Η ΗΒΗ ΚΑΙ ΟΙ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ, MD,MSc,PhD. MSc ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ
Σηματοδοτείται από έναρξη λειτουργίας γονάδων Είναι μεταβατικό στάδιο Λαμβάνουν χώρα: ταχεία καθ' ύψος ανάπτυξη εμφάνιση 2 ο γενών χαρακτήρων φύλου αναπαραγωγική ικανότητα Ελλάδα: μ.ο. εμμηναρχής =121±1 12.1 ±1.15 15έτη
Πρώιμη ήβη Εμφάνιση 2 ο γενών χαρακτήρων φύλου πριν την ηλικία των 8 ετών > 2.5 σταθερές αποκλίσεις κάτω του μ.ο. έναρξης ιακρίνεται α σε : κεντρική ή αληθή πρώιμη ήβη ατελή ή περιφερική πρώιμη ήβη
Φυσιολογικές αποκλίσεις Πρώιμη αδρεναρχή Πρώιμη θηλαρχή Πρώιμη εμμηναρχή
Καλοήθης κατάσταση Πρώιμη αδρεναρχή Τα επινεφριδικά ανδρογόνα διεγείρουν πρώιμα την ανάπτυξη τριχώσεως στο εφηβαίο (εφηβαρχή). Συνήθως παιδιά > 6 ετών. Aυξημένα επίπεδα DHEAS (επίπεδα Tanner II) ΟΧΙ αύξηση ανάπτυξης & ωρίμασης οστών. : : μη κλασική μορφή υπερπλασίας επινεφριδίων [υψηλά επίπεδα επινεφριδικών μεταβολιτών (πριν και μετά διέγερση με ACTH)
Πρώιμη θηλαρχή Μεμονωμένη ετερό- ή αμφοτερόπλευρη ανάπτυξη μαστών (συνήθως < 3 ετών) ΟΧΙ οιστρογονική ή ανδρογονική δράση αλλού Η διόγκωση μπορεί να υποστρέψει ή να παραμείνει μέχρι την ήβη Σπάνια, αναφορές εξέλιξης της πρώιμης θηλαρχής σε κεντρική πρώιμη ήβη U/S ωοθηκών (έκκριση οιστρογόνων από κύστη) U/S εκτίμηση μεγέθους μήτρας
Πρώιμη εμμηναρχή Σπάνια μορφή καλοήθους πρώιμης ήβης Εμμηναρχή χωρίς άλλα στοιχεία ήβης Ίσως, αυξημένη ευαισθησία ενδομητρίου σε οιστρογόνα. Συνήθως η ΕΡ σταματά σε 1-6 χρόνια και η ήβη εγκαθίσταται φυσιολογικά.
Αίτια πρώιμης ήβης Κεντρική πρώιμη ήβη Ιδιοσυστασιακή πρώιμη ήβη Ιδιοπαθής πρώιμη ήβη ιαταραχές του ΚΝΣ Όγκοι ΚΝΣ Άλλα νοσήματα ΚΝΣ Ατελής ή περιφερική πρώιμη ήβη Αρρενοποιητική πρώιμη ήβη Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (ΣΥΕ) Αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών και επινεφριδίων Κύστεις ωοθηκών Νεοπλάσματα ωοθηκών / επινεφριδίων - υποθυρεοειδισμός Συνδρομο McCune-Albright
Κεντρική πρώιμη ήβη Πρώιμη διέγερση Υποθαλάμου-ΥπόφυσηςΥπόφυσης
Ιδιοσυστασιακή πρώιμη ήβη Πρώιμη ισοφυλετική έναρξη ήβης Οικογενής χαρακτήρας, σπανιότερα κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα Ιδιοπαθής πρώιμη ήβη Πρώιμη ανάπτυξη 2 ο γενών χαρακτήρων φύλου εν συνδέεται με καμία κληρονομικότητα εν οφείλεται σε οργανικό νόσημα Η αιτιολογία παραμένει αδιευκρίνιστη
ιαταραχές κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) Όγκοι του ΚΝΣ: διακοπή νευρικών οδών που αναστέλλουν την έκκριση της GnRH οπτικά γλοιώματα αστροκυττώματα επενδυμώματα κρανιοφαρυγγίωμα Αλλα νοσήματα του ΚΝΣ Εγκεφαλίτιδα Αποστήματα Κοκκιωματώδη νοσήματα (σαρκοείδωση, φυμάτωμα) Υπερεφιππιακές κύστεις του ΚΝΣ Υδροκέφαλος Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις
Περιφερική πρώιμη ήβη αυτόνομη ενδογενής παραγωγή στεροειδών
Αρρενοποιητική πρώιμη ήβη Ι Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (ΣΥΕ) Μη-κλασική μορφή ΣΥΕ => ετεροφυλετική πρώιμη ήβη (αρρενοποίησηί από υψηλά επινεφριδικά ανδρογόνα) ) Eργαστηριακή επιβεβαίωση: υψηλή 17-ΟΗ Prog πριν ή μετά τη διέγερση των επινεφριδίων με την φλοιοεπινεφριδιοτρόπο ορμόνη (ACTH), ή/και με εντόπιση υπεύθυνων μεταλλάξεων Επινεφριδικοί μεταβολίτες σε υποψία άλλης ενζυμικής ανεπαρκείας
Αρρενοποιητική πρώιμη ήβη ΙΙ Αρρενοποίητικοί όγκοι ωοθηκών Συχνότερα είναι αρρενοβλαστώματα (κακοήθη 20%) παράγουν κυρίως τεστοστερόνη Αρρενοποίητικοί όγκοι επινεφριδίων συνήθως ευμεγέθεις συνήθως κακοήθεις Υψηλά ποσά DHEAS, 4 ανδροστενδιόνη και λιγότερο τεστοστερόνη
Περιφερική ισοφυλετική πρώιμη ήβη Όγκοι ωοθηκών: από θήκη και κοκκιώδη στιβάδα σπάνιοι όγκοι 80% ψηλαφητοί Κοκκιώδεις κύστεις: μεγάλες, ίσως συστραφούν Τα οιστρογόνα ίσως φτάσουν πάρα πολύ υψηλά Οιστρογονοπαραγωγοί όγκοι των επινεφριδίων: πολύ σπάνιοι εξαιρετικά κακοήθεις
Περιφερική ισοφυλετική πρώιμη ήβη ΙΙ Υποθυρεοειδισμός θηλαρχή σπανιότερα πρώιμη εμμηναρχή, γαλακτόρροια επί συνυπάρχουσας υπερπρολακτιναιμίας λόγω αντιδραστικής αύξησης TRH Μαζική παραγωγή TSH => αυξημένη παραγωγή α-υποομάδας Η TSH ίσως δρα στους υποδοχείς της FSH ιάγνωση: αυξημένα επίπεδα TSH. Αποκατάσταση ευθυρεοειδισμού
Περιφερική ισοφυλετική πρώιμη ήβη ΙΙΙ Σύνδρομο McCune-Albright Πολυσυστηματική νόσος (υπόφυση, επινεφρίδια, θυρεοειδής, νεφρά, οστά, δέρμα) Κλινικά χαρακτηρίζεται ηρζ : πρώιμη ήβη (κεντρική ή περιφερική) ινώδη δυσπλασία μακρών οστών παρουσία κύστεων cafe au lait κηλίδες σε ράχη και λαιμό. Οφείλεται σε ενεργοποιητικές μεταλλάξεις της πρωτεΐνης Gsa. Αρχικά αυτόνομη λειτουργία γονάδων,, αλλά 2 ο γενώς ωρίμαση ρμ υποθάλαμο- υποφυσιακου άξονα και κεντρική πρώιμη ήβη. FSH χαμηλή Καμία απάντηση στη δοκιμασία GnRH
ιαγνωστική προσέγγιση
Κλινική εξέταση 1. βασική αντικειμενική εξέταση 2. μέτρηση ύψους 3. ταχύτητα ανάπτυξης 4. κατά Tanner στάδια 5. μέτρηση οστικής ηλικίας
Εργαστηριακός έλεγχος Θυρεοειδικές ορμόνες Προλακτίνη Ανδρογόνα Γοναδοτροπίνες οκιμασία GnRH MRIΚΝΣ U/S CT κοιλίας
Θεραπεία Κεντρική πρώιμη ήβη χορήγηση αναλόγων GnRH μακράς δράσεως Περιφερική πρώιμη ήβη θεραπεία αιτίου Ψυχολογική υποστήριξη αντιμετωπίζονται από το περιβάλλον ως πνευματικά ή/και σεξουαλικά ώριμα άτομα
Καθυστέρηση της ήβης
Ορισμοί Μη εμφάνιση στοιχείων ενήβωσης μέχρι ηλικία των 13 ετών (> 2.5 σταθερές αποκλίσεις) Για πρακτικούς λόγους διακρίνεται σε: 1 ο παθή αμηνόρροια, χωρίς σημεία ήβης 1 ο παθή αμηνόρροια με ανάπτυξη μαστών
Πρωτοπαθής αμηνόρροια χωρίς σημεία ενήβωσης
Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός απουσία παραγωγής GnRΗ και γοναδοτροπινών συνήθως φυσιολογικό ύψος η οστική ηλικία δεν καθυστερεί μχρ μέχρι την ηλικία που φυσιολογικά θα εκδηλωνόταν η ήβη Αν η διαταραχή αφορά και έκκριση GH => χαμηλό ανάστημα Συγγενής ανεπάρκεια GH (υποφυσιακός νανισμός), ακόμα και χωρίς ανεπάρκεια γοναδοτροπινών, συνοδεύεται από καθυστέρηση ήβης και οστικής ηλικίας Ίσως οφείλεται στη μη απόκτηση της κρίσιμης μάζας σώματος για έναρξη εφηβείας (ρόλος λεπτίνης)
ιαταραχές ΚΝΣ Όγκοι ΚΝΣ: Κρανιοφαρυγγίωμα (ο πιο συχνός). Εξορμάται από την πτυχή του Rathke και έχει υπερεφιππιακή ανάπτυξη. Συχνότερα σε κορίτσια ηλικίας από 6-14 ετών. Χωροκατακτητική δράση (κεφαλαλγία, διαταραχή οπτικών πεδίων) και ανεπάρκεια ορμονών άξονα (διαταραχές ενήβωσης-ανάπτυξης) Ακτινολογικά, παρουσία ασβεστώσεων 'Αλλοι όγκοι: γλοιώματα, αστροκυττώματα, γερμινώματα Επίκτητες βλάβες του ΚΝΣ: λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα) κοκκιωματώσεις (σαρκοείδωση, ιοτιοκυττάρωση Χ) τραυματικές και αγγειακές βλάβες. Ανωμαλίες διάπλασης ΚΝΣ: Συγγενείς ανωμαλίες (δυσπλασία μέσης γραμμής, οπτική δυσπλασία)
Μεμονωμένη ανεπάρκεια γοναδοτροπινών Ελάχιστα ή καθόλου σημεία ήβης Τάση για μακροσκελία Κανονικό ανάστημα Σπάνια, συνοδεύεται από απλασία ή υποπλασία οσφρητικών λοβών => ανοσμία (S. Kallmann).
Σύνδρομα με υπογοναδισμό Prader-Willi: παχυσαρκία 1 ο παθή αμηνόρροια χαμηλό ανάστημα πνευματική καθυστέρηση 50% χρωμοσωμιακές μεταλλάξεις στο χρωμόσωμα 15. Laurence-Moon και Bardet-Biedl: υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό 1 ο παθή γοναδική βλάβη παχυσαρκία πνευματική καθυστέρηση μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια χαμηλό ανάστημα πολυδακτυλία
Υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός ανεπάρκεια ωοθηκικού ιστού => υψηλή FSH. (συχνότερα γοναδική δυσγενεσία) Σύνδρομο Turner 45 ΧΟ χαμηλό ανάστημα απουσία ή καθυστέρηση ήβης πρωτοπαθή αμηνόρροια στειρότητα μικρογναθία χαμηλή πρόσφυση αυτιών κοντός λαιμός αυχενικό πτερύγιο θώρακας δίκην ασπίδας λεμφοίδημα άκρων βραχέα μετακάρπια υποπλαστικά νύχια απουσία λειτουργικού γοναδικού ιστού ωοθήκες με ταινιοειδή διαμόρφωση και συνδετικό ιστό. Άλλες μορφές γοναδικής δυσγενεσίας 45,ΧΟ/46,ΧΧ, 45,ΧΟ/47,ΧΧΧ, 45,ΧΟ/46,ΧΧ/47,ΧΧΧ η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα
Ιδιοσυστασιακή ή απλή καθυστέρηση της ήβης 0.6% των κφ κοριτσιών φυσιολογικοί ρυθμοί ανάπτυξης οστικής ηλικίας, αλλά με καθυστέρηση πάνω από 2 σταθερές αποκλίσεις. μικρή ή καθόλου ανάπτυξη μαστών Η αδρεναρχή χαρακτηριστικά καθυστερεί μαζί με γοναδαρχή Χαρακτηριστικά υπάρχει οικογενειακό ιστορικό καθυστέρησης ήβης σε γονείς ή άλλα μέλη της οικογένειας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η ήβη εμφανίζεται μέχρι την ηλικία των 16 ετών και μετά την οστική ηλικία των 11 ετών.
Ενδοκρινικά & μεταβολικά νοσήματα Cushing Υποθυρεοειδισμός Υπερπρολακτιναιμία
Υποθαλαμική αμηνόρροια ( ιαταραχές κυκλικότητας LH) Επαρκής ποσότητα γοναδοτροπινών ιαταραχή στη φυσιολογική κατά ώσεις έκκριση Έγκειται στη θετική παλίνδρομη δράση των στεροειδών του φύλου και την επίτευξη μεσοκυκλικής αιχμής LH => ανωοθυλακιορρηξία Απίσχναση Πρωταθλητισμος Ψυχογενής ανορεξία
Πρωτοπαθής αμηνόρροια με αρρενοποίηση της ήβης
Έλλειψη 5α-αναγωγάσηςαναγωγάσης Μετατροπή τεστοστερόνης σε δεϋδροτεστοστερόνη Γονοτυπικά άρρενα Έξω γενν. οργανα = αμφίβολα Σπανίως, σε πλήρης έλλειψη, κατά τη γέννηση χαρακτηρίζονται ως θήλεα, αλλά στην εφηβεία εμφανίζουν έντονη αρρενοποίηση λόγω πολύ υψηλών επιπέδων τεστοστερόνης. Χαρακτηριστικά, δεν υπάρχει γυναικομαστία.
μέτρηση FSH ιαγνωστική προσέγγιση καθυστερημένης ήβης (υπο- ή υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός?) οστική ηλικία μαγνητική τομογραφία οικογενή κατανομή? χαμηλό ανάστημα σε όλες τις ηλικίες?? φυσιολογικός ρυθμός ανάπτυξης? δοκιμασία GnRH Απουσία άλλων αιτίων: παρακολούθηση μέχρι τα 16
ιαγνωστικός αλγόριθμος καθυστερημένης της ήβης