36 5. Χειρουργική Θεραπεία των Καταγμάτων του Περιφερικού Ακρου του Βραχιονίου Οστού με τη Χρήση της Μεθόδου LISS. Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Τσαπακίδης, Σταύρος Ξυμητήρης, Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Θεόδωρος Τσαρουχάς, Θεόδωρος Β. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Διάφοροι τύποι θεραπείας έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση των καταγμάτων του περιφερικού άκρου του βραχιονίου οστού. Σκόπος της εργασίας είναι η αξιολόγηση της εσωτερικής οστεοσύνθεσης με τη μέθοδο LISS βάσει του εύρους κίνησης των καταγμάτων του περιφερικού άκρου του βραχιονίου οστού και η παρουσίαση της χειρουργικής τεχνικής. Υλικό και μέθοδος: Στο χρονικό διάστημα 2005 με 2009 αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας 46 ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 54 έτη (15 83) με κάταγμα του περιφερικού άκρου του βραχιονίου. Σε 17 από αυτούς χρησιμοποίηθηκε η μέθοδος LISS. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 18 μήνες (6 48). Όλα τα κατάγματα πωρώθηκαν σε διάστημα 8 12 εβδομάδων. Αποτελέσματα: Ο επανέλεγχος περιελάμβανε εκτίμηση της λειτουργικότητας του αγκώνα σύμφωνα με το Mayo Elbow Performance Score, την κλινική εξέταση και τον ακτινολογικό έλεγχο. Εξετάσθηκε το εύρος κίνησης σε 18 από τους 46 ασθενείς. Οι ασθενείς είχαν περιορισμό της έκτασης του αγκώνα κατά μ. ο. 17.8, κάμψης 11.7, πρηνισμού 1.7, υπτιασμού 2.2. Συμπεράσματα: Η χρήση των ανατομικών πλακών διευκόλυνε τη χειρουργική τεχνική. Όπως προκύπτει από την υπάρχουσα βιβλιογραφία και τα αποτελέσματά μας, παράγοντες που σχετίζονται με τον περιορισμό της κάμψης έκτασης και κατά συνέπεια της λειτουργικότητας του αγκώνα είναι η καθυστερημένη κινητοποίηση, το μέγεθος της συντριπτικότητας και ο ενδαρθρικός χαρακτήρας του κατάγματος. Λέξεις κλειδιά: κατάγματα περιφερικού άκρου βραχιονίου οστού, κατάγματα αγκώνα, χειρουργική θεραπεία ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χειρουργική αντιμετώπιση των καταγμάτων του αγκώνα αποτελεί πρόκληση, διότι, συχνά συνοδεύεται από σημαντικό περιορισμό του εύρους κίνησης, ανάλογα με το βαθμό συντριπτικότητας και τον ενδαρθρικό χαρακτήρα του κατάγματος. Παλαιότερα χρησιμοποιήθηκαν πλάκες ανακατασκευής (reconstruction) και 1/3 του κύκλου κυρτές για την οστεοσύνθεση της έσω και έξω κολώνας. Πρόσφατα, χρησιμοποιούνται οι ανατομικές πλάκες LISS με τη δυνατότητα κλειδούμενων βιδών, κάτι που συνέβαλλε στη σταθερή οστεοσύνθεση των συντριπτικών οστεοπορωτικών καταγμάτων της περιοχής. Υλικό Μέθοδος Υλικό Κατά το χρονικό διάστημα 2005 2009 αντιμετωπίστηκαν 46 ασθενείς, 23 άνδρες και 23 γυναίκες με κάταγμα του περιφερικού άκρου του βραχιονίου οστού. Η ηλικία των ασθενών ήταν 15 με 83 έτη με μέσο όρο τα 54 έτη. Από αυτά τα 33 ήταν ενδαρθρικά και τα 13 εξωαρθρικά. 7 από αυτά ήταν ανοικτά, 5 κατά Gustillo I και 2 Gustillo IΙ. Χειρουργικά αντιμετωπίστηκαν τα 40, ενώ τα 6 συντηρητικά. Η εσωτερική οστεοσύνθεση περιελάμβανε πλάκες ανακατασκευής, 1/3 του κύκλου κυρτές, ανατομικές πλάκες LISS, kirschner wires ή απορροφήσιμες καρφίδες. Κατά ΑΟ υπερδιακο-νδύλια A B C ήταν τα 39, 36 από τα οποία χειρουργήθηκαν. Σε 10 από αυτά χρησιμοποιή-θηκαν πλάκες ανακατασκευής και 1/3 του κύκλου κυρτές, σε 17 πλάκες LISS δύο κολωνών και σε 9 τοποθετήθηκε πλάκα LC DCP έξω κολώνας. Συντηρητικά αντιμετωπίστηκαν τα 3. Κατάγματα κονδύλου (capitellum) ήταν 7. Ανάλογα με το μέγεθος και τη συντριβή του οστικού τεμαχίου οστεοσυντέθηκαν τα 3, σε ένα έγινε αφαίρεση, ενώ 3 ήταν ρωγμώδη και αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά (Πίνακας 1, 2). Πίνακας 1 Ενδαρθρικά: 33 Εξωαρθρθικά: 13 Υπερδιακονδύλια κατά ΑΟ A-B-C 39 36 χειρουργικά 3 συντηρητικά Έξω κονδύλου, Capitellum Τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ρωγμώδη 7 4 χειρουργικά 3 συντηρητικά Ανοικτά 7 G I (5) G II (2)
Πίνακας 2 Reconstruction / 1/3 tubular 10 Ανατομικές πλάκες LISS 17 LC DCP έξω κολώνας 9 Kirschner wires 2 Αφαίρεση οστικού τεμαχίου 1 Απορροφήσιμες καρφίδες 1 Συντηρητικά 6 Μέθοδος Η τοποθέτηση του ασθενούς για τα B και C κατά ΑΟ έγινε στην πλάγια κατακεκλιμένη θέση με τον αγκώνα σε κάμψη 90 (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Η τοποθέτηση του ασθενούς στην πλάγια κατακεκλιμένη θέση με τον αγκώνα σε κάμψη 90. Η θέση αυτή εξασφαλίζει άμεση έκθεση του κατάγματος, πλήρες εύρος κίνησης διεγχειρητικά, ενώ η βαρύτητα διατηρεί την ανάταξη χωρίς να απαιτείται έλξη από ακόμη έναν βοηθό. Η προσπέλαση σε 25 ασθενείς ήταν οπίσθια δια του ωλεκράνου και σε 2 δια του τρικεφάλου μυός. Για τα κατάγματα τύπου Α κατά ΑΟ και τα κατάγματα κονδύλου η θέση ήταν ύπτια και η προσπέλαση έξω πλάγια σε 13 ασθενείς. Συντηρητικά αντιμετωπίστηκαν 6, είτε γιατί είχαν ρωγμώδες εξωαρθρικό κάταγμα, είτε διότι είχαν ενδαρθρικό, αλλά ήταν υψηλού κινδύνου ασθενείς. (Πίνακας 3). Πίνακας 3 Οπίσθια διαωλεκρανική, παρασκευή ωλενίου νεύρου 25 Οπίσθια δια του τρικεφάλου 2 Έξω πλάγια, παρασκευή κερκιδικού νεύρου 9 Έξω πλάγια 4 Συντηρητικά 6 Μετεγχειρητικά κινητοποίηση του αγκώνα έγινε σε 2 5 ημέρες με ήπιες ενεργητικές ασκήσεις, ενώ για αυτούς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, 4 6 εβδομάδες μετά. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 18 μήνες (6 48). Αποτελέσματα Όλα τα κατάγματα πωρώθηκαν σε διάστημα 8 12 εβδομάδων. Έγινε ακτινολογικός έλεγχος και 37 εκτίμηση της λειτουργικότητας του αγκώνα με το Mayo Elbow Performance Score, ένα score που βασίζεται σε συνεκτίμηση της κλινικής εξέτασης και ερωτηματολογίου για τον ασθενή. Το Mayo Elbow Score 18 ασθενών ήταν 88,61. Το μέγιστο έλλειμμα έκτασης για τα ενδαρθρικά κατάγματα ήταν 50, ενώ για εξωαρθρικά ήταν 10. Αντίστοιχα, το μέγιστο έλλειμμα κάμψης ήταν 50 για τα ενδαρθρικά και μη αξιολογήσιμο για τα εξωαρθρικά. Το M. E. P. score κυμάνθηκε από 45 100 για τα ενδαρθρικά κατάγματα και από 85 100 για τα εξωαρθρικά. Όλα τα κατάγματα παρουσίασαν μ. ο. ελλείματος κάμψης 11.66, έκτασης 17.77, πρηνισμού 1.66 και υπτιασμού 2.22. Οι επιπλοκές που παρουσίασε η οστεοσύνθεση των καταγματων της περιοχής του αγκώνα δεν ήταν λίγες. Σε δύο ασθενείς παρατηρήθηκε αστοχία υλικών. Φλεγμονή παρουσίασαν δύο ανοικτά κατάγματα η οποία αντιμετωπίστηκε με κατάλληλη χορήγηση αντιβιοτικών. Δυσκαμψία του αγκώνα είχαμε σε τέσσερεις ασθενείς, είτε διότι είχαν έντονη φυσικοθεραπεία, είτε διότι δεν ακολουθήθηκε κανένα πρόγραμμα ασκήσεων. Επώδυνο τόξο κίνησης είχαν πέντε ασθενείς, κάτι που αποτέλεσε έντονο πρόβλημα στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Καθυστερημένη πώρωση (14 εβδομάδες) και αστάθεια του αγκώνα παρουσίασε ένας παρά τη χρήση πλακών LISS, εξαιτίας της λανθασμένης τοποθέτησης των βιδών και του εξαιρετικά οστεοπορωτικού οστού. Μετεγχειρητική πάρεση του κερκιδικού νεύρου είχαμε σε έναν ασθενή, η λειτουργία του οποίου επανήλθε μετά από μερικούς μήνες. Έκτοπη οστεοποίηση είχαμε σε τέσσερεις, ένας από τους οποίους είχε νοσηλευτεί αρχικά στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Τέλος, είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι παρατηρήθηκε πλημμελής οστεοσύνθεση του ωλεκράνου σε πέντε περιπτώσεις εξαιτίας της λανθασμένης τοποθέτησης των βελονών Kirschner. Συζήτηση Επιδημιολογία Τα κατάγματα του άπω πέρατος του βραχιονίου είναι ένας μη συχνός τραυματισμός για τους ενήλικες αντιπροσωπεύοντας το 2% όλων των καταγμάτων [1] και περίπου το 1/3 όλων των καταγμάτων του βραχιονίου [2]. Μια πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη αναδυκνείει επίπτωση των καταγμάτων αυτών 5,7% με ίδια συχνότητα στα δύο φύλα. Το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών είναι εξωαρθρθικά (38,7%). Τα μερικώς ενδαρθρικά φτάνουν το 24,1% και τα πλήρως ενδαρθρικά 37,2% [3]. Τα 2/3 των καταγμάτων του άπω
38 πέρατος του βραχιονίου είναι κάκωση χαμηλής ενέργειας (απλές πτώσεις), ένω το 1/3 οφείλονται σε υψηλής ενέργειας τραυματισμούς (πτώσεις από ύψος, τροχαία ατυχήματα, αθλητικές κακώσεις). Ανάλογα με τον μηχανισμό της κάκωσης μπορεί να υπάρχουν συνοδές συνδεσμικές, αγγειακές, νευρολογικές βλάβες ή συνδυασμοί αυτών. Κατηγοριοποίηση Διάφορα συστήματα κατηγοριοποίησης έχουν χρησιμοποιηθεί. Η κατηγοριοποίηση κατά Muller AO, όπως και η Jupiter Mehne είναι περιγραφικές και βασίζονται στον προεγχειρητικό ακτινογραφικό έλεγχο. Η κατάταξη κατά AO είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη για αυτά τα κατάγματα, διότι καθοδηγεί αξιόπιστα τη χειρουργική θεραπεία και συμβάλλει στην ανάλυση των αποτελεσμάτων [3]. Χειρουργική τεχνική Η προσπέλαση Η προσπέλαση προσαρμόζεται ανάλογα με τον ενδαρθρικό χαρακτήρα ή μη, τη συντριπτικότητα και την επέκταση του κατάγματος προς τη διάφυση. Τα εξωαρθικά ή τα μερικώς ενδαρθρικά κατάγματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με τομή έξω ή έσω πλάγια. Τα πλήρως ενδαρθρικά κατάγματα με τομή οπίσθια (Εικόνα 2) και προσπέλαση δια του τρικεφάλου ή με οστεοτομία του ωλεκράνου [4, 5, 6]. Εικόνα 3: Οστεοτομία Chevron V ~ 2cm από την κορυφή του ωλεκράνου. Η μέθοδος LISS Η εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκες και βίδες προσφέρει γρήγορη μετεγχειρητική κινητοποίηση. Η οστεοσύνθεση και των δύο κολωνών είναι απαραίτητη για την επίτευξη ικανοποιητικής σταθερότητας και γρήγορης κινητοπόιησης. Παλαιότερα χρησιμοποίηθηκαν οι πλάκες ανακατασκευής 3.5 καθώς και οι 1/3 του κύκλου κυρτές. Το πρόβλημα της συντριπτικότητας και των μικρών οστεοπορωτικών τεμαχίων λύθηκε με τη χρήση των νέων LCP πλακών με κλειδούμενες βίδες διαφορετικών κατευθύνσεων (Εικόνα 4, 5). Εικόνα 2: Τομή μέση, οπίσθια, κερκιδικά του ωλεκράνου, 5 cm περιφερικά της κορυφής του ωλεκράνου και 10-12 cm κεντρικά αυτού (κατά ΑΟ). Η πλειονότητα όμως των ενδαρθρικών καταγμάτων με εκτεταμένη συντριβή αντιμετωπίζονται με οπίσθια προσπέλαση και οστεοτομία Chevron τύπου «V» περίπου 2 cm από την κορυφή του ωλεκράνου (Εικόνα 3). Εικόνα 4: Οι ανατομικές πλάκες για την περιοχή του αγκώνα.
39 Η δεύτερη τοποθετείται πλευρικά στην έσω ωλένια κολώνα (Εικόνα 8). Εικόνα 5: Οι απλές και οι κλειδούμενες βίδες. Η μια πλάκα LCP 3.5 τοποθετείται οπίσθια στη διάφυση και την έξω - κερκιδική κολώνα μέχρι το μη αρθρικό τμήμα του κονδύλου (capitellum) (Εικόνα 6, 7). Εικόνα 8: Η έσω πλάκα τοποθετείται στο έσω χείλος του βραχιονίου. Το περιφερικό της άκρο φτάνει στον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Οι πλάκες μπορούν να οστεοσυντεθούν χωρίς να εφάπτονται στο οστό ώστε να μην διαταράσσεται η περιοστική αιμάτωση. Το μήκος των πλακών είναι ανάλογο της γραμμής του κατάγματος. Για να αποφύγουμε το stress στη διάφυση πρέπει οι πλάκες να έχουν διαφορετικό μήκος π.χ. οπισθοπλάγια πλάκα 7 οπών και έσω πλάκα 5 οπών (Εικόνα 9). Εικόνα 6: Επιλογή οπίσθιας έξω πλάκας με υποστήριγμα στον έξω επικόνδυλο ανάλογα με την ανατομία του βραχιονίου. Έχουμε τη δυνατότητα έτσι να τοποθετήσουμε βίδα με κατεύθυνση από έξω προς τα μέσα. Εικόνα 9: Οι πλάκες πρέπει να έχουν διαφορετικό μήκος π.χ. οπισθοπλάγια πλάκα 7 οπών έσω πλάκα 5 οπών. Έτσι, αποφεύγεται το υπερβολικό stress στη διάφυση. Εικόνα 7: Η οπισθοπλάγια πλάκα τοποθετείται περιφερικά μέχρι το μη αρθρικό τμήμα του capitellum και πλάγια μέχρι την προέχουσα άκρη του έξω επικονδύλου στον έξω πλάγιο σύνδεσμο. Πρώτα εφαρμόζεται η κατάλληλη πλάκα στην αντίστοιχη κολώνα και σταθεροποιείται με μια συμπιεστική βίδα (κεντρικά). Στη συνέχεια γίνεται η τοποθέτηση των βιδών στις περιφερικές οπές των πλακών (Εικόνα 10) και τελικά γίνεται η οστεοσύνθεση κεντρικά με τοποθέτηση τουλάχιστον 3 βιδών δύο φλοιών. Εαν είναι εφικτό μπορεί να τοποθετηθεί μια συμπιεστική βίδα μεταξύ αρθρικού και μεταφυσιακού μπλοκ για αυξημένη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης.
40 Εικόνα 10: Οι κλειδούμενες βίδες 2.7 mm στο περιφερικό μπλοκ μπορεί να είναι από 40 60 mm. Οι βίδες για το capitellum μπορεί να είναι από 16 24 mm. Το ωλένιο νεύρο μετατίθεται μόνον εαν υπάρχει επαφή και ερεθισμός του από την πλάκα. Η οστεοσύνθεση του ωλεκράνου γίνεται με ταινία ελκυσμού και K wires ή βίδα σπογγώδους ουσίας. Τελευταία έχει, επίσης, προταθεί η τεχνική τοποθέτησης δύο παράλληλων πλακών [7]. Μετεγχειρητικά γίνεται ακινητοποίηση με νάρθηκα για την αντιμετώπιση του πόνου και του οιδήματος για 2 4 ημέρες. Άμεσα ακολουθεί ενεργητική κινητοποίηση και πρόγραμμα φυσικοθεραπείας μέχρι τις 6 εβδομάδες. Ο ρόλος της συνεχούς παθητικής κίνησης (Continuous Passive Motion) δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Συστηματικό πρόγραμμα ασκήσεων μπορεί να ακολουθηθεί στις 8 12 εβδομάδες. Οι Επιπλοκές Η εσωτερική οστεοσύνθεση των καταγμάτων άπω πέρατος του βραχιονίου είναι απαιτητική και παρουσιάζει επιπλοκές. Μπορούν να παρατηρηθούν αστοχία υλικών, καθυστερημένη πώρωση, ψευδάρθρωση, δυσκαμψία του αγκώνα, φλεγμονή, έκτοπη οστεοποίηση και ωλένια νευρίτιδα. Η χειρουργική θεραπεία όμως είναι γενικότερα αποδεκτή για τα περακτοπισμένα εξωαρθρικά ή για τα ενδαρθρικά κατάγματα. Άλλες μορφές θεραπείας Η συντηρητική θεραπεία πρέπει να περιορίζεται στα απαρεκτόπιστα εξωαρθρικά, σε κάποια μερικώς ενδαρθρικά, ενώ στα πλήρως ενδαρθρικά πρέπει να περιορίζεται μόνο σε ασθενείς μη χειρουργήσιμους λόγω συνοδών παθολογικών νοσημάτων [3, 8]. Ωστόσο 4 6 εβδομάδες ακινητοποίηση συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό δευτερογενούς παρεκτόπισης, δυσκαμψία του αγκώνα, καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση που οδηγεί σε περαιτέρω αστάθεια και μετατραυματική αρθίτιδα. Τέλος, στους ηλικιωμένους με συντριπτικά κατάγματα ιστορικό οστεπόρωσης, ρευματοειδούς αρθρίτιδας και λήψη κορτικοστεροϊδών μπορεί να έχει θέση η πρωτογενής αρθροπλαστική του αγκώνα [9, 10, 11]. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μελέτη των περιστατικών με το M. E. P. score, η φυσική εξέταση και ακτινολογικός έλεγχος οδήγησε σε κάποια συμπεράσματα: i) Η καθυστερημένη κινητοποίηση φυσικοθεραπεία, ii) το μέγεθος της συντριπτικότητας και iii) ο ενδαρθρικός χαρακτήρας του κατάγματος, είναι παράγοντες που φαίνεται να συντελούν στον περιορισμό της κάμψης έκτασης και κατά συνέπεια της λειτουργικότητας του αγκώνα. Επιπλέον, η ανάκτηση του εύρους κίνησης φαίνεται να σχετίζεται με τη σταθερή οστεοσύνθεση και την πρώιμη κινητοποίηση. Η χρήση ανατομικών πλακών LISS φάνηκε να έχει καλά αποτελέσματα στο M. E. P. score αυτών των ασθενών, αλλα μάλλον δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας για την ανάκτηση του εύρους κίνησης. Τέλος, τα επιπλεγμένα κατάγματα σε νεαρής ηλικίας άτομα έχουν πολύ καλή πρόγνωση εαν η ανάταξη είναι ανατομική και ακολουθήσει πρώιμη κινητοποίηση και φυσικοθεραπεία.
SUMMARY 41 Objective: Several types of treatment are in use for the distal humerus fractures. The purpose of this paper is the assessment of internal fixation with LISS, based on the range of motion and the presentation of this technique. Material and Method: During 2005 2009 were treated 46 patients with mean age 54 years (15 83) with distal humerus fracture. 17 of them were treated using the LISS method. All fractures united in 8 12 weeks. Results: Follow up included measurement of the ROM of the elbow according to Mayo Elbow Performance Score, clinical and radiological evaluation. ROM 18 of the 46 patients was measured. These patients had restriction of extention of the elbow mean 17.8, flexion mean 11.7, pronation mean 1.7, supination mean 2.2. Conclusion: The use of anatomical plates facilitated the surgical technique. As in the current literature and similar to our results, factors that are related with the restriction of flexion extension are delayed mobilization and high comminution especially in the intraarticular fractures. Key words: distal humerus fractures, elbow fractures, surgical treatment ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Jupiter JB, Morrey BF. Fractures of the distal humerus in the adult. Morrey BF (ed), The elbow and its disorders. 2nd edition Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993, 328 366. 2. Rose SH, Melton LJ, Morrey BF, et al. Epidemiologic features of humeral fractures. Clin Orthop 1982; 168:24 30. 3. Robinson CM, Hill RM, Jacobs N, et al. Adult distal humeral metaphysial fractures: epidemiology and results of treatment. J Orthp Trauma 2003; 17 (1): 38 47. 4. O Driscoll SW. The tricepts reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach for distal humerus fractures and nonunions. Orthop Clin North Am 2000; 31(1): 91 101. 5. Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow: A triceps sparing approach. Clin Orthop Relat Res 1982; 166: 188 192. 6. Holdsworth BJ. Humerus: Distal. In AO principles of fracture management: Ruedi TP, Murphy WM, ed. Strutgart New York, Theme 2000. 7. Joaquin Sanchez-Sotelo, Michael E. Torchia and Shawn W. O'Driscoll Complex Distal Humeral Fractures: Internal Fixation with a Principle-Based Parallel-Plate Technique. J Bone Joint Surg Am 2007; 89:961-969 8. Mehne DK, Jupiter JB. Skeletal Trauma. Part II Fractures of the distal humerus. Browner BD, Jupiter Jb, Levine AM, Trafton PG (eds), Skeletal Trauma. Philadelphia London Toronto Montreal Sydney Tokyo; WB Saunders 1992. 9. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, et al. A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma 2003; 17(7): 473 480. 10. Obremskey WT, Bhandari M, Dirschil DR, et al. Internal fixation versus arthroplasty of comminuted fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma 2003; 17(6): 463 465. 11. Gambirasio R, Riand N, Stern R, et al. Total elbow replacement for complex fractures of the distal humerus. An option for the elderly patient. J Bone Joint surgery 2001; Br; 83(7): 974 978.