Βασική Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση Η έκβαση μιας επείγουσας κατάστασης και η επιβίωση του ασθενούς εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την αντιμετώπιση κατά τα πρώτα λεπτά. Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν αμέσως μετά την αναγνώριση μιας καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής περιλαμβάνουν: Άμεση ειδοποίηση του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (Ε.Κ.Α.Β.) Αποκατάσταση και διατήρηση της κυκλοφορίας και της αναπνευστικής λειτουργίας. Προσπάθεια απινίδωσης σε ασθενείς με άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (ΚΤ) ή κοιλιακή μαρμαρυγή (ΚΜ) με αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή. Αναζήτηση της πιθανής αιτίας (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο). Όλα τα παραπάνω προηγούνται της εξειδικευμένης καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. 17
Άμεση κλήση βοήθειας Άμεση έναρξη ΚΑΡΠΑ Έγκαιρη απινίδωση Έγκαιρη εφαρμογή εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ Παρακάτω θα παρουσιάσουμε τις Κατευθυντήριες Οδηγίες για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Οι οδηγίες αυτές βασίζονται στις οδηγίες που δημοσιεύτηκαν το 2005 από το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC) σε συνεργασία με τη ιεθνή Συντονιστική Επιτροπή Αναζωογόνησης (ILCOR). Ακολουθία Ενεργειών Η βασική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση στην οποία αναφερόμαστε αφορά θύματα που είναι τουλάχιστον 8 ετών. Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση δε θα πρέπει να ξεκινάει πριν εκτιμηθεί η ανταπόκριση του θύματος και καθορισθεί η ανάγκη για την πραγματοποίησή της. 1. Ασφάλεια Χώρου Πρώτα και πριν από όλα θα πρέπει να εξασφαλίσουμε ότι ο χώρος στον οποίο καλούμαστε να προσφέρουμε τις πρώτες βοήθειες είναι ασφαλής, δηλαδή δεν υπάρχει κάτι (όπως σπασμένα γυαλιά, ηλεκτροφόρα καλώδια, ταχέως διερχόμενα οχήματα κ.λπ.) το οποίο θα θέσει σε κίνδυνο τη δική μας υγεία. 18
2. Εκτίμηση της Ανταπόκρισης Θα πρέπει να γίνεται γρήγορη εκτίμηση για το κατά πόσο το θύμα ανταποκρίνεται. Ο τρόπος για να το πετύχουμε αυτό είναι να πλησιάσουμε το θύμα και να το ανακινήσουμε ευγενικά από τους ώμους φωνάζοντάς του συγχρόνως δυνατά: «είσαι καλά, είσαι καλά;». 3. Κλήση για Βοήθεια Αμέσως μόλις αντιληφθούμε πως έχουμε να αντιμετωπίσουμε ένα θύμα το οποίο δεν αντιδρά, θα πρέπει να φωνάξουμε βοήθεια. Ίσως κάποιος μας ακούσει και προσφερθεί να βοηθήσει. Προσοχή, όταν έχουμε να αντιμετωπίσουμε καταστάσεις άλλου είδους, όπως το να είμαστε αναγκασμένοι να απομακρύνουμε τυχόν περίεργους από τη σκηνή του συμβάντος. 4. Αεραγωγός Όταν το θύμα δεν ανταποκρίνεται είναι σημαντικό να εκτιμήσουμε αν υπάρχει αυτόματη αναπνοή. Προκειμένου να εκτιμηθεί η αναπνευστική λειτουργία, το θύμα θα πρέπει να βρίσκεται σε ύπτια θέση με ανοιχτό τον αεραγωγό. Σε θύματα που δεν ανταποκρίνονται, ο μυϊκός τόνος είναι ελαττωμένος και η γλώσσα με την επιγλωττίδα μπορεί να φράσσουν τον αεραγωγό. Η τοποθέτηση της κεφαλής σε έκταση και ο χειρισμός ανύψωσης του πώγωνα (head tilt - chin lift) εφαρμόζονται για την απομάκρυνση 19
της γλώσσας από την οπίσθια επιφάνεια του στοματοφάρυγγα και τη διάνοιξη του αεραγωγού (εφόσον δεν υπάρχει καμία ένδειξη τραυματισμού της κεφαλής ή του αυχένα). Ο διασώστης, θα πρέπει να βρίσκεται είτε δίπλα στο θύμα, είτε πίσω από το κεφάλι του. Η παλάμη του ενός χεριού τοποθετείται στο μέτωπο του θύματος και εφαρμόζεται σταθερά πίεση προς τα πίσω. Τα δάκτυλα (ο δείκτης και ο μέσος) του άλλου χεριού τοποθετούνται στο οστέινο τμήμα της κάτω γνάθου (όχι στα μαλακά μόρια), κοντά στον πώγωνα. Η κάτω γνάθος μετακινείται προς τα πάνω, φέρνοντας τον πώγωνα προς τα εμπρός και τους οδόντες σχεδόν σε σύγκλειση. Αυτός ο χειρισμός υποστηρίζει την κάτω γνάθο και διευκολύνει την έκταση της κεφαλής προς τα πίσω. Το στόμα του ασθενούς παραμένει ανοιχτό, με σκοπό τη διευκόλυνση της αυτόματης αναπνοής καθώς και την προετοιμασία της εμφύσησης στόμα με στόμα. Η τεχνητή οδοντοστοιχία εφόσον είναι στη θέση της δεν θα πρέπει ν αφαιρείται διότι βοηθάει στην καλύτερη εφαρμογή του στόματος του διασώστη στο στόμα του θύματος. Στη συνέχεια απομακρύνουμε από τη στοματική κοιλότητα οποιοδήποτε ορατό ξένο σώμα ή εμέσματα και σκουπίζουμε τα υγρά και τις ημίρρευστες εκκρίσεις. Χειρισμός ανάσπασης της κάτω γνάθου (jaw thrust): O χειρισμός ανάσπασης της κάτω γνάθου αποτελεί μια εναλλακτική λύση για τη διάνοιξη του αεραγωγού. Είναι η ασφαλέστερη ενέργεια για τη διάνοιξη του αεραγωγού σε περίπτωση που υποπτευόμαστε τραυματισμό του αυχένα, καθώς μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς υπε- 20
ρέκταση της κεφαλής. Ο διασώστης πρέπει να βρίσκεται πίσω από το θύμα. Τα χέρια τοποθετούνται ένα σε κάθε πλευρά της κεφαλής και οι αγκώνες στηρίζονται στην επιφάνεια πάνω στην οποία είναι ξαπλωμένο το θύμα. Οι γωνίες της κάτω γνάθου ανασηκώνονται και με τα δύο χέρια. Το κάτω χείλος μπορεί να μετατοπισθεί με τον αντίχειρα έτσι ώστε να γίνει διάνοιξη του στόματος. Αν είναι απαραίτητη η εμφύσηση στόμα με στόμα κατά τη διάρκεια της ανάσπασης της κάτω γνάθου, ο διασώστης μπορεί να κλείσει τους ρώθωνες του θύματος ασκώντας ισχυρή πίεση (στις παρειές). 5. Εκτιμήστε την Αναπνοή Εφόσον ο αεραγωγός είναι ανοιχτός θα πρέπει να γίνει μια άμεση εκτίμηση της ύπαρξης ή όχι αναπνευστικής λειτουργίας. Τοποθετούμε το αυτί μας κοντά στο στόμα και τη μύτη του θύματος διατηρώντας πάντα τον αεραγωγό ανοιχτό. Βλέπω αν υπάρχει μετακίνηση του θωρακικού τοιχώματος κατά την εισπνοή (ανύψωση) ή εκπνοή (πτώση). Ακούω αν υπάρχει έξοδος του αέρα κατά την εκπνοή. Αισθάνομαι τη ροή του αέρα. Η διαδικασία εκτίμησης της αναπνευστικής λειτουργίας δεν πρέπει να διαρκεί για παραπάνω από 10 sec. Θύμα αναίσθητο που αναπνέει (θέση ανάνηψης) Το θύμα, πoυ δεν έχει τις αισθήσεις του αλλά έχει επαρκή αναπνοή, θα πρέπει να τοποθετείται στο ένα πλευρό (πλάγια ή τροποποιημένη πλάγια θέση θέση ανάνηψης) έτσι ώστε να παρεμποδισθεί η απόφραξη του αεραγωγού από τη γλώσσα ή την τυχόν βλέννη και να διευκολυνθεί η επαρκής παροχέτευση των υγρών από το στόμα. Μετά από περίπου 30 λεπτά, θα πρέπει να γυρίσουμε το θύμα στο άλλο πλευρό. Ο έλεγχος της αναπνοής πρέπει να επαναλαμβάνεται. Θέση ανάνηψης Γονατίστε πλάι στο θύμα ή βεβαιωθείτε ότι τα πόδια του είναι σε ευθεία. Αφαιρέστε γυαλιά οράσεως. 21
Τοποθετείστε το χέρι που είναι προς το μέρος σας σε ορθή γωνία με το σώμα και κάμψη του αγκώνα ώστε το εσωτερικό της παλάμης να είναι προς τα πάνω. Σταυρώστε το άλλο χέρι του θύματος στο θώρακα και κρατείστε το άκρο του χεριού ώστε να υποστηρίζει το σαγόνι. Με το άλλο χέρι λυγίστε το αντίθετο από την πλευρά σας πόδι στο γόνατο ώστε το πέλμα να στηρίζεται στο έδαφος. Κρατώντας το χέρι του θύματος πιεστικά στο σαγόνι, τραβήξτε το λυγισμένο πόδι και κυλήστε το θύμα στο πλευρό. Λυγίστε το πάνω πόδι ώστε ο μηρός και το γόνατο να είναι σε ορθή γωνία. Σιγουρευτείτε ότι ο αεραγωγός είναι ανοικτός και ελέγξτε την αναπνοή του θύματος συχνά. Εάν το θύμα πρέπει να παραμείνει στη θέση ανάνηψης για περισσότερο από 30 min, γυρίστε το στην αντίθετη πλευρά. Κάποιες αυστηρές αρχές θα πρέπει να τηρούνται, όσον αφορά τη σωστή τοποθέτηση του θύματος. Το θύμα θα πρέπει να βρίσκεται στην πλάγια θέση με την κεφαλή να επιτρέπει την ελεύθερη παροχέτευση. Η θέση του θύματος θα πρέπει να είναι σταθερή. Οποιαδήποτε συμπίεση του θώρακα που θα μπορούσε να παρεμποδίσει την αναπνοή, θα πρέπει ν αποφεύγεται. Το θύμα θα πρέπει να μπορεί να μετατοπίζεται από το ένα πλευρό στο άλλο με ασφάλεια και ευκολία. 22
Η θέση του θύματος θα πρέπει να επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση και πρόσβαση στον αεραγωγό. Η θέση του θύματος δε θα πρέπει να προκαλεί τραυματισμό. Θύμα αναίσθητο που δεν αναπνέει (απούσα ή ανεπαρκής αναπνοή) Η απουσία της μετακίνησης του θωρακικού τοιχώματος και της εξόδου αέρα κατά την εκπνοή, υποδηλώνει την απουσία αναπνοής. Εναλλακτικά, μπορεί ο ασθενής ν αναπνέει, αλλά η αναπνοή του να είναι αδύναμη και ανεπαρκής (αγωνιώδεις προσπάθειες αναπνοής gasping). Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC) και η ιεθνής Συντονιστική Επιτροπή Αναζωογόνησης (ILCOR) υποστηρίζουν ότι οι συμπιέσεις του θώρακα θα πρέπει να ξεκινάνε αμέσως μετά τη διαπίστωση της απουσίας αναπνοής ή της ύπαρξης ανεπαρκούς αναπνοής, χωρίς διακοπή για χορήγηση 2 εμφυσήσεων διάσωσης ή για την εκτίμηση της κυκλοφορίας. ΠΡΟΣΟΧΗ: Πολλές φορές ένα άτομο που δεν αποτελεί επαγγελματία υγείας μπορεί να παρερμηνεύσει τις προθανάτιες ανάσες ως αναπνοή. Μια τέτοια πληροφορία όμως μπορεί να καθυστερήσει την έναρξη ΚΑΡΠΑ. Για τον λόγο αυτό διδάσκουμε το μέσο πληθυσμό να ξεκινάει ΚΑΡΠΑ αμέσως μόλις αντιληφθεί ότι το θύμα δεν αναπνέει κανονικά ή δεν αναπνέει καθόλου. 6. Ειδοποίηση του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (Ε.Κ.Α.Β.) Η έγκαιρη ειδοποίηση του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (Ε.Κ.Α.Β.) προϋποθέτει άμεση αναγνώριση των περιστατικών που απαιτούν γρήγορη αναζωογόνηση και κυρίως απινίδωση. Καθώς στους περισσότερους ενήλι- 23
κες η ξαφνική, μη τραυματική καρδιακή ανακοπή, οφείλεται σε κοιλιακή ταχυαρρυθμία, κυρίως κοιλιακή μαρμαρυγή, η κλήση στο Ε.Κ.Α.Β. θα πρέπει να γίνεται αμέσως μετά την αναγνώριση της κρισιμότητας της κατάστασης. ΠΡΟΣΟΧΗ!!! H επιβίωση μειώνεται κατά 7%-10% για κάθε λεπτό που περνά. Η ΚΑΡΠΑ ΑΠΟ ΜΟΝΗ ΤΗΣ ΕΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΜΕΘΟ Ο ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ!!! (Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση διατηρεί τον εγκέφαλο και τα λοιπά ζωτικά όργανα ζωντανά μέχρι να φτάσει αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής ή εξειδικευμένη βοήθεια). 7. Κυκλοφορία Παρότι η ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού υπήρξε ο χρυσός κανόνας για να καθοριστεί η παρουσία καρδιακής λειτουργίας, αυτό δεν είναι αξιόπιστο όταν εφαρμόζεται από μη επαγγελματίες υγείας. Συμπερασματικά, οι μη επαγγελματίες υγείας δεν πρέπει να βασίζονται στην παρουσία καρωτιδικού σφυγμού (ή σφυγμού σε άλλη θέση) για να καθορίσουν την ανάγκη για εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων ή τη χρήση αυτομάτου εξωτερικού απινιδωτή. Ο μη ειδικός πρέπει να κάνει εκτίμηση και αξιολόγηση της παρουσίας κυκλοφορίας αναζητώντας στον ασθενή ύπαρξη αντιδράσεων σε ερεθίσματα, αυτόματη αναπνοή, βήχα ή κινήσεις (σημεία κυκλοφορίας). Συμπιέσεις Θώρακα Οι συμπιέσεις θώρακα (και ΟΧΙ μαλάξεις, όπως είχε επικρατήσει να τις λέμε) πρέπει να είναι διαδοχικές, ρυθμικές και συνεχείς ασκήσεις πίεσης στο κατώτερο ήμισυ του στέρνου. Οι συμπιέσεις αυτές προκαλούν ροή αίματος μέσω αύξησης της ενδοθωρακικής πίεσης και μέσω άμεσης συμπίεσης του μυοκαρδίου. Συνιστάται ένας ρυθμός 100 συμπιέσεων ανά λεπτό με αναλογία 30 συμπιέσεων για κάθε 2 εμφυσήσεις. Η κατάλληλη τοποθέτηση των χεριών του διασώστη πραγματοποιείται με την αναγνώριση του κατώτερου ημίσεως του στέρνου: 24
Η παλάμη του ενός χεριού τοποθετείται στο κατώτερο ήμισυ του στέρνου (όχι όμως στο κατώτατο τμήμα του στέρνου, δηλαδή στην ξιφοειδή απόφυση) και το άλλο χέρι πάνω στο πρώτο, ώστε τα δυο χέρια να είναι παράλληλα. Ο επιμήκης άξονας της παλάμης του χεριού τοποθετείται πάνω στον επιμήκη άξονα του στέρνου. Η τοποθέτηση αυτή διοχετεύει την κύρια δύναμη από τη συμπίεση στο στέρνο και ελαττώνει την πιθανότητα δημιουργίας πλευρικών καταγμάτων. Τα δάκτυλα πρέπει να είναι είτε σε έκταση, είτε μπλεγμένα, χωρίς να έρχονται σε επαφή με το θώρακα. Πιο απλά, ο διασώστης μπορεί να επιτύχει τη σωστή τοποθέτηση των χεριών, τοποθετώντας την παλάμη του ενός χεριού στο κέντρο του θώρακα. Αποτελεσματικές θωρακικές συμπιέσεις μπορούν να δημιουργήσουν αιχμές αρτηριακής πίεσης της τάξης των 60 με 80 mmhg, με μια μέση πίεση του αίματος της τάξης των 40 mmhg. Η καρδιακή παροχή που δημιουργείται από τις θωρακικές συμπιέσεις είναι πιθανόν το 1/4 με 1/3 του φυσιολογικού. Ο όγκος παλμού ελαττώνεται στην πορεία μιας παρατεταμένης ΚΑΡΠΑ. Οι αγκώνες είναι κλειδωμένοι ακινητοποιημένοι σε τέτοια θέση, ώστε οι βραχίονες να είναι τεντωμένοι και οι ώμοι σε ευθεία πάνω από τις παλάμες, ώστε η πίεση από κάθε συμπίεση του θώρακα να ασκείται κατευθείαν στο στέρνο. Σε ένα φυσιολογικού μεγέθους ενήλικα το στέρνο πρέπει να συμπιέζεται περίπου 4 με 5 cm. Παρόλα αυτά ο καλύτερος τρόπος να εκτιμηθεί η βέλτιστη στερνική συμπίεση είναι ο προσδιορισμός της δύναμης που απαιτείται για να δημιουργηθεί ψηλαφητός σφυγμός στις καρωτίδες ή στις μηριαίες αρτηρίες. Μετά από κάθε συμπίεση, η πίεση θα πρέπει να αίρεται, επιτρέποντας στο θώρακα να επιστρέψει στην φυσιολογική του θέση. Οι παλάμες του διασώστη παρόλα αυτά, θα πρέπει να παραμείνουν σε επαφή με το στέρνο του θύματος για να εξασφαλίσουν σωστή θέση των παλαμών για τις επόμενες συμπιέσεις. 25
Η περισσότερο αποτελεσματική αιμάτωση του εγκεφάλου και των στεφανιαίων επιτυγχάνεται όταν 50% του κύκλου αφιερώνεται στην φάση της θωρακικής συμπίεσης και 50% στη φάση της επαναφοράς του θώρακα. Υπήρξαν άλλες τεχνικές οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν προκειμένου να βελτιώσουν τη ροή αίματος κατά την διάρκεια της ΚΑΡΠΑ, όπως αυτή της ΚΑΡΠΑ με ενεργό συμπίεση αποσυμπίεση. Παρόλα αυτά οι μέθοδοι αυτές δεν έχουν δείξει ότι βελτιώνουν την έκβαση της ΚΑΡΠΑ. Οι εμφυσήσεις διάσωσης και οι θωρακικές συμπιέσεις θα πρέπει να συνδυαστούν για την πραγματοποίηση μιας αποτελεσματικής ΚΑΡΠΑ. Παρόλα αυτά, η ανάγκη για την πραγματοποίηση στόμα με στόμα εμφύσησης από τη μια και η ασφάλεια από την άλλη, είναι μια σημαντική συχνή ανησυχία για τους διασώστες, οι οποίοι φοβούνται τη μετάδοση μολυσματικών ασθενειών, με αποτέλεσμα την εκδήλωση απροθυμίας για την εφαρμογή αερισμού στόμα με στόμα. Μια μελέτη υπολόγισε το κατά πόσο οι θωρακικές συμπιέσεις μόνες τους ήταν το ίδιο αποτελεσματικές με τις θωρακικές συμπιέσεις που συνδυάζονταν με στόμα με στόμα αερισμό. Η έκβαση ήταν ανάλογη και για τις δυο μεθόδους. Έτσι, αν ένα άτομο δεν επιθυμεί ή δεν μπορεί να εκτελέσει στόμα με στόμα αερισμό σε ένα ενήλικο θύμα, η ΚΑΡΠΑ μόνο με συμπιέσεις του θώρακα αρκεί από το να μη γίνει καμία προσπάθεια για ΚΑΡΠΑ. 26
Επιπλοκές από αναποτελεσματικές συμπιέσεις Παρόλο που οι κίνδυνοι από τη συμπίεση του θώρακα μπορούν να ελαχιστοποιηθούν με τη σωστή τοποθέτηση των χεριών, επιπλοκές μπορεί να συμβούν ακόμα και με σωστή πραγματοποίηση θωρακικών συμπιέσεων. Οι κίνδυνοι αυτοί περιλαμβάνουν κατάγματα πλευρών, κατάγματα στέρνου, αποκόλληση πλευρών από το στέρνο, πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, θλάση πνεύμονα, ρήξη ήπατος ή σπλήνα, λιπώδη εμβολή. Ένα ξεχωριστό μέλημα αποτελούν οι ανεπαρκείς θωρακικές συμπιέσεις, οι οποίες είναι συνηθισμένες ακόμα και μεταξύ πεπειραμένων ανανηπτών. υο προοπτικές μελέτες αξιολόγησαν την ποιότητα της παρεχομένης ΚΑΡΠΑ σε ένα σύνολο 243 ασθενών μετά από αναζωογόνηση. Και στις δυο μελέτες, πάνω από 30% των συμπιέσεων ήταν <38 mm. Επιπλέον, ο χρόνος χωρίς κυκλοφορία αίματος, κατά την διάρκεια του οποίου δεν γίνονταν συμπιέσεις, αποτελούσε μεγάλο τμήμα της προσπάθειας ανάνηψης. Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν το γεγονός ότι ανεξάρτητα των καθιερωμένων κατευθυντηρίων οδηγιών, υπάρχουν μεγάλες αποκλίσεις στην ποιότητα των προσπαθειών αναζωογόνησης που παρέχονται από εκπαιδευμένους επαγγελματίες. Οι θωρακικές συμπιέσεις είναι συχνά πολύ ρηχές και/ή πολύ αραιές και μαζί με τις διακοπές κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης πιθανό έχουν δυσμενή επίδραση στην έκβαση του ασθενούς. 8. Εμφύσηση Στόμα με Στόμα Η εμφύσηση στόμα με στόμα είναι ένας γρήγορος και αποτελεσματικός τρόπος να παρέχουμε επαρκή αερισμό και οξυγόνωση στο θύμα. Ο αεραγωγός του θύματος κρατιέται ανοιχτός με το χειρισμό έκτασης της κεφαλής και ανύψωσης της κάτω γνάθου. Ταυτόχρονα ο αντίχειρας και ο δείκτης του χεριού που βρίσκεται στο μέτωπο του θύματος συλλαμβάνουν τους ρώθωνες της μύτης του θύματος προκειμένου να εμποδίσουν τη διαφυγή αέρα. Αφού ο διασώστης πάρει μια κανονική αναπνοή, εφαρμόζει το στόμα του στο στόμα του θύματος προσέχοντας να μην υπάρχουν διαφυγές αέρα και δίνει εμφυσήσεις διάρκειας το πολύ 1 δευτερολέπτου η καθεμία, επιβεβαιώνοντας ότι ο θώρακας του θύματος ανεβαίνει σε κάθε εμφύσηση και ότι ο αέρας διαφεύγει κατά τη διάρκεια της εκπνοής. ιάταση του στομάχου με αέρα συχνά προκαλείται κατά την διάρκεια των στόμα με στόμα εμφυσήσεων. Ο κίνδυνος μπορεί να μειωθεί διατη- 27
ρώντας τον αεραγωγό ανοιχτό και δίδοντας εμφυσήσεις (αφήνοντας 1 δευτερόλεπτο μεταξύ των εμφυσήσεων) με τον ελάχιστο όγκο ο οποίος θα προκαλέσει ορατή ανύψωση του θώρακα (ο όγκος αυτός έχει υπολογιστεί κατά προσέγγιση στα 500-600 ml). Αν υπάρχει γαστρική διάταση, πρέπει να γίνει επανέλεγχος, άνοιγμα του αεραγωγού και παρατήρηση για ανύψωση και κάθοδο του θώρακα. Αν οι αρχικές προσπάθειες για αερισμό του θύματος είναι ανεπιτυχείς, το κεφάλι του θύματος θα πρέπει να επανατοποθετηθεί και οι εμφυσήσεις διάσωσης να επαναληφθούν. Μερικές φορές η εμφύσηση στόμα με στόμα γίνεται μέσω ειδικής συσκευής. Ο ένας τύπος συσκευής έχει βαλβίδα μιας κατεύθυνσης ώστε ο αέρας του θύματος να μην εισέρχεται στο στόμα του διασώστη και ο άλλος τύπος είναι ένα κάλυμμα προσώπου χωρίς βαλβίδα εκπνοής όπου ο εκπνεόμενος αέρας διαφεύγει μεταξύ του προστατευτικού καλύμματος και του προσώπου του θύματος. Εμφύσηση στόμα με μύτη Η μέθοδος του αερισμού στόμα με μύτη συνιστάται όταν ο αερισμός στόμα με στόμα είναι αδύνατος επειδή το στόμα δεν μπορεί να ανοιχθεί (σπασμός μασητήρων), το στόμα είναι σοβαρά τραυματισμένο ή ένας ικανοποιητικός τρόπος εμφύσησης στόμα με στόμα δεν μπορεί να επιτευχθεί. Το κεφάλι του θύματος τοποθετείται σε έκταση, με το ένα χέρι στο μέτωπο και το άλλο χέρι χρησιμοποιείται για να ανυψώσει την κάτω γνάθο του θύματος (όπως στο χειρισμό έκτασης της κεφαλής ανύψωσης του πώγωνα, head tilt chin lift, αντίστοιχα). Με το στόμα του θύματος κλειστό, ο διασώστης παίρνει μια βαθιά εισπνοή, τοποθετεί τα χείλη του γύρω από την μύτη του θύματος και εκπνέει μέσα στη μύτη. Τα χείλη του διασώστη τότε απομακρύνονται από τη μύτη, επιτρέποντας την εκπνοή. Αν υπάρχει μερική απόφραξη της μύτης, είναι δυνατόν να χρειαστεί να ανοίγουμε το στόμα του θύματος περιοδικά προκειμένου να επιτραπεί η ελεύθερη εκπνοή. 28
Εμφύσηση ασκός με στόμα Οι συσκευές ασκός-μάσκα χρησιμοποιούνται συχνά σε προνοσοκομειακή αντιμετώπιση από το προσωπικό των ιατρικών επειγόντων. Οι συσκευές αυτές αποτελούνται από επαναδιατεινόμενους ασκούς, με έναν όγκο κατά προσέγγιση 1600 ml και μια βαλβίδα μιας κατεύθυνσης που ενώνεται με τη μάσκα η οποία τοποθετείται στο πρόσωπο. Παρόλα αυτά, εξαιτίας της δυσκολίας να επιτευχθεί ικανοποιητική εφαρμογή της μάσκας χωρίς διαρροές και διατήρηση ανοιχτού αεραγωγού, ενώ ταυτόχρονα πιέζεται ο ασκός, οι συσκευές αυτές είναι περισσότερο αποτελεσματικές όταν χρησιμοποιούνται από δυο εκπαιδευμένους, έμπειρους διασώστες μαζί. Ο ένας εφαρμόζει τη μάσκα στο πρόσωπο του θύματος και άλλος συμπιέζει τον ασκό για 1 δευτερόλεπτο. Όταν υπάρχει μόνο ένας διασώστης, τότε αυτός τοποθετείται στην κορυφή του κεφαλιού του θύματος, το κεφάλι στρέφεται προς τα πίσω, η μάσκα εφαρμόζεται στο πρόσωπο του θύματος με το ένα χέρι, χρησιμοποιώντας για οδηγό τη ράχη της μύτης. Το τρίτο, τέταρτο και πέμπτο από τα δάχτυλα του χεριού του διασώστη τοποθετούνται στο οστέινο τμήμα της κάτω γνάθου, ενώ ο αντίχειρας και ο δείκτης του ιδίου χεριού τοποθετούνται πάνω στην μάσκα. Ο ασκός συμπιέζεται με το άλλο χέρι, παρατηρώντας τον θώρακα για το αν ο αερισμός είναι ικανοποιητικός. Επιπλοκές από αναποτελεσματικές εμφυσήσεις H πιο συχνή επιπλοκή κατά τη διάρκεια της προσπάθειας διατήρησης της αναπνοής είναι η διάταση του στομάχου από αέρα εξαιτίας του υπέρμετρου όγκου αερισμού και του γρήγορου ρυθμού ροής. O κίνδυνος αυξάνεται ακόμα περισσότερο εξαιτίας της χάλασης του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής. H εμφύσηση μεγάλης ποσότητας αέρα στο στόμαχο μπορεί να προάγει την αναγωγή γαστρικού περιεχομένου, την εισρόφηση και την πνευμονία. H αύξηση της ενδογαστρικής πίεσης επίσης ελαττώνει τον όγκο των πνευμόνων (ανύψωση του διαφράγματος) και την απόκριση του αναπνευστικού συστήματος. Ακόμα όμως και αν υπάρχει γαστρική διάταση συνεχίζουμε τις εμφυσήσεις διάσωσης. εν θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια να εκκενωθεί το περιεχόμενο του στομάχου επειδή αυτό θα μπορούσε δυνητικά να αυξήσει την πιθανότητα αναγωγής. Αν έχει συμβεί αναγωγή γαστρικού περιεχομένου, ολόκληρο το σώμα του ασθενή στρέφεται προς τη μια πλευρά, καθαρίζεται το εσωτερικό της στοματικής κοιλότητας με 29
απομάκρυνση των εμεσμάτων, στη συνέχεια το σώμα επιστρέφει σε ύπτια θέση και η ΚΑΡΠΑ συνεχίζεται. Οι υπερβολικά επιθετικές εμφυσήσεις διάσωσης μπορεί να αυξήσουν την ενδοθωρακική πίεση, να ελαττώσουν την κυκλοφορία αίματος στα στεφανιαία αγγεία και κατά συνέπεια να επηρεάσουν την επιβίωση. 9. Απινίδωση Η διαθεσιμότητα των αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών στην κοινότητα έχει εντάξει την απινίδωση στα πλαίσια της βασικής ΚΑΡΠΑ. Εδώ, θα αναφερθούμε στην απινίδωση της καρδιακής ανακοπής που συμβαίνει ΕΚΤΟΣ νοσοκομείου. Η μη αυτόματη απινίδωση καρδιακής ανακοπής που συμβαίνει εντός νοσοκομείου αναφέρεται πιο κάτω. Έγκαιρη απινίδωση στην κοινότητα (εκτός νοσοκομείου) ορίζεται ως απινιδισμός που χορηγείται μέσα σε 5 λεπτά από την κλήση στο ΕΚΑΒ. Η έγκαιρη απινίδωση αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα για την επιβίωση των ενηλίκων θυμάτων καρδιακής ανακοπής. Η επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή οφειλόμενη σε κοιλιακή μαρμαρυγή μειώνεται από 7 έως 10% για κάθε λεπτό που περνάει χωρίς απινίδωση. Μετά από περισσότερο από δώδεκα λεπτά, το ποσοστό επιβίωσης είναι μόνο 2-5%. Εξαιτίας της σημαντικότητας του χρόνου, η διαθεσιμότητα των αυτόματων εξωτερικών απινιδωτών στην κοινότητα αποτελεί μια μεγάλη πρόοδο στην ΚΑΡΠΑ. Τα ποσοστά αναζωογόνησης με αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή είναι περίπου 49%, σχεδόν διπλάσια εκείνων που επιτυγχάνονται με επιτυχημένα προγράμματα ανταπόκρισης των συστημάτων παροχής άμεσης βοήθειας. Εάν ο αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής υποδεικνύει ότι χρειάζεται ένας απινιδισμός, χορηγείται ένας μονός απινιδισμός (τουλάχιστον 150 J διφασικό ή 300 J μονοφασικό) και αμέσως ακολουθείται από 2 λεπτά ΚΑΡΠΑ χωρίς διακοπή (δηλ. περίπου 5 κύκλοι συμπιέσεων και εμφυσήσεων σε αναλογία 30 : 2). Εάν ο αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής υποδεικνύει ότι δεν χρειάζεται απινίδωση, ο διασώστης πρέπει αμέσως να αρχίζει συμπιέσειςεμφυσήσεις. 30
Ακολουθία ενεργειών για χρήση αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή. (1) Ασφάλεια χώρου. (2) Εάν το θύμα δεν ανταποκρίνεται και δεν αναπνέει, στείλτε κάποιον να φέρει τον αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή ή να καλέσει ασθενοφόρο. (3) Αρχίστε ΚΑΡΠΑ. (4) Μόλις φτάσει ο απινιδωτής: Ενεργοποιείστε τον και προσαρμόστε το ηλεκτρόδιο. Εάν υπάρχει και άλλος διασώστης η ΚΑΡΠΑ δεν διακόπτεται. Ακολουθείστε τις λεκτικές και οπτικές οδηγίες. Βεβαιωθείτε ότι κανείς δεν ακουμπά το θύμα, καθώς ο αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής αναλύει το ρυθμό. Εάν ενδείκνυται απινίδωση: Βεβαιωθείτε ότι κανείς δεν ακουμπά το θύμα. Πιέστε το κομβίο απινίδωσης αφού φορτιστεί ο απινιδωτής. Συνεχίστε σύμφωνα με τις οδηγίες. Εάν δεν ενδείκνυται απινίδωση: Συνεχίστε ΚΑΡΠΑ 30:2 για 2 min. Συνεχίστε σύμφωνα με τις οδηγίες. Συνεχίστε ακολουθώντας τις οδηγίες του αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή ώσπου: Το θύμα να ανανήψει. Εξάντληση του διασώστη. Προσέλευση εξειδικευμένης ιατρικής βοήθειας. 31
Αλγόριθμος Βασικής Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ) 32
Εξειδικευμένη Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση Η εξειδικευμένη καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση απαιτεί γνώσεις και δεξιότητες απαραίτητες για την παροχή κατάλληλης έγκαιρης θεραπείας της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής και περιλαμβάνει: Βασική ΚΑΡΠΑ, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω. Χρήση εξειδικευμένου εξοπλισμού και ειδικών τεχνικών για εξασφάλιση αποτελεσματικού αερισμού και κυκλοφορίας, που περιλαμβάνουν: απινίδωση, οξυγόνωση, αερισμό και έλεγχο αεραγωγού, συσκευές για την υποβοήθηση της κυκλοφορίας. Παρακολούθηση του ΗΚΓ, ερμηνεία ΗΚΓ 12 απαγωγών και αναγνώριση αρρυθμίας. Εγκατάσταση και διατήρηση ενδοφλέβιας οδού. Θεραπείες για την αγωγή ασθενών με καρδιοπνευμονική ανακοπή, συμπεριλαμβανομένης σταθεροποίησης μετά την ανακοπή. Αυτό περιλαμβάνει επαρκή γνώση των αντιαρρυθμικών παραγόντων και φαρμάκων για τη βελτιστοποίηση του καρδιακού παλμού και της αρτηριακής πίεσης. Σύνδεση Απινιδωτή / Monitor Εδώ, θα αναφερθούμε στην απινίδωση με απινιδωτή κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής που συμβαίνει ΕΝΤΟΣ νοσοκομείου. Η απινίδωση με αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής που συμβαίνει εκτός νοσοκομείου, αναφέρθηκε πιο πάνω. Όταν συμβαίνει μια καρδιακή ανακοπή εντός νοσοκομείου, οι διασώστες πρέπει να συνδέσουν τον απινιδωτή και το monitor ενώ πραγματοποιείται η βασική ΚΑΡΠΑ. Ο ρυθμός του θύματος πρέπει να εκτιμηθεί 33
αμέσως και να τεθεί ως ενδεχόμενο η έγκαιρη απινίδωση. Ως έγκαιρη απινίδωση για καρδιακή ανακοπή εντός νοσοκομείου ορίζεται η παροχή απινίδωσης μέσα σε 3 λεπτά από την ανακοπή. Εάν το monitor δείχνει κοιλιακή ταχυκαρδία ή κοιλιακή μαρμαρυγή, πρέπει να δοθεί μία μόνο απινίδωση με άμεση εφαρμογή ΚΑΡΠΑ (30 θωρακικές συμπιέσεις : 2 εμφυσήσεις). Η συνιστώμενη αρχική ενέργεια είναι 150 έως 200 J για διφασικούς απινιδωτές και 360 J για μονοφασικούς απινιδωτές. Εάν υπάρχει διαθέσιμος, ο διφασικός απινιδωτής προτιμάται, αφού το ποσοστό επιτυχίας της απινίδωσης είναι υψηλότερο με αυτόν συγκριτικά με το μονοφασικό. Μετά από δύο λεπτά εφαρμογής συνεχούς ΚΑΡΠΑ, ο ρυθμός πρέπει να επανεκτιμηθεί και αν υπάρχει ένδειξη, να χορηγηθεί ένας ακόμη απινιδισμός. Οι επόμενοι απινιδισμοί πρέπει είναι 150 έως 260 J για τους διφασικούς απινιδωτές και 360 J για τους μονοφασικούς απινιδωτές. Η απινίδωση πρέπει να ακολουθείται και πάλι από δύο λεπτά συνεχούς ΚΑΡΠΑ. Μετά από 2 λεπτά, πρέπει να επανεκτιμηθεί ο καρδιακός ρυθμός. Εάν η κοιλιακή ταχυκαρδία / κοιλιακή μαρμαρυγή επιμένουν παρά την απινίδωση, χρειάζονται επιπρόσθετες παρεμβάσεις. Εάν υπάρχει αμφιβολία για το αν ο ρυθμός είναι ασυστολία ή λεπτή κοιλιακή μαρμαρυγή, δεν πρέπει να δοκιμάζεται απινίδωση. Αντίθετα, πρέπει να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις και ο αερισμός. Εάν στο monitor βλέπουμε αρρυθμία άλλη εκτός των κοιλιακή ταχυκαρδία / κοιλιακή μαρμαρυγή, κυρίως ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (ΑΗ ), πρέπει αμέσως να ελεγχθεί ο σφυγμός ώστε να προσδιορισθεί αν ο μη απινιδώσιμος ρυθμός παράγει αυτόματα κυκλοφορία. Εάν δεν ψηλαφάται σφυγμός, αρχίζει ΚΑΡΠΑ και συνεχίζεται για 3 περίπου λεπτά. Έπειτα, ο ρυθμός επανεκτιμάται για την παρουσία κοιλιακής ταχυκαρδίας / κοιλιακής μαρμαρυγής ή αυτόματης επιστροφής σε οργανωμένο καρδιακό ρυθμό. Εάν δεν υπάρχει οργανωμένος ρυθμός, χρειάζονται επιπρόσθετες παρεμβάσεις. 34
Επιπρόσθετες Παρεμβάσεις Συχνά, κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ χρειάζεται ένας αριθμός επιπρόσθετων παρεμβάσεων: Ενδοτραχειακός σωλήνας: πρέπει να τοποθετηθεί και να επιβεβαιωθεί η θέση του με κλινική εξέταση και με μια συσκευή που μετρά τελο-εκπνευστικό CO 2. Η οξυγόνωση και ο αερισμός επιβεβαιώνονται με monitors τελοεκπνευστικού CO 2 και κορεσμού οξυγόνου. Ενδοφλέβια οδός: πρέπει να εξασφαλισθεί και να αρχίσει ενδοφλέβια έγχυση φαρμάκων. Κατάλληλα φάρμακα: όπως επινεφρίνη, αγγειοπιεσίνη, ρυθμιστικά διαλύματα ή αντιαρρυθμικά φάρμακα, πρέπει να χορηγηθούν. Η αγγειοπιεσίνη έχει παρόμοια αιμοδυναμική δράση με την επινεφρίνη και σύμφωνα με κάποιες μελέτες παράγει καλύτερα αποτελέσματα. Ωστόσο, σε μια τριπλή τυχαιοποιημένη μελέτη διακοσίων ασθενών με ενδονοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή συγκρίθηκε η επινεφρίνη με την αγγειοπιεσίνη και δεν βρέθηκε καμία διαφορά στην επιβίωση μετά μία ώρα, στην επιβίωση μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο και στη νευρολογική εξέταση. Βηματοδότηση, αν υπάρχει ένδειξη. Αναστρέψιμες αιτίες πρέπει να αναζητηθούν και να διορθωθούν. 35
Κοιλιακή Μαρμαρυγή (ΚΜ)/ Άσφυγμη Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΑΚΤ) (Ventricular Fibrilation/ Pulseless Ventricular Tachycardia) Οι κατευθυντήριες οδηγίες παραδοσιακά έχουν υποθέσει ότι τα περισσότερα περιστατικά καρδιακής ανακοπής οφείλονται σε κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία. Γι αυτό, οι αλγόριθμοι δίνουν μεγάλη έμφαση στην άμεση αναγνώριση και θεραπεία αυτών των αρρυθμιών. Φαρμακευτική αγωγή. Η χρήση φαρμάκων, όπως συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες, αντιαρρυθμικά φάρμακα και ρυθμιστικά διαλύματα, έχει πλέον δευτερεύοντα ρόλο αφού υπάρχουν λίγες αποδείξεις για τη χρησιμότητά τους. Επινεφρίνη (1 mg ενδοφλέβια ώση) χορηγείται σε εμμένουσα ΚΜ/ ΑΚΤ αμέσως πριν την τρίτη απινίδωση. Έπειτα, εάν η ΚΜ/ΑΚΤ επιμένει, επαναλαμβάνεται κάθε 3 έως 5 λεπτά. Υψηλότερες δόσεις επινεφρίνης (0,2 mg/kg) έχουν συγκριθεί με τις καθορισμένες δόσεις. Σε ελεγχόμενες μελέτες, δεν αναφέρθηκε καμιά διαφορά στην έκβαση και δεν προτείνουμε τη χρήση υψηλότερων δόσεων επινεφρίνης. Η αγγειοπιεσίνη είναι μια αποδεκτή εναλλακτική θεραπεία όσον αφορά στη χορήγηση της επινεφρίνης. Έχει ένδειξη σε ασυστολία, άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία / κοιλιακή μαρμαρυγή, αλλά όχι σε άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (ΑΗ ). Χορηγείται μία ενδοφλέβια δόση 40 U άπαξ (αφού ο χρόνος ημίσειας ζωής της είναι 10-20 λεπτά σε σύγκριση με τα 3-5 λεπτά της επινεφρίνης). Η χρήση των ακολούθων αντιαρρυθμικών παραγόντων είναι αποδεκτή, αν και λίγα στοιχεία υποστηρίζουν τη χρησιμότητά τους στην εμμένουσα στην απινίδωση άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία / κοιλιακή μαρμαρυγή. 36
Αμιωδαρόνη: ενδοφλέβια ώση 300 mg, αν η κοιλιακή μαρμαρυγή/ άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία επιμένει μετά από 3 απινιδώσεις. Εάν η κοιλιακή μαρμαρυγή/άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία επιμένει μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον δόση 150 mg, ακολουθούμενη από έγχυση 900 mg σε 24h. Λιδοκαΐνη: Η χορήγησή της συνιστάται μόνο όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη αμιωδαρόνη και δεν πρέπει να χορηγηθεί αν έχει ήδη δοθεί αμιωδαρόνη. Η λιδοκαΐνη χορηγείται σε δόση 1 mg/kg ως ενδοφλέβια ώση και μπορεί να επαναληφθεί κάθε 3 έως 5 λεπτά. εν πρέπει να υπερβεί τη συνολική δόση των 3 mg/kg κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας. Προκαϊναμίδη: Χορηγούμενη σε δόση 30 mg/kg ενδοφλεβίως μέχρι μέγιστη δόση 17 mg/kg, είναι αποδεκτή αλλά δε συνιστάται καθώς ο παρατεταμένος χρόνος χορήγησής της είναι ακατάλληλος για την καρδιακή ανακοπή. Θειϊκό μαγνήσιο: 1-2 g ενδοφλεβίως, συνιστάται για τη θεραπεία της πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (torsade de pointes) και πιθανολογούμενων καταστάσεων υπομαγνησιαιμίας. Συνίσταται επίσης σε εμμένουσα ΚΜ σε δόση 2 g εντός 1-2 min και με επανάληψη της δόσης σε 10-15 min. Ακόμη, σε κοιλιακές ταχυρρυθμίες και σε τοξικότητα από δακτυλίτιδα. ιττανθρακικό νάτριο: 1 mεq/kg ενδοφλεβίως έχει ένδειξη σε σοβαρές καταστάσεις που ως γνωστό προκαλούν αιφνίδιο θάνατο, όπως υπερκαλιαιμία, προϋπάρχουσα μεταβολική οξέωση ή ορισμένες υπερδοσολογίες φαρμάκων. 37
Άσφυγμη Ηλεκτρική ραστηριότητα (ΑΗ ) Pulseless Electrical Activity (PEA) Άσφυγμη Ηλεκτρική ραστηριότητα (παλαιότερος όρος Ηλεκτρομηχανικός ιαχωρισμός) ορίζεται ως η παρουσία ηλεκτρικής δραστηριότητας (άλλη εκτός ΚΤ ή ΚΜ) με απουσία ψηλαφητού σφυγμού. Η ΑΗ συχνά συνδέεται με συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις οι οποίες είναι δυνατό να αναστραφούν εάν αναγνωριστούν έγκαιρα και θεραπευθούν αποτελεσματικά. Η επιβίωση είναι μικρή όταν η ηλεκτρική δραστηριότητα είναι ευρεία και/ή αργή. Αυτοί οι ρυθμοί συχνά αντιπροσωπεύουν την τελευταία ηλεκτρική δραστηριότητα ενός θνήσκοντος μυοκαρδίου ή μπορεί να συνδέονται με υπερκαλιαιμία, υποθερμία, προϋπάρχουσα οξέωση ή μια ποικιλία υπερδοσολογιών φαρμάκων (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, β-αναστολείς, ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου, διγοξίνη). Αντίθετα, ηλεκτρική δραστηριότητα με στενά και ταχεία συμπλέγματα QRS υποδηλώνει ότι μια σχετικά φυσιολογική καρδιά εκτέθηκε σε μια μεγάλη διαταραχή (υποογκαιμία, λοίμωξη, πνευμονική εμβολή ή καρδιακό επιπωματισμό). Επινεφρίνη (αδρεναλίνη) Η επινεφρίνη (1 mg ενδοφλέβια ώση) πρέπει να χορηγείται αμέσως μόλις εξασφαλίζεται ενδοφλέβια οδός και στη συνέχεια επαναλαμβάνεται κάθε 3 έως 5 λεπτά μέχρι να επιτευχθεί επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας. Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, υψηλότερες δόσεις επινεφρίνης (0,2 mg/kg) έχουν συγκριθεί με τις συνήθεις δόσεις και δεν έχουν αναφερθεί διαφορές στην έκβαση. εν υπάρχουν αποδείξεις που να υποστηρίζουν τη συνήθη χρήση της αγγειοπιεσίνης. 38
ιττανθρακικό Νάτριο Το διττανθρακικό νάτριο (1 mεq/kg) έχει θέση στη θεραπεία της οφειλόμενης σε ειδικές αιτίες ΑΗ. Έχει ένδειξη σε ασθενείς με προϋπάρχουσα υπερκαλιαιμία Η χρήση διττανθρακικών είναι αποδεκτή όταν υπάρχει γνωστή προϋπάρχουσα οξέωση ανταποκρινόμενη στα διττανθρακικά, στη θεραπεία υπερδοσολογίας αντικαταθλιπτικών και στην αλκαλοποίηση των ούρων σε υπερδοσολογία ασπιρίνης ή άλλων φαρμάκων. εν χρησιμοποιείται ως αγωγή ρουτίνας σε οξεία γαλακτική οξέωση συνδεόμενη με ΚΑΡΠΑ, μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί αν οι αρχικές παρεμβάσεις (απινίδωση, αερισμός, καρδιακές συμπιέσεις και θεραπεία με αγγειοσυσπαστικά) δεν είχαν αποτέλεσμα. Η χρήση διττανθρακικών είναι αποδεκτή σε ασθενείς διασωληνωμένους υπό μηχανική αναπνοή με μεγάλη διάρκεια ανακοπής ή στην επανάκτηση της κυκλοφορίας μετά από μεγάλη διάρκεια ανακοπής. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ιδιαίτερα σαφείς αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα τους σε αυτές τις περιπτώσεις. Η χρήση διττανθρακικών είναι επιβλαβής και αντενδείκνυται στην αναπνευστική (υπερκαπνική) οξέωση. Ατροπίνη Η χορήγηση ατροπίνης (3 mg i.v. εφάπαξ) είναι πιθανό να βοηθάει στην ΑΗ με αργό ρυθμό (βραδυκαρδία με ρυθμό < 60 σφύξεις/λεπτό ή καρδιακό ρυθμό μικρότερο από τον αναμενόμενο σχετικά με την υποκείμενη αιτία). 39
Ασυστολία (Asystole) Οι ασθενείς με ασυστολία έχουν πολύ χαμηλό ποσοστό επιβίωσης (1-2%). Η ύπαρξη ασυστολίας πρέπει να επιβεβαιώνεται με έλεγχο των απαγωγών και των συνδέσεων των καλωδίων ώστε να είναι σίγουρο ότι δεν υπάρχει κάποιο μηχανικό λάθος. Η φαρμακευτική αγωγή της ασυστολίας είναι κατά τ άλλα όμοια με εκείνη της ΑΗ, όπως προαναφέρθηκε. Φαρμακευτική Αγωγή Η χορήγηση επινεφρίνης έναντι της αγγειοπιεσίνης για την καρδιακή ανακοπή οφειλόμενη σε ασυστολία είναι πεδίο αντιπαράθεσης. Αυτό φαίνεται στις ακόλουθες δύο μελέτες: Σε μια πολυκεντρική μελέτη στην Ευρώπη, περισσότεροι από 1200 ασθενείς με αιφνίδιο θάνατο καρδιακής αιτιολογίας εκτός νοσοκομείου προκαλούμενο από ασυστολία, ΑΗ ή ΚΜ καθορίστηκε τυχαιοποιημένα να λάβουν αγγειοπιεσίνη ή επινεφρίνη. Το ποσοστό επιβίωσης μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο ήταν παρόμοιο στους ασθενείς με ΚΜ ή ΑΗ. Αντίθετα, ασθενείς με ασυστολία που έλαβαν αγγειοπιεσίνη ήταν πιο πιθανό να επιζήσουν μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο (29 έναντι 20%) και το εξιτήριο (4,7 έναντι 1,5%). Αντίθετα, μια μετα-ανάλυση πέντε τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων μελετών (συμπεριλαμβανομένης της προαναφερθείσας), σύγκρινε την επινεφρίνη έναντι της αγγειοπιεσίνης για τη θεραπεία ασθενών με καρδιακή ανακοπή και βρήκε μη σημαντική διαφορά στα: επιστροφή αυτόματης κυκλοφορίας, θάνατο πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή θάνατο πριν το εξιτήριο. 40
εν υπάρχουν μέχρι στιγμής επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν τη χρήση της αγγειοπιεσίνης σαν εναλλακτική της αδρεναλίνης ή το συνδυασμό της με την αδρεναλίνη σε καρδιακή ανακοπή από οποιοδήποτε αιτία. Η τρέχουσα κλινική πρακτική υποστηρίζει τη χρήση αδρεναλίνης σαν αγγειοσυσπαστικό εκλογής για τη θεραπεία της καρδιακής ανακοπής σε όλες τις περιπτώσεις. Προτείνεται η άμεση χορήγηση αγγειοπιεσίνης 40 U i.v. άπαξ σαν θεραπεία εκλογής μόνο σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή από ασυστολία (ο χρόνος ημίσειας ζωής της αγγειοπιεσίνης είναι 10-20 min ενώ της επινεφρίνης 3-5 min). Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε δύο δόσεις αγγειοπιεσίνης, προτείνουμε τη χορήγηση επινεφρίνης. ιαδερμική Βηματοδότηση Η ιαδερμική βηματοδότηση μπορεί να είναι αποτελεσματική εάν εφαρμοσθεί νωρίς και όταν συνδυασθεί με φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, δεν υπάρχει απόδειξη που να υποστηρίζει τη συνήθη χρήση της βηματοδότησης. Εμμένουσα Aσυστολία Όταν η ασυστολία επιμένει, πρέπει να ληφθεί η απόφαση για διακοπή περαιτέρω προσπαθειών ΚΑΡΠΑ. Προσοχή στην ποιότητα και τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ. Έγινε ενδοτραχειακή διασωλήνωση; Επιτύχαμε αποτελεσματικό αερισμό; Ήταν επαρκής η απινίδωση σε περίπτωση κοιλιακής μαρμαρυγής; Εξασφαλίσθηκε ενδοφλέβια οδός; Χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως επινεφρίνη και ατροπίνη; Εάν αναγνωρίσθηκε αναστρέψιμη αιτία, αυτή αποκλείσθηκε ή διορθώθηκε; Σημειώθηκε συνεχής καταγραφή της ασυστολίας για περισσότερο από 5 έως 10 λεπτά αφού όλα τα παραπάνω πραγματοποιήθηκαν; 41
Βραδυκαρδία (Bradycardia) Η βραχυκαρδία ορίζεται αυστηρά ως καρδιακή συχνότητα <60 σφ./min. Πάραυτα είναι πιο χρήσιμο να κατατάξουμε τη βραδυκαρδία σαν απόλυτη (<40 σφ./min) ή σχετική, όταν η καρδιακή συχνότητα είναι παράδοξα αργή για την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή. Η βραδυκαρδία ενδέχεται να είναι αιτία καρδιακής ανακοπής, συχνότερα όμως συνδέεται με συμπτώματα και σημεία χαμηλής παροχής. Αυτά περιλαμβάνουν: θωρακικό άλγος, δύσπνοια, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, χαμηλή αρτηριακή πίεση, καρδιαγγειακή κατέρρειψη, πνευμονική συμφόρηση και/ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η ατροπίνη είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία συμπτωματικής φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας. Μπορεί επίσης να είναι ωφέλιμη για τη θεραπεία κολποκοιλιακού αποκλεισμού ή κοιλιακής ασυστολίας. Ωστόσο, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε υποψία κολποκοιλιακού αποκλεισμού τύπου Mobitz II. Εάν ο ασθενής είναι συμπτωματικός, η ατροπίνη πρέπει να χορηγείται ως αρχική θεραπεία (0,5 ως 1 mg κάθε 3 έως 5 λεπτά μέχρι μέγιστη δόση 0,03 έως 0,04 mg/kg). 3 mg προκαλούν τη μέγιστη δυνατή αύξηση της καρδιακής συχνότητας. όση ατροπίνης <500 mcg μπορεί να προκαλέσει βραδυκαρδία. Ωστόσο, η διαδερμική βηματοδότηση δεν πρέπει να καθυστερεί καθώς αναμένεται η εξασφάλιση της ενδοφλέβιας οδού ή η έναρξη δράσης της ατροπίνης. Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς, δεν θα ανταποκριθούν στην ατροπίνη. Ως εκ τούτου, θα πρέπει αρχικά να χρησιμοποιείται η βηματοδότηση και/ή η έγχυση κατεχολαμινών. ιαφλέβιος βηματοδότης θα πρέπει να εισαχθεί όταν υπάρχει κίνδυνος ασυστολίας, πρόσφατη ασυστολία, 2 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II, πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός με συχνότητα 42
<60 σφ./min με ευρύ QRS, καρδιακή συχνότητα <40 σφ./min και όταν ο ασθενής παρουσιάζει κοιλιακή ασυστολία >3 sec. ιαδερμικός βηματοδότης μπορεί να χρησιμοποιηθεί πριν από την εισαγωγή ενός ενδοφλέβιου βηματοδότη. Αντιαρρυθμικοί παράγοντες, ιδιαίτερα η λιδοκαϊνη, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με τρίτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. 43
44
45
46
ιακοπή της Προσπάθειας Αναζωογόνησης Η απόφαση για διακοπή της εξειδικευμένης ΚΑΡΠΑ και των άλλων σταδίων της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης μπορεί να είναι δύσκολη. Σύμφωνα με δεδομένα ιατρικών ερευνών και Κατευθυντήριες Οδηγίες κλινικής πράξης, οι παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση να σταματήσουν οι προσπάθειες αναζωογόνησης περιλαμβάνουν: ιάρκεια προσπάθειας ανάνηψης > 20 λεπτών με απουσία αναστρέψιμης αιτίας ανακοπής Αρχικός ηλεκτροκαρδιογραφικός ρυθμός ασυστολίας Παρατεταμένο διάστημα ανάμεσα στον υπολογιζόμενο χρόνο της ανακοπής και στην έναρξη της αναζωογόνησης Ηλικία του ασθενούς και βαρύτητα της συνυπάρχουσας ασθένειας Απουσία αντανακλαστικών εγκεφαλικού στελέχους Φυσιολογική θερμοκρασία σώματος Έχουν προταθεί και άλλα αντικειμενικά σημεία λήξης της αναζωογόνησης. Ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης της έκβασης φαίνεται να είναι το επίπεδο τελοεκπνευστικού CO 2 μετά από 20 λεπτά αναζωογόνησης. Οι τιμές τελοεκπνευστικού CO 2 είναι συνάρτηση της παραγωγής του και της φλεβικής επιστροφής στη δεξιά καρδιά και την πνευμονική κυκλοφορία. Πολύ χαμηλό τελοεκπνευστικό CO 2 (<10 mmhg) που ακολουθεί παρατεταμένη αναζωογόνηση (>20 λεπτά) αποτελεί σημείο απουσίας κυκλοφορίας και είναι ένας πολύ καλός προγνωστικός δείκτης οξείας θνησιμότητας. Είναι σημαντικό ότι χαμηλές τιμές CO 2 μπορεί ακόμη να προκαλούνται από κακώς τοποθετημένο ενδοτραχειακό σωλήνα και αυτή η πιθανότητα ενδέχεται να πρέπει να αποκλεισθεί πριν ληφθεί η απόφαση για διακοπή των προσπαθειών αναζωογόνησης. Η χορήγηση βασικής καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης δεν διακόπτεται παρά μόνο όταν φτάσει εξειδικευμένη βοήθεια ή όταν εξαντληθεί ο διασώστης. 47
Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια αποτελούν την τρίτη συχνότερη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες μετά τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε ισχαιμικά (80%) και αιμορραγικά (20%). Ο διαχωρισμός ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι σημαντικός, καθώς η πρώιμη θρομβόλυση μειώνει κατά 30% τον κίνδυνο υπολειμματικής βλάβης στο ισχαιμικό ΑΕΕ αλλά αντενδείκνεται στο αιμορραγικό. Ταξινόμηση των Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων Επίπτωση Φυσιολογία Σημειολογία Ισχαιμικά 80% Θρόμβωση μεγάλης αρτηρίας, εμβολή, εγκεφαλική αθηροσκλήρυνση, λιπώδης εκφύλιση μικρών διατιτραινόντων αγγείων Νευρολογικό έλλειμμα μονήρους αγγειακής κατανομής παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 30-50%. Πονοκέφαλος και ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης όχι συχνά Αιμορραγικά 20% Ρήξη ανευρύσματος, αγγειοδυσπλασία, υπέρταση, αιμορραγική διάθεση, τραύμα Νευρολογικό έλλειμμα πολλαπλής αγγειακής κατανομής. Κεφαλαλγία, έμετοι. ιαταραχή επιπέδου συνείδησης συχνά. 48
Θεραπεία Θρόμβωση μεγάλης αρτηρίας: θρομβόλυση εντός 3 ωρών, ειδάλλως ασπιρίνη. Εμβολή: θρομβόλυση εντός 3 ωρών, ειδάλλως ηπαρίνη. Κενοτοπιώδες ΑΕΕ: Εμπειρική αντιαιμοπεταλική θεραπεία, έλεγχος υπερτάσεως Υπαραχνοειδής: Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση ανευρύσματος, εκτομή ή εμβολιασμός αγγειοδυσπλασία (όψιμα), νιμοδιπίνη για την αποφυγή αγγειόσπασμου. Ενδοεγκεφαλική: Έλεγχος υπέρτασης, αιμορραγικής διάθεσης, χειρουργική παροχέτευση μεγάλων αιματωμάτων. Υπο/επισκληρίδιο αιμάτωμα: Χειρουργική παρέμβαση, έλεγχος αρτηριακής πίεσης. ιακοπή της αιματικής ροής σε ένα τμήμα του εγκεφάλου για 3 δευτερόλεπτα προκαλεί διαταραχές στον κυτταρικό μεταβολισμό και για 1 λεπτό μπορεί να προκαλέσει αναστολή στη λειτουργία των νευρώνων. ιακοπή 5-10 λεπτών προκαλεί ανοξία με απαρχή αλλοιώσεων που μπορεί να φθάσουν σε έμφρακτο. Κύριοι παράγοντες υπεύθυνοι για την πρόκληση της ισχαιμικής προσβολής στον εγκέφαλο (με ή χωρίς έμφρακτο) είναι: Αγγειοστένωση λόγω αθηροσκλήρυνσης Θρόμβωση Εμβολή από απόσπαση θρόμβων Αυξημένη γλοιότητα αίματος Αγγειόσπασμος Η κλινική εικόνα του εμφράκτου είναι ανάλογη με την περιοχή της ισχαιμίας. Συμπτώματα τα οποία συνήθως μπορεί να εμφανισθούν είναι: Λιποθυμικό ή προλιποθυμικό επεισόδιο Αιμωδία ή παράλυση τμήματος του προσώπου Αιμωδία ή παράλυση τμήματος των άκρων (συνήθως μονόπλευρα) ιαταραχές ομιλίας 49
Ζάλη ή διαταραχές ισορροπίας Ανεξήγητος, έντονος και αιφνίδιος πονοκέφαλος Κατά τη θεραπεία στο οξύ στάδιο, πρωταρχικό μέλημα είναι η διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών που διαταράσσονται, ιδιαίτερα σε ασθενείς που είναι σε κώμα. Σε τέτοιους αρρώστους θα χρειασθεί συχνά: Αναρρόφηση εκκρίσεων Παρακολούθηση ζωτικών σημείων (αρτ. πίεσης και σφυγμού) Καθετηριασμός ουροδόχου κύστης Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. 50
Υποψία Εγκεφαλικού Επεισοδίου Κλίμακα Cincinnati (προνοσοκομειακή κλίμακα εγκεφαλικού) Πτώση γωνίας στόματος (παραγγέλλουμε στον ασθενή να δείξει τα δόντια του ή να χαμογελάσει) Φυσιολογικό και οι δυο πλευρές του προσώπου κινούνται ομοιόμορφα. Παθολογικό η μια πλευρά υπολείπεται της άλλης με αποτέλεσμα πτώση της γωνίας του στόματος. οκιμασία πρότασης άνω άκρων (πα ραγ γέλ λουμε στον ασθενή να κλείσει τα μάτια του και να κρατήσει τα χέρια του σε πρόταση για 10 δευτ/ πτα). Φυσιολογικό και τα δυο χέρια κινούνται το ίδιο ή δεν κινούνται καθόλου. Παθολογικό το ένα χέρι δεν κινείται ή πέφτει σε σχέση με το άλλο. οκιμασία ομιλίας (παραγγέλλουμε στον ασθενή να επαναλάβει μια πρόταση, π.χ. το παλιό κρασί δεν μπαίνει σε καινούργιο ασκί) Φυσιολογικό ο ασθενής χρησιμοποιεί σωστές λέξεις χωρίς δυσαρθρία. 51
Παθολογικό ο ασθενής έχει δυσαρθρία, χρησιμοποιεί λάθος λέξεις ή έχει αφασία Αν οποιοδήποτε από τα παραπάνω σημεία είναι παθολογικό, η πιθανότητα εγκεφαλικού είναι 72% Κλίμακα Los Angeles (προνοσοκομειακή κλί μακα εγκεφαλικού) Για εκτίμηση ασθενούς που δε βρίσκεται σε κώμα, με οξύ νευρολογικό πρόβλημα μη τραυ μα τικής αιτιολογίας. Κριτήρια Ναι Όχι Άγνωστο 1. Ηλικία >45 ετών. 2. Αρνητικό ιστορικό επιληπτικών κρίσεων ή σπασμών. 3. ιάρκεια συμπτωμάτων <24 ώρες. 4. Αρχικά ο ασθενής δεν είναι σε αναπηρικό καροτσάκι ούτε κλινήρης. 5. Επίπεδο σακχάρου αίματος μεταξύ 60 και 400. 6. Σαφής ασυμμετρία σε οποιαδήποτε από τις 3 παρακάτω κατηγορίες (πρέπει να είναι ετερόπλευρη). 52
ΟΜΟΙΑ ΕΞIA ΑΡΙΣΤΕΡΑ Πτώση γωνίας στόματος πτώση πτώση Μυϊκή Ισχύς (λαβή) χαλαρή λαβή χαλαρή λαβή καθόλου λαβή καθόλου λαβή οκιμασία πρότασης άνω άκρων μικρή πτώση μικρή πτώση γρήγορη πτώση γρήγορη πτώση Αν και τα 6 σημεία είναι ναι ή άγνωστο, ειδοποιούμε το νοσοκομείο για άφιξη πιθανού εγκεφαλικού. Ερμηνεία: 93% ασθενών με εγκεφαλικό έχουν θετική κλίμακα Los Angeles (93% ευαισθησία) και 97% με θετική κλίμακα Los Angeles έχουν εγκεφαλικό (97% ειδικότητα). 53
Αλγόριθμος Αντιμετώπισης Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου 54
55
Πνιγμός Ο πνιγμός αποτελεί μια συνήθη αιτία θανάτου από ατύχημα στην Ευρώπη. Η πιο σημαντική και δραματική συνέπεια του πνιγμού είναι η υποξία. Η διάρκεια της υποξίας αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την πρόγνωση του θύματος. Για το λόγο αυτό, η οξυγόνωση, ο αερισμός και η παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο θα πρέπει να αποκατασταθούν όσο το δυνατόν το ταχύτερο. Άμεση αναζωογόνηση στο χώρο του ατυχήματος είναι αναγκαία για την επιβίωση και την καλύτερη νευρολογική αποκατάσταση του θύματος. Κάτι τέτοιο απαιτεί από τους παρισταμένους την παροχή των πρώτων βοηθειών (εν προκειμένω ΚΑΡΠΑ) και την άμεση ενεργοποίηση του συστήματος εξειδικευμένης βοήθειας. Τα θύματα που έχουν αυτόματη κυκλοφορία και αναπνοή όταν φθάνουν στο νοσοκομείο, συνήθως έχουν άριστη πρόγνωση. Επιδημιολογία Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υπολογίζει ότι, διεθνώς, ο πνιγμός ευθύνεται για περίπου 450.000 θανάτους κάθε χρόνο. Ποσοστό 97% των θανάτων συμβαίνουν στις χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες. Το 2002 υπήρξαν 427 θάνατοι από πνιγμό στο Ηνωμένο Βασίλειο και 4073 στις Η.Π.Α., έχοντας σαν αποτέλεσμα μια επίπτωση της τάξης του 0,8 και 1,45 ετησίως, αντιστοίχως. Στον ελληνικό χώρο υπάρχουν αναφορές που αναβιβάζουν την επίπτωση μέχρι και 5 ετησίως. Οι θάνατοι από πνιγμό είναι πιο συχνοί στις μικρότερες ηλικίες και αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου από ατυχήματα για τα άτομα αυτής της ηλικίας. Η κατανάλωση αλκοόλ αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα για περίπου το 70% των πνιγμών. 56
Ορισμοί Κατηγοροποιήσεις Περισσότεροι από 30 διαφορετικοί όροι έχουν χρησιμοποιηθεί για να περιγράψουν τη διαδικασία της εμβύθισης. Για την καλύτερη κατανόηση της ορολογίας και την αποφυγή σύγχυσης η ILCOR πρότεινε μια νέα ορολογία. Ο καθαυτού πνιγμός ορίζεται ως η διαδικασία που έχει ως αποτέλεσμα την αναπνευστική δυσχέρεια κατόπιν εμβύθισης σε ένα υγρό μέσο. Καθοριστικό για την χρήση του παραπάνω ορισμού είναι η παρουσία του υγρού μέσου στην είσοδο του αεραγωγού του θύματος που αποτρέπει τον αερισμό. Το θύμα μπορεί να επιβιώσει ή να καταλήξει μετά από μια τέτοια διαδικασία αλλά όποιο κι αν είναι το αποτέλεσμα θα έχει εμπλακεί σε ένα περιστατικό πνιγμού. Εμβύθιση σημαίνει η πλήρης κάλυψη ενός αντικειμένου από το υγρό μέσο. Για να συμβεί ο πνιγμός θα πρέπει τουλάχιστον το πρόσωπο και ο αεραγωγός του θύματος να έχουν βυθιστεί. Βασική υποστήριξη ζωής Πάντοτε θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη την προσωπική μας ασφάλεια και να ελαχιστοποιούμε κατά το δυνατόν τους κινδύνους για το θύμα. Όποτε είναι αυτό δυνατό, προσπαθήστε να παρέχετε τις πρώτες βοήθειες χωρίς να χρειαστεί να μπείτε στο νερό. Το να μιλάτε στο θύμα, να το πλησιάσετε με ένα ξύλο ή πετώντας του ένα σκοινί, μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματικό αν το θύμα βρίσκεται κοντά στη στεριά. Αν δεν μπορείτε να αποφύγετε την είσοδο στο νερό, φροντίστε να χρησιμοποιήσετε ένα σωσίβιο ή άλλο σωστικό μέσο. Απομακρύνετε όλα τα θύματα πνιγμού από το νερό με τον ταχύτερο και ασφαλέστερο τρόπο και ξεκινήστε την αναζωογόνηση το συντομότερο δυνατό. Η πιθανότητα τραυματισμού της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι αρκετά μικρή. Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο να επιτευχθεί μέσα στο νερό και να σας καθυστερήσει από το να μετακινήσετε ταχέως το θύμα σε ασφαλή χώρο. Παρά την πιθανότητα αυτή, ένα θύμα που είναι άσφυγμο και απνοϊκό θα πρέπει να μεταφέρεται στη στεριά προσπαθώντας ταυτόχρονα να περιορίσετε την έκταση των κινήσεων της ΑΜΣΣ. 57
Εμφυσήσεις διάσωσης Η πρώτη και πιο σημαντική θεραπεία σε ένα θύμα πνιγμού, είναι η βελτίωση της υποξαιμίας. Άμεση έναρξη εμφυσήσεων διάσωσης βελτιώνει την πρόγνωση του θύματος. Σε απνοϊκό θύμα ξεκινήστε εμφυσήσεις διάσωσης αμέσως μόλις ο αεραγωγός του θύματος είναι ανοικτός και έχει επιτευχθεί η ασφάλειά του. Αυτό μπορεί ίσως να επιτευχθεί καθόσον το θύμα είναι ακόμα στο νερό. Ίσως είναι δύσκολο να κρατήσετε κλειστή τη μύτη του θύματος, για αυτό ίσως ενδείκνυται ο αερισμός στόμα με μύτη. Εάν είστε εκπαιδευμένος μπορείτε να ξεκινήσετε τις εμφυσήσεις διάσωσης καθόσον είσαστε ακόμα στο νερό. Για τους μη εκπαιδευμένους κάτι τέτοιο δεν ενδείκνυται. Αν δεν υπάρχει αυτόματη αναπνοή, δώστε εμφυσήσεις για περίπου 1 λεπτό. Αν το θύμα δεν αρχίσει να αναπνέει κανονικά τότε οι περαιτέρω κινήσεις μας εξαρτώνται από την απόσταση από την στεριά. Αν το θύμα μπορεί να μεταφερθεί στη στεριά σε λιγότερο από 5 λεπτά συνεχίστε τις εμφυσήσεις. Αν ο χρόνος είναι μεγαλύτερος, δώστε εμφυσήσεις για περισσότερο από 1 λεπτό και μεταφέρετε το θύμα στη στεριά το συντομότερο δυνατόν χωρίς να ασχοληθείτε περαιτέρω με τον αερισμό του. εν υπάρχει λόγος να επιχειρήσετε τον καθαρισμό του αεραγωγού του θύματος από το νερό. Η πλειοψηφία των θυμάτων πνιγμού, εισροφεί ένα μικρό ποσό νερού το οποίο εισέρχεται ταχέως στη συστηματική κυκλοφορία. Η προσπάθεια λοιπόν, να μετακινήσετε το νερό από τους αεραγωγούς με οποιοδήποτε τρόπο άλλο εκτός από αναρροφήσεις είναι επικίνδυνη. Οι κοιλιακές ωθήσεις προκαλούν παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου και κατ επέκταση αυξάνουν την πιθανότητα εισρόφησης. Θωρακικές συμπιέσεις Αμέσως μόλις το θύμα μεταφερθεί εκτός νερού ελέγχουμε την αναπνοή του. Ένας επαγγελματίας υγείας, ο οποίος είναι εκπαιδευμένος να ελέγχει τον σφυγμό, μπορεί να το κάνει και αυτό, αλλά κάτι τέτοιο είναι ιδιαίτερα δύσκολο ιδιαίτερα αν το θύμα βρίσκεται σε υποθερμία. Αν το θύμα δεν αναπνέει ξεκινήστε θωρακικές συμπιέσεις άμεσα. Οι θωρακικές συμπιέσεις είναι αναποτελεσματικές μέσα στο νερό. Απινίδωση Αν το θύμα είναι αναίσθητο και δεν αναπνέει, τότε εφαρμόστε αμέσως τον απινιδωτή. Πριν εφαρμόσετε τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή σκουπίστε 58
καλά το θύμα. ώστε απινίδωση σύμφωνα με τις οδηγίες του απινιδωτή. Αν το θύμα είναι υποθερμικό (θερμοκρασία πυρήνα σώματος 30 ο C), περιορίστε τις προσπάθειες απινίδωσης συνολικά στις τρεις μέχρι η θερμοκρασία να ανέβει πάνω από τους 30 ο C. Εισρόφηση κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης Η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου αποτελεί σύνηθες γεγονός κατά την προσπάθεια αναζωογόνησης ενός θύματος πνιγμού, συχνά επιπλέκοντας τις προσπάθειές μας να διατηρήσουμε ανοικτό τον αεραγωγό. Αν συμβεί εισρόφηση γυρίστε το πρόσωπο του θύματος στα πλάγια ώστε να απομακρυνθεί το γαστρικό περιεχόμενο και χρησιμοποιήστε συσκευή αναρρόφησης όταν αυτό είναι δυνατό. Αν υποψιάζεστε τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης του θύματος, θα πρέπει όλες οι κινήσεις να γίνονται με τρόπο ώστε να φροντίζετε ταυτόχρονα για την ακινητοποίηση της. Οι χειρισμοί αυτοί ίσως χρειασθούν περισσότερα άτομα. Εξειδικευμένη υποστήριξη ζωής Αεραγωγός και αναπνοή ώστε οξυγόνο με υψηλή ροή κατά την αρχική εκτίμηση της αυτόματης αναπνοής του θύματος. Χρησιμοποιήστε παλμικό οξύμετρο και αναλυτή αερίων αίματος για να τιτλοποιήσετε το χορηγούμενο οξυγόνο και για να έχετε μια ένδειξη αποτελεσματικού αερισμού. Σκεφτείτε την πιθανότητα της ταχείας διασωλήνωσης του θύματος αν αποτύχουν τα πρώτα αρχικά μέτρα ή αν έχει μειωμένο επίπεδο συνείδησης. Φροντίστε να εξασφαλίσετε καλή οξυγόνωση πριν από κάθε προσπάθεια διασωλήνωσης. Ξεκινήστε αερισμό με υψηλή συγκέντρωση οξυγόνου όσο το δυνατόν ταχύτερα ώστε να αντιμετωπίσετε τη σοβαρή υποξαιμία η οποία πιθανόν υπάρχει. Κυκλοφορία και απινίδωση Ακολουθήστε τα προκαθορισμένα πρωτόκολλα της εξειδικευμένης υποστήριξης ζωής. Αν υπάρχει σοβαρή υποθερμία (θερμοκρασία πυρήνα σώματος 30 o C), περιορίστε τις προσπάθειες απινίδωσης στις τρεις και μη χορηγείτε φάρμακα ενδοφλεβίως μέχρι η θερμοκρασία να ξεπεράσει τα παραπάνω επίπεδα. 59