Προβληματική Σεξουαλική Συμπεριφορά στην Άνοια ΛΟΥΚΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ Επίκ. Καθηγητής ψυχιατρικής-ψυχοσεξουαλικότητας ΑΠΘ Στρογγυλή Τράπεζα: «Χειρισμοί για ειδικά θέματα στην άνοια» 9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νόσου Alzheimer και Συγγενών Διαταραχών, & 1 ο Μεσογειακό Συνέδριο Νευροεκφυλιστικών Νοσημάτων Grand Hotel, Θεσσαλονίκη, 14-17/5/2015
η παρουσίαση περιλαμβάνει Εισαγωγή, άνοια, διαπροσωπικές /σεξουαλικές σχέσεις Σεξουαλική κακοποίηση Σεξουαλικά επιθετική / ανάρμοστη, προβληματική συμπεριφορά Χειρισμοί Συμπεράσματα
εισαγωγή
Αλλαγές σε αλλαγές στην άνοια γενικότερη συμπεριφορά, συναισθηματικό κόσμο, προσωπικότητα, σεξουαλική συμπεριφορά (συνήθως μείωση, σπανιότερα αύξηση της σεξουαλικής δραστηριότητας) (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
σεξουαλική δυσλειτουργία στην άνοια συνήθως υψηλή συχνότητα σεξουαλικών δυσλειτουργιών το επίπεδο της σεξουαλικής επιθυμίας ποικίλλει συχνά εμφανίζονται στυτική δυσλειτουργία και ανασταλμένος γυναικείος οργασμός
σεξουαλική δυσλειτουργία στην άνοια: αιτιολογία αποτέλεσμα των συνεπειών της νόσου, σωματικής και ψυχιατρικής συνοσηρότητας, φαρμακευτικών παρενεργειών, διατάραξης των διαπροσωπικών σχέσεων, κοινωνικο-πολιτισμικών και άλλων παραγόντων
σεξουαλική συμπεριφορά Συχνά τα σεξουαλικά προβλήματα είναι μεικτής αιτιολογίας Παραληρητικές ιδέες για απιστία του/της συντρόφου Εκτίμηση του κινδύνου από την σεξουαλικά ανάρμοστη / επιθετική συμπεριφορά (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2 nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
σύντροφοι Πολλοί φροντιστές χάνουν την επιθυμία για σεξουαλική δραστηριότητα. Άλλοι καταφεύγουν στον αυνανισμό, αγοραίο έρωτα ή εξωσυζυγικές σχέσεις και πιθανώς έχουν ενοχές γι αυτούς τους λόγους (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
φροντιστές και ασθενής Πιθανώς αναπτύσσονται αισθήματα εχθρότητας προς τον ασθενή αν οι φροντιστές θεωρούν ότι οι διαταραχές συμπεριφοράς υπόκεινται στον έλεγχο του ασθενή, οι διαταραχές μνήμης αποτελούν ανευθυνότητα οι ερωτήσεις του είναι προσπάθεια για να ενοχλήσει, κλπ (Πολίτης Α, Πασσά Μ., στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
σεξουαλική προβλήματα στην άνοια σε μερικά ζευγάρια η σεξουαλικότητα μπορεί να εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό θέμα ενώ σ άλλα αυτό δεν συμβαίνει. σε πολλά ζευγάρια εμφανίζονται επίσης σημαντικές δυσκολίες στον χειρισμό σεξουαλικών θεμάτων και προβλημάτων.
σεξουαλική δυσλειτουργία στην άνοια η άνοια φαίνεται πως μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την σεξουαλική ζωή και τις διαπροσωπικές σχέσεις των ασθενών και των συντρόφων τους.
σεξουαλική κακοποίηση
σεξουαλική κακοποίηση των ασθενών με άνοια Οι ηλικιωμένοι μπορεί να κινδυνεύουν από σεξ. κακοποίηση διότι μπορεί να είναι σωματικά ανήμποροι να αντισταθούν να ζουν σε Ιδρύματα με ανεπαρκή επιτήρηση λόγω της άνοιας να δυσκολεύονται να ενημερώσουν άλλους ή δεν αντιλαμβάνονται τη κακοποίηση (Benbow, Haddad 1993)
σεξουαλική κακοποίηση η σεξουαλική κακοποίηση (από επίσημους-ανεπίσημους φροντιστές η συνοσηλευόμενους) μπορεί να μην γνωστοποιείται από το θύμα (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
προβληματική/ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά
σεξουαλική συμπεριφορά ίδιου βαθμού αλλαγές στη σεξουαλική συμπεριφορά ανεξάρτητα του φύλου οι άνδρες εξακολουθούν να είναι σεξουαλικά πιο επιθετικοί (συχνότερες βωμολοχίες, σεξουαλική παρενόχληση) (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
σεξουαλική συμπεριφορά Πιθανώς λανθασμένη εντύπωση από συμπεριφορά που φαίνεται αρχικά να έχει σεξουαλικό κίνητρο ενώ οφείλεται σε άλλους λόγους πχ ο ασθενής γδύνεται δημόσια γιατί ζεστάθηκε, χωρίς να διαθέτει πλέον τις ανάλογες αναστολές και κρίση (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
σεξουαλική συμπεριφορά Λανθασμένη ερμηνεία της συμπεριφοράς (πχ στύση στο μπάνιο του ασθενή που συνδέει την γύμνια-άγγιγμα από τον φροντιστή με το σεξ στο παρελθόν) Σημαντική η επεξήγηση των χειρισμών που θα ακολουθήσει ο φροντιστής (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
συχνότητα η συχνότητα της συμπεριφοράς ποικίλλει (1,8-25%), πιθανώς συχνότερη στις αγγειακού τύπου (όμως δεν υπάρχει ομοφωνία) Tucker, review, Int Psychogeriatr. 2010
σεξ. ανάρμοστη συμπεριφορά (σασ) 41 ασθενείς (1,8%) με άνοια και σασ Edmonton Καναδάς, ψυχιατρική συμβουλευτική Υπηρεσία μακράς νοσηλείας, Υπηρεσία στη κοινότητα, τμήμα ενδονοσοκομειακής νοσηλείας σεξουαλικά ανάρμοστη συμπεριφορά παρατηρήθηκε σε όλα τα στάδια της άνοιας συχνότερη σε ασθενείς αγγειακής αιτιολογίας, ίδιο συχνή σε κοινότητα-ιδρύματα νοσηλείας (Alagiakrishnan et al 2004)
αυξημένο ενδιαφέρον Πιθανώς το αυξημένο ενδιαφέρον για σεξουαλική δραστηριότητα να είναι σπανιότερο στους ασθενείς με νόσο Alzheimer από ότι σ αυτούς με άνοια μετωπιαίου λοβού ή νόσου του Pick (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
υπερσεξουαλικότητα Υπερσεξουαλικότητα στη μετωποκροταφική άνοια εξαιτίας α) γνωστικών αλλαγών που οφείλονται σε μετωπιαίας αιτιολογίας μείωση αναστολών β) αλλαγών στην σεξουαλική επιθυμία πιθανώς εξαιτίας δ. πρόσθιας κροταφο-λιμπικής συμμετοχής Δεν παρατηρήθηκε στους ασθενείς με νόσο Alzheimer (Mendez MF, Shapira JS., 2014)
κατηγοροποίηση λόγος με σεξ. περιεχόμενο (πχ βωμολοχίες) σεξουαλικές πράξεις (δημόσιος αυνανισμός) έμμεσες σεξ. πράξεις (αίτημα για φροντίδα στα γεννητικά όργανα χωρίς επαρκή λόγο) επίσης Θέματα έκφρασης τρυφερότητας (πχ συμπεριφορές όπως φιλιά σε λανθασμένο όμως κοινωνικό πλαίσιο) αγενής και επιθετική σεξ συμπεριφορά Tucker, review, Int Psychogeriatr. 2010
καθορισμός Συχνά δεν είναι εύκολο να καθορισθούν τα όρια ανάμεσα σε αποδεκτή ή ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά Συμπεριφορές όπως δημόσιος αυνανισμός η σεξουαλική πρωτοβουλία που δεν βρίσκει ανταπόκριση, κατατάσσονται ευκολότερα ως ανάρμοστες Επιβάλλεται ομοιογένεια και συνέπεια στον τρόπο αντιμετώπισης της ανάρμοστης συμπεριφοράς, από όλο το προσωπικό της δομής (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
συνήθως εξαιτίας αιτιολογία 1. δυσλειτουργίας εγκεφαλικών περιοχών (πχ κροταφικές και/ή μετωποκροταφικές άνοιες εμφανίζουν ανάρμοστη- συμπεριλαμβανόμενης και της σεξουαλικής-συμπεριφορές) 2. ορμονικών αλλαγών 3. ή συνδυασμού 1 και 2 4. ψυχολογικών μηχανισμών (πχ αντιμετώπιση άγχους) 5. Φαρμάκων (πχ αγωνιστές ντοπαμίνης για ν. Parkinson) (Gray 2008)
χειρισμοί
σύντροφοι Θα πρέπει να τονίζεται στους φροντιστές ότι η έλλειψη σεξουαλικής δραστηριότητας δεν πρέπει να αποκλείει την στενή σωματική επαφή. Η στενή σωματική επαφή δεν προκαλεί αναγκαστικά ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά από τον ασθενή (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
αντιμετώπιση ανάρμοστης σεξουαλικής συμπεριφοράς η αντιμετώπιση συχνά είναι δύσκολη απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την αξιολόγηση των φαρμακευτικών και μη φαρμακευτικών προσεγγίσεων.tucker, review, Int Psychogeriatr. 2010
μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις αλλαγές στην ένδυση τεχνικές μετακίνησης της προσοχής λίγες αναφορές Tucker, review, Int Psychogeriatr. 2010
χειρισμοί για ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά Συμπεριφορικού τύπου (απόσυρση ενίσχυσης κατά την διάρκεια της ανεπιθύμητης και αύξηση της κατά την διάρκεια εναλλακτικής συμπεριφοράς) (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
χειρισμοί για ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά ο κλινικός θα πρέπει να δικαιολογήσει την ανάγκη χρήσης των φαρμάκων για αποφυγή βλάβης στον ασθενή-άλλους συζητήσει με τον ασθενή επιλέξει δια-επιστημονική προσέγγιση Χρησιμοποιήσει πρώτα τα αντιψυχωσικά σε περίπτωση που ο ασθενής δεν είναι σε θέση να συναινέσει Καταγράψει προσεκτικά την απόφαση-διαδικασία (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
χειρισμοί για ανάρμοστη σεξουαλική συμπεριφορά Φαρμακευτικού τύπου πχ cyproterone acetate, medroxyprogesterone κλασσικά αντιψυχωτικά β αναστολείς Θέματα δεοντολογίας (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
MPA για σεξουαλικά ανάρμοστη συμπεριφορά Αποτελεσματική και γενικά καλά ανεκτή η θεραπεία με το αντιανδρογόνο MPA (medroxyprogesterone acetate) (100 mg oral -1000 mg IM) για σεξουαλικά ανάρμοστη συμπεριφορά σε ασθενείς με άνοια (Andersona & Holroyd 2006)
Α γραμμής SSRIs, τρικυκλικά θεραπεία Β γραμμής αντιανδρογόνα Γ γραμμής αγωνιστές LHRH, οιστρογόνα (Gray 2008)
φαρμακοθεραπεία αντικαταθλιπτικά (πχ τρικυκλικά, παροξετίνη, σιταλοπράμη) νευροληπτικά (πχ αλοπεριδόλη, κουετιαπίνη, ολανζαπίνη, χλωροπρομαζίνη) αντιεπιληπτικά (πχ καρβαμαζεπίνη, γκαμπαπεντίνη) ορμονικά σκευάσματα (πχ οιστρογόνα, μεδροξυπρογεστερόνη) ορισμένα αντιανοικά (πχ ριβαστιγμίνη) άλλα σκευάσματα (πχ β αναστολείς)
οι επαγγελματίες Υγείας Οι Επαγγελματίες Υγείας θα πρέπει να έχουν την εκπαίδευση και τις δυνατότητες στο να χειρίζονται κατάλληλα τα σεξουαλικά και συναφή προβλήματα των ασθενών με άνοια
συμπεράσματα
συμπεράσματα Η άνοια μπορεί να βλάψει τις διαπροσωπικές και σεξουαλικές σχέσεις των ασθενών και των συντρόφων τους. Η σεξουαλική κακοποίηση και η σεξουαλικά ανάρμοστη συμπεριφορά απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και κατάλληλους χειρισμούς
σας ευχαριστώ
το δέρμα Η σημαντικότητα των γεννητικών οργάνων μειώνεται στους ηλικιωμένους αλλά αυξάνεται η σημαντικότητα του δέρματος (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
Αλλοιώσεις στον εγκεφαλικό φλοιό μπορεί να προκαλέσουν σεξουαλική υπερδιέγερση Αποτέλεσμα φαρμάκων Πρόκληση από εξωτερικά ερεθίσματα Η σωματική ικανοποίηση από τις λίγες που έχουν απομείνει Πιθανώς να υπήρχε επίσης προνοσηρά έντονη σεξουαλική επιθυμία (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
σεξ και ηλικιωμένοι οι ηλικιωμένοι συχνά ενδιαφέρονται για το σεξ περισσότερο από ότι πιστεύεται αλλαγές στην φυσιολογία του σεξ με την ηλικία διατηρείται η ικανοποίηση από τη σεξουαλική δραστηριότητα
παράγοντες σεξ. δυσλειτουργίας σε χρόνια νόσο και καρκίνο 1. Άμεση επίδραση στη σεξουαλική λειτουργία 2. Έμμεσα Αλλαγές στην εικόνα εαυτού Καταθλιπτικό συναίσθημα Προβλήματα κινητικότητας Μειωμένη ενεργητικότητα Δυσκολίες στον/στην σύντροφο Επίδραση στειρότητας Φόβος ότι το σεξ θα χειροτερεύσει τη νόσο (Sexual Medicine, Consultation 2009)
εκτίμηση σεξ. δυσλειτουργίας σε χρόνια νόσο Ιατρικό/σεξουαλικό ιστορικό Παρούσα κατάσταση υγείας, φάρμακα Σχέση με σύντροφο Το περιβάλλον για σεξ. δραστηριότητα Χρόνιος πόνος Εκτίμηση της διάθεσης (Sexual Medicine, Consultation 2009)
εκτίμηση σεξ. δυσλειτουργίας σε χρόνια νόσο Επίδραση στην εικόνα εαυτού Προνοσηρή σεξ. Λειτουργία Θεραπείες για σεξ. δυσκολίες στο παρελθόν Κλινική εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος, άλλες εξετάσεις (Sexual Medicine, Consultation 2009)
λεπτομερής εξέταση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας κίνητρο για σεξουαλική δραστηριότητα πρωϊνές στύσεις υποκειμενική διέγερση/ευχαρίστηση χαρακτηριστικά σεξουαλικού ερεθίσματος επίδραση αρνητικών σκέψεων χαρακτηριστικά οργασμού/εκσπερμάτισης χαρακτηριστικά συνουσίας (αν είναι δυνατή) σεξουαλικός πόνος (Sexual Medicine, Consultation 2009)
φροντιστές στην τρίτη ηλικία Πολλοί φροντιστές είναι στην τρίτη ηλικία. Ψυχοπιεστικοί παράγοντες στην τρίτη ηλικία: Βιολογικοί Περιβαλλοντικοί (συνταξιοδότηση, μείωση εισοδήματος, αλλαγές τρόπου ζωής) Ψυχολογικοί (απώλειες προσώπων/πένθος, αλλαγές στη νοητική λειτουργία) Κοινωνικοί, πολιτισμικοί (Πολίτης Α, Πασσά Μ., στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
επιβάρυνση υπολογίζεται ότι το 80% της φροντίδας των ασθενών με άνοια παρέχεται από τους συγγενείς αντικειμενική επιβάρυνση (πχ οικονομικές επιπτώσεις, μείωση ελεύθερου χρόνου) και υποκειμενική (κυρίως ψυχολογική) επιβάρυνση ψυχολογική επιβάρυνση =συναισθηματική απάντηση στις αλλαγές επικοινωνίας και στη σχέση συντροφικότητας ασθενή-μελών οικογένειας (Πολίτης Α, Πασσά Μ., στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
ομοφυλόφιλοι/ες ασθενείς Συχνά λιγότερη κατανόηση και ανοχή από μέλη της οικογένειας και επαγγελματίες υγείας Συχνά δεν προσφέρεται θεραπεία για σεξουαλικά προβλήματα Μεγαλύτερα προβλήματα όταν η άνοια συνδέεται με τον ιό HIV (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
οίκοι ευγηρίας -ιδρύματα Συνήθως δεν επιτρέπεται-ενθαρρύνεται η έκφραση της σεξουαλικότητας Σε μελέτη 300 επαγγελματιών υγείας (συμμετοχή 38%) σχετικά με την σεξουαλική έκφραση σε οίκους ευγηρίας-ιδρύματα, εμφανίσθηκε γενικά θετική στάση (κυρίως σε σχέση με τον αυνανισμό) (Holmes et al 1997) (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
σεξουαλική συμπεριφορά πίστη στις αξίες και πεποιθήσεις που συνδέονταν με την σεξουαλικότητα στο παρελθόν πχ ντροπή για την γύμνια και σύνδεση της με τη σεξουαλικότητα μπορεί να οδηγήσει σε αποφυγή μπάνιου εξαιτίας της συμμετοχής του φροντιστή σ αυτό (Κακογιάννη Ν. στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)
σεξουαλική δυσλειτουργία Αλλαγές στη σχέση (κυρίως ανάληψη του ρόλου του φροντιστή από σύντροφο) Μειωμένη σεξουαλική επιθυμία, απώλεια κατάλληλης τεχνικής, ακράτεια του ασθενή (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
οίκοι ευγηρίας -ιδρύματα Προβληματισμοί Θα πρέπει να επιτρέπεται σεξουαλική δραστηριότητα με των ασθενών με τους συντρόφους που είχαν ; Θα πρέπει να επιτρέπεται σεξουαλική δραστηριότητα με νέους συντρόφουςσυνοσηλευόμενους; Ποιοι θα πρέπει να είναι οι χειρισμοί για ανάρμοστες σεξουαλικές συμπεριφορές; (Warner J., sexuality and dementia, in Dementia, 2nd edit., O Brien et al, Arnold 2000)
θεραπεία σεξ δυσλειτουργίας στη άνοια προσεκτική εκτίμηση του προβλήματος, ρεαλιστικός σχεδιασμός Ψυχοκοινωνική παρέμβαση Εκπαίδευση, υποστήριξη Sex therapy Φαρμακευτικές/ιατρικές παρεμβάσεις Τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής
σεξουαλική κακοποίηση των ασθενών με άνοια Επισημαίνεται η ανάγκη για Σαφέστερο καθορισμό του ορισμού της σεξ. κακοποίησης των ηλικιωμένων Την αναγνώριση της πιθανότητας σεξ. κακοποίησης από φροντιστές/άλλους Τον καθορισμό του όρου «συναίνεση» για σεξ δραστηριότητα Τον καθορισμό των χειρισμών σε περίπτωση σεξ κακοποίησης (Benbow, Haddad 1993)
σεξουαλική κακοποίηση των ασθενών με άνοια περιορισμένη έρευνα υπόθεση ότι οι ηλικιωμένοι (και οι ασθενείς με άνοια) δεν ενδιαφέρονται για σεξ απρόθυμοι να ομολογήσουν τη κακοποίηση θύματα-θύτες (Benbow, Haddad 1993)
κατηγοριοποίηση
τα συναισθήματα των φροντιστών διερεύνηση των νέων συνθηκών ζωής ο «άγνωστος» που έρχεται (Βαρσαμοπούλου Α, στο Τσολάκη Μ., Κάζης Α., «Ανοια-ιατρική και κοινωνική πρόκληση» University Studio Press 2005)