Η επικοινωνία και η πληροφορημένη συναίνεση του ασθενούς στην καρδιοχειρουργική E. Ανδρέας Αγάθος MD, PhD, FRCS, FACS, FETCS, FICS, LFIBA, DG, DDG Καρδιοχειρουργός Ιατρικό Αθηνών-Κλινική Ψυχικού
Οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δύνανται να παρουσιάσουν ένα μεγάλο αριθμό σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών καθώς και απώλεια της ιδίας της ζωής των ασθενών, περισσότερο από κάθε άλλη ιατρική ειδικότητα
θνησιμότητα και επιπλοκές δύνανται να προβλεφθούν στατιστικά και για τον λόγο αυτό η επικοινωνία και η πληροφορημένη συναίνεση του ασθενούς καθίσταται πλέον λίαν απαραίτητες και επιβεβλημένες.
Αυτοδιάθεση-αυτοκαθορισμό ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (αρ. 5 1Σ) σεβασμό στην αξιοπρέπειά του (αρ. 2 1Σ)
Ορίζουν Την υποχρέωση του ιατρού να μην διενεργεί ιατρικές πράξεις δίχως την προηγούμενη συναίνεση του ασθενούς
αρ. 11 αρ. 12 υποχρέωση ενημέρωσης υποχρέωση συναίνεσης του ασθενούς αποτελούν αυτοτελείς διατάξεις
Ενώ η ηθική συμπεριφορά πάντοτε αποτελούσε απαραίτητο στοιχείο της κλινικής πράξης στην καρδιοχειρουργική, ο ηθικός διαλογισμός μόνο πρόσφατα απέκτησε σπουδαιότητα στην κλινική εφαρμογή
o ευρύτητα γνώσεων o άριστα ακονισμένη κλινική κρίση o βέλτιστη χειρουργική επιδεξιότητα o θάρρος και αυτοεκτίμηση συνήθως διδάσκονται κατά την διάρκεια της εκπαίδευσης
Θέματα που αφορούν την κρίση σε ηθικά διλλήματα σπάνια διδάσκονται και είναι συνήθως αποτέλεσμα μεταφερόμενης υποκειμενικής εμπειρίας των αρχαιοτέρων καρδιοχειρουργών
Τα τελευταία δώδεκα χρόνια, τα συνέδρια των Society of Thoracic Surgeons (STS) και American Association for Thoracic Surgery (AATS) έχουν συμπεριλάβει >38 προγράμματα και >200 δημοσιεύσεις με θέματα βιοηθικής
1.προαπαιτούμενα ικανότητα κρίσης ανεξάρτητη θέληση 2.πληροφόρηση έκθεση κλινικής εικόνας θεραπευτικές συστάσεις 3.συναίνεση απόφαση εξουσιοδότηση
Η ικανότητα κρίσης δεν ορίζεται με σαφήνεια από ηθική ή νομική άποψη και αναφέρεται στα ιδιαίτερα εκείνα χαρακτηριστικά του ασθενούς που του επιτρέπουν να αντιλαμβάνεται την σοβαρότητα μίας καταστάσεως
Σε ένα καρδιοχειρουργικό ασθενή λιγότερη ικανότητα κρίσης χρειάζεται για να συναινέσει σε μία απλή θωρακοκέντηση παρά σε μία αντικατάσταση ή διόρθωση μίας καρδιακής βαλβίδας
Η έλλειψη της ικανότητας κρίσης δεν είναι σπάνια και συχνά δεν αναγνωρίζεται, αν και διάφορες ψυχομετρικές δοκιμασίες έχουν προταθεί για την ανίχνευση και μέτρηση της Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision-making capacity? JAMA 2011;306(4):420-427
Η ανεξάρτητη θέληση είναι παρούσα όταν οι επιλογές του ασθενούς είναι αβίαστες και ανεπηρέαστες από οιαδήποτε μορφής εξαναγκασμού ή υπερβολικής πίεσης.
Η μέτρηση της ανεξάρτητης θέλησης αποτελούσε πάντοτε προιόν υποκειμενικής εκτίμησης, αλλά πρόσφατα κατέστη δυνατόν και η αντικειμενική εκτίμηση της Miller VA, Ittenbach RF, Harris D, et al. The Decision making Control Instrument to assess voluntary consent. Med Decis Making 2011; Sep-Oct; 31(5):730-41
Πληροφόρηση
Η έκθεση της κλινικής εικόνας εξηγεί την φύση της νόσου
o σκοπός της θεραπείας o εναλλακτικές λύσεις o κίνδυνοι o οφέλη o επιπλοκές o πιθανότητα επιτυχίας o πρόγνωση χωρίς θεραπεία πρέπει να αναλύονται και να επεξηγούνται
Αν και η ανάλυση δεν μπορεί να είναι λίαν λεπτομερής, θα πρέπει όμως να περιλαμβάνει τα απαραίτητα εκείνα στοιχεία που θα δώσουν στον ασθενή την ικανότητα για την απαιτούμενη συναίνεση.
Η γλώσσα που χρησιμοποιείται πρέπει να προσαρμόζεται στο επίπεδο του ασθενούς και η αντίληψη του να επιβεβαιώνεται ρωτώντας τον να επαναλάβει τι του ειπώθηκε.
Συναίνεση
Στοιχειοθετείται από την απόφαση του ασθενούς να λάβει την θεραπεία που του προτείνεται και την εξουσιοδότηση του εγγράφως (για σοβαρές επεμβάσεις) ή και προφορικά (για μικρότερες) στον ιατρό
Συνεπώς η συναίνεση του ασθενούς δεν αποτελεί μόνον μία υπογραφή πάνω σε ένα νομικό κείμενο του Νοσοκομείου, αλλά αποτελεί μία διεργασία επικοινωνίας μεταξύ του ασθενούς και του ιατρού. Υπάρχει πάντοτε ένα ποσοστό ασθενών αλλά και παρόχων υγείας πού επιμέρους στοιχεία της συναίνεσης τελικά δεν γίνονται αντιληπτά Larobina ME Merry CJ, Negri JC, Pick AW. Is informed consent in cardiac surgery and percutaneous coronary intervention achievable? ANZ J Surg. 2007 Jul; 77(7):530-4.
Η θνησιμότης και οι επιπλοκές μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι υπαρκτές. Η συχνότης όμως εμφανίσεων των ποικίλει μεταξύ διαφορετικών κέντρων και χειρουργών
ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ αιμορραγία έμφραγμα εγκεφαλικό επεισόδιο κώμα αναπνευστική ανεπάρκεια νεφρική ανεπάρκεια καρδιακή ανεπάρκεια ηπατική ανεπάρκεια πνευμονία αναπνευστικό σύνδρομο του ενήλικος (ARDS) καρδιακές αρρυθμίες εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη καρδιακός επιπωματισμός πνευμονική εμβολή επιπλοκές από το γαστρεντερικό σύστημα λοιμώξεις στέρνου λοιμώξεις τραύματος σήψη πολυοργανική ανεπάρκεια κ.α.
Συστήματα βαθμολόγησης κινδύνου χρησιμοποιόντας μονοπαραγοντική ή πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης βοηθούν τον καρδιοχειρουργό στην καλύτερη ενημέρωση των ασθενών και των συγγενών τους σχετικά με τον άμεσο χειρουργικό κίνδυνο Grunkemeier GL, Zerr KJ, Jin R. Cardiac Surgery Report Cards: Making the Grade. Ann Thorac Surgery, 2001; 72:1845-1848
Τα συστήματα αυτά αποτελούν ιδιαίτερα εργαλεία για την ανάλυση κινδύνου, ανάλυση κόστους και τη συνολική εκτίμηση του οφέλους του ασθενούς
Παράγοντες περιεγχειρητικής νοσηρότητος και θνησιμότητος.ηλικία.φύλλο.επιφάνεια του σώματος.το επείγον της επεμβάσεως εκλεκτική επείγουσα υπερεπείγουσα.συνοδές νοσηρές καταστάσεις κάπνισμα σακχαρώδης διαβήτης παχυσαρκία νεφρική δυσλειτουργία υπέρταση εγκεφαλικό επεισόδιο χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια περιφερική αγγειακή νόσος.κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας της καρδιάς.κατάταξη της λειτουργικής καταστάσεως του ασθενούς (NYHA class)
Συστήματα προσδιορισμού κινδύνου. Parsonnet scoring system. Cleveland Clinic severity scoring system. New England risk calculator. Society of Thoracic Surgeons (STS) scoring calculator*. Euroscore scoring calculator* * υπολογιστής κινδύνου με απευθείας σύνδεση στο διαδύκτιο
Τα πλέον δημοφιλή συστήματα αποτελούν το STS για τις Η.Π.Α. και το Euroscore στην Ευρώπη. Τα στοιχεία πού αποδίδονται είναι:.κίνδυνος θνησιμότητος (Euroscore, STS).πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου (STS).πιθανή διάρκεια νοσηλείας (STS).πιθανότητα λοίμωξης στέρνου (STS).πιθανότητα νεφρικής ανεπάρκειας (STS)
Τα στοιχεία αυτά αποτελούν τη βάση της πληροφόρησης πάνω στην οποία στηρίζεται τελικά η απόφαση του καρδιοχειρουργικού ασθενούς για συναίνεση.
Άνδρας ηλικίας 55 ετών, παχύσαρκος, με σταθερά στηθάγχη προσπαθείας και φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης, προσέρχεται για τριπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass).
Γυναίκα ασθενής 75 ετών προσέρχεται για αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδος λόγω σημαντικής στένωσης και μονήρη αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Πάσχει από ινσουλινωεξαρτώμενο διαβήτη με μέτρια επηρεασμένη τη νεφρική λειτουργία, ήπια πνευμονική υπέρταση και έχει καλό κλάσμα εξώθησης
Άνδρας ηλικίας 80 ετών, με ιστορικό εμφράγματος προ 5ετίας και αγγειοπλαστικής με τοποθέτηση stent, εισάγεται για επείγουσα διπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη και αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος λόγω ασταθούς στηθάγχης, στένωσης αορτικής και στένωσης στελέχους. Έχει ήπια νεφρική ανεπάρκεια, ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη, κλάσμα εξωθήσεως 40% και ευρίσκεται σε κολπική μαρμαρυγή.
Τα στατιστικά αυτά συστήματα δίνουν επίσης την δυνατότητα αξιολόγησης και σύγκρισης κλινικών αποτελεσμάτων μεταξύ διαφόρων καρδιοχειρουργών και διαφόρων καρδιοχειρουργικών κέντρων.
Κριτήρια αξιολόγησης. αναμενόμενη θνησιμότης (predicted or expected mortality). παρατηρούμενη θνησιμότης (actual or observed mortality)
Bristol Royal Infirmary case τρεις παιδοκαρδιοχειρουργοί καταδικάστηκαν επειδή τα αποτελέσματα τους (1988-1995), παρουσίασαν παρατηρούμενη θνησιμότητα 55% έναντι του 3% που αποτελούσε τον μέσο Εθνικό όρο της αναμενόμενης θνησιμότητος.
Σύγκριση καρδιοχειρουργικών κέντρων. Εθνική Βάση Δεδομένων (National Database) σε κράτη όπως U.K., U.S.A.. δημοσίευση των αποτελεσμάτων των καρδιοχειρουργών (Πολιτεία Νέας Υόρκης, Πεννσυλβάνια)
EMR:Expected Mortality Rate OMR: Observed Mortality rate Hickley GL, Cosgriff R, Grant SW, et al: A technical review of the United Kingdom National Adult Cardiac Surgery Governance Analysis 2008-11. Europ J Cardio-Thorac Surg 45(2014)225-233
Aπόφαση της American Medical Association Oι καρδιοχειρουργοί έχουν την σαφώς καθορισμένη ευθύνη να προστατεύουν τους ασθενείς από το να βλαφθούν από άλλους καρδιοχειρουργούς Counsil on Ethical and Judicial Affairs. Code of Medical Ethics of the American Medical Association.2010/2011 Ed. American Medical Association;Chicago:2010. Opinion 9.031, Reporting impaired, incompetent, or unethical colleagues; pp. 321-323
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η επικοινωνία και η πληροφορημένη συναίνεση του ασθενούς στην καρδιοχειρουργική είναι νομικά και ηθικά επιβεβλημένη
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η ανάπτυξη των υπολογιστών κινδύνου θνησιμότητος και νοσηρότητος βοηθούν τον καρδιοχειρουργό ως προς την καλύτερη ενημέρωση του ασθενούς και αυτόν τον ίδιο τον ασθενή ως προς την τελική του απόφαση για συναίνεση