Κεφάλαιο 14 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝ Μάγδα Κυριακοπούλου, Άννα Κυριακούδη Σύνοψη Εγκεφαλικός θάνατος είναι η κατάσταση της μη αναστρέψιμης βλάβης του εγκεφάλου, με μόνιμη απώλεια όλων των λειτουργιών του εγκεφαλικού φλοιού και του εγκεφαλικού στελέχους. Τα τρία βασικά χαρακτηριστικά στον εγκεφαλικό θάνατο είναι το κώμα, η απουσία των αντανακλαστικών του στελέχους και η άπνοια. Ο εγκεφαλικός θάνατος αποτελεί ιατρική διάγνωση με προαπαιτούμενα κλινικά κριτήρια και ξεκάθαρη κλινική εικόνα. Διαφέρει σαφώς από την εμμένουσα φυτική κατάσταση που υποδηλώνει βαριά εγκεφαλική βλάβη. Ο ασθενής που διαπιστώνεται ότι είναι εγκεφαλικά νεκρός θεωρείται, με βάση τη νομοθεσία και κλινικά νεκρός. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την έναρξη της διαδικασίας δωρεάς οργάνων. Κύρια γνώση Ο εγκεφαλικός θάνατος προκαλείται από μη αναστρέψιμη βλάβη του εγκεφάλου με μόνιμη απώλεια όλων των λειτουργιών του εγκεφαλικού φλοιού και του στελέχους. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία κώματος, την απουσία των αντανακλαστικών του στελέχους και την απουσία αναπνοής. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου γίνεται κλινικά, ύστερα από αποκλεισμό αναστρέψιμης αιτίας του κώματος. Περιλαμβάνει δύο διαδοχικές κλινικές νευρολογικές εξετάσεις (για την τεκμηρίωση του κώματος με απουσία αντανακλαστικών του στελέχους) με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 ωρών για τους ενήλικες και μεγαλύτερο για τα παιδιά και βρέφη, ενώ ακολουθεί η δοκιμασία άπνοιας που γίνεται μία φορά. Οι δοκιμασίες τεκμηρίωσης του εγκεφαλικού θανάτου γίνονται παρουσία τριών εξειδικευμένων γιατρών που δεν συμμετέχουν στη μεταμοσχευτική ομάδα. Εφόσον τεκμηριωθεί ο εγκεφαλικός θάνατος, ο ασθενής με βάση τη νομοθεσία είναι κλινικά νεκρός και η συνέχιση των θεραπευτικών παρεμβάσεων θεωρείται άσκοπη. Εξαίρεση αποτελούν οι εγκεφαλικά νεκροί ασθενείς που πρόκειται να γίνουν δωρητές οργάνων ή ιστών. 14.1 Εγκεφαλικός θάνατος 14.1.1 Ορισμός Ο όρος εγκεφαλικός θάνατος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1959 από τους Mollaret και Goulon για να περιγράψει την εμμένουσα φυτική κατάσταση ή το παρατεταμένο κώμα. Ωστόσο το 1968 ορίστηκε με τη σημερινή του μορφή από Επιτροπή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Harvard, ορισμός που το 1981 επισημοποιήθηκε μέσω του νόμου Uniform Determination of Death Act (UDDA), κατόπιν αιτήματος του προέδρου των ΗΠΑ και μετά από έγκριση του Αμερικανικού Ιατρικού και Δικηγορικού Συλλόγου. Σύμφωνα με αυτή τη νομοθεσία: «ένα άτομο που έχει υποστεί: (α) μη αναστρέψιμη παύση της κυκλοφορίας και της αναπνευστικής λειτουργίας, ή (β) μη αναστρέψιμη διακοπή των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου και του εγκεφαλικού στελέχους, είναι νεκρό. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να γίνεται με βάση αποδεκτά ιατρικά κριτήρια». Ο ορισμός αυτός τυγχάνει γενικής αποδοχής παγκοσμίως, αν και έχουν προστεθεί σε αυτόν τροπολογίες σχετικά με την ιατρική τεκμηρίωση, την επιβεβαίωση από δεύτερο ιατρό, καθώς και θρησκευτικές εξαιρέσεις. Καθώς ο UDDA δεν καθορίζει τα αποδεκτά ιατρικά κριτήρια διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου, η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας (ΑΑΝ) δημοσίευσε το 1995 πρακτικές κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, οι οποίες αναθεωρήθηκαν το 2010. Σύμφωνα με τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) «εγκεφαλικός θάνατος είναι η κατάσταση της μη αναστρέψιμης βλάβης του εγκεφάλου, με απώλεια όλων των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους». Απόφαση του ΚΕΣΥ (αρ. 9/20-03-1985) ορίζει τον εγκεφαλικό θάνατο ως «ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για συνείδηση, σε συνδυασμό με την ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για αυτόματη αναπνοή». - 161 -
14.1.2 Κριτήρια διάγνωσης εγκεφαλικού θανάτου Ο εγκεφαλικός θάνατος προϋποθέτει τον θάνατο του εγκεφαλικού στελέχους. Διαφέρει σαφώς από καταστάσεις εμμένουσας φυτικής κατάστασης, όπου υπάρχει απώλεια των ανώτερων εγκεφαλικών λειτουργιών εξαιτίας βαριάς καταστροφής των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, ωστόσο το εγκεφαλικό στέλεχος λειτουργεί, με αποτέλεσμα τη διατήρηση της αναπνοής και της κυκλοφορίας, καθώς και ορισμένων από τα αντανακλαστικά του στελέχους. Ο ασθενής που διαπιστώνεται ότι είναι εγκεφαλικά νεκρός θεωρείται με βάση τη νομοθεσία και κλινικά νεκρός σε όλες σχεδόν τις χώρες. Οι παρακάτω οδηγίες διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου, που εφαρμόζονται και στη χώρα μας, είναι βασισμένες στις αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες που δημοσίευσε το 2010 η ΑΑΝ για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου περιλαμβάνει 4 διαδοχικά βήματα: κλινική εκτίμηση (προϋποθέσεις), νευρολογική εξέταση, δοκιμασία άπνοιας, καταγραφή. Παρακάτω περιγράφονται αναλυτικά οι δοκιμασίες που είναι απαραίτητες για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου στους ενήλικες και σε παιδιά άνω του ενός έτους. Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου είναι κλινική και περιλαμβάνει: (α) τη νευρολογική εξέταση, που γίνεται από τρεις γιατρούς και (β) τη δοκιμασία άπνοιας (Πίνακας 14.1). Παρουσία κώματος Απουσία αντανακλαστικών στελέχους Φωτοκινητικό αντανακλαστικό (II και III εγκεφαλική συζυγία) Αντανακλαστικό κερατοειδούς (V και VII εγκεφαλική συζυγία) Οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό (III, IV και VI εγκεφαλική συζυγία) Οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό (III, VI και VIII εγκεφαλική συζυγία) Αντανακλαστικά μυών προσώπου στα επώδυνα (V και VII εγκεφαλική συζυγία) Λαρυγγικά αντανακλαστικά (IX και X εγκεφαλική συζυγία) Δοκιμασία άπνοιας Βοηθητικές δοκιμασίες (προαιρετικές) Πίνακας 14.1 Κλινικές δοκιμασίες για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. 14.1.2.1 Κλινική εκτίμηση προϋποθέσεις Στη χώρα μας η ισχύουσα νομοθεσία για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου προϋποθέτει την αυστηρή τήρηση ιατρικών κανόνων και την υποχρεωτική παρουσία τριών εξειδικευμένων γιατρών (εντατικολόγου, αναισθησιολόγου και νευρολόγου ή νευροχειρουργού). Το πρώτο βήμα για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου συνίσταται στον προσδιορισμό μιας μη αναστρέψιμης αιτίας, υπεύθυνης για την ολική καταστροφή του εγκεφάλου, καθώς και στον αποκλεισμό όλων των πιθανών αναστρέψιμων παραγόντων που μπορεί να συνυπάρχουν. Για τον αποκλεισμό ύπαρξης μη αναστρέψιμης αιτίας του κώματος απαιτούνται τα εξής: 1. κλινικά ή απεικονιστικά ευρήματα οξείας, βαριάς εγκεφαλικής βλάβης, συμβατής με τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου (βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση, υπαραχνοειδής ή ενδοκράνια αιμορραγία, πρωτοπαθή νεοπλάσματα εγκεφάλου, εγκεφαλική ανοξία), 2. αποκλεισμός κλινικών καταστάσεων που μπορεί να επηρεάσουν την κλινική εικόνα του ασθενή, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας (οξέωση), ενδοκρινικές διαταραχές (υπογλυκαιμία, μυξοιδηματικό κώμα), μεταβολικές διαταραχές (ουραιμία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια), βαριά υποθερμία. - 162 -
3. αποκλεισμός ύπαρξης γνωστών αιτίων κώματος ή καταστάσεων που μιμούνται το κώμα, φαρμακευτικό κώμα από βαρβιτουρικά, οπιοειδή ή άλλες ουσίες που προκαλούν αναστρέψιμη καταστολή του εγκεφαλικού στελέχους, επίπεδα αλκοόλ στο αίμα πάνω από το νόμιμο όριο (0,08%), επιληπτική δραστηριότητα, δηλητηρίαση από αιθανόλη ή ακετυλοσαλικυλικό οξύ, μυοχαλαρωτικά φάρμακα. 4. φυσιολογική θερμοκρασία, θερμοκρασία πυρήνα (κεντρική θερμοκρασία) 32 C, για τη δοκιμασία άπνοιας απαιτείται θερμοκρασία πυρήνα > 36 C [προκειμένου ο ρυθμός του μεταβολισμού να μπορέσει να οδηγήσει στην αύξηση της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα (PaCO2) που ορίζεται κατά την δοκιμασία άπνοιας]. 5. φυσιολογική αρτηριακή πίεση [συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) 100 mm Hg]. 14.1.2.2 Nευρολογική εξέταση Η νευρολογική εξέταση προϋποθέτει την παρέλευση εύλογου χρονικού διαστήματος από το σύμβαμα που προκάλεσε το κώμα προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα αναστροφής (τουλάχιστον 6 ώρες από καρδιακή ανακοπή ή ανοξικό επεισόδιο, 24 ή περισσότερες ώρες από τη λήψη φαρμάκων, ανάλογα με τον χρόνο ημίσειας ζωής του φαρμάκου). Η εκτίμηση γίνεται από εξειδικευμένους ή κατάλληλα εκπαιδευμένους γιατρούς, και απαιτούνται μία ή δύο διαδοχικές κλινικές εκτιμήσεις (ανάλογα με την ισχύουσα νομοθεσία) με μεσοδιαστήματα τουλάχιστον 6 ωρών για τους ενήλικες, 24 ωρών για παιδιά ηλικίας μεταξύ 2 μηνών και 1 έτους και τουλάχιστον 48 ωρών για βρέφη ηλικίας κάτω των 2 μηνών. Σύμφωνα με την ισχύουσα στη χώρα μας νομοθεσία πραγματοποιούνται δύο εκτιμήσεις. Η νευρολογική εξέταση αποβαίνει θετική για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, όταν: 1. τεκμηριώνεται η ύπαρξη κώματος, απουσία αντίδρασης σε επώδυνα ερεθίσματα σε όλα τα άκρα, καθώς και κατόπιν πλήξης στα υπερόφρυα (στις αντιδράσεις δεν περιλαμβάνονται τα αντανακλαστικά του νωτιαίου μυελού), απουσία ανοίγματος οφθαλμών αυτόματα, ή στα ηχητικά και επώδυνα ερεθίσματα. 2. τεκμηριώνεται η απουσία αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους. Φωτοκινητικό αντανακλαστικό (II και III εγκεφαλική συζυγία) Απουσία αντίδρασης των κορών των οφθαλμών στο φως (απουσία άμεσου και έμμεσου φωτοκινητικού αντανακλαστικού). Αντανακλαστικό κερατοειδούς (V και VII εγκεφαλική συζυγία) Απουσία κίνησης των βλεφάρων μετά από ερεθισμό του κερατοειδούς με βαμβακοφόρο στυλεό, γάζα ή σταγονίδια νερού. Οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό (III, IV και VI εγκεφαλική συζυγία) Η κεφαλή του ασθενή στρέφεται απότομα οριζοντίως, αρχικά προς την μία πλευρά και ακολούθως με στροφή 180º προς την αντίθετη πλευρά. Τα μάτια παραμένουν καθηλωμένα (κίνηση οφθαλμών κούκλας) και ακολουθούν την κίνηση της κεφαλής χωρίς την φυσιολογική υστέρηση (Εικόνα 12.2). Η δοκιμασία αυτή δεν μπορεί να εκτελεστεί σε περιπτώσεις κάκωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό (III, VI και VIII εγκεφαλική συζυγία) Με την κεφαλή ανυψωμένη στις 30º γίνεται ερεθισμός του έξω ακουστικού πόρου κάθε αυτιού με 50 ml παγωμένου νερού, αφού επιβεβαιωθεί η ακεραιότητα του τυμπάνου. Θα πρέπει να απουσιάζει κίνηση των οφθαλμών για διάστημα παρατήρησης τουλάχιστον 1 min. Η δοκιμασία γίνεται διαδοχικά και στους δύο ακουστικούς πόρους (Εικόνα 12.2). Αντανακλαστικά μυών προσώπου στα επώδυνα (V και VII εγκεφαλική συζυγία) Επώδυνα ερεθίσματα στην περιοχή του τριδύμου (συνήθως έντονη πίεση στις κροταφογναθικές αρθρώσεις ή άνωθεν των οφθαλμικών κόγχων) ή επώδυνα ερεθίσματα στα άκρα δεν προκαλούν σύσπαση (μορφασμό) των μυών του προσώπου. Φαρυγγολαρυγγικά αντανακλαστικά (IX και X εγκεφαλική συζυγία) Απουσία αντανακλαστικού εμέτου ή καταποτικών κινήσεων μετά από ερεθισμό του οπίσθιου τοιχώματος του φάρυγγα με γλωσσοπίεστρο ή καθετήρα αναρρόφησης, καθώς και απουσία του αντανακλαστικού του βήχα μετά από ερεθισμό της τραχείας με καθετήρα αναρρόφησης που εισάγεται ως το επίπεδο της τρόπιδας. - 163 -
Σημειώνεται ότι τα αντανακλαστικά του στελέχους καταργούνται σε θερμοκρασία < 28 C, ενώ το αντανακλαστικό της κόρης στο φως καταργείται σε θερμοκρασία < 32 C. 14.1.2.3 Δοκιμασία άπνοιας Η δοκιμασία άπνοιας πραγματοποιείται μόνο μία φορά. Η τεκμηρίωση της απουσίας αναπνοής αποτελεί το τελικό βήμα για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου (Πίνακας 14.2). Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη διενέργεια της δοκιμασίας είναι η νορμοθερμία, η φυσιολογική αρτηριακή πίεση, η επάρκεια του ενδαγγειακού όγκου, η νορμοκαπνία και η απουσία σοβαρής υποξυγοναιμίας ή κατακράτησης διοξειδίου του άνθρακα (CO 2 ). Τα βήματα της δοκιμασίας άπνοιας είναι τα ακόλουθα: εξασφάλιση ΣΑΠ μεγαλύτερης από 100 mm Hg, με τιτλοποίηση της δόσης των αγγειοσυσπαστικών, προ-οξυγόνωση του ασθενή με τη χορήγηση 100% οξυγόνου για τουλάχιστον 10 min, ώστε να εξασφαλιστεί μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO 2 ) τουλάχιστον 200 mm Hg, τροποποίηση του αερισμού στον αναπνευστήρα, προκειμένου να εξασφαλιστεί νορμοκαπνία (PaCO 2 περίπου 40 mm Hg), μείωση της θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) στον αναπνευστήρα στα 5 cm H 2 O, εφόσον ο κορεσμός στην παλμική οξυμετρία παραμένει πάνω από 95%, λαμβάνονται αέρια αίματος που αποτελούν και τις τιμές αναφοράς για την δοκιμασία (αν ο ασθενής δεν έχει PaCO 2 40 mm Hg τροποποιούνται οι συνθήκες αερισμού προκειμένου να εξασφαλιστεί, εφόσον είναι εφικτό, νορμοκαπνία στην έναρξη της δοκιμασίας), αποδέσμευση του ασθενή από τον αναπνευστήρα, διατήρηση απνοϊκής οξυγόνωσης, χορήγηση 100% Ο 2 με ροή 6 L/min, μέσω λεπτού καθετήρα αναρρόφησης που εισάγεται στον τραχειοσωλήνα και η άκρη του προωθείται ως το επίπεδο της τρόπιδας, προσεκτική παρατήρηση για τουλάχιστον 8-10 min για ανίχνευση αναπνευστικών κινήσεων (ανύψωση του θωρακικού ή κοιλιακού τοιχώματος, συμπεριλαμβανομένων και απότομων συσπάσεων των θωρακικών μυών), μετά την πάροδο 8-10 min, εφόσον δεν παρατηρηθούν αναπνευστικές κινήσεις, λαμβάνεται δείγμα αρτηριακού αίματος για ανάλυση (αέρια αίματος: PaCO 2, PaO 2, ph). Αν παρατηρηθεί σοβαρός αποκορεσμός στην παλμική οξυμετρία, αρρυθμία στο ΗΚΓ ή πτώση της αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ < 90 mm Hg) διακόπτεται η δοκιμασία, η δοκιμασία άπνοιας θεωρείται θετική (επιβεβαιώνει τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου) εφόσον δεν παρατηρηθούν αναπνευστικές κινήσεις και υπό την προϋπόθεση ότι η PaCO 2 έχει αυξηθεί πάνω από 60 mm Hg, αν δεν παρατηρηθεί η αναμενόμενη αύξηση της PaCO 2 και εφόσον ο ασθενής παραμένει αιμοδυναμικά σταθερός, μπορεί να επαναληφθεί η δοκιμασία άπνοιας, αφού γίνει εκ νέου προ-οξυγόνωση του ασθενή. Η απνοϊκή οξυγόνωση μπορεί τώρα να διατηρηθεί για περισσότερο χρόνο (10-15 min) προκειμένου να επιτευχθεί άνοδος της PaCO 2 60 mm Hg ή πάνω από 20 mm Hg από την αρχική του τιμή. Προϋποθέσεις Νορμοθερμία Φυσιολογική αρτηριακή πίεση Αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου Νορμοκαπνία (PaCO 2 35-45 mm Hg) Απουσία σοβαρής υποξυγοναιμίας Απουσία κατακράτησης διοξειδίου του άνθρακα Δοκιμασία άπνοιας - 164 -
Διατήρηση ΣΑΠ 100 mm Hg (τιτλοποίηση της δόσης των αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων) Προ-οξυγόνωση (χορήγηση FiO2 100% για 10 min, ώστε PaO 2 200 mm Hg) Αερισμός ώστε PaCO 2 40 mm Hg (λήψη αερίων αίματος στην αρχή της δοκιμασίας) Αποσύνδεση από τον αναπνευτήρα Απνοϊκή οξυγόνωση (απευθείας χορήγηση οξυγόνου στην τραχεία με ροή 6 L/min μέσω λεπτού καθετήρα) Παρατήρηση για 8-10 min για απουσία αναπνευστικών κινήσεων Λήψη 2ου δείγματος αερίων αίματος (άνοδος PaCO 2 πάνω από 60 mm Hg ή κατά τουλάχιστον 20 mm Hg) Πίνακας 14.2 Η διενέργεια της δοκιμασία άπνοιας για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. PaCO 2 : μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα, ΣΑΠ: συστολική αρτηριακή πίεση, FiO 2 : συγκέντρωση οξυγόνου στον εισπνεόμενο αέρα, PaO 2 : μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα. Ιδιαιτερότητα παρουσιάζουν οι ασθενείς με πνευμονικά νοσήματα και χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα (χρόνια υπερκαπνία). Στους ασθενείς αυτούς η δοκιμασία άπνοιας μπορεί να ξεκινήσει με υψηλότερες τιμές PaCO 2 και χαρακτηρίζεται θετική επί απουσίας αναπνευστικών κινήσεων και ανόδου της PaCO 2 κατά τουλάχιστον 20 mm Hg. Τα παρακάτω κλινικά σημεία που μπορεί να παρατηρηθούν κατά τις δοκιμασίες διάγνωσης σε εγκεφαλικά νεκρούς ασθενείς δεν υποδηλώνουν ύπαρξη λειτουργίας του στελέχους: αυτοματικές κινήσεις στα κάτω άκρα (σε αυτές δεν συμπεριλαμβάνονται η παθολογική κάμψη ή ο απεγκεφαλισμός), εφίδρωση, flushing (αιφνίδια ερυθρότητα του δέρματος), ή ταχυκαρδία, φυσιολογική ή αιφνίδια αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ανύψωση των ώμων ή κάμψη της σπονδυλικής στήλης, εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά, επιπολής κοιλιακά αντανακλαστικά, αντανακλαστικό Babinski. 14.1.2.4 Συμπληρωματικές δοκιμασίες Όταν μπορούν να γίνουν ολοκληρωμένα οι δοκιμασίες των αντανακλαστικών του στελέχους και η δοκιμασία άπνοιας, δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος για την τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου. Σε μερικούς ασθενείς, οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης, η βαριά αιμοδυναμική αστάθεια ή άλλοι παράγοντες δεν επιτρέπουν τη διενέργεια όλων των δοκιμασιών με ασφάλεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνει συμπληρωματικός έλεγχος για την τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου (Πίνακας 14.3). Η ερμηνεία αυτών των δοκιμασιών απαιτεί εξειδίκευση και εμπειρία. Τονίζεται ότι οι εξετάσεις αυτές δεν υποκαθιστούν την κλινική διαδικασία που περιγράφηκε παραπάνω, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά. Αν όμως το ιστορικό και η κλινική εικόνα του ασθενή δεν θέτουν με σαφήνεια τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου ο γιατρός δεν μπορεί να χαρακτηρίσει τον ασθενή εγκεφαλικά νεκρό βασιζόμενος μόνο στα ευρήματα αυτών των δοκιμασιών. Οι συμπληρωματικές δοκιμασίες περιλαμβάνουν: αγγειογραφία (κλασική αγγειογραφία, αξονική αγγειογραφία, μαγνητική αγγειογραφία ή αγγειογραφία ραδιονουκλεοτιδίων). Ο εγκεφαλικός θάνατος επιβεβαιώνεται από την απουσία πλήρωσης με αίμα των εγκεφαλικών αρτηριών πάνω από το επίπεδο του διχασμού των καρωτίδων ή του κύκλου του Willis. ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Ο εγκεφαλικός θάνατος επιβεβαιώνεται από την απουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας. σπινθηρογράφημα εγκεφάλου. σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά. Ο εγκεφαλικός θάνατος επιβεβαιώνεται από την αμφοτερόπλευρη απουσία της N20-P22 απάντησης μετά από διέγερση του μέσου νεύρου. διακρανιακό υπερηχογράφημα Doppler. - 165 -
Αγγειογραφία Κλασική αγγειογραφία Αξονική αγγειογραφία (Computerized Tomographic Angiography, CTA) Μαγνητική αγγειογραφία (Magnetic Resonance Angiography, MRA) Αγγειογραφία ραδιονουκλεοτιδίων Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Σπινθηρογράφημα εγκεφάλου Προκλητά σωματοαισθητικά δυναμικά Διακρανιακό υπερηχογράφημα doppler Πίνακας 14.3 Συμπληρωματικές δοκιμασίες για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. 14.1.3 Καταγραφή εγκεφαλικού θανάτου Οι δοκιμασίες τεκμηρίωσης του εγκεφαλικού θανάτου καταγράφονται από τους ιατρούς που ορίζει η εκάστοτε νομοθεσία (και οι οποίοι δεν πρέπει να είναι μέλη της μεταμοσχευτικής ομάδας σε περίπτωση που ο ασθενής είναι πιθανός δότης) σε ειδικό έντυπο (φύλλο διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου) το οποίο υπογράφεται από όλους τους ιατρούς που συμμετέχουν στην διάγνωση. Αν για κάποιο λόγο δεν μπορεί να γίνει μία από τις δοκιμασίες, αυτό θα πρέπει να καταγράφεται και να δικαιολογείται. Εφόσον διαπιστωθεί ο εγκεφαλικός θάνατος, ο ασθενής με βάση τη νομοθεσία είναι κλινικά νεκρός, συνεπώς η συνέχιση των θεραπευτικών παρεμβάσεων θεωρείται άσκοπη. Εξαίρεση αποτελούν εγκεφαλικά νεκροί ασθενείς που πρόκειται να γίνουν δωρητές οργάνων. Ως ώρα θανάτου καταγράφεται η ώρα που η PaCO 2 φτάνει στα απαιτούμενα επίπεδα κατά την διενέργεια της δοκιμασίας άπνοιας. Στην περίπτωση ασθενών που πρόκειται να γίνουν δότες οργάνων ή ιστών, ως ώρα θανάτου καταγράφεται η ώρα κατά τη λήψη των οργάνων στην χειρουργική αίθουσα. 14.2 Μεταμόσχευση οργάνων Η δωρεά οργάνων και ιστών για μεταμόσχευση μπορεί να προέρχεται είτε από ζώντες δότες (οπότε υπόκειται στην ελεύθερη και ανιδιοτελή βούληση του δότη και τελείται υπό αυστηρούς ηθικούς και νομικούς κανόνες), είτε από πτωματικούς δότες (στους οποίους έχει τεκμηριωθεί η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου). Η διαδικασία της μεταμόσχευσης οργάνων ή ιστών από πτωματικούς δότες ξεκινά στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), μετά από την τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου, ενώ ο τελικός συντονισμός γίνεται από τον ΕΟΜ. 14.2.1 Ακολουθούμενη διαδικασία για τη μεταμόσχευση οργάνων Τα στάδια στη διαδικασία της μεταμόσχευσης είναι τα ακόλουθα (Πίνακας 14.4): Αναζήτηση και αναγνώριση πιθανών δοτών. Ο απόλυτος αριθμός των μεταμοσχεύσεων εξαρτάται από τον αριθμό των εγκεφαλικά νεκρών ασθενών που γίνονται δότες. Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι ζωτικής σημασίας για αυτή τη διαδικασία προσφοράς ζωής είναι η αναγνώριση όλων των εγκεφαλικά νεκρών ασθενών που αποτελούν και τους πιθανούς δότες οργάνων. Διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Η διαδικασία της διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο και αναλύθηκε διεξοδικά παραπάνω. Δεν μπορεί παρά να υπερτονιστεί η ανάγκη ξεκάθαρης και αδιαμφισβήτητης τεκμηρίωσης του εγκεφαλικού θανάτου. Διαχείριση του δότη για εξασφάλιση επαρκούς άρδευσης των προς μεταμόσχευση οργάνων. Καθώς μετά το θάνατο του στελέχους επέρχεται και η διακοπή των λειτουργιών και των υπόλοιπων συστημάτων του οργανισμού, απαιτείται εξειδικευμένη φροντίδα του εγκεφαλικά νεκρού ασθενή στον χώρο της ΜΕΘ. Προκειμένου να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα των οργάνων που μπορούν να μεταμοσχευθούν είναι απαραίτητη η εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας, και η διατήρηση ορμονικής και μεταβολικής ισορροπίας του δότη. Ενημέρωση της οικογένειας του εγκεφαλικά νεκρού ασθενή και λήψη συγκατάθεσης για τη δωρεά - 166 -
(όπου αυτό απαιτείται από τη νομοθεσία). Η ενημέρωση των οικείων του πιθανού δότη αποτελεί προαπαιτούμενο. Σε πολλές χώρες η νομοθεσία επιβάλλει τη λήψη συγκατάθεσης για τη δωρεά οργάνων/ιστών από συγγενείς πρώτου βαθμού του υποψήφιου δότη. Κύριο μέλημα αποτελεί η ορθή ενημέρωση των συγγενών, ενώ σημαντική είναι και η αποσαφήνιση της επιθυμίας του ίδιου όσο ήταν εν ζωή σχετικά με την δωρεά οργάνων ή ιστών. Η συγκατάθεση πρέπει να είναι απολύτως ελεύθερη και χωρίς ενδοιασμούς. Σύμφωνα με τον ΕΟΜ, υπολογίζεται ότι στα περιστατικά που προχώρησαν σε δωρεά οργάνων, η πρόταση/έναρξη συζήτησης για το ενδεχόμενο της δωρεάς, έγινε στο 70% των περιπτώσεων από τους ιατρούς των ΜΕΘ και στο 30% από την οικογένεια του δότη. Οργάνωση της λήψης των οργάνων και της μεταφοράς τους στο προς μεταμόσχευση κέντρο. Αναζήτηση και αναγνώριση πιθανών δοτών οργάνων ή ιστών Διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου Διαχείριση του δότη εξασφάλιση της βιωσιμότητας των οργάνων/ιστών Ενημέρωση της οικογένειας του εγκεφαλικά νεκρού ασθενή Λήψη συγκατάθεσης για τη δωρεά (όπου απαιτείται από τη νομοθεσία) Αποκομιδή των οργάνων - μεταφορά στα μεταμοσχευτικά κέντρα Πίνακας 14.4 Τα στάδια για την διαδικασία της μεταμόσχευσης. 14.2.2 Αντενδείξεις μεταμόσχευσης οργάνων Παρά το γεγονός ότι τα κριτήρια αποκλεισμού πιθανών δοτών οργάνων συνεχώς μειώνονται, εξακολουθούν να υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για τη λήψη οργάνων από συγκεκριμένους ασθενείς. Σε αυτές ανήκουν το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, οι κακοήθειες και οι γενικευμένες λοιμώξεις (σηψαιμία με κυκλοφορική καταπληξία ή/και ανεπάρκειες οργάνων, ενεργός φυματίωση, μυκηταιμία, αποικισμός του πνεύμονα από Candida spp, μηνιγγίτιδα από Listeria monocytogenens, διηθητική λοίμωξη από πρωτόζωα ή μύκητες και φυματιώδης μηνιγγίτιδα), ενώ για τα απαγορευτικά όρια ηλικίας των πιθανών δοτών δεν υπάρχει ομοφωνία. 14.2.3 Ηθικά ζητήματα Καθώς η εξέλιξη της ιατρικής επιτρέπει διαρκώς καλύτερα αποτελέσματα στην αποδοχή και την επιβίωση των μεταμοσχευθέντων, αυξάνει παγκοσμίως και η ζήτηση μοσχευμάτων. Η αυξημένη ζήτηση έχει οδηγήσει στη χρησιμοποίηση ζώντων δοτών, καθώς οι ανάγκες δεν μπορούν να καλυφθούν από τους πτωματικούς δότες. Έτσι ανακύπτουν σημαντικά ηθικά ζητήματα, αναφορικά με την αυτονομία (ελεύθερη βούληση) και την ανιδιοτέλεια του δότη, την προστασία των αδυνάτων απέναντι στους οικονομικά ισχυρούς (ανάγκη που ανακύπτει από την ολοένα και αυξανόμενη «μαύρη αγορά» οργάνων σε υπανάπτυκτες χώρες) και την προστασία της αξιοπρέπειας του ατόμου. 14.2.4 Θρησκευτική προσέγγιση των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα Η στάση της κοινωνίας απέναντι στο θέμα των μεταμοσχεύσεων παρουσιάζει στενή συσχέτιση με τις θρησκευτικές αντιλήψεις, σχετικά με την μετά θάνατον ζωή. Η θέση της Εκκλησίας της Ελλάδας είναι σαφής και στηρίζει την διαδικασία της μεταμόσχευσης, όπως εκφράζεται από την αντίστοιχη εγκύκλιο (Εγκύκλιος Ιεράς Συνόδου της Εκκλησίας της Ελλάδας σχετικά με την θέση της Ιεράς Συνόδου απέναντι στο θεσμό της δωρεάς οργάνων, 7 Ιουλίου 2005): «Η δωρεά οργάνου πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνει τη «συνειδητή συναίνεση» του δότη, δηλαδή ο δότης πρέπει εν επιγνώσει, ελεύθερα και αβίαστα να έχει συγκατατεθεί στην αφαίρεση των οργάνων του, αν τυχόν από κάποια αιτία καταστεί εγκεφαλικά νεκρός. Ο δότης προσφέρει μόσχευμα που σε λίγο θα πεθάνει-δεν γίνεται αλλιώς. Δίνει όμως και αισθήματα που ποτέ δεν πεθαίνουν και αιώνια τον συνοδεύουν. Ενώ χαρίζει το σώμα του, δεν στερείται. Έτσι το θέμα των μεταμοσχεύσεων προσεγγίζεται και ως ευκαιρία μετάγγισης πνευματικού ήθους στην κοινωνία......σας προτρέπουμε πατρικώς να συμμετάσχετε σ αυτή τη φιλόχριστη και φιλάνθρωπη πρωτοβουλία της Εκκλησίας μας, να γίνετε δωρητής οργάνων, για να γίνει η επαύριο της ζωής πάλι ζωή». - 167 -
Προτεινόμενη βιβλιογραφία Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM, American Academy of Neurology. Evidence-based guideline update: determining brain death in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010; 74: 1911 8. - 168 -