Γενικές αρχές θεραπείας στον Σακχαρώδη Διαβήτη (μη φαρμακευτική θεραπεία σουλφονουρίες) Όλγα Μπούροβα Επιμελήτρια Α, εκτελούσα χρέη Διευθυντή του Παθολογικού τμήματος Γ.Ν. Νοσοκομείου Νάουσας.
Δεν υπάρχει οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων.
Επιδημιολογικά στοιχεία Στην Ελλάδα το 8-10% του γενικού πληθυσμού πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. Η νόσος έχει υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στο δυτικό κόσμο (ιδιαίτερα ο διαβήτης τύπου 2) και αυτό αποτελεί μια σαφή ένδειξη για τη συσχέτιση της νόσου με το σύγχρονο τρόπο ζωής, τις διατροφικές μας συνήθειες και την έλλειψη σωματικής άσκησης.
Αντιμετώπιση του Σακχαρώδη διαβήτη Πολύ σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη και των επιπλοκών του έχουν: Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου Η εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς σε σχέση με τις διαιτητικές του συνήθειες Η εκπαίδευσή του σε σχέση με την σωματική δραστηριότητα (άσκηση) Η εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς στον αυτοέλεγχο του σακχάρου και τη συμμόρφωση του στη φαρμακευτική αγωγή Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των επιπλοκών του ΣΔ
Οι βασικοί στόχοι στην στρατηγική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς Μακροχρόνιος έλεγχος της γλυκόζης αίματος του ασθενούς (HB A1c 7%) Αύξηση της σωματικής άσκησης και υιοθέτηση από τον ασθενή ενός πιο υγιεινού τρόπου ζωής Εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου εμφάνισης των χρόνιων επιπλοκών του διαβήτη (άμεση διακοπή του καπνίσματος, έλεγχος αρτηριακής πίεσης και επιπέδων χοληστερόλης) Η θεραπευτική προσέγγιση για την κάλυψη των παραπάνω στόχων βασίζεται σε τρεις κύριους άξονες : την τήρηση συγκεκριμένου προγράμματος διατροφής, την αύξηση της σωματικής άσκησης, τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής).
Η δίαιτα του σακχαρώδη διαβήτη Η δίαιτα είναι ακρογωνιαίος λίθος στην πρόληψη και αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη. Αν παραγνωρισθεί ο ρόλος της στην αντιμετώπιση του ΣΔ, η ρύθμιση με οποιοδήποτε φάρμακο, ακόμα και με ινσουλίνη δυσχεραίνεται και στην συνέχεια γίνεται ανέφικτη. Πολλοί διαβητικοί μπορούν να ρυθμίζονται ικανοποιητικά μόνο με δίαιτα, κανείς όμως μόνο με χάπια ή ινσουλίνη και χωρίς δίαιτα. Ο όρος δίαιτα δεν έχει έννοια της στέρησης, μιλάμε για σωστή διατροφή του διαβητικού.
Οι στόχοι της δίαιτας του σακχαρώδη διαβήτη Η ενδεικνυόμενη ενεργειακή πρόσληψη, ανάλογα με το αν απαιτείται μείωση, διατήρηση ή αύξηση του σωματικού βάρους (BMI 18,5-25kg/m2 ). Η κατάλληλη ποιοτική σύνθεση του διαιτολογίου, προσαρμοσμένη ανάλογα με τη συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων Η αρμόζουσα κατανομή στο εικοσιτετράωρο, ιδιαίτερα στα ινσουλινοθεραπευόμενα άτομα
Ενεργειακή πρόσληψη Οι ανάγκες κάθε ατόμου για θρεπτικά συστατικά εξαρτώνται από : Το φύλο Την ηλικία Το επάγγελμα Τις σωματικές δραστηριότητες Την ύπαρξη νόσων Οι ενεργειακές ανάγκες υπολογίζονται αδρά σε 1 θερμίδα /λεπτό για τον βασικό μεταβολισμό (λειτουργίες αναπνοής, καρδίας, παραγωγή θερμότητας κτλ.) Έτσι οι θερμιδικές ανάγκες για την κάλυψη του ΒΑΣΙΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ υπολογίζονται 1400 μέχρι 1600 θερμίδες το 24ώρο. Στις θερμίδες αυτές πρέπει να προστεθεί το ποσόν ενέργειας που χρειάζεται για την κάλυψη της μυϊκής δραστηριότητας.
Κατανάλωση θερμίδων ανά λεπτό για καθημερινές δραστηριότητες Βάδισμα περιπάτου 2,5 Ταχύ βάδισμα 5 Ποδόσφαιρο 7 Σκάψιμο 8 Τένις 9 Κολύμβηση 12 Ο ανθρώπινος οργανισμός λειτουργεί πολύ οικονομικά όσον αφορά την παραγωγή έργου για την κίνηση. Για έντονο περπάτημα μιας ώρας απαιτούνται μόνο 300 θερμίδες (1 φλυτζάνι γάλα και 2 φέτες ψωμί).
Οι ανάγκες κάθε ατόμου για θρεπτικά συστατικά είναι ίδιες για τα φυσιολογικά και διαβητικά άτομα αναλόγου ηλικίας, φύλου, σωματικού βάρους. Ο κάθε διαβητικός έχει τις ατομικές του διατροφικές ανάγκες. Αυτές τις ανάγκες πρέπει να καλύπτει το διατροφικό πρόγραμμα. ΤΟ ΛΕΓΟΜΕΝΟ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ, ΑΛΛΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΤΟ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟ ΤΟΥ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ. Επομένως για κάθε διαβητικό ασθενή πρέπει να υπολογιστεί το προσωπικό του διαιτολόγιο και αυτό γίνεται με βάση ορισμένους γενικούς κανόνες.
Ποσοτική σύνθεση του διαιτολογίου Ο υπολογισμός της ποσότητας των θερμίδων που χρειάζεται ο συγκεκριμένος διαβητικός εξαρτάται: Από το σωματικό βάρος Από την μυϊκή άσκηση
Υπολογισμός ημερήσιων θερμιδικών αναγκών για την διατήρηση του σωματικού βάρους (βασικός μεταβολισμός σε Kcal/ημέρα). Ηλικία Άνδρες <30 30-60 60 Γυναίκες <30 30-60 60 Τύπος Υπολογισμού (15,4*ΣΒ)-(0,27*Υ)+(717) (11,3*ΣΒ)+(0,16*Υ)+(901) (8,8*ΣΒ)+(11,28*Υ)-(1071) (13,3*ΣΒ)+(3,34*Υ)+(35) (8,7*ΣΒ)-(0,25*Υ)+(865) (9,2*ΣΒ)+(6,37*Υ)-(302)
Μικρή δραστηριότητα (1,3) Καθιστικές δραστηριότητες (ενασχόληση με τον υπολογιστή, παρακολούθηση τηλεόρασης, διάβασμα, γράψιμο, κέντημα), αργό περπάτημα, οδήγηση, μαγείρεμα, σκούπισμα, μεταφορά μικρών φορτίων. Μέτρια δραστηριότητα (1,5) Ελαφρός χορός, ποδηλασία, γρήγορο βάδισμα, ανέβασμα σκάλας, ποδόσφαιρο, καθάρισμα του σπιτιού, ενασχόληση με τον κήπο. Έντονη δραστηριότητα (1,7) Βαριά χειρωνακτική εργασία, τρέξιμο, κολύμβηση, γρήγορος χορός, γυμναστήριο, εντατική ενασχόληση με κάποιο σπορ ή αθλητισμό.
Απλός τρόπος υπολογισμού ημερήσιων θερμιδικών αναγκών Πολλαπλασιάζουμε το τρέχων ΣΒ x συντελεστή δραστηριότητας Συντελεστής δραστηριότητας kcal/kg Κλινήρης 25 Ελαφρά 30 Μέτρια 35 Βαριά 40 Για κάθε δεκάδα 25 ετών, αφαιρούμε 75-100 kcal από το σύνολο.
Αν το σωματικό βάρος είναι περισσότερο από το ιδανικό, όπως συμβαίνει στο 80% των τύπου 2 διαβητικών, θα πρέπει να τεθεί σαν στόχος των διατροφικών συστάσεων η μείωση του μέχρι να φτάσει στο ιδανικό. Για υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα η πρόσληψη ενέργειας πρέπει να μειωθεί κατά 500-1000kcal ημερησίως κάτω των υπολογιζόμενων ημερήσιων αναγκών του συγκεκριμένου ατόμου με στόχο ο ΔΜΣ να φτάσει στο 25kg/m2 και αν αυτό είναι δύσκολο, τουλάχιστον να μειωθεί το σωματικό βάρος κατά 5 10%. Αν το σωματικό βάρος είναι μικρότερο του ιδανικού όπως συμβαίνει κατά κανόνα στους αρρώστους με ΣΔτ1, τότε θα πρέπει να αυξηθεί με στόχο να φτάσει στο ιδανικό για το συγκεκριμένο άτομο.
Ποιοτική σύνθεση του διαιτολογίου Το ποσοστό συμμετοχής κάθε κατηγορίας θρεπτικών ουσιών στην κάλυψη των θερμιδικών αναγκών. Οι σημερινές συστάσεις είναι να χορηγείται το 50% των θερμίδων υπό μορφή υδατανθράκων, το 30% λίπους και το 20% πρωτεϊνών.
Υδατάνθρακες Η πρόσληψη υδατανθράκων μπορεί να ποικίλει μεταξύ 45% και 60% της προσλαμβανόμενης ενέργειας Συνιστάται χρήση των συμπλόκων υδατανθράκων που βρίσκονται σε τρόφιμα με πολλές φυτικές ίνες και χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη (όσπρια, λαχανικά, φρούτα, δημητριακά ολικής αλέσεως) Η περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες για αντιμετώπιση του ΣΔ πρέπει ιδανικά να είναι 40 gr/ ημέρα (ή 20g/1000kcal/ημέρα), οι μισές από τις οποίες πρέπει να είναι διαλυτές. Ο συνδυασμός των υδατανθράκων με φυτικές ίνες επιβραδύνει τον ρυθμό διασπάσεως των πολυσακχαριτών σε μονοσακχαρίτες και εξομαλύνει την απορρόφηση τους με αποτέλεσμα μικρότερες διακυμάνσεις της γλυκόζης του αίματος. Η καθημερινή κατανάλωση λαχανικών σε κάθε γεύμα, τριών φρούτων ημερησίως και τεσσάρων μερίδων οσπρίων την εβδομάδα, εξασφαλίζει την πρόσληψη των απαιτούμενων ποσοτήτων φυτικών ινών.
Τροφές με γλυκαιμικό δείκτη Τρόφιμα που περιέχουν όμοιο ποσό υδατανθράκων προκαλούν διαφορετική αύξηση της γλυκόζης στο αίμα. Όσο χαμηλότερος είναι ο γλυκαιμικός δείκτης τόσο λιγότερο αυξάνει τη γλυκόζη το συγκεκριμένο τρόφιμο. Χαμηλό <55 Μέτριο (55-70) Υψηλό >70 Ψωμί ολ. Άλεσης Ψωμί ρυζιού Άσπρο ψωμί Δημητριακά Βρώμης Ψημένα δημητριακά Κορν Φλεικς Μήλο Αναψυκτικό Καρπούζι Φυλλώδη λαχανικά Παγωτό Πουρές πατάτας Σίκαλη Ζάχαρη Ψητές πατάτες Πορτοκάλι Μπανάνα Ισοτονικά ροφήματα Φρουκτόζη Ζυμαρικά, σούπες, πίτσα Ρύζι, Καρότα
Πρωτεΐνες Σε ασθενείς χωρίς νεφροπάθεια ή πρόσληψη πρωτεϊνών πρέπει να είναι 10%-20% της συνολικής ενέργειας. Σε ασθενείς με ΣΔ1 και εγκατεστημένη νεφροπάθεια η πρόσληψη πρωτεϊνών περιορίζεται (0.8 g/kg ΣΒ/ημέρα). Συστάσεις ευνοούν την κατανάλωση πρωτεϊνών φυτικής προέλευσης.
Διαιτητικό λίπος Η συνολική πρόσληψη λίπους δεν πρέπει να ξεπερνά το 35% της ολικής ενέργειας. Τα κεκορεσμένα και trans-πολυακόρεστα λιπαρά οξέα θα πρέπει να αποτελούν κάτω από 10% της συνολικής ημερήσιας ενέργειας. Έλαια πλούσια σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα (ελαιόλαδο) πρέπει να αποτελούν το 10%-20% της ενέργειας. Για εκείνους που είναι υπέρβαροι, πρόσληψη λίπους κάτω από 30% μπορεί να βοηθήσει στην απώλεια βάρους. Συνιστάται η κατανάλωση 2-3 μερίδων ψαριών (κατά προτίμηση λιπαρών ) κάθε εβδομάδα.
Τροφές που απαγορεύονται Ζάχαρη, γλυκά παντός είδους, μαρμελάδες, κομπόστες, αναψυκτικά (Coca cola, pepsi cola, Sprite, 7up, πορτοκαλάδες, λεμονίτες, γκαζόζες κ.λ.π), παγωτό, σιρόπια, σοκολάτες και γενικά ότι περιέχει ζάχαρη. Δεν πρέπει να τρώτε αλάτι. Τροφές που επιτρέπονται ελεύθερα Σόδα, μεταλλικό νερό, αναψυκτικά light, τσαί, καφές, (όλα χωρίς ζάχαρη), πιπέρι, μπαχαρικά διάφορα, αρωματικά χόρτα. Οινοπνευματώδη Αποφεύγετε, γενικώς τα οινοπνευματώδη. Πίνετε μόνο, αν θέλετε λίγο ξηρό κρασί και λίγο ουίσκι. Γυναίκες 10g/ ημέρα Άνδρες 20g/ημέρα
Γλυκαντικές Ουσίες Ασφαλείς, μη θερμιδικές, γλυκαντικές ουσίες, που επιτρέπεται να χρησιμοποιούνται είναι η Ασπαρτάμη, η Σακχαρίνη, το Ακεσουλφαμικό Κάλιο, το Κυκλαμικό Νάτριο, η Νεοτάμη και η Σουκραλόζη. Αποφεύγετε γλυκαντικές ουσίες όπως σορβιτόλη, μαννιτόλη, φρουκτόζη (δίνουν τις ίδιες θερμίδες με την ζάχαρη).
Κατανομή του διαιτολογίου (Χρονισμός) Η κατανομή της τροφής του διαβητικού σε πολλά μικρά γεύματα αποτρέπει την μαζική απορρόφηση και τις μεγάλες διακυμάνσεις της γλυκόζης στο αίμα και προκαλεί μικρή επιβάρυνση του β κυττάρου του παγκρέατος. Αντίθετα η μαζική απορρόφηση θρεπτικών ουσιών μετά από ένα μεγάλο γεύμα απαιτεί την έκκριση μεγάλων ποσοτήτων ινσουλίνης, που ο διαβητικός δεν διαθέτει, με αποτέλεσμα σημαντική και παρατεταμένη άνοδο της γλυκόζης στο αίμα. Συνίσταται 3 κύρια γεύματα και 3 ενδιάμεσα γεύματα. Πρωί 8 π.μ -20% 11π.μ -10% Μεσημέρι 2μ.μ. 30% Απόγευμα 5μ.μ. 10% Βράδυ 8.30μ.μ. 20% Προ του ύπνου 10% Μετατρέπουμε τις θερμίδες και τις θρεπτικές ουσίες σε συγκεκριμένα γεύματα με την επιθυμητή σύνθεση βάση των πινάκων περιεκτικότητας των τροφίμων (ισοδύναμα).
Άσκηση στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη Η άσκηση συμβάλλει αποτελεσματικά στη ρύθμιση του σακχάρου, τη μείωση του καρδιοαγγειακού κινδύνου και τον έλεγχο του σωματικού βάρους, βελτιώνοντας και την ποιότητα της ζωής. Κατά την διάρκεια της άσκησης, τα επίπεδα της ινσουλίνης φυσιολογικά μειώνονται. Επίσης η ευαισθησία των ιστών, κυρίως των μυών στη δράση της ινσουλίνης αυξάνεται και παραμένει αυξημένη τουλάχιστον για 12 ώρες μετά. Τα μείζονα οφέλη για την υγεία από την άσκηση είναι η ευεξία, η αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας, η καταστολή της όρεξης, η ελάττωση του ολικού και του ενδοκοιλιακού λίπους, η αύξηση της πρόσληψης οξυγόνου, η αγγειοδιαστολή και η βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας στην φάση της διαστολής.
Αερόβια άσκηση Ορισμός Ένταση Είδος άσκησης Ρυθμική επαναλαμβανόμενη κίνηση των μυών διάρκειας τουλάχιστον 10 λεπτών κάθε φορά Μέτρια 50-70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού Έντονη >70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού Ποδήλατο, γρήγορο βάδισμα, κολύμβηση, χορός Τρέξιμο, αεροβική γυμναστική, ποδόσφαιρο, γρήγορη κολύμβηση, γρήγορος χορός.
Ο μέγιστος καρδιακός ρυθμός για απροπόνητα άτομα και γυναίκες υπολογίζεται από τον τύπο 220-ηλικία και για τους προπονημένους άντρες 205- (0,5x ηλικία). Άσκηση μικρής έντασης είναι αυτή που επιφέρει <50% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού, της μέτριας έντασης 50-70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού, της μεγάλης έντασης 70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού.
Αναερόβια άσκηση(αντιστάσεων, ενδυνάμωσης) Η αναερόβια άσκηση μπορεί να συμπληρώνει την αερόβια άσκηση προσφέροντας επιπλέον οφέλη. Οι ασθενείς μπορούν να εκτελούν ασκήσεις εκγύμνασης διαφόρων μυϊκών ομάδων 2-3 φορές την εβδομάδα. Κατά την ημέρα της άσκησης επιλέγονται 8-10 ομάδες μυών και εκτελούνται 8-10 συσπάσεις ανά μυϊκή ομάδα με διάλειμμα ενός λεπτού.
Άσκηση στη θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔτ2 Συνιστάται αερόβια άσκηση μέτριας έντασης τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα ή έντονη άσκηση διάρκειας 75-90 λεπτών την εβδομάδα. Η άσκηση πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα με μεσοδιάστημα όχι πέραν των 2 ημερών χωρίς άσκηση. Μεγαλύτερης διάρκειας άσκηση μπορεί να επιφέρει μεγαλύτερη μείωση της HbA1c Ένας πολύ καλός τρόπος άσκησης για τον διαβητικό ασθενή είναι το περπάτημα διάρκειας μισής έως μιας ώρας ημερησίως. Είναι προτιμότερο η άσκηση να γίνεται μετά από το γεύμα γιατί πριν το γεύμα το σάκχαρο είναι χαμηλό. Μεγάλη σημασία έχει η επαρκής ενυδάτωση προ, κατά και μετά την άσκηση.
Άσκηση την θεραπευτική αντιμετώπιση του ΣΔ 1 Η άσκηση μπορεί να προκαλέσει κινδύνους όταν η γλυκόζη είναι υψηλή (>250mg/dl) και ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει κετονουρία. Αν η άσκηση είναι προγραμματισμένη πρέπει να μειώνεται η δόση ινσουλίνης, αν είναι απρογραμμάτιστη πρέπει να λαμβάνονται υδατάνθρακες. Να μην ενίεται η ινσουλίνη στους μυς που θα ασκηθούν. Να αποφεύγεται η άσκηση στην αιχμή της δράσης ινσουλίνης. Να υπάρχει διαθέσιμη γλυκόζη.
Γενικές οδηγίες Το πρόγραμμα άσκησης να αρχίζει σταδιακά. Άτομα που θα ενταχτούν σε πρόγραμμα έντονης άσκησης πρέπει να εκτιμώνται πριν την έναρξη του προγράμματος από ιατρό. Άτομα που θα συμμετέχουνε σε πρόγραμμα μικρής ή μέτριας άσκησης πρέπει να εκτιμώνται από γιατρό κατά περίπτωση για τυχόν παρουσία στεφανιαίας νόσου, παρουσία αρρυθμιών, λειτουργικότητα του μυοκαρδίου.
Η δοκιμασία κόπωσης στους διαβητικούς πριν από την ένταξη σε πρόγραμμα έντονης άσκησης Με γνωστή καρδιοαγγειακή νόσο, αθηροθρομβωτική νόσο των εγκεφαλικών αρτηριών ή περιφερειακή αγγειοπάθεια. Σε ηλικία >40 ετών Με νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος Με νεφρική ανεπάρκεια Σε ηλικία >30 ετών ΣΔ1 με διάρκεια νόσου >15 ετών ΣΔ2 με διάρκεια >10 ετών Παρουσία παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο Παρουσία παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας Νεφροπάθειας με μικρολευκωματινουρία
Σουλφονουρίες Οι σουλφονουρίες χρησιμοποιούνται για περισσότερο από μισό αιώνα. Σχεδόν ότι ήταν να μάθουμε για τις σουλφονουρίες ήδη το γνωρίζουμε. Οι Loubatieres στην Γαλλία το 1941 περιέγραψε την υπογλυκαιμική δράση των σουλφονουριών σε πειραματόζωα. 1955 Franke & Fuchs στη Γερμανία παρατήρησαν την ίδια δράση σε ανθρώπους.
Η δράση των σουλφονουριών Στο β- κύτταρο του παγκρέατος Στο ήπαρ ( νεογλυκογένεσης, γλυκόλισης, κετογένεσης, σύνθεσης λιπαρών οξέων). Στους περιφερικούς ιστούς ( είσοδο γλυκόζης στα κύτταρα).
Δράση σουλφονουριών στο β-κύτταρο του παγκρέατος Οι σουλφονουρίες διεγείρουν τα β κύτταρα του παγκρέατος για έκκριση ινσουλίνης (που ήδη έχει παραχθεί). Σύνδεση φαρμάκου με τον υποδοχέα SUR1 στην μεμβράνη του β-κυττάρου Σύγκλιση των διαύλων καλίου Εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης Ενεργοποίηση των διαύλων ασβεστίου Είσοδος ασβεστίου στο β- κύτταρο Έκκριση ινσουλίνης Απαιτείται η παρουσία γλυκόζης.
Οι σουλφονουρίες αυξάνουν την έκκριση της ήδη παραχθείσας ινσουλίνης και όχι σύνθεση νέας ινσουλίνης. Η θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη με σουλφονουρίες αφορά μη ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 (ύπαρξη λειτουργούντων β-κυττάρων που εκκρίνουν ινσουλίνη). Σουλφονουρίες 1 ης γενιάς Τολβουταμίδη Χλωροπροπαμίδη (Diabinese) Σουλφονουρίες 2 ης γενιάς Γλιβενκλαμίδη (Daonil, Deroctil) Γλιπιζίδη (Glibenese) Γλικλαζίδη (Diamicron) Σουλφονουρίες 3 ης γενιάς Γλιμεπιρίδη (Solosa, Dialosa)
Δραστικότητα των σουλφονουριών Οι σουλφονουρίες προκαλούν μείωση της HBA1c κατά 1-2%. Οι σουλφονουρίες ελαττώνουν κατά μέσω όρο την προγευματική τιμή γλυκόζης του πλάσματος κατά 50-70mg. Η δραστικότητα των σουλφονουριών μειώνεται με την πάροδο των ετών διάρκειας του διαβήτη, ασχέτως με το αν χρησιμοποιήθηκαν ή όχι νωρίτερα.
Αντενδείξεις για θεραπεία με σουλφονουρίες Διαβητική κετοξέωση Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <30ml/min) Ηπατική ανεπάρκεια Εγκυμοσύνη Βαριές λοιμώξεις, παγκρεατίτιδα, εγκαύματα Χειρουργημένοι διαβητικοί Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Ασθενείς με παρεντερική διατροφή
Ανεπιθύμητες ενέργειες Συχνές υπογλυκαιμίες Αύξηση του σωματικού βάρους Αλλεργικά εξανθήματα Ηπατική βλάβη Δυσκρασίες αίματος Ενισχύουν την δράση των σουλφονουριών τα παράγωγα της κουμαρίνης, οι β αναστολείς, η χλωραμφενικόλη, η κυκλοφωσφαμίδη, τα σαλικυλικά, οι σουλφοναμίδες, οι τετρακυκλίνες. Μειώνουν την δραστικότητα τους τα κορτικοστεροειδή, τα οιστρογόνα, το νικοτινικό οξύ, τα διουρητικά, θυρεοειδικές ορμόνες, τα συμπαθητικομιμητικά φάρμακα.
Μειονεκτήματα των σουλφονουριών Υπογλυκαιμίες Αύξηση του σωματικού βάρους ( 1-4kg σε 6 μήνες) Πλεονεκτήματα των σουλφονουριών Ταχύτερη επίτευξη στόχου Χαμηλό κόστος
Υπογλυκαιμία Είναι η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια των σουλφονουριών. Ήπια υπογλυκαιμία εμφανίζεται στο 2-4% των ασθενών, ενώ η σοβαρή υπογλυκαιμία που απαιτεί για την ανάταξη της, βοήθεια άλλου προσώπου, εμφανίζεται με συχνότητα 0,02-0,04% ανά έτος. Η Γλιβενκλαμίδη προκαλεί τα περισσότερα και η Γλικλαζίδη τα λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια.
Σουλφονουρίες και υπογλυκαιμία Παράγοντες κινδύνου Προχωρημένη ηλικία Νεφρική ηπατική ανεπάρκεια Κακή διατροφή, αλκοόλ Γαστρεντερικές διαταραχές Διαμονή σε ιδρύματα Ανεπαρκής παρακολούθηση σακχάρου Ανεπαρκής εκπαίδευση ασθενών Έναρξη θεραπείας με εκκριτάγωγα Καρδιαγγειακή νοσηρότητα Πολυφαρμακία Αυξημένη δραστηριότητα, άσκηση
Πρόληψη υπογλυκαιμίας σουλφονουριών Έγκαιρη αναγνώριση παραγόντων κινδύνου Ενημέρωση ασθενών για τους παράγοντες κινδύνου Έναρξη θεραπείας με μικρές δόσεις Σταδιακή τιτλοποίηση δόσης με μεσοδιαστήματα 1 έως 2 εβδομάδων
Έχουν περιγραφεί και αρκετές εξωπαγκρεατικές επιδράσεις των σουλφονουριών, αλλά δεν είναι γενικά αποδεκτές. Είναι κατά πάσα πιθανότητα δευτεροπαθείς και οφείλονται στην βελτίωση της έκκρισης της ινσουλίνης. Έχει αποδειχτεί ότι η Γλιπιζίδη και η Γλικλαζίδη αυξάνουν την ινωδολυτική δραστηριότητα.
Ανεπιθύμητη δράση των σουλφονουριών στην καρδιά Δίαυλοι ΚΑΤΡ υπάρχουν και σε άλλους ιστούς εκτός των β- κυττάρων του παγκρέατος. Στα καρδιακά κύτταρα οι δίαυλοι έχουν SUR υπομονάδες που ονομάζονται SUR -2Α, ενώ στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων υπάρχουν οι SUR -2B. Μετά από μυοκαρδιακή ισχαιμία μικρής διάρκειας, παρατηρείται διάνοιξη αυτών των διαύλων με αποτέλεσμα αυξημένη έξοδο Κ+ και μειωμένη είσοδο Ca2+ μέσα στα μυοκαρδιακά κύτταρα που οδηγεί σε μειωμένη διάρκεια του δυναμικού δράσης, μείωση της συσταλτικότητας, μειωμένη κατανάλωση ενέργειας από το μυοκάρδιο και αγγειοδιαστολή των στεφανιαίων αγγείων. Έτσι το μυοκάρδιο μεταπίπτοντας σε κατάσταση μειωμένης λειτουργικότητας μειώνει τις μεταβολικές του ανάγκες και καθίσταται ανθεκτικότερο στις επιδράσεις μιας επερχόμενης ισχαιμίας (ισχαιμικό preconditioning).
Η σύγκλιση των διαύλων ΚΑΤΡ με την δράση των σουλφονουριών (που περιέχουν βενζαμιδική ομάδα Γλιβενκλαμίδη, Γλιπιζίδη, Γλιμεπιρίδη) μπορεί να συνδέεται με βλαπτικές επιδράσεις στο μυοκάρδιο, που λειτουργεί υπό συνθήκες ισχαιμίας. Σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις οι σουλφονουρίες και κυρίως Γλιβενκλαμίδη μπορεί να προκαλέσουν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών τόσο της καρδιάς όσο και των αγγείων, αλλά θεωρείται απίθανο το γεγονός αυτό να έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία όταν τα φάρμακα αυτά χορηγούνται σε θεραπευτικές δόσεις. Ωστόσο αποφεύγεται η χορήγηση αυτών των φαρμάκων και κυρίως της Γλιβενκλαμίδης σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο επεισόδιο.
Κόστος Γλιβενκλαμίδη 2 Σιταγλιπτίνη 25-42 Γλιμεπιρίδη 4-8 Βιλνταγλιπτίνη 23 Γλικλαζίδη 6 Σαξαγλιπτίνη 43-50 Ρεπαγλινίδη 12 Λιναγλιπτίνη 46 Νατεγλινίδη 30 Αλογλιπτίνη 25-41 Πιογλιταζόνη 15-30
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ