5 η ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ Εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία & Ηπατολογία Τόμος Πρακτικών 5-6 Μαρτίου 2010 Στο Μέγαρο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Αθηνών Αίθουσα Ν. Σκαλκώτας
με την ευγενική χορηγεία της
ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Πρόεδρος: Κωνσταντίνος Τριανταφύλλου Αντιπρόεδρος: Γρηγόριος Πασπάτης Γεν. Γραμματέας: Γεώργιος Καραμανώλης Ταμίας: Κωνσταντίνα Παρασκευά Μέλη: Ιωάννης Γουλής Σπήλιος Μανωλακόπουλος Γεώργιος Μπάμιας ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Περικλής Αποστολόπουλος Νικόλαος Βιάζης Ιωάννης Βλαχογιαννάκος Κωνσταντίνος Θωμόπουλος Δημήτριος Καπετάνος Ιωάννης Καρούμπαλης Κωνσταντίνος Κατσάνος Ανδρέας Καψωριτάκης Ιωάννης Κουτρουμπάκης Ιωάννης Μανιός Κωνσταντίνος Μιμίδης Μαρία Μυλωνάκη Μιχάλης Οικονόμου Κωνσταντίνος Παπαδάκης Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Ειρήνη Ρηγοπούλου Σπύρος Σγούρος Ηλίας Σκοτινιώτης Σταύρος Σουγιουλτζής Γεράσιμος Στεφανίδης Δημήτριος Τζιλβές Μαρία Τζουβαλά Χρήστος Τριάντος ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΙΓΑΣΤ Πρόεδρος: Δημήτριος Παπαπαναγιώτου Διευθυντής: Κωνσταντίνος Αρβανιτάκης Γεν. Γραμματέας: Δημήτριος Γ. Καραμανώλης Ταμίας: Χαράλαμπος Τζάθας Μέλη: Ιωάννης Καραγιάννης Γεώργιος Κητής Σπυρίδων Λαδάς Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Ανδρέας Παπασπύρου Γρηγόριος Πασπάτης Επαμεινώνδας Τσιάνος
ÓÕÌÌÅÔÅ ÏÍÔÅÓ Βιάζης Νικόλαος Γιαννακούλια Μαρία Ζαμπέλη Ευανθία Θεοδωροπούλου Αγγελική Κατσάνος Κωνσταντίνος Μελά Μαρία Μοσχώνης Γεώργιος Ντετοπούλου Παρασκευή Παπαθεοδωρίδης Γεώργιος Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Α, Β Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» Επίκουρη Καθηγήτρια Διατροφής και Διαιτητικής Συμπεριφοράς, Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας Διατροφής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Γαστρεντερολόγος, Επιμελήτρια Β Ε.Σ.Υ., Γ.Ν.Α. «Αλεξάνδρα» Γαστρεντερολόγος, «Βενιζέλειο Πανάνειο Νοσοκομείο Ηράκλειο» Γαστρεντερολόγος, Ηπατο-Γαστρεντερολογική Μονάδα και Ανοσολογικό Εργαστήριο Α Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων Γαστρεντερολόγος, Επιμελήτρια Β, ΓΝΑ «ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ» Διαιτολόγος Διατροφολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Αθηνών Κλινική διαιτολόγος MSc, ΓΝΑ Κοργιαλένειο- Μπενάκειο Υπ. Διδάκτωρ Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Γαστρεντερολογίας. Β Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ιπποκράτειο» Παχιαδάκης Ιωάννης Γαστρεντερολόγος, Γαστρεντερολογική Κλινική 424 ΓΣΝΘ, Θεσσαλονίκη Πέππα Μελπομένη Πεχλιβανίδης Γεώργιος Στεφανίδης Γεράσιμος Στριμπάκος Αλέξιος Τριάντος Χρήστος Λέκτορας Ενδοκρινολογίας, Ενδοκρινολογική Μονάδα, Β Προπαιδευτική - Παθολογική Κλινική - ΜονάδαΈρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο Παν/μίου Αθηνών, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ» Χειρουργός, Διευθυντής Β Χειρουργικής Κλινικής, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών Γαστρεντερολόγος, Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών Παθολόγος Ογκολόγος Γαστρεντερολόγος, Γαστρεντερολογικό Τμήμα, Π.Π.Γ.Ν. Πατρών
ÐÅÑÉÅΧÏÌÅÍÁ Διατροφή Διαιτητικές ίνες και οφέλη για την υγεία...9 Μ. Γιαννακούλια Έχουν θέση τα συμπληρώματα μικροθρεπτικών συστατικών και πρεβιοτικών στην πρόληψη χρονίων νοσημάτων;...10 Γ. Μοσχώνης Διατροφικά πρότυπα για την πρόληψη και αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου...17 Π. Ντετοπούλου Ανώτερο Πεπτικό H. Pylori: διάγνωση και θεραπεία το 2010...25 Ε. Ζαμπέλη Νοσογόνος Παχυσαρκία - Ο ρόλος του ενδοκρινολόγου...30 Μ. Πέππα Παρενέργειες και αλληλεπιδράσεις της θεραπείας με αναστολείς αντλίας πρωτονίων...36 Γ. Παπαθεοδωρίδης, Σ. Σκούρας Κατώτερο Πεπτικό Μέθοδοι παρακολούθησης της ενεργότητας και της ανταπόκρισης στη θεραπεία των ΙΦΠΕ...43 Κ.Χ. Κατσάνος, Β.Ε. Τσιάνος, Ι. Βάγιας, Ε.Β. Τσιάνος Χημειοθεραπεία και πεπτικό σύστημα: μια σχέση σε τεντωμένη ισορροπία...54 Α. Ζαλώνης, Α. Στριμπάκος, Κ.Ν. Συρίγος Ισχαιμική κολίτιδα: Από τη θεωρία στην πράξη...65 Α. Θεοδωροπούλου Ενδοσκόπηση Ποιο είναι το ασφαλές χρονικό διάστημα ανάμεσα στις προληπτικές κολονοσκοπήσεις;...74 Ι. Παχιαδάκης Η διαδρομή και οι προκλήσεις της ενδοσκόπησης με βιντεοκάψουλα...80 Ν. Βιάζης
Ενδοσκοπική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ...88 Γ. Στεφανίδης Χειρουργική αντιμετώπιση της γοπν...93 Γ. Πεχλιβανίδης Ιντερφερόνη ή αμιγώς αντιιικά για τη βελτίωση της μακροχρόνιας έκβασης της χρόνιας ηπατίτιδας Β...97 Μ. Μελά Πόσο θα αλλάξει η κλινική πρακτική στην αντιμετώπιση της ηπατίτιδας C με τα αντιϊκά;...104 Χ.Τριάντος, Ν. Κουκιάς
Διαιτητικές ίνες και οφέλη για την υγεία Μ. Γιαννακούλια Οι διαιτητικές ίνες αποτελούν αντικείμενο ερευνητικής δραστηριότητας εδώ και αρκετά χρόνια. Στο διάστημα αυτό ποικίλοι ορισμοί έχουν προταθεί για τι περιλαμβάνει ο όρος «διαιτητικές ίνες» από διάφορους οργανισμούς. Οι περισσότεροι ορισμοί, παλαιότεροι και νεότεροι, εμπεριέχουν την ιδιότητα της μη-πέψης των διαιτητικών ινών από τον άνθρωπο, υπάρχει όμως αρκετή διχογνωμία για το ποιές ακριβώς φυσικές ή συνθετικές ουσίες συγκαταλέγονται. Οι σύγχρονοι ορισμοί επικεντρώνονται στα πολυμερή υδατανθράκων τα οποία δεν πέπτονται ούτε απορροφώνται στο λεπτό έντερο των ανθρώπων, αλλά υφίστανται μερική ή ολική ζύμωση στο παχύ έντερο και έχουν αναγνωρισμένες φυσιολογικές ιδιότητες. Σύμφωνα με αυτούς, στις διαιτητικές ίνες περιλαμβάνονται διάφοροι πολυσακχαρίτες, ολιγοσακχαρίτες, η λιγνίνη και άλλες σχετικές ουσίες των φυτών. Μεταξύ των φυσιολογικών επιδράσεων που έχουν στον ανθρώπινο οργανισμό συγκαταλέγονται η θετική επίδρασή τους στην κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα και η βελτίωση των επιπέδων λιπιδίων και γλυκόζης στο αίμα. Οι επιδράσεις αυτές είναι αποτέλεσμα είτε της αύξησης του όγκου της τροφής που περνά στο γαστρεντερικό σωλήνα είτε των προϊόντων της πέψης των ινών στο παχύ έντερο από τους μικροοργανισμούς της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου, ή και συνδυασμός των δύο. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναγνωρισθεί και άλλες φυσιολογικές ιδιότητες των διαιτητικών ινών, όπως η επίδρασή τους στα αισθήματα της πείνας και του κορεσμού, άρα και στην επακόλουθη διαιτητική πρόσληψη και στο σωματικό βάρος, καθώς και στο ανοσοποιητικό σύστημα. Η έρευνα προσανατολίζεται στην αναγνώριση των μηχανισμών καθώς και σε κατηγορίες/είδη διαιτητικών ινών με συγκεκριμένες επιδράσεις τόσο σε βιοχημικούς δείκτες όσο και στην εμφάνιση αλλά και απάλυνση συμπτωμάτων νόσων. 9
Έχουν θέση τα συμπληρώματα μικροθρεπτικών συστατικών και πρεβιοτικών στην πρόληψη χρονίων νοσημάτων; Γ. Μοσχώνης Η χρήση σκευασμάτων μικροθρεπτικών συστατικών και πρεβιοτικών ως διατροφικά συμπληρώματα έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Χαρακτηριστικό είναι ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής περίπου ο μισός ενήλικος πληθυμός χρησιμοποιεί διατροφικά συμπληρώματα πολυβιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων στο πλαίσιο ενός πιο υγιεινού τρόπου διατροφής 1. Παρά την ευρεία χρήση των διατροφικών συμπληρωμάτων όμως δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για την ασφάλειά τους και κυρίως για την αποτελεσματικότητα τους στην πρόληψη χρονίων νοσημάτων. Σκοπός της παρούσας εισήγησης είναι η συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με στόχο τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ της χρήσης συμπληρωμάτων μικροθρεπτικών συστατικών και πρεβιοτικών και της αποτελεσματικότητάς τους στην πρόληψη χρονίων νοσημάτων καθώς και την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την ασφάλεια τους. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε ότι έχουν διεξαχθεί λίγες υψηλής ποιότητας τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες σε ανθρώπους, οι οποίες είχαν ως στόχο να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα της μεμονωμένης ή της συνδυαστικής χρήσης συμπληρωμάτων βιταμινών, μετάλλων ή/και ιχνοστοιχείων στην πρόληψη διαφόρων χρονίων νοσημάτων. Αξίζει δε να σημειωθεί ότι κάποιες από τις μελέτες αυτές οδήγησαν ακόμη και σε αντίθετα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Πιο συγκεκριμένα, δύο μεγάλης κλίμακας μελέτες που σχεδιάστηκαν για να ελέγξουν την αποτελεσματικότητα της μεμονωμένης χρήσης β-καροτενίου στην πρόληψη διαφόρων τύπου νεοπλασιών έδειξαν μια απρόσμενη αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του πνεύμονα και των θανάτων από τη νόσο κυρίως σε καπνιστές 2,3. Επίσης, δεν παρατηρήθηκε απολύτως καμμία άλλη στατιστικά σημαντική επίδραση του β-καροτενίου στην πρόληψη διαφόρων άλλων τύπων νεοπλασιών, τόσο στις παραπάνω μελέτες, όσο και σε άλλες μελέτες που διεξήχθησαν σε υγιείς πληθυσμούς αντρών και γυναικών 4,5. Κάποιες από τις παραπάνω μελέτες διερεύνησαν, επίσης, την αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής χρήσης β-καροτενίου στην πρόληψη της 10
Διατροφη καρδιαγγειακής νόσου (ΚΝ), αποτυγχάνοντας να δηλώσουν όμως κάποιο στατιστικά σημαντικό όφελος 4,6. Αντιθέτως, στην μελέτη Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) βρέθηκε να αυξάνεται ο κίνδυνος ΚΝ σε γυναίκες καπνίστριες που έκαναν χρήση συμπληρωμάτων β-καροτενίου 7. Επιπρόσθετα, η συνδυαστική χρήση βιταμίνης Α και β-καροτενίου βρέθηκε επίσης να αυξάνει την επίπτωση καρκίνου του πνεύμονα αλλά και των θανάτων από ΚΝ 3. Ο συνδυασμός, όμως, βιατμίνης Α και ψευδαργύρου οδήγησε σε μια μείωση του κινδύνου από καρκίνο του στομάχου 8. Αναφορικά με τη συμπληρωματική χρήση βιταμίνης Ε, η μελέτη Women s Health Study έδειξε μείωση των θανάτων από ΚΝ 9, ενώ άλλες μελέτες ανέφεραν μείωση του κινδύνου από καρκίνο του προστάτη σε άντρες καπνιστές, καθώς και μειωμένο κίνδυνο στηθάγχης αλλά και εγκεφαλικού επεισοδίου 6,10. Μια μεγάλη μελέτη που διεξήχθη στην Κίνα έδειξε ότι η συμπληρωματική χορήγηση συνδυασμού βιταμίνης Β 2 και νιασίνης κατάφερε να μειώσει τον κίνδυνο καταράκτη 11, χωρίς όμως καμμία άλλη επιπρόσθετη επίδραση σε άλλους τύπους χρονίων νοσημάτων. Καμμία επίδραση επίσης δεν βρέθηκε να προκαλείται από τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης Β 6 στην πρόληψη της μείωσης της νοητικής λειτουργίας σε ηλικιωμένους άντρες και γυναίκες 12. Παρομοίως, καμμία επίδραση στην πρόληψη της μείωσης της νοητικής λειτουργίας σε ηλικιωμένους δεν βρέθηκε μετά την συμπληρωματική χρήση φυλλικού οξέος, με ή χωρίς βιταμίνη Β 12 13. Αντιθέτως, η αποτελεσματικότητα και η μεγάλη σημασία της συμπληρωματικής χορήγησης φυλλικού οξέος σε εγκύους στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ανωμαλιών του κεντρικού νευρικού συστηματος και της σπονδυλικής στήλης (π.χ ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα και δισχιδής ράχη, αντίστοιχα) έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες μελέτες. Για το σελήνιο, το οποίο επίσης αποτελεί ένα από τα πιο διαδεδομένα διατροφικά συμπληρώματα, βρέθηκαν τρεις μελέτες που διερευνούν την αποτελεσματικότητα του στην πρόληψη νεοπλασιών. Σε δύο από τις μελέτες αυτές που διεξήχθησαν στην Κίνα, η συμπληρωματική χορήγηση σεληνίου συσχετίστηκε με μείωση της επίπτωσης καρκίνου του ήπατος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, εξαιτίας κληρονομικής προδιάθεσης ή έκθεσης στον ιο της ηπατίτιδας Β 14. Μολαταύτα, οι μελέτες αυτές δεν παρείχαν αρκετές σημαντικές μεθοδολογικές λεπτομέρειες. Η τρίτη μελέτη που διεξήχθη για να μελετήσει την αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής χορήγησης σεληνίου είχε ως δείγμα άντρες και γυναίκες με ιστορικό καρκίνου του δέρματος. Πιο συγκεριμένα, η μελέτη αυτή αν και δεν ανέφερε μείωση στην επίπτωση του καρκίνου του δέρματος, βρήκε μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο αλλά και της επίπτωσης καρκίνου του πνεύμονα, του προστάτη και του παχέος εντέρου 15. Σε αντίθεση με τον περιορισμένο αριθμό μελετών που διερευνούν την αποτελεσματικότητα της χρήσης συμπληρωμάτων καθενός από τα παραπάνω θρεπτικά συστατικά ή συνδυασμού τους, υπάρχει πληθώρα μελετών που δείχνουν ότι το ασβέστιο αυξάνει σημαντικά την πυκνότητα των μεταλλικών στοιχείων στα οστά. Ωστόσο η μεμονωμένη χρήση του δεν έχει βρεθεί να μειώνει τον κίνδυνο κατάγματος. Επιπλέον, η μεμονωμένη χρήση συμπληρωμάτων βιταμίνης D δεν φαίνεται να επηρεάζει την πυκνότητα των μεταλλικών στοιχείων στα οστά και τον κίνδυνο κατάγματος, ωστόσο η συνδυασμένη χορήγηση του με ασβέστιο μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο κατάγματος του ισχύου και μη-σπονδυλικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αν και η χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D πιθανό να αυξάνει σε συγκεκριμένες περιπτώσεις τον κίνδυνο νεφρολιθιάσεων, η μελέτη της 11
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 5 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ επίδρασης των συμπληρωμάτων αυτών στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου δεν οδήγησε σε κάποιο στατιστικά σημαντικό εύρημα 16. Η συμβολή των συμπληρωμάτων μικροθρεπτικών συστατικών στην πρόληψη χρονίων νοσημάτων βασίζεται σε σημαντικό βαθμό στην αντιοξειδωτική δράση των διαφόρων βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων κυρίως μέσω της μείωσης του οξειδωτικού stress. Το οξειδωτικό stress έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την εκδήλωση παθοφυσιολογικών καταστάσεων που συνδέονται με χρόνια νοσήματα, όπως τα καρδιαγγειακά (π.χ. αθηρωμάτωση, υπερλιπιδαιμίες, αρτηριακή υπέρταση), ο σακχαρώδης διαβήτης (υπεργλυκαιμία-ινσουλινοαντίσταση), ο καρκίνος, η οστεοπόρωση κ.α. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αντιοξειδωτικών μικροθρεπτικών συστατικών που προστατεύουν τις μεμβράνες και το γενετικό υλικό των κυττάρων (DNA) από τη βλαπτική επίδραση των οξειδωτικών μορίων αποτελούν η βιταμίνη Ε, η βιταμίνη C, τα καροτενοειδή (α- και β-καροτένια, λυκοπένιο κ.α), οι πολυφενόλες (φλαβονοειδή), η ουβικινόλη (συνένζυμο Q10), οι φυτοστερόλες, το σελήνιο κ.α. Αν και η προστατευτική δράση των φυσικών αυτών αντιοξειδωτικών ουσιών έναντι του οξειδωτικού stress είναι δεδομένη, η μεμονωμένη συμπληρωματική χορήγησή τους για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης χρονίων νοσημάτων έχει οδηγήσει διάφορες κλινικές μελέτες σε ποικιλία ευρημάτων. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι ενώ η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης Ε και ουβικινόλης φαίνεται να έχει κάποιες θετικές επιδράσεις στη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης, δεν συμβαίνει το ίδιο με τη βιταμίνη C. Παρόμοια δεδομένα έχουν προκύψει και στην περίπτωση της συμπληρωματικής χορήγησης βιταμίνης Ε, ουβικινόλης ή καροτενοειδών, καθώς κλινικές μελέτες έδειξαν ότι μπορούν να αυξήσουν την ινσουλινοευαισθησία και να μειώσουν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, ενώ αντιθέτως καμία σημαντική επίδραση δε βρέθηκε για τη βιταμίνη C. Στην περίπτωση των υπερλιπιδαιμιών ευεργετική αντί-υπερλιπιδαιμική δράση φαίνεται να παρέχουν μόνο η βιταμίνη C, οι φυτοστερόλες και το λυκοπένιο. Αναφορικά με τη δράση των αντιοξειδωτικών ουσιών στον οστικό μεταβολισμό τα χαμηλότερα επίπεδα αντιοξειδωτικών στο αίμα σε οστεοπορωτικές σε σύγκριση με φυσιολογικές γυναίκες και η προστατευτική δράση των φυτοοιστρογόνων έναντι της οστεοκλαστικής δραστηριότητας παρέχουν κάποιες ενδείξεις για την ευεργετική δράση των ουσιών αυτών. Πάντως τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα δεν είναι αρκετά για να οδηγηθούμε σε πιο ασφαλή συμπεράσματα πάνω σε αυτό το πεδίο δράσης των φυσικών αντιοξειδωτικών. Εκτός από τη μελέτη της αποτελεσματικότητας μεμονωμένων βιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων στη πρόληψη χρόνιων νοσήματων, κάποιες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες διερεύνησαν την επίδραση συμπληρωμάτων πολυβιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων. Πιο συγκεκειμένα μία μελέτη που διεξήχθη στην Κίνα έδειξε σημαντική μείωση της επίπτωσης και της θνησιμότητας από διάφορες νεοπλασίες, κυρίως του οισοφάγου και του στομάχου, σε άτομα τα οποία ελάμβαναν συμπλήρωμα που συνδύαζε βιταμίνη Ε, β-καροτένιο και σελήνιο 8. Στη Γαλλία η διενέργεια παρέμβασης με συμπλήρωμα που συνδύαζε βιταμίνη Ε, σελήνιο, βιταμίνη C, β-καροτένιο και ψευδάργυρο συσχετίστηκε με μείωση της συνολικής επίπτωσης νεοπλασίας στους άντρες 17. Αντιθέτως, καμιά από τις παραπάνω μελέτες δεν έδειξε κάποια σημαντική επίδραση των συμπληρωμάτων πολυβιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων στον κίνδυνο εμφάνισης ΚΝ. Μία άλλη κατηγορία συστατικών που κερδίζουν συνεχώς έδαφος τα τελευταία χρόνια και τα οποία χρησιμοποιούνται είτε ως διατροφικά συμπληρώματα, είτε ως συστατικά 12
Διατροφη εμπλουτισμού διαφόρων τροφίμων είναι τα πρεβιοτικά. Ως πρεβιοτικά ορίζονται: «τα άπεπτα συστατικά των τροφών, τα οποία επηρεάζουν ευεργετικά τον ξενιστή μέσω της επιλεκτικής διέγερσης της ανάπτυξης ή/και της δραστηριότητας ενός ή περιορισμένου αριθμού βακτηρίων της μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου, συμβάλλοντας έτσι στη βελτίωση της υγείας του ξενιστή» 18. Τα κυριότερα βακτήρια της μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου που ευνοούνται από τη χρήση πρεβιοτικών είναι τα βακτήρια του γένους Bifidus και οι λακτοβάκκιλοι. Και οι δύο παραπάνω μικροοργανισμοί έχουν ευεργετική δράση βελτιώνοντας την υγεία του ξενιστή και συμβάλλοντας στη μείωση του κινδύνου από την εμφάνιση διαφόρων χρονίων νοσημάτων 19. Πιο συγκεκριμένα, η παρουσία και η αύξηση του αριθμού των μικροοργανισμών αυτών στο παχύ έντερο συμβάλλει στην ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος, στην παραγωγή βιταμινών του συμπλέγματος Β, στην αναστολή της ανάπτυξης παθογόνων μικροοργανισμών και στη μείωση των επιπέδων αμμωνίας και χοληστερόλης στο αίμα. Οι κυριότερες πρεβιοτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά για την επιλεκτική αύξηση του πληθυσμού των παραπάνω ευεργετικών για την υγεία μικροοργανισμών είναι η λακτουλόζη, οι φρούκτο-ολιγοσακχαρίτες, οι γλύκο-ολιγοσακχαρίτες, οι γάλακτο-ολιγοσακχαρίτες, οι ισομαλτό-ολιγοσακχαρίτες, οι ξύλο-ολιγοσακχαρίτες κ.α. 20. Αν και η ενίσχυση της προστατευτικής μικροχλωρίδας του παχέος εντέρου φαίνεται να είναι σε θέση να συμβάλει στην πρόληψη της εμφάνισης χρονίων νοσημάτων, οι μελέτες που διερευνούν την αποτελεσματικότητα της συμπληρωματικής χρήσης πρεβιοτικών σε ανθρώπους είναι περιορισμένες. Πιο συγκεκριμένα, διάφορες πρεβιοτικές ουσίες έχουν συσχετιστεί έμμεσα με τη μείωση του κινδύνου καρκίνου του παχέος εντέρου, κυρίως μέσω της μείωσης των επιπέδων καρκινικών δεικτών στα κόπρανα. Η συμπληρωματική πρόσληψη φρουκτο-ολιγογοσακχαριτών έχει συσχετιστεί με την μείωση των επιπέδων ενζύμων με τοξική δράση, η οποία ακολουθεί την αύξηση του πληθυσμού των βακτηρίων του γένους Bifidus 21. Ωστόσο, μία πρόσφατη μελέτη της συμπληρωματικής χορήγησης γλυκο-ολιγοσακχαριτών δεν κατάφερε να δείξει κάποια σημαντική μεταβολή του πληθυμού των βακτηρίων του γένους Bifidus ή των επιπέδων δεικτών καρκινογέννεσης 22. Βέβαια στη μελέτη αυτή ο αρχικός πληθυσμός των βακτηρίων Bifidus στο παχύ έντερο των εθελοντών ήταν ήδη αυξημένος, κάτι που τελικά μπορεί να επηρέασε τα ευρήματα της μελέτης. Ένας μηχανισμός προστασίας του οργανισμού από καρκίνο του παχέος εντέρου με την πρόσληψη συμπληρωμάτων πρεβιοτικών είναι μέσω της παραγωγής λιπαρών οξέων βραχείας αλύσου, όπως του βουτυρικού, από άπεπτους υδατάνθρακες. Το βουτυρικό οξύ, το οποίο αποτελεί την κύρια πηγή ενέργειας των εντεροκυττάρων, προλαμβάνει την απόπτωση τους, ενώ παράλληλα προστατεύει από μεταλλάξεις του γεννετικού υλικού των κυττάρων 23. Σε καλλιέργειες καρκινικών εντεροκυττάρων το βουτυρικό φαίνεται ότι αναστέλει τον ανεξέλεγκτο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την αγγειογέννεση 24. Μία ακόμη ουσία με παρόμοια προστατευτική δραση που παράγεται από την μικροχλωρίδα του παχέος εντέρου ως επακόλουθο της αύξησης της κατανάλωσης πρεβιοτικών αποτελεί το συζυγές λινολεϊκό οξύ. Η προστατευτική δράση των πρεβιοτικών έναντι της εμφάνισης άλλων χρονίων νοσημάτων, όπως της οστεοπόρωσης, φαίνεται να συνίσταται και στην αύξηση της απορρόφησης από το παχύ έντερο μεταλλικών στοιχείων βασικών για την ενίσχυση της οστικής μάζας, με κυριότερο το ασβέστιο 20. Αν και πολυάριθμες μελέτες σε πειραματόζωα έχουν δείξει αύξηση της απορρόφησης ασβεστίου απ το παχύ έντερο και 13
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 5 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ μείωση της απώλειας της οστικής μάζας 25 υπάρχουν ελάχιστες αντίστοιχες μελέτες σε ανθρώπους. Συγκεκριμένα, σε μια μελέτη η κατανάλωση 40 γραμμαρίων ινουλίνης της ημέρα για 28 ημέρες από εννέα εθελοντές οδήγησε σε σημαντική αύξηση της απορρόφησης ασβεστίου 26. Αντιθέτως, η κατανάλωση χαμηλότερης δόσης 15 γραμμαρίων μίγματος ινουλίνης, φρουκτο- και γλυκο-ολιγοσακχαριτών την ημέρα από 12 εθελοντές για 21 ημέρες δεν επηρέασε την απορρόφηση του ασβεστίου 20. Τέλος, η προληπτική δράση της συμπληρωματικής χορήγησης πρεβιοτικών φαίνεται να μειώνει και τον κίνδυνο εμφάνισης ΚΝ, κυρίως μέσω της μείωσης των επιπέδων των αθηρωματογόνων λιπιδίων αίματος όπως της χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων 20. Σύμφωνα με πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα οι φρούκτο-ολιγοσακχαρίτες μειώνουν την ενδογενή βιοσύνθεση τριγλυκεριδίων από το συκώτι, αν και ο ακριβής μηχανισμός παραμένει άγνωστος 27. Τα αποτελέσματα ωστόσο που έχουν προκύψει από κλινικές μελέτες σε ανθρώπους αναφορικά με την αντι-λιπιδαιμική δράση των πρεβιοτικών είναι αντικρουόμενα με αποτέλεσμα να απαιτείται περαιτέρω έρευνα. Αναφορικά με την ασφάλεια των συμπληρωμάτων μικροθρεπτικών συστατικών υπάρχουν ενδείξεις ότι συγκεκριμένα μικροθρεπτικά συστατικά που εμπεριέχονται σε συμπληρώματα μπορούν να επιφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, αποτελεί η διαπίστωση ότι η συμπληρωματική πρόσληψη β-καροτενίου από καπνιστές μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα. Επιπλέον, η μακροχρόνια πρόσληψη συμπληρωμάτων που περιέχουν σελήνιο, β-καροτένιο και βιταμίνη Ε βρέθηκε να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του οισοφάγου σε ηλικιωμένους κινέζους ασθενείς 8. Σε μία άλλη μελέτη, η πρόσληψη συμπληρώματος πολυβιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων από ασθενείς με αυξημένα επίπεδα PSA πριν την έναρξη της παρέμβασης, βρέθηκαν να έχουν υψηλότερη επίπτωση καρκίνου του προστάτη σε σύγκριση με τα άτομα της ομάδας ελέγχου 28. Τέλος, η συνδυασμένη πρόσληψη βιταμίνης D και ασβεστίου πιθανό να αυξήσει, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, τον κίνδυνο σχηματισμού νεφρολιθιάσεων. Τα παραπάνω δεδομένα, λοιπόν, εγείρουν ερωτήματα για την ασφάλεια των συμπληρωμάτων θρεπτικών συστατικών, τόσο όταν λαμβάνονται μεμονωμένα όσο και συνδυαστικά. Στις περισσότερες περιπτώσεις στις οποίες αναφέρονται ανεπιθύμητες ενέργειες από την πρόσληψη συμπληρωμάτων παρατηρείται συστηματική υπερπρόληψη μεγάλων δόσεων μικροθρεπτικών συστατικών σε επίπεδα κατά πολύ υψηλότερα από το ανώτατο επιτρεπτό όριο. Η υπερπρόληψη αυτή μπορεί να συμβεί όχι μόνο σε άτομα τα οποία καταναλώνουν μεμονωμένα συμπληρώματα μικροθρεπτικών συστατικών, αλλά και σε εκείνα που ακολουθούν μία διατροφή πλούσια σε εμπλουτισμένα τρόφιμα ενώ παράλληλα λαμβάνουν συμπληρώματα πολυβιταμινών, μετάλλων και ιχνοστοιχείων. Συμπερασματικά, η τήρηση ενός ισορροπημένου διατροφικού σχήματος, όπως αυτό που βασίζεται στα πρότυπα της παραδοσιακής μεσογειακής διατροφής, μπορεί να οδηγήσει σε επαρκή πρόσληψη ποικιλίας βιταμινών, μετάλλων, ιχνοστοιχείων και περβιοτικών ουσιών, η συνδυασμένη δράση των οποίων μπορεί να συμβάλλει ενεργά στην πρόληψη από χρόνια νοσήματα. Η κατανάλωση, άλλωστε, ποικιλίας τροφίμων όπως φρούτων, λαχανικών, ελαιόλαδου, δημητριακών ολικής άλεσης, κόκκινου κρασιού κτλ μπορεί να αποτελέσει τη πιο φυσική και υγιή προσέγγιση για την προληπτική αντιμετώπιση χρονίων νοσημάτων χωρίς να υφίσταται κίνδυνος υπερπρόσληψης και ανεπιθύμητων δράσεων. 14
Διατροφη Βιβλιογραφία 1. (2006) NIH State-of-the-Science Conference Statement on Multivitamin/Mineral Supplements and Chronic Disease Prevention. NIH Consens State Sci Statements 23, 1-30. 2. (1994) The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 330, 1029-1035. 3. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD et al. (1996) Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 334, 1150-1155. 4. Hennekens CH, Buring JE, Manson JE et al. (1996) Lack of effect of long-term supplementation with beta carotene on the incidence of malignant neoplasms and cardiovascular disease. N Engl J Med 334, 1145-1149. 5. Lee IM, Cook NR, Manson JE et al. (1999) Beta-carotene supplementation and incidence of cancer and cardiovascular disease: the Women s Health Study. J Natl Cancer Inst 91, 2102-2106. 6. Leppala JM, Virtamo J, Fogelholm R et al. (2000) Controlled trial of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on stroke incidence and mortality in male smokers. Arterioscler Thromb Vasc Biol 20, 230-235. 7. Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J et al. (2004) The Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial: incidence of lung cancer and cardiovascular disease mortality during 6-year follow-up after stopping beta-carotene and retinol supplements. J Natl Cancer Inst 96, 1743-1750. 8. Blot WJ, Li JY, Taylor PR et al. (1993) Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population. J Natl Cancer Inst 85, 1483-1492. 9. Lee IM, Cook NR, Gaziano JM et al. (2005) Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women s Health Study: a randomized controlled trial. Jama 294, 56-65. 10. Rapola JM, Virtamo J, Haukka JK et al. (1996) Effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of angina pectoris. A randomized, double-blind, controlled trial. Jama 275, 693-698. 11. Sperduto RD, Hu TS, Milton RC et al. (1993) The Linxian cataract studies. Two nutrition intervention trials. Arch Ophthalmol 111, 1246-1253. 12. Malouf R & Grimley Evans J. (2003) The effect of vitamin B6 on cognition. Cochrane Database Syst Rev CD004393. 13. Malouf M, Grimley EJ & Areosa SA. (2003) Folic acid with or without vitamin B12 for cognition and dementia. Cochrane Database Syst Rev CD004514. 14. Yu SY, Zhu YJ, Li WG et al. (1991) A preliminary report on the intervention trials of primary liver cancer in high-risk populations with nutritional supplementation of selenium in China. Biol Trace Elem Res 29, 289-294. 15. Clark LC, Combs GF, Jr., Turnbull BW et al. (1996) Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin. A randomized controlled trial. Nutritional Prevention of Cancer Study Group. Jama 276, 1957-1963. 16. Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL et al. (2006) Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 354, 684-696. 17. Hercberg S, Galan P, Preziosi P et al. (2004) The SU.VI.MAX Study: a randomized, placebocontrolled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals. Arch Intern Med 164, 2335-2342. 18. Gibson GR & Roberfroid MB. (1995) Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr 125, 1401-1412. 19. Gibson GR & Roberfroid MB (1999) Colonic microbiota, nutrition, and health. Dordrecht ; Boston: Kluwer Academic Publishers. 15
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 5 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ 20. Manning TS & Gibson GR. (2004) Microbial-gut interactions in health and disease. Prebiotics. Best Pract Res Clin Gastroenterol 18, 287-298. 21. Bouhnik Y, Flourie B, Riottot M et al. (1996) Effects of fructo-oligosaccharides ingestion on fecal bifidobacteria and selected metabolic indexes of colon carcinogenesis in healthy humans. Nutr Cancer 26, 21-29. 22. Alles MS, Hartemink R, Meyboom S et al. (1999) Effect of transgalactooligosaccharides on the composition of the human intestinal microflora and on putative risk markers for colon cancer. Am J Clin Nutr 69, 980-991. 23. Wachtershauser A & Stein J. (2000) Rationale for the luminal provision of butyrate in intestinal diseases. Eur J Nutr 39, 164-171. 24. Zoran DL, Barhoumi R, Burghardt RC et al. (1997) Diet and carcinogen alter luminal butyrate concentration and intracellular ph in isolated rat colonocytes. Nutr Cancer 27, 222-230. 25. Greger JL. (1999) Nondigestible carbohydrates and mineral bioavailability. J Nutr 129, 1434S- 1435S. 26. Coudray C, Bellanger J, Castiglia-Delavaud C et al. (1997) Effect of soluble or partly soluble dietary fibres supplementation on absorption and balance of calcium, magnesium, iron and zinc in healthy young men. Eur J Clin Nutr 51, 375-380. 27. Delzenne NM & Kok NN. (1999) Biochemical basis of oligofructose-induced hypolipidemia in animal models. J Nutr 129, 1467S-1470S. 28. Meyer F, Galan P, Douville P et al. (2005) Antioxidant vitamin and mineral supplementation and prostate cancer prevention in the SU.VI.MAX trial. Int J Cancer 116, 182-186. 16
Διατροφικά πρότυπα για την πρόληψη και αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου Π. Ντετοπούλου Η έννοια των διατροφικών προτύπων Η διερεύνηση της σχέσης της διατροφής με την υγεία αρχικά ξεκίνησε με την εμπλοκή συγκεκριμένων συστατικών στην αιτιοπαθογένεια νοσημάτων (π.χ. σύνδεση της έλλειψης φυλλικού οξέος και κίνδυνος νοσημάτων του νωτιαίου σωλήνα). Ωστόσο, στην πορεία της επιστήμης της διατροφής αποδεικνύεται ότι η σχέση της διατροφής με διάφορα νοσήματα δεν μπορεί να αποδοθεί σε ένα θρεπτικό συστατικό αλλά σε συνδυασμούς θρεπτικών συστατικών και τροφίμων καθώς και σε αλληλεπιδράσεις τους. Παράλληλα, η βιοστατιστική και η εμφάνιση εύχρηστων στατιστικών προγραμμάτων επιτάχυναν την πλήρωση της ανάγκης, που είχε δημιουργηθεί για την ολιστική προσέγγιση της διατροφής. Η ανάλυση διατροφικών προτύπων αποτελεί συνεπώς μία πιο εξελιγμένη και ολοκληρωμένη προσέγγιση της κατανόησης των διατροφικών συνηθειών και αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για την πιο εμπεριστατωμένη διερεύνηση της σχέσης της διατροφής με τα χρόνια νοσήματα 1. Τα διατροφικά πρότυπα ανάλογα με τον τρόπο που διαμορφώνονται μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριες κατηγορίες: (i) a priori (εκ των προτέρων) και (ii) a posteriori (εκ των υστέρων). Τα a priori διατροφικά πρότυπα αποτελούν προσχεδιασμένους διατροφικούς δείκτες βασισμένους στην υπάρχουσα γνώση για το ρόλο τροφίμων, ομάδων τροφίμων και θρεπτικών συστατικών 1. Οι δείκτες αυτοί προκύπτουν ως βαθμολογίες ανάλογα με τη συμμόρφωση των ατόμων στις διατροφικές προδιαγραφές (π.χ. κατανάλωση 5 μερίδων φρούτων και λαχανικών, χαμηλή πρόσληψη νατρίου και κόκκινου κρέατος). Παραδείγματα τέτοιων προτύπων είναι το Healthy Eating Index, το Diet Diversity Score, το Diet Quality Index, το Med Diet Score και άλλα. Οι υπάρχοντες δείκτες παρουσιάζουν πολλές διαφορές μεταξύ τους ως προς τον αριθμό των συνιστωσών τους, τον αριθμό των κατηγοριών κάθε συνιστώσας και τον τρόπο βαθμολόγησης. Το κύριο πλεονέκτημα των a priori διατροφικών προτύπων είναι η δυνατότητα γενίκευσής τους σε διάφορους πληθυσμούς. Από την άλλη πλευρά, ωστόσο, οι συστάσεις στις οποίες βασίζονται μπορεί να μη συνάδουν με τις διατροφικές και πολιτισμικές ιδιαιτερότητες του εκάστοτε πληθυσμού. 17
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 5 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ Τα a posteriori διατροφικά πρότυπα προκύπτουν από τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα μετά από κατάλληλη στατιστική επεξεργασία. Η ανάλυση σε κύριες συνιστώσες (Principal Component Analysis) είναι από τις πιο χαρακτηριστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται στην προσέγγιση αυτή, με κύριο πλεονέκτημά της το γεγονός ότι από τις πιθανές συσχετίσεις των αρχικών μεταβλητών μπορεί να δημιουργήσει καινούργιες ασυσχέτιστες μεταξύ τους μεταβλητές, που αποτελούν γραμμικό συνδυασμό των πρώτων. Για παράδειγμα, αν υπάρχουν πληροφορίες για την κατανάλωση μερίδων από τις διάφορες ομάδες τροφίμων, η ανάλυση αυτή μπορεί να ανιχνεύσει τις τάσεις-συνιστώσες για προτίμηση συγκεκριμένων ομάδων έναντι άλλων (π.χ. συνιστώσα αυξημένων φρούτων- λαχανικών- γαλακτοκομικών, αν οι μερίδες των ομάδων αυτών συσχετίζονται ισχυρά μεταξύ τους). Με τον τρόπο αυτό, από τις αρχικές μεταβλητές κατανάλωσης τροφίμων προκύπτουν συνήθως λιγότερες που αποτελούν ομαδοποιήσεις των πρώτων, δηλαδή τα διατροφικά πρότυπα. Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι ανιχνεύει τα διατροφικά πρότυπα που υπάρχουν στο συγκεκριμένο πληθυσμό που μελετάται. Ωστόσο, ενέχει πολλά στοιχεία υποκειμενισμού καθώς ο ερευνητής καλείται να επιλέξει τον αριθμό των μεταβολικών προτύπων που προκύπτουν και να τα ερμηνεύσει. Διατροφικά πρότυπα και μεταβολικό σύνδρομο Το μεταβολικό σύνδρομο (ΜΣ) αποτελεί ένα σύνδρομο που πρωτοπεριγράφηκε από τον Reaven το 1988 ως σύνδρομο Χ και αφορά τη συνάθροιση ορισμένων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα: κεντρική παχυσαρκία, αυξημένα τριγλυκερίδια, μειωμένη HDL-χοληστερόλη, υπέρταση και αυξημένη γλυκόζη νηστείας 2. Ανάμεσα στους αιτιολογικούς μηχανισμούς που έχουν προταθεί για την εμφάνιση του μεταβολικού συνδρόμου εντάσσεται και ο τρόπος ζωής. Πράγματι, επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν την άποψη ότι το μεταβολικό σύνδρομο και οι καταστάσεις που συνδέονται με αυτό, όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα και ο διαβήτης τύπου 2, αποτελούν συνέπειες του δυτικού τρόπου ζωής και πιο συγκεκριμένα της αύξησης βάρους, της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας και των διατροφικών συνηθειών. Την τελευταία δεκαετία έχει εκδηλωθεί έντονο ενδιαφέρον στη διερεύνηση της σχέσης διατροφικών προτύπων και της πρόληψης καθώς και της αντιμετώπισης του ΜΣ. Για τους σκοπούς της παρούσας εργασίας έγινε βιβλιογραφική αναζήτηση στη βάση δεδομένων PubMed χρησιμοποιώντας ως λέξεις κλειδιά τις παρακάτω «metabolic syndrome», «dietary pattern», «diet», «score», «Mediterranean diet». Επιλέχθηκαν οι μελέτες στην αγγλική γλώσσα που αφορούσαν ενήλικο πληθυσμό. Οι μελέτες που εστίαζαν στην επίδραση μεμονωμένων ομάδων τροφίμων ή μεμονωμένων τροφίμων καθώς και αυτές που εξέταζαν δίαιτες «υψηλές σε υδατάνθρακες», «χαμηλές σε λίπος», χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου» χωρίς να υπάρχει κάποιου είδους βαθμολόγηση δεν αξιολογήθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση. Για την πιο οργανωμένη παρουσίαση των μελετών που αφορούν τη σχέση των διατροφικών προτύπων με το ΜΣ αυτές θα ομαδοποιηθούν σε τρεις κατηγορίες: 1. προοπτικές, 2. συγχρονικές και 3. μελέτες παρέμβασης 18
Διατροφη 1. Προοπτικές μελέτες Οι προοπτικές μελέτες που εστιάζουν στη σχέση των διατροφικών προτύπων και της επίπτωσης του ΜΣ είναι λιγοστές και συγκεκριμένα: η μελέτη SUN, η Framingham και η μελέτη ARIC. Μία από τις σημαντικότερες προοπτικές μελέτες που εξετάζουν τη συμμόρφωση με τη μεσογειακή δίαιτα και την επίπτωση του ΜΣ είναι η ισπανική μελέτη SUN με 2500 περίπου συμμετέχοντες που παρακολουθήθηκαν για 6 έτη 3. Η συμμόρφωση με τη μεσογειακή δίαιτα συσχετίστηκε αρνητικά με την παρουσία του ΜΣ. Για την υιοθέτηση του διαιτητικού προτύπου της μεσογειακής δίαιας λήφθηκαν υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες: λόγος μονοακόρεστων προς κορεσμένα λιπαρά, όσπρια, λαχανικά, δημητριακά, φρούτα, ψάρια και αλκοόλ (θετικά βαθμολογούμενοι). Η κατανάλωση κρέατος και γαλακτοκομικών προϊόντων βαθμολογήθηκε αρνητικά. Η βαθμολόγηση για τις θετικά και αρνητικά βαθμολογούμενες παραμέτρους έγινε με βάση τη διάμεσο (πάνω ή κάτω από τη διάμεσο και αντίστοιχη βαθμολογία με μία μονάδα). Επιπρόσθετα, από τη μελέτη Framingham Offspring (δείγμα 2000 περίπου ατόμων που παρακολουθήθηκαν για 7 έτη) φάνηκε ότι η συμμόρφωση με τη μεσογειακή διατροφή σχετίστηκε με μειωμένη επίπτωση ΜΣ (30,1 % έναντι 38,5%), βελτιωμένη ανοχή στη γλυκόζη, μειωμένη περιφέρεια μέσης και τριγλυκερίδια καθώς και υψηλότερη HDL χοληστερόλη σε σχέση με τα άτομα στο χαμηλότερο πεμτημόριο της μεσογειακής διατροφής 4. Από την ίδια μελέτη Framingham Offspring-Spouse Study μελετήθηκαν 1600 και 300 γυναίκες αντίστοιχα και χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικές προσεγγίσεις για την ανίχνευση διατροφικών προτύπων και τη σχέση τους με το ΜΣ. Η πρώτη με a posteriori προσέγγιση ανίχνευσε πέντε διατροφικά πρότυπα: «διατροφή υγιεινή για την καρδιά», «διατροφή χαμηλή σε θερμίδες», «κρασί και μέτριας ποιότητας διατροφή», «διατροφή υψηλή σε λίπος» και «διατροφή κενών θερμίδων». Η παρουσία του ΜΣ στην περίπτωση αυτή συνδέθηκε με το πρότυπο «κενών θερμίδων». Η αξιολόγηση της ποιότητας της διατροφής με έναν προσχηματισμένο δείκτη 19 παραμέτρων σε υποπληθυσμό γυναικών της μελέτης Framingham έδειξε ότι οι γυναίκες με χειρότερη διατροφή είχαν 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης κοιλιακής παχυσαρκίας και ΜΣ σε 12 έτη. Τέλος η «δυτικού τύπου» δίαιτα χαρακτηριζόμενη από υψηλή κατανάλωση επεξεργασμένων δημητριακών, επεξεργασμένου κρέατος, τηγανιτών και κόκκινου κρέατος συσχετίστηκε με 18% μεγαλύτερη επίπτωση του ΜΣ στη μελέτη ARIC 5, όπου παρακολουθήθηκαν περίπου 3700 άτομα για 9 ετη σε αντίθεση με το διατροφικό πρότυπο της «υγιεινής δίαιτας» ποιυ περιλάμβανε κραμβοειδή λαχανικά, φρούτα, ψάρια και πουλερικά. 2. Συγχρονικές μελέτες Οι συγχρονικές μελέτες αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό ερευνών που απαντώνται στη βιβλιογραφία σε σχέση με τη διατροφή και το ΜΣ. Οι περισσότερες μελέτες που αξιολογούν a posteriori τα διατροφικά πρότυπα δείχνουν ότι η υψηλή κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, ξηρών καρπών, ελαιολάδου, ψαριών, οσπρίων και χαμηλή κατανάλωση επεξεργασμένων κρεάτων, κόκκινου κρέατος, επεξεργασμένων δημητριακών, αναψυκτικών δρα προληπτικά στην εμφάνιση του ΜΣ και των συνιστωσών του. Αποκλίσεις των μελετών υπάρχουν όσον αφορά στην κατανάλωση αλκοόλ και γαλακτοκομικών. 19
ΤΟΜΟΣ ΠΡΑΚΤΙΚΩΝ 5 ης Διημεριδασ ΕΛΙΓΑΣΤ Οι μελέτες που αξιολογούν a priori τη δίαιτα θέτουν ως βάση σύγκρισης διαιτητικές οδηγίες (π.χ. 2005 Dietary Guidelines for Americans) ή τη μεσογειακή διατροφή. Στη συνέχεια παρουσιάζονται οι μελέτες με περισσότερη λεπτομέρεια. 2.α. A posteriori διατροφικά πρότυπα Σε μία συγχρονική μελέτη 6 παρατηρήθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ της συμμόρφωσης σε υγιεινά διαιτητικά σχήματα (υψηλή πρόσληψη λαχανικών, φρούτων, ρύζιου ή ζυμαρικών και χαμηλή κατανάλωση τηγανιτών σνακ και επεξεργασμένων τροφίμων) και της κοιλιακής παχυσαρκίας, της γλυκόζης νηστείας και των τριγλυκεριδίων καθώς και θετική συσχέτιση με την HDL- χοληστερόλη. Στη μελέτη ATTICA επικράτησαν έξι συνιστώσες διαιτητικής πρόσληψης: η πρώτη χαρακτηριζόταν από δημητριακά, ψάρια, όσπρια, λαχανικά, φρούτα (μεσογειακού τύπου δίαιτα), η δεύτερη από πατάτες, κρέας, η έκτη από το αλκοόλ ενώ οι ενδιάμεσες από την κατανάλωση γλυκών και γαλακτοκομικών. Η πρώτη συνιστώσα συσχετίστηκε αντίθετα με την παρουσία του ΜΣ ενώ η δεύτερη και η έκτη θετικά 7. Σε ελβετικό πληθυσμό η μελέτη INTERGENΕ 8 περιλαμβάνοντας 3450 άτομα, έδειξε την επικράτηση πέντε διατροφικών προτύπων: το «πρότυπο υγιεινής διατροφής», που χαρακτηριζόταν από υψηλή κατανάλωση φυτικών ινών, τροφίμων χαμηλών σε λιπαρά και χαμηλή κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε λίπος και ζάχαρη, το πρότυπο αυξημένης κατανάλωσης καφέ, το πρότυπο κατανάλωσης γλυκών, το παραδοσιακό πρότυπο και αυτό των τροφίμων με υψηλό περιεχόμενο άμεσα διαθέσιμης ενέργειας (π.χ. ζάχαρη, γάλα, αναψυκτικά). Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι σε σύγκριση με το πρότυπο «υγιεινής διατροφής», τα υπόλοιπα πρότυπα σχετίστηκαν θετικά με συνιστώσες του ΜΣ. Επιπρόσθετα, σχέση με την παρουσία του ΜΣ παρατηρήθηκε και στη Bollate Eye Study με δείγμα 1052 Ιταλών, όπου η κατανάλωση αμυλούχων τροφίμων σχετίστηκε με 36% μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας του ΜΣ, ακολουθούμενη από το διατροφικό πρότυπο κατανάλωσης κρεάτων (30%) 9. Ομοίως, στη μελέτη των Wirfδlt και συνεργατών 10 πρότυπα χαρακτηριζόμενα από άσπρο ψωμί, τυρί, κέικ και αλκοόλ είχαν δυσμενείς επιδράσεις στις συνιστώσες του ΜΣ. Με τη βοήθεια της a posteriori αξιολόγησης διατροφικών προτύπων είναι δυνατή η ανάλυσή τους σε πληθυσμούς με ιδιαίτερες διατροφικές συνήθειες. Χαρακτηριστικά αναφέρεται μία μελέτη στην Τεχεράνη 11, όπου φάνηκε ότι η κατανάλωση φρούτων, ντομάτας και άλλων λαχανικών, πουλερικών, οσπρίων, κραμβοειδών και πράσινων λαχανικών, τσαγιού, χυμών και δημητριακών ολικής άλεσης σχετίστηκε με μικρότερο επιπολασμό του ΜΣ σε αντίθεση με την υποομάδα που κατανάλωνε «δυτικού τύπου» δίαιτα πλούσια σε επεξεργασμένα δημητριακά, κρέας, βούτυρο, πλήρη γαλακτοκομικά, γλυκίσματα, αυγά, αναψυκτικά, πατάτες, πίτσα και είχε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ΜΣ. Επιπρόσθετα, σε δείγμα 1167 Πορτορικανών ανιχνεύθηκαν τρία διατροφικά πρότυπα: «κρέας και τηγανιτές πατάτες», «παραδοσιακό με φασόλια και ρύζι» και «γλυκά» 12. Κατά τη συσχέτισή τους με παραμέτρους του ΜΣ βρέθηκε ότι το πρώτο πρότυπο σχετίζεται θετικά με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης και αυξημένη περιφέρεια μέσης, το δεύτερο με χαμηλή HDL-χοληστερόλη και υψηλότερη παρουσία ΜΣ και το τρίτο με χαμηλή HDL χοληστερόλη και υψηλή περιφέρεια μέσης. 20