα επίπεδα χοληστερόλης, LDL-C, HDL- C και ο ρυθμός ανάπτυξής ελεγχόταν σε τακτά χρονικά διαστήματα σε περισσότερα από 1000 βρέφη (ηλικίας 7-36 μηνών). Οι οικογένειες που συμμετείχαν σε αυτήν την παρέμβαση χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: παρέμβασης και ελέγχου. Στα βρέφη που ήταν στην ομάδα παρέμβασης έγινε σύσταση να μειωθεί η πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων (<35%) και χοληστερόλης (με επαρκή πρόσληψη ενέργειας). Η σύσταση αυτή έγινε με βάση το σκεπτικό ότι μια τέτοιου είδους παρέμβαση από τη βρεφική ηλικία μπορεί να αποβεί ευεργετική για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων στην ενήλικο ζωή. Η έρευνα αυτή έδειξε ότι η χαμηλή πρόσληψη λίπους (27% της συνολικής προσλαμβανόμενης ενέργειας) δεν επηρέασε αρνητικά την ανάπτυξη του βρέφους μέχρι την ηλικία των 36 μηνών. Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι τα συμπεράσματα αυτά αφορούν πληθυσμούς οικονομικά αναπτυγμένους και δε μπορεί με βεβαιότητα να ισχυριστεί κανείς αν αυτή η μειωμένη πρόσληψη λίπους θα έχει τις ίδιες επιδράσεις και σε λιγότερο αναπτυγμένους πληθυσμούς (όπου τα βρέφη παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά λοιμώξεων ή διάρροιας). Τέλος θα πρέπει να τονιστεί ότι κατά τον απογαλακτισμό (μετά τον 6ο μήνα) η ενέργεια που προέρχεται από το λίπος μειώνεται σημαντικά, αφού οι περισσότερες τροφές που εισάγονται είναι πλούσιες σε υδατάνθρακες (41,42). 1.1.3 Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη Οι πρωτεΐνες είναι τάξη θρεπτικών υλών με ιδιαίτερη σημασία για τους ανθρώπινους οργανισμούς, γιατί αποτελούν την κύρια δομική ύλη τους.

16 Χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση και αναπλήρωση των καταναλισκομένων ή κατεστραμμένων πρωτεϊνών του οργανισμού, για τη συμμετοχή στη σύνθεση διαφόρων απαραιτήτων ενώσεων πρωτεϊνικής ή μη φύσεως, όπως ένζυμα, ορμόνες, νουκλεΐνικά οξέα και για την παροχή ενέργειας με την οξείδωση της περίσσειας τους (43). Η πρόσληψη πρωτεΐνης είναι πολύ σημαντική κατά τη βρεφική ηλικία, όταν ο αυξημένος ρυθμός ανάπτυξης επιβάλλει πρόσληψη αμινοξέων από τα οποία θα συνθέσει νέους ιστούς (κυρίως οργάνων και μυϊκού ιστού) (12). Οι διεθνείς συστάσεις (21), που ισχύουν μέχρι και σήμερα, για την πρόσληψη της πρωτεΐνης στη βρεφική, νηπιακή και προσχολική ηλικία κοινοποιήθηκαν από τον Π.Ο.Υ το 1989 (Πίνακας 1) πίνακας 1: Συνιστώμενη Ημερήσια Ποσότητα ( ΣΗΠ ή RDA) για την πρωτεΐνη στη βρεφική, νηπιακή και προσχολική ηλικία Ηλικία (μήνες) RDA πρωτεΐνης (γρ./κιλό σωμ.βάρους/ημέρα) RDA πρωτεΐνης (γρ./ημέρα) 0-6 2,2-6-12 1,6 14 12-36 1,2 16 48-72 1,1 24 Με πιο πρόσφατα δεδομένα το 1996 η διεθνής ομάδα IDECG επαναξιολόγησε τις συστάσεις του 1989 και πρότεινε καινούργιες σε σχέση με τις πρωτεϊνικές ανάγκες στη βρεφική ηλικία. Οι προτεινόμενες ελάχιστες ημερήσιες ποσότητες πρωτεΐνης που προτάθηκαν από την ομάδα IDECG (44,45) για την ηλικία των 6 και 12 μηνών είναι 1,21 και 0.96 γραμμάρια πρωτεΐνης /κιλό σωματικού βάρους /μέρα, αντίστοιχα. Συμπεραίνουμε ότι οι συστάσεις αυτές είναι κατά 25-30% χαμηλότερες από τις αντίστοιχες του 1989. Οι τελευταίες συστάσεις του 2002 καθορίζουν ως επαρκή πρόσληψη πρωτεΐνης (Adequate Intake, AI) για την πρώτη βρεφική ηλικία (0-6 μηνών) τα 1.52 γραμμάρια πρωτεΐνης/ κιλό σωματικού βάρους /μέρα (9.1 γραμ./ημέρα) και

17 για τη δεύτερη βρεφική ηλικία ως συνιστώμενη διαιτητική παροχή (RDA) τα 1.5 γραμμάρια πρωτεΐνης /κιλό σωματικού βάρους /μέρα (13.5 γραμ./ημέρα) (26). Το μητρικό γάλα, παρόλο που περιέχει λιγότερη πρωτεΐνη από τα ειδικά γάλατα εμπορίου, καλύπτει το 100% των πρωτεϊνικών αναγκών του βρέφους έως την ηλικία των 6 μηνών. Στη 2 η βρεφική ηλικία η προτεινόμενη κατανάλωση 750ml μητρικού γάλατος ή υποκατάστατου αυτού καλύπτει το 50% των ημερήσιων αναγκών, γι αυτό και προτείνεται η κατανάλωση άλλων τροφίμων. 1.1.4 Απαιτήσεις σε υδατάνθρακες Οι υδατάνθρακες αποτελούν κατά πρώτον τα κύρια καύσιμα του οργανισμού. Η γλυκόζη, ο σημαντικότερος υδατάνθρακας, αποτελεί τη μοναδική πηγή ενέργειας του εγκεφάλου και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ακόμα η γλυκόζη και άλλα σάκχαρα, καθώς και τα διάφορα ενδιάμεσα προϊόντα μεταβολισμού των, είναι η πρώτη ύλη που χρησιμοποιείται από τον οργανισμό για να βιοσυνθέτει διάφορες ενώσεις με μεγάλη βιολογική σημασία, όπως νουκλεινικά οξέα, διάφορα συνένζυμα (π.χ ATP, NADH), αμινοξέα, λιπαρές ύλες κλπ (43). Η γλυκόζη είναι ο κύριος υδατάνθρακας που χρησιμοποιείται από το έμβρυο και από το νεογνό, κατά την εμβρυϊκή και πρώιμη νεογνική ηλικία αντίστοιχα. Από τη στιγμή που αρχίζει να σιτίζεται το βρέφος είτε με μητρικό γάλα είτε με υποκατάστατα αυτού και άλλοι υδατάνθρακες (λακτόζη, σουκρόζη, πολυμερή γλυκόζης, μαλτοδεξτρίνες) αρχίζουν να παίζουν κάποιο ρόλο. Το άμυλο εισέρχεται στη βρεφική διατροφή κατά το 2 ο εξάμηνο. Οι υδατάνθρακες προσδίδουν το 39-43% της ενέργειας που παρέχει το μητρικό γάλα ή των υποκατάστατων αυτού που βασίζονται στο γάλα αγελάδας. Το τελειόμηνο βρέφος χρειάζεται πρωτίστως σαν κύρια πηγή ενέργειας υδατάνθρακες, αφού κατά την περίοδο αυτή η γλυκονεογένεση είναι ελάχιστα μειωμένη. Πρόσληψη υδατανθράκων μικρότερη από 4mg/κιλό σωμ.βάρους/ημέρα οδηγεί σε γλυκονεογένεση (21,27). Οι τελευταίες συστάσεις είναι για βρέφη ηλικίας 0-6 μηνών τα 60 γραμμάρια/ μέρα και για βρέφη ηλικίας 7-12 μηνών τα 95 γραμμάρια /ημέρα (26).

18 Τα απλά σάκχαρα, όπως σουκρόζη, γλυκόζη, φρουκτόζη δεν πρέπει να προστίθεται στα μπουκάλια (μπιμπερό) που περιέχουν μητρικό γάλα ή άλλα γάλατα εμπορίου. Συστήνεται η κατανάλωση απλών σακχάρων να μη ξεπερνά το 10% των συνολικών θερμίδων. Όσον αφορά την κατανάλωση φυτικών ινών, αυτή θα πρέπει να είναι περιορισμένη στη βρεφική ηλικία. Δηλαδή να μην καταναλώνονται τρόφιμα πλούσια σε φυτικές ίνες (και ειδικά αυτά που περιέχουν υψηλά επίπεδα φυτικού οξέος) όπως είναι δημητριακά και όσπρια, γιατί πιστεύεται ότι τα υψηλά επίπεδα φυτικού οξέος παρεμποδίζουν την απορρόφηση σιδήρου, ψευδαργύρου και ορισμένων βιταμινών. Άλλωστε στις πρόσφατες συστάσεις δεν καθορίστηκε συγκεκριμένη σύσταση για πρόσληψη φυτικών ινών στη βρεφική ηλικία, διότι οι φυτικές ίνες δεν αποτελούν συστατικό του μητρικού γάλατος.

19 1.1.5 Απαιτήσεις σε βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και μέταλλα Οι βιταμίνες είναι οργανικά μόρια που απαιτούνται σε πολύ μικρές ποσότητες από τον ανθρώπινο οργανισμό. Διακρίνονται σε λιποδιαλυτές και υδατοδιαλυτές βιταμίνες. Λιποδιαλυτές βιταμίνες είναι οι βιταμίνες Α, D, E και Κ. Η πέψη, η απορρόφηση και η μεταφορά τους στους ιστούς γίνονται μαζί με των λιπιδίων. Η Συνιστώμενη Ημερήσια Διαιτητική Πρόσληψη των Βιταμινών (46) παρουσιάζεται στον παρακάτω συγκεντρωτικό πίνακα (πίνακας 2). Βιταμίνες 0-6 μηνών 7-12 μηνών Βιταμίνη Α (μg) α 400 500 Βιταμίνη C (mg) 40 50 Βιταμίνη D (μg) β 5 5 Βιταμίνη Ε 4 5 (mg α-τοκοφερόλη) Βιταμίνη Κ (μg) 2 2.5 Θειαμίνη (mg) 0.2 0.3 Ριβοφλαβίνη (mg) 0.3 0.4 Νιασίνη (mg) ΝΕγ 2 4 Βιταμίνη Β-6 (mg) 0.1 0.3 Φυλλικό οξύ (μg) 65 80 Βιταμίνη Β 12 (μg) 0.4 0.5 Παντοθενικό οξύ (mg) 1.7 1.8 Βιοτίνη (μg) 5 6 πίνακας 2: Συνιστώμενη ημερήσια διαιτητική πρόσληψη των βιταμινών α μg ισοδυνάμων ρετινόλης (RE): 1RE=1μg ρετινόλη ή 6μg β-καροτένιο ή 12μg α-καροτένιο β Θεωρείται ότι τα βρέφη δεν εκτίθεται στην ηλιακή ακτινοβολία γ NE=Niacin Equivalent (Ισοδύναμο Νιασίνης), 1NE=1mg νιασίνης=60 mg τρυπτοφάνη

20 Η Συνιστώμενη Ημερήσια Διαιτητική Πρόσληψη των κυριότερων ανόργανων στοιχείων (46) παρουσιάζεται στον παρακάτω συγκεντρωτικό πίνακα (πίνακας 3). πίνακας 3: Συνιστώμενη ημερήσια διαιτητική πρόσληψη των κυριότερων ανόργανων στοιχείων Ανόργανα Στοιχεία 0-6 μηνών 7-12 μηνών Ασβέστιο (mg) 210 270 Χρώμιο (μg) 0.2 5.5 Χαλκός (μg) 200 220 Φθόριο (mg) 0.01 0.5 Ιώδιο (μg) 110 130 Σίδηρος (mg) 0.27 11 Μαγνήσιο (mg) 30 75 Μαγγάνιο (mg) 0.003 0.6 Φώσφορος (mg) 100 275 Σελήνιο (μg) 15 20 Ψευδάργυρος (mg) 2 3 Νάτριο (mg) 120 200

21 1.2 Διατροφή στη νηπιακή και προσχολική ηλικία Η παιδική ηλικία μπορεί να διακριθεί σε επιμέρους στάδια-περιόδους: νηπιακή ηλικία (από το 1 ο 3 ο έτος) προσχολική ηλικία (από το 4 ο -6 ο έτος) σχολική ηλικία (από το 7 ο 10 ο έτος) Το παιδί ηλικίας ενός μέχρι πέντε ετών, έχει τα εξής χαρακτηριστικά (1) : υψηλές απαιτήσεις σε ενέργεια και σε θρεπτικά συστατικά, σε σχέση με το μέγεθος του σώματος του μικρό μέγεθος στομάχου και έτσι δεν μπορεί να καταναλώσει μεγάλες ποσότητες τροφής σε ένα γεύμα. Στην ηλικία αυτή, χρειάζεται μικρά γεύματα (πλούσια σε θρεπτικά συστατικά) για να καλύψει τις ανάγκες του, σε σύγκριση με τον ενήλικα μεταβαλλόμενη όρεξη, που σχετίζεται με το ρυθμό ανάπτυξης και με το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας Αυτά τα χαρακτηριστικά πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψιν στον υπολογισμό των διατροφικών αναγκών του νηπίου. Απόκτηση σωστών διαιτητικών συνηθειών και κατανάλωση ποικιλίας τροφίμων, (φρούτα, λαχανικά και δημητριακά ολικής αλέσεως) αποτελούν στοιχεία υιοθέτησης κατά τη νηπιακή και προσχολική ηλικία. Με άλλα λόγια, το νήπιο και το παιδί προσχολικής ηλικίας θα πρέπει να υιοθετήσει ένα πρόγραμμα διατροφής, που αποτελείται από τρία κύρια γεύματα και δύο ενδιάμεσα μικρογεύματα. Αυτό είναι εφικτό και πραγματοποιήσιμο με την υποστήριξη και την ενθάρρυνση των γονέων του, π.χ προσφέροντας στο παιδί καινούργια τρόφιμα και ενθαρρύνοντάς το να τα δοκιμάσει. Με άλλα λόγια αρχίζει τις προσπάθειες να σιτίζεται μόνο του και να έχει μια σχετική αυτονομία. Σε αυτή του την προσπάθεια οι γονείς θα πρέπει να

22 το καθοδηγούν και να το βοηθούν πάντα με υπομονή, επιμονή και ευγενικές υπενθυμίσεις. Ωστόσο αξίζει να σημειωθεί στο σημείο αυτό ότι μεγάλο ποσοστό νηπίων και παιδιών προσχολικής ηλικίας περνούν μεγάλο μέρος της ημέρας σε βρεφονηπιακούς και παιδικούς σταθμούς και άρα υπεύθυνοι για τη διατροφή των παιδιών δεν είναι μόνο οι γονείς τους. Οι διατροφικές συστάσεις που γίνονται στους ενήλικες επικεντρώνονται κυρίως στο περιορισμό κατανάλωσης διαιτητικού λίπους και στην αυξημένη κατανάλωση διαιτητικών ινών. Αυτές οι συστάσεις στόχο έχουν την απόκτηση αλλά και διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους. Άλλες συστάσεις έχουν προληπτική βάση, όπως ο περιορισμός κατανάλωσης μεγάλων ποσοτήτων ζάχαρης, αλατιού και αλκοόλ, για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Αυτές οι οδηγίες πράγματι είναι σωστές και έχουν λογική βάση για έναν ενήλικα. Θα πρέπει όμως να διερωτηθεί κανείς αν αυτές οι οδηγίες μπορούν να απευθυνθούν και σε ένα δίχρονο, που ακόμα αναπτύσσεται σαν οργανισμός. Το 1987 η ομάδα εργασίας για τη διατροφή του παιδιού του Βρετανικού Διαιτολογικού Συλλόγου (BDA, British Dietetic Association) δημοσίευσε διατροφικές συστάσεις για νήπια και παιδιά προσχολικής ηλικίας. Μερικές από τις κυριότερες συστάσεις αναφέρονται παρακάτω (47) : Κάλυψη των ενεργειακών αναγκών, οι οποίες εξαρτώνται από την ηλικία, το φύλο και τη φυσική δραστηριότητα, για κάθε νήπιο, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η ανάπτυξη του Δεν πρέπει να γίνονται ριζικές αλλαγές στο διαιτολόγιο ενός νηπίου, διότι μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη του Από τη στιγμή που το βρέφος έχει απογαλακτιστεί και νήπιο πλέον ακολουθεί μια μικτή δίαιτα, οι κυριότερες πηγές ενέργειας και θρεπτικών συστατικών θα πρέπει να είναι το γάλα, το άπαχο κρέας, τα πουλερικά, τα ψάρια, το τυρί, τα αυγά, τα λαχανικά, το ψωμί και τα δημητριακά (κατά προτίμηση τα ολικής αλέσεως)

23 Συστήνεται ημερήσια κατανάλωση 600ml αγελαδινού πλήρους γάλατος ή ισοδύναμης ποσότητας τυριού ή γιαουρτιού, για την πρόσληψη βιταμίνης Α, Β 12, Β 1, Β 6, Ε, C, ψευδαργύρου, φυλικού, πρωτεΐνης και θερμίδων. Συστήνεται η κατανάλωση 2 με 3 μικρογευμάτων (snack) ενδιάμεσα των κύριων γευμάτων. Κατάλληλες επιλογές για μικρογεύματα είναι το γάλα, τα φρούτα, το ψωμί και διάφορα είδη σάντουιτς. Ενώ συστήνεται αποφυγή κατανάλωσης τροφίμων πλούσιων σε ζάχαρη και κορεσμένο λίπος (πχ καραμέλες, γλυκά, μπισκότα, πατατάκια) Υπερβολές ή πρακτικές στέρησης δεν πρέπει να εφαρμόζονται σε παιδιά αυτής της ηλικίας 1.2.1 Απαιτήσεις σε ενέργεια Οι ενεργειακές ανάγκες ενός νηπίου υπολογίζονται με βάση την ενέργεια που καταναλώνεται (ΤΕΕ) συν ένα ποσοστό που απαιτείται για την ανάπτυξη του, την αναπλήρωση των καθημερινών «φθορών» καθώς και για τη φυσική του δραστηριότητα (που ιδιαίτερα σε αυτή την ηλικιακή ομάδα είναι αυξημένη). Το φύλο δε διαφοροποιεί τις ενεργειακές ανάγκες στη νηπιακή ηλικία, αλλά μετά το 10 ο έτος της ηλικίας αρχίζει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν, αφού οι ενεργειακές απαιτήσεις των αγοριών είναι συνεχώς μεγαλύτερες από αυτές των κοριτσιών, λόγω της ταχύτερης αύξησης του μυϊκού ιστού. Οι συστάσεις για την παιδική ηλικία έχουν προέλθει από τις προσλήψεις φυσιολογικών υγιών συνομηλίκων τους που παρουσιάζουν ικανοποιητικούς ρυθμούς ανάπτυξης (12). Το 1991 το Υπουργείο Υγείας της Μεγάλης Βρετανίας (48) επανεκτίμησε τις γνωστές συνιστώμενες διαιτητικές παροχές (ΣΔΠ) (Recommended Dietary Allowances, RDA) και πρότεινε τις τιμές αναφοράς διαιτητικής πρόσληψης θρεπτικών συστατικών (ΤΑΔΠ) (Dietary Reference Values, DRV). Για τα περισσότερα από τα θρεπτικά συστατικά δίνονται 3 τιμές (βλ. παράρτημα). Το 1993 η Ευρωπαΐκή Ένωση (ΕΕ) σύμφωνα με τις συστάσεις του Scientific Committee for Food of the Commission of the European Communities, εκτίμησε

24 τη πρόσληψη αναφοράς πληθυσμού (Population Reference Intake, PRI) και τη μέση ανάγκη πρόσληψης (Average Requirement Intake, ARI) (12). To 2001 το Ινστιτούτο Ιατρικής των ΗΠΑ (Institute of Medicine, ΙΟΜ) σε συνεργασία με το Συμβούλιο Τροφίμων και Διατροφής (Food and Nutrition Board), την Εθνική Ακαδημία Επιστημών (National Academy of Science) και του Εθνικού Συμβουλίου Έρευνας (National Research Council) αναδιαμόρφωσε και δημοσίευσε τις τιμές αναφοράς διαιτητικής πρόσληψης (26,49) (Dietary Reference Intakes, DRIs). Τα DRIs περιλαμβάνουν 5 επιμέρους τιμές (βλ. παράρτημα). Στους πίνακες 4 και 5 παρουσιάζονται οι τιμές αναφοράς για πρόσληψη ενέργειας ανάλογα με το φύλο. πίνακας 4: Μέσες ενεργειακές ανάγκες αγοριών ηλικίας 1-6 ετών Ηλικία (αγόρια) DRV (kcal/μέρα) DRI (kcal/μέρα) ΑRI (kcal/μέρα) 1-3 ετών 1230 1300 1400 4-6 ετών 1715 1800* 1550 πίνακας 5: Μέσες ενεργειακές ανάγκες κοριτσιών ηλικίας 1-6 ετών Ηλικία (κορίτσια) DRV (kcal/μέρα) DRI (kcal/μέρα) ΑRI (kcal/μέρα) 1-3 ετών 1165 1300 1350 4-6 ετών 1545 1800* 1500 Όπως και στη βρεφική ηλικία, για τον υπολογισμό των ενεργειακών απαιτήσεων στην ηλικιακή ομάδα 13-35 μηνών χρησιμοποιείται η παρακάτω εξίσωση: Σε αυτές τις τιμές προστίθεται και ένα ποσοστό 5% για επιπρόσθετη πρόσληψη ενέργειας, έτσι ώστε να υπάρχει ένα ικανοποιητικό επίπεδο φυσικής δραστηριότητας.

25 (89 χ σωματικό βάρος σε κιλά 100) + 20 1.2.2 Απαιτήσεις σε λίπος Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συστήνει για νήπια άνω των 2 ετών πρόσληψη λίπους που να ισοδυναμεί με το 30% της συνολικής προσλαμβανόμενης ενέργειας. Επιπλέον, τονίζει ότι δεν πρέπει οι γονείς να προβαίνουν σε περιορισμό του διαιτητικού λίπους σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών. Ο Π.Ο.Υ προτείνει ότι κατά τη διάρκεια του απογαλακτισμού και τουλάχιστον μέχρι τη συμπλήρωση του 2 ου έτους, στο διαιτολόγιο του βρέφους θα πρέπει το 30-40% της προσλαμβανόμενης ενέργειας να προέρχεται από το λίπος. Άνω των 2 ετών το ποσοστό αυτό τελικά σταθεροποιείται στο 30% με κατώτερο όριο πρόσληψης το 22% (50, 51). Τέλος η πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων δεν πρέπει να ξεπερνάει το 10% των συνολικών θερμίδων (των προερχόμενων από το λίπος) και η πρόσληψη χοληστερόλης δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 300mg ημερησίως. Οι πιο πρόσφατες συστάσεις (26) καθορίζουν ως επαρκή πρόσληψη λινελαΐκού οξέος τα 7 γραμμάρια/ημέρα (σε ηλικία 1-3 ετών) και τα 10 γραμ./ημέρα (σε ηλικία 4-8 ετών) και ως επαρκή πρόσληψη α- λινολενικού οξέος τα 0.7 γραμ./ημέρα (σε ηλικία 1-3 ετών) και τα 0,9 γραμ./ημέρα (σε ηλικία 4-8 ετών). Έρευνα που έγινε σε παιδιά κάτω των 6 ετών στη Λατινική Αμερική συσχέτισε πρόσληψη λίπους μικρότερη από 22% της προσλαμβανόμενης ενέργειας με μικρό βαθμό ανάπτυξης (52). Αντίθετα η παρεμβατική έρευνα STRIP έδειξε ότι η χαμηλή πρόσληψη λίπους (27%) δεν επηρέασε αρνητικά την ανάπτυξη του βρέφους μέχρι τη συμπλήρωση του 3 ου έτους (38-40). 1.2.3 Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη Σε σχέση με τις ανάγκες σε θερμίδες, οι ανάγκες σε πρωτεΐνες είναι αυξημένες. Το παιδί αυτής της ηλικίας χρειάζεται περίπου 16 γραμμάρια πρωτεΐνης ημερησίως, επειδή στο διάστημα αυτό υπάρχει μια γρήγορη αύξηση

26 του μυϊκού ιστού. Οι πρωτεΐνες όμως αυτές πρέπει να προέρχονται κατά τα δύο τρίτα από ζωΐκές πηγές (ψάρι, κοτόπουλο, αυγό, γάλα, τυρί) και το υπόλοιπο ένα τρίτο από φυτικές τροφές (όσπρια, δημητριακά, ρύζι, ψωμί, καλαμπόκι). Στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 6) παρουσιάζονται οι τιμές αναφοράς για πρόσληψη πρωτεΐνης (γραμμάρια πρωτεΐνης /ημέρα) από διάφορους διεθνείς οργανισμούς. πίνακας 6: Τιμές αναφοράς για πρόσληψη πρωτεΐνης (γραμμάρια πρωτεΐνης /ημέρα) Ηλικία RNI DRI PRI 1-3 ετών 14,5 13 15 4-6 ετών 19,7 19 20 1.2.4 Απαιτήσεις σε υδατάνθρακες Οι υδατάνθρακες είναι το κύριο «καύσιμο» για όλα τα κύτταρα, η φθηνότερη πηγή ενέργειας και η πηγή των διαιτητικών ινών. Από τη γέννηση εώς και το 3 ο έτος της ηλικίας παρατηρείται ραγδαία αύξηση του μεγέθους του εγκεφάλου και γι αυτό το λόγο συστήνεται τουλάχιστον το 1/3 της προσλαμβανόμενης ενέργειας να προέρχεται από τους υδατάνθρακες, δηλαδή περίπου 50% (51). Οι πιο πρόσφατες συστάσεις (DRI) προτείνουν πρόσληψη 130 γραμμάρια υδατανθράκων/ μέρα για παιδιά 1-8 ετών. Για τις φυτικές ίνες οι συστάσεις αναφέρουν πρόσληψη 19 γραμ. /ημέρα και 25 γραμ./ημέρα για τις ηλικιακές ομάδες 1-3 ετών και 4-8 ετών, αντίστοιχα (26). Η σύσταση αυτή έγινε βασιζόμενη στις πρωτεΐνες του αυγού και του γάλατος, που είναι πλήρως απορροφήσιμες.

27 1.2.5 Απαιτήσεις σε βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και μέταλλα Η Συνιστώμενη Ημερήσια Διαιτητική Πρόσληψη των Βιταμινών και των κυριότερων ανόργανων στοιχείων (46) παρουσιάζεται πίνακα 7. πίνακας 7: Συνιστώμενη Ημερήσια Διαιτητική Πρόσληψη Βιταμινών και των κυριότερων ανοργάνων στοιχείων. Βιταμίνες 1-3 ετών 4-6 ετών Βιταμίνη Α (μg) α 300 400 Βιταμίνη C (mg) 15 25 Βιταμίνη D (μg) β 5 5 Βιταμίνη Ε (mg α-τοκοφερόλη) 6 7 Θειαμίνη (mg) 0.5 0.6 Ριβοφλαβίνη (mg) 0.5 0.6 Νιασίνη (mg) ΝΕγ 6 8 Βιταμίνη Β-6 (mg) 0.5 0.6 Φυλλικό οξύ (μg) 150 200 Βιταμίνη Β 12 (μg) 0.9 1.2 Παντοθενικό οξύ (mg) 2 3 Βιοτίνη (μg) 8 12 Ασβέστιο (mg) 500 800 Μαγνήσιο (mg) 80 130 Φώσφορος (mg) 460 500 Σελήνιο (μg) 20 30 α μg ισοδυνάμων ρετινόλης (RE): 1RE=1μg ρετινόλη ή 6μg β-καροτένιο ή 12μg α-καροτένιο β Θεωρείται ότι τα βρέφη δεν εκτίθεται στην ηλιακή ακτινοβολία γ NE=Niacin Equivalent (Ισοδύναμο Νιασίνης), 1NE=1mg νιασίνης=60 mg τρυπτοφάνη

28 Oι τελευταίες συστάσεις του 2001 για όλες σχεδόν τις βιταμίνες (εκτός του φυλλικού οξέος) είναι χαμηλότερες από αυτές του Συμβουλίου Ερευνών των ΗΠΑ και του Υπουργείου Υγείας της Μ.Βρετανίας. Ο λόγος που πιθανότατα οδήγησε την επιστημονική κοινότητα σε μείωση των συστάσεων είναι η κυκλοφορία και η διάθεση στην αγορά προϊόντων-τροφίμων εμπλουτισμένων σε βιταμίνες και μέταλλα.

29 1.3 Αντιλήψεις των γονέων και συσχέτιση με τις διαιτητικές επιλογές των παιδιών τους Οι γονείς διαμορφώνουν τη διατροφική συμπεριφορά και τις διαιτητικές επιλογές του παιδιού τους μέσω της επιλογής του τρόπου (μεθόδου) σίτισης, της διαθεσιμότητας συγκεκριμένων τροφίμων και μέσω της συμπεριφοράς των ίδιων των γονέων στο καθημερινό τραπέζι. Οι αντιλήψεις και οι προβληματισμοί των γονέων σχετικά με τη διατροφή των παιδιών τους είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας που διαμορφώνει το είδος και την ποσότητα των τροφίμων που προσφέρονται στα παιδιά, καθώς τις προτιμήσεις ή απέχθειες σε συγκεκριμένα τρόφιμα ή ομάδες τροφίμων (53). Πιο πρόσφατα δεδομένα συσχετίζουν τις αντιλήψεις των γονέων σχετικά με τις διατροφικές επιλογές των παιδιών τους με το σωματικό βάρος των παιδιών (54). Έχει αποδειχθεί ότι οι μητέρες που καθορίζουν τη διατροφική πρόσληψη των παιδιών τους προσχολικής ηλικίας (3-5ετών), έχουν παιδιά με αυξημένο ρυθμό κατανάλωσης τροφίμων και μειωμένη ικανότητα αυτορύθμισης της ημερήσιας ενέργειας (55). Οι γονείς συνήθως προσπαθούν να περιορίσουν τη «δίοδο» των παιδιών σε γλυκά και σε άλλα ανθιειγυνά μικρογεύματα, και προσπαθούν να ενθαρρύνουν ή και να πιέσουν τα παιδιά τους να καταναλώσουν πιο «υγιεινές» τροφές (56) καθώς και προσφέρουν γλυκά ως μέσα ανταμοιβής ή και «δωροδοκίας» (57). Μελέτη σε κορίτσια ηλικίας 3-5 ετών έδειξε ότι αυξημένα επίπεδα γονεΐκού ελέγχου συσχετίστηκαν με αυξημένη κατανάλωση ενδιάμεσων γευμάτων (snack) από τα κoρίτσια (58,59). Ο μακροχρόνιος περιορισμός ή /και η αποφυγή κατανάλωσης τροφίμων νόστιμων (συνήθως τα τρόφιμα αυτά έχουν αυξημένη περιεκτικότητα σε λίπος ή /και σε ζάχαρη) στα παιδιά, τα οδηγεί σε επιλογή και κατανάλωση αυτών, όταν τους δοθεί η ελεύθερη επιλογή να επιλέξουν τί ακριβώς θα φάνε (60). Οι γονείς θα πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι με πίεση δεν μπορούν να μεταδώσουν στο παιδί τους σωστές διατροφικές συνήθειες. Η διατήρηση του

30 ελέγχου, όσον αφορά την επιλογή των τροφίμων θα πρέπει να γίνεται όσο πιο διακριτικά γίνεται και χωρίς να οδηγούνται σε ακραίες καταστάσεις πχ αποκλεισμό ενός συγκεκριμένου τροφίμου από τη διατροφή του παιδιού. Πιθανότατα, το κλειδί, στη διαμόρφωση της διατροφικής συμπεριφοράς του παιδιού είναι η γνώση και η κατανόηση των βασικών αρχών της διατροφής από τους γονείς (61).

31 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η εκτίμηση της θρέψης και ανάπτυξης νηπίων και παιδιών προσχολικής ηλικίας από 5 νομούς της χώρας, το νομό Αττικής, το νομό Θεσσαλονίκης, το νομό Χαλκιδικής, το νομό Αιτωλοακαρνανίας και το νομό Ηλείας. Το προτεινόμενο ερευνητικό πρωτόκολλο, που θα παρουσιαστεί παρακάτω αποτελεί μέρος του ερευνητικού προγράμματος με τίτλο «Διατροφική αξιολόγηση και σύνταξη οδηγιών για σχεδιασμό προγραμμάτων διατροφικής αγωγής σε νήπια και παιδιά ηλικίας 6-60 μηνών στο λεκανοπέδιο Αττικής, στο νομό Θεσσαλονίκης, στο νομό Χαλκιδικής, στο νομό Αιτωλοακαρνανίας και στο Νομό Ηλείας». Θα χρησιμοποιηθεί μόνο ένα μέρος των πληροφοριών αυτών στην παρούσα διπλωματική εργασία και οι πληροφορίες που θα αξιολογηθούν θα προκύψουν από την καταγραφή της διατροφικής πρόσληψης και τη συμπλήρωση ενός ειδικού ερωτηματολογίου που καταγράφει τις αντιλήψεις των γονέων σχετικά με τη διατροφική πρόσληψη των παιδιών τους. Η σημαντικότητα και η σπουδαιότητα της προτεινόμενης αυτής μελέτης είναι μεγάλη δεδομένου ότι δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα στην ελληνική βιβλιογραφία σχετικά με τις διατροφικές συνήθειες βρεφών και νηπίων ηλικίας 6-36 μηνών. Έως τώρα οι επιδημιολογικές έρευνες που έγιναν σε Ελληνόπουλα είναι ελάχιστες και στηρίχθηκαν σε μικρά και επιλεγμένα δείγματα (12). Επιπλέον, δεν υπάρχουν δεδομένα, όσον αφορά τη συσχέτιση των θρεπτικών συστατικών με τις αντιλήψεις των γονέων. Τα δεδομένα αυτά θα αποτελέσουν μια σπουδαία βάση δεδομένων για μελλοντική εκτίμηση του επιπέδου υγείας και ανάπτυξης του πληθυσμού προσχολικής ηλικίας της χώρας μας.

32 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 3.1 Πληθυσμός 3.1.1 Επιλογή δείγματος Η επιλογή των νηπίων και παιδιών προσχολικής ηλικίας (εύρος ηλικίας 6-60 μηνών) θα γίνει από αντιπροσωπευτικό δείγμα βρεφονηπιακών σταθμών (δημόσιων και ιδιωτικών) από 5 νομούς της χώρας, το νομό Αττικής, το νομό Θεσσαλονίκης, το νομό Χαλκιδικής, το νομό Αιτωλοακαρνανίας και το νομό Ηλείας. Στο νομό Αττικής θα εξετάσουμε 6 δήμους (Αθηνών, Γλυφάδας, Καλλιθέας, Κηφισιάς, Μοσχάτου και Πεύκης), στο νομό Θεσσαλονίκης θα εξετάσουμε 3 δήμους (Θεσσαλονίκης, Καλαμαριάς και Εχεδώρου), στο νομό Χαλκιδικής εξετάσαμε 5 νομούς (Πολύγυρου, Ανθεμούντα, Αρναίας, Κασσάνδρας και Μουδανιών), στο νομό Αιτωλοαρκανανίας εξετάσαμε 3 δήμους (Αγρινίου, Θεστιαίων και Στρατου) και στο νομό Ηλείας 4 δήμους (Πύργου, Αμαλιάδας, Γαστούνι, Τραγανού). Έγινε ταυτοποίηση του δείγματος που συμμετείχε στην έρευνα, όσον αφορά στο μορφωτικό επίπεδο των γονιών, με τον πληθυσμό της Ελλάδας (Στοιχεία ΕΣΥΕ 1999) για τους αντίστοιχους νομούς και βρέθηκε ότι το δείγμα είναι αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού.

33 πίνακας 8: Ποσοστά των γονέων ανά νομό και επίπεδο μόρφωσης % πατέρων ΑΘΗΝΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΧΑΛΚΙΔΙΚΗ ΑΓΡΙΝΙΟ ΠΥΡΓΟΣ 6 έτη 2.75 2.51 10.09 10.04 4.43 7-9 έτη 5.02 13.06 18.65 13.61 20.25 10-12 έτη 35.64 31.66 36.09 41.29 37.97 >13 έτη 56.59 52.76 35.17 35.04 37.34 % μητέρων ΑΘΗΝΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΧΑΛΚΙΔΙΚΗ ΑΓΡΙΝΙΟ ΠΥΡΓΟΣ 6 έτη 7-9 έτη 10-12 έτη >13 έτη 1.52 4.50 2.17 6.47 4.27 4.08 8.50 12.07 9.82 8.54 29.63 24.50 36.84 39.73 33.54 64.77 62.50 48.92 43.97 53.66 *επίπεδο μόρφωσης <6 έτη: αμόρφωτοι ή και μόρφωση δημοτικού σχολείου επίπεδο μόρφωσης 7-9 έτη: μέχρι και γυμνάσιο επίπεδο μόρφωσης 10-12 έτη: μέχρι και λύκειο επίπεδο μόρφωσης >13 έτη: πανεπιστήμιο ή άλλη ανώτερη εκπαίδευση Η συμμετοχή των παιδιών είναι εθελοντική και θα γίνει μετά τη σύμφωνη γνώμη και την έγγραφη συγκατάθεση των γονέων ή του κηδεμόνα τους, οι οποίοι και θα ενημερωθούν αναλυτικά με ειδικό έντυπο (παράρτημα), που θα τους διανεμηθεί σχετικά με το σκοπό της μελέτης και τις μεθόδους που θα χρησιμοποιηθούν. Η επιλογή των παρακάτω βρεφονηπιακών σταθμών έγινε τυχαία και ζητήθηκε, στην περίπτωση δημοτικού παιδικού σταθμού, η έγκριση και η έγγραφη συγκατάθεση του δημοτικού συμβουλίου κάθε δήμου ή στην περίπτωση ιδιωτικού παιδικού σταθμού η έγκριση του υπευθύνου του σταθμού.

34 παρακάτω: Συγκεκριμένα η κατανομή των βρεφονηπιακών σταθμών ανά νομό είναι η πίνακας 9: Συμμετέχοντες παιδικοί σταθμοί ανά νομό Νομοί Σύνολο βρεφονηπιακών σταθμών Δημόσιοι βρεφονηπιακοί σταθμοί Ιδιωτικοί βρεφονηπιακοί σταθμοί Νομός Αττικής 63 54 9 Νομός Θεσσαλονίκης 10 7 3 Νομός Χαλκιδικής 12 10 2 Νομός Αιτωλοακαρνανίας 22 13 9 Νομός Ηλείας 8 6 2 Από τους παραπάνω επιλεχθέντες βρεφονηπιακούς σταθμούς, στόχος είναι να εξεταστούν τα παρακάτω υποκείμενα ανά νομό και συνολικά όπως παρουσιάζονται στον πίνακα 9: πίνακας 10: Σύνολο των υποκειμένων του δείγματος Νομοί Σύνολο παιδιών Νομός Αττικής 1400 Νομός 330 Θεσσαλονίκης Νομός Χαλκιδικής 340 Νομός Αιτωλ/νίας 475 Νομός Ηλείας 280

35 3.1.2 Επεξήγηση κωδικών Κάθε παιδί θα λαμβάνει έναν ειδικό επταψήφιο κωδικό. Κάθε κωδικός αντιστοιχεί σε ένα και μόνο υποκείμενο του δείγματος (βρέφος, νήπιο ή παιδί προσχολικής ηλικίας), γεγονός που σημαίνει ότι δεν μπορεί να βρεθεί ο ίδιος κωδικός σε δύο διαφορετικά παιδιά. Έτσι κωδικοποιούνται όλα τα υποκείμενα του δείγματος και διαφυλάσσεται το απόρρητο. Ο πρώτος αριθμός του κωδικού αφορά τον νομό, στον οποίο το παιδί ζεί και γίνεται η μέτρηση. Για κάθε νομό υπάρχει διαφορετικός αριθμός, όπως φαίνεται παρακάτω: Νομός Αττικής: 1 Νομός Θεσσαλονίκης: 2 Νομός Χαλκιδικής: 3 Νομός Αιτωλοακαρνανίας: 4 Νομός Ηλείας: 6 Ο δεύτερος αριθμός του κωδικού αφορά το δήμο, στον οποίο το παιδί ζεί και γίνεται η μέτρηση. Η αρίθμηση των δήμων σε κάθε νομό γίνεται με τυχαία σειρά πχ για το νομό Αττικής έχει οριστεί να πάρει το νούμερο 1 ο δήμος της Αθήνας και το νούμερο 2 ο δήμος της Καλλιθέας. Ο τρίτος αριθμός αποτελείται από 2 ψηφία και αφορά την αρίθμηση των παιδικών σταθμών (δημοτικοί ή ιδιωτικοί) που επάγονται στον εκάστοτε δήμο. Για παράδειγμα στο δήμο Καλλιθέας ο αριθμός με το νούμερο 01 αφορά έναν ιδιωτικό παιδικό σταθμό (της κ.ρετζέπη). Ο τέταρτος αριθμός αποτελείται από 3 ψηφία και αφορά τον αριθμό που θα παίρνει το κάθε παιδί με αύξουσα σειρά, στον κάθε παιδικό σταθμό που πηγαίνει. Για παράδειγμα σε έναν παιδικό σταθμό που έχει 50 παιδιά, κάθε παιδί θα πάρει έναν και μοναδικό αριθμό από το 001 έως το 050. Στο παρακάτω σχεδιάγραμμα επεξηγείται συνοπτικά ο επταψήφιος κωδικός του κάθε παιδιού.

36 Αριθμός νομού Αριθμός δήμου Αριθμός παιδικού σταθμού κάθε δήμου Αριθμός κάθε παιδιού από τον παιδικό σταθμό 3.2 Μετρήσεις και διαδικασίες 3.2.1 Αξιολόγηση διατροφικών συνηθειών Οι διαιτητικές συνήθειες των παιδιών και κατ' επέκταση ο υπολογισμός των προσλαμβανόμενων θρεπτικών συστατικών θα γίνει με συνδυασμό της μεθόδου ανάκλησης 24-ώρου (για μία μόνο ημέρα) και της τήρησης ημερολογίου καταγραφής τροφίμων (μη ζυγισμένο) για 2 συνεχόμενες μέρες. Η ανάκληση 24- ώρου θα γίνει με συνέντευξη της μητέρας ή του προσώπου που φροντίζει το νήπιο /παιδί στο βρεφονηπιακό σταθμό, από κατάλληλα ειδικευμένο προσωπικό, το οποίο και θα εκπαιδευτεί περαιτέρω προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν τυχόν σφάλματα (62). Ο στόχος είναι η συλλογή των διαιτητικών δεδομένων 3 ημερών (συμπεριλαμβανομένης μιας ημέρας του Σαββατοκύριακου). Η προσέγγιση αυτή κρίνεται ως η πλέον ενδεδειγμένη για τις ανάγκες της παρούσας μελέτης σύμφωνα με τη βιβλιογραφική ανασκόπηση (63-69). Kατά τη διάρκεια της λήψης της ανάκλησης 24ώρου (αναφορά της διατροφικής πρόσληψης του παιδιού την προηγούμενη μέρα-εφόσον βέβαια αυτή είναι τυπική μέρα) τα άτομα (γονείς, γιαγιά, παππούς) που θα δώσουν τις

37 πληροφορίες αυτές, θα εκπαιδευτούν κατάλληλα στην ακριβή καταγραφή τροφίμων από τους υπεύθυνους διαιτολόγους. Η εκπαίδευση αυτή αφορά τον υπολογισμό των ποσοτήτων των διαφόρων τροφίμων που το παιδί καταναλώνει με μονάδες μέτρησης ανάλογες με το είδος του μετρήσιμου τροφίμου (π.χ. το φλιτζάνι για υγρά, σαλάτες, σούπες, ζυμαρικά, το μέγεθος του «σπιρτόκουτου», της «τράπουλας», της «κασέτας ήχου» για τα τυριά, αλλαντικά, κρέατα κ.α) αν και εφόσον δεν ήταν διαθέσιμος κάποιος ζυγός τροφίμων. Ακόμα η εκπαίδευση αφορά λεπτομερή καταγραφή των τροφίμων πχ αν τα φρούτα είναι με ή χωρίς τη φλούδα, το είδος του ψωμιού (χωριάτικο, ολικής αλέσεως, σικάλεως, πολύσπορο), αν το κρέας είναι χοιρινό, μοσχαρίσιο, αρνίσιο ή κάποιο άλλο είδος, κ.α. Απαραίτητες θα είναι και οι πληροφορίες που αφορούν τον τρόπο μαγειρέματος (τηγανητά, βραστά, ψητά) και το είδος λίπους (μαργαρίνη, φρέσκο βούτυρο, ελαιόλαδο, ηλιέλαιο, σογιέλαιο κ.α) που χρησιμοποιούν κατά τη παρασκευή των γευμάτων. Ιδιαίτερη προσοχή θα δίνεται για τα τρόφιμα που καταναλώνονται εκτός του σπιτιού και για τα συσκευασμένα φαγητά και γλυκά πχ τσίπς, γαριδάκια, μπισκότα, σοκολάτες, για τα οποία θα ζητείται να αναφέρουν οι γονείς τα γραμμάρια που αναγράφονται στο εξωτερικό της συσκευασίας, τη μάρκα, το είδος και την τιμή (σε περίπτωση που δεν αναγράφονται τα γραμμάρια). Επιπλέον, χάρτινα μοντέλα και πλαστικά προπλάσματα τροφίμων (Dairy Food Council U.S.A) θα χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Η εκπαίδευση αυτή σκοπό έχει την όσο πιο άρτια και ολοκληρωμένη καταγραφή 2 ακόμα ημερών (συμπεριλαμβανομένης μιας ημέρας του Σαββατοκύριακου) της διατροφικής πρόσληψης του εκάστοτε παιδιού. Οι οδηγίες για την καταγραφή και το ημερολόγιο καταγραφής των δύο ημερών θα δίνονται στους γονείς κατά τη διάρκεια της συνέντευξης (βλ. παράρτημα). Παράλληλα με την καταγραφή των τροφίμων στο σπίτι από τους γονείς θα υπάρχει τηλεφωνική επικοινωνία τις μέρες αυτές από τους υπεύθυνους διαιτολόγους με τους γονείς για τυχόν διευκρινήσεις και απορίες που αφορούν την καταγραφή των τροφίμων.

38 Όσον αφορά τα γεύματα εντός των βρεφονηπιακών σταθμών αυτά θα καταγραφούν (με τη χρησιμοποίηση ειδικού ηλεκτρονικού ζυγού τροφίμων) από καταρτισμένους διαιτολόγους που θα βρίσκονται στο χώρο. Οι συνταγές των φαγητών που σερβίρονται εντός των παιδικών σταθμών θα δίνονται από την υπεύθυνη του μαγειρίου του κάθε παιδικού σταθμού. Έτσι παράλληλα με την καταγραφή της διατροφικής πρόσληψης των παιδιών στο σπίτι θα καταγράφεται και η διατροφική πρόσληψή τους στους παιδικούς σταθμούς και έτσι θα συμπληρώνεται η τριήμερη καταγραφή. Η ανάλυση των διαιτολογικών δεδομένων θα γίνει με το λογισμικό πρόγραμμα Nutritionist V (70). Η βάση αυτή δεδομένων εμπλουτίστηκε με αναλύσεις ελληνικών τροφίμων (ανθότυρο, γραβιέρα, τυρί φέτα, τυρόπιτα τραχανάς, γιαούρτι αγελάδας, πίτα ψητή για σουβλάκι). Επιπλέον, η βάση αυτή εμπλουτίστηκε με τρόφιμα του εμπορίου που καταναλώνονται κυρίως από τα βρέφη, νήπια και τα παιδιά προσχολικής ηλικίας πχ γάλατα 2 ης βρεφικής ηλικίας, παιδικά γιαούρτια κ.α., μετά από προσωπική επικοινωνία με τις εγχώριες ή πολυεθνικές εταιρείες παραγωγής αυτών των προϊόντων. 3.2.2 Αξιολόγηση αντιλήψεων των γονέων σχετικά με τη διατροφή του παιδιού τους Το ερωτηματολόγιο αυτό σχεδιάσθηκε ειδικά για τις ανάγκες της παρούσας μελέτης και θα συμπληρώνεται από τον ένα κηδεμόνα του παιδιού (μητέρα ή πατέρα), που έχει την κύρια επίβλεψή του, στα πλαίσια προκαθορισμένης συνέντευξης στο βρεφονηπιακό σταθμό. Για κάποιους από τους γονείς, οι οποίοι θα αδυνατούν να παραστούν στο προκαθορισμένο ραντεβού, η συλλογή των πληροφοριών θα γίνεται τηλεφωνικά από ειδικά καταρτισμένους διαιτολόγους. Οι πληροφορίες που ζητούνται με αυτό το ειδικό ερωτηματολόγιο (παράρτημα) αφορούν τις συνήθειες, στάσεις και αντιλήψεις των γονέων, σε θέματα διατροφής και σίτισης του παιδιού τους. Στο ίδιο ερωτηματολόγιο υπάρχουν και ερωτήσεις που αφορούν τη φυσική δραστηριότητα των ίδιων των γονέων, που όμως δεν θα αξιολογηθούν στην παρούσα διπλωματική εργασία.