Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς πρέπει να υποβάλλονται νωρίς σε χειρουργική επέμβαση; ΚΑΤΑ

Transcript

1 Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς πρέπει να υποβάλλονται νωρίς σε χειρουργική επέμβαση; ΚΑΤΑ Α. Θ Ε Ο Δ Ο Σ Η Σ Γ Ε Ω Ρ Γ Ι Λ Α Σ Ε Π Ι Μ Ε Λ Η Τ Η Σ Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο Ν Ο Σ Ο Κ Ο Μ Ε Ι Ο Π Ε Ι Ρ Α Ι Α

2 Άνδρας 52 ετών NYHA I

3 Πρώιμη χειρουργική διόρθωση ; ή Συχνή ιατρική παρακολούθηση; 2012 ESC/EACTS European Heart Journal Guideline

4 Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Σε 4586 ασθενείς με επέμβαση για οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς Gillinov et al Ann Thorac Surg 2010

5 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Αιφνίδιος θάνατος σε ασθενείς με flail MR 348 ασθενείς με flail MR. Χρόνος παρακολούθησης:48± 41 μήνες 25 SD Ετήσιος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου σε NYHA I και ΚΕ>60% υπολογίστηκε 0,8% Grigioni et al J Am Coll Cardiol 1999

6 Ο ρόλος του χειρουργικού κέντρου και του χειρουργού Απουσία τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης

7 Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση;??????? Registry (67 vs 125 pt) Περιλαμβάνει NYHA II ασθενείς και εκείνους με AF ή πνευμονική υπέρταση Παρακολούθηση ανά έτος ενώ 24 ασθενείς χωρίς τακτική παρακολούθηση 4 ασθενείς με class I & IIa ένδειξη δε χειρουργήθηκαν 24 θάνατοι καρδιακής και 21 μη καρδιακής αιτιολογίας Montant et al J Thorac Cardiovasc Surg 2009

8 Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση;??????? Registry (127 propensity matched pairs) Σε 6 μήνες 17 ασθενείς χάθηκαν στο follow-up όλοι από το επεμβατικό σκέλος Υπάρχουν 3 μη καρδιακής αιτιολογίας θάνατοι (2 ΑΕΕ, 1 λοίμωξη) που δεν υπολογίστηκαν Τα συμβάματα στο συντηρητικό σκέλος αφορούσαν: 22 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Χ/Γ), 5 θάνατοι από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (άρνηση για Χ/Γ), ένας αιφνίδιος θάνατος σε συμπτωματικό ασθενή (Χ/Γ) 8% των ασθενών στο συντηρητικό σκέλος είχαν πνευμονική υπέρταση (grade 2 & 3) Kang et al Circulation 2009

9 Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Kang et al Circulation 2009

10 Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Registry 610 ασθενείς από από 2 κέντρα (92 μόνο συμβάματα) 207 propensity score matched ζευγάρια (61 μόνο συμβάματα) 30% ελάμβανε φάρμακα των οποίων την επίδραση δε γνωρίζουμε Ετήσιο follow up 16% χωρίς τακτική παρακολούθηση, 82% repair 6 μήνες, 94% repair Στατιστικά σημαντική διαφορά στη καρδιακή θνητότητα και τα συμβάματα στους ασθενείς >50 ετών Kang et al J Am Coll Cardiol 2014

11 MIDA registry: Aντιμετώπιση flail ΜR Αναδρομική 6 κέντρα 24 έτη με 1024 από 2097 ασθενείς χωρίς class I ένδειξη χειρουργείου 3 μήνες από τη διάγνωση 19% είχαν class IIa ένδειξη (AF 10%. ΠΥ11,8%) Suri et al JAMA 2013

12 MIDA registry First Author Year Journal Centers Pt Type Inclusion Grigioni 2008 JACC Cardiovasc. Imag concecutive Tribouilloy 2009 JACC concecutive Barbieri 2011 Eur Heart J concecutive Rusinaru 2011 Circ Cardiovasc. Imag concecutive? Avierinos 2013 Eur Heart J concecutive Suri 2013 JAMA concecutive

13 Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Προσεκτικά σχεδιασμένο follow up (12 μήνες αρχικά και στη συνέχεια 3-6 μήνες) 92% 55% Rosenhek et al Circulation 2006

14 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο «πειρασμός» του πρώιμου χειρουργείου είναι ο αναφερόμενος σχεδόν μηδενικός χειρουργικός κίνδυνος Gillinov et al Ann Thorac Surg 2010 De Bonis et al J Thorac Cardiovasc Surg 2006 DiBardino et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Salvador L et al J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Okada Y et al J Thorac Cardiovasc Surg 2012

15 Δεδομένα από επεμβάσεις Repair rate: 69% το % 47% Gammie et al Ann Thorac Surg 2009

16 Ann Thorac Surg 2006

17 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο ρόλος του καρδιοχειρουργικού Ο ρόλος του κέντρου καρδιοχειρουργικού κέντρου Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση UK Adult Cardiac Surgical Database Report Ποσοστό διόρθωσης της μιτροειδούς 51% που αυξάνει σε 64,6% σε οργανική Σύσταση να ακολουθούν τη τακτική του πρώιμου Χ/Γ μόνο κέντρα με >50 μεμονωμένες επεμβάσεις ανά έτος Anyanwu et al Heart 2010

18 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο ρόλος του χειρουργού The Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) mitral repair rates by surgeon-specific ( mean rate 41%) Mέσος αριθμός χειρουργείων 5/έτος Ann Thorac Surg 2010 Μόνο το 5,6% αυτών με <10/έτος είχαν ποσοστά >75% 3 από 4 είχαν ποσοστό >80% Πρόταση να υπάρχουν υπερ-εξειδικευμένοι καρδιοχειρουργοί στη μιτροειδή που θα πρέπει να κάνουν τουλάχιστον 40 μεμονωμένες επεμβάσεις για MR ανά έτος. Αντίστοιχα στη UK προτείνονται οι 25 επεμβάσεις ανά έτος McCarthy PM. Curr Cardiol Rep 2009 Anyanwu et al Heart 2010

19 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ανθεκτικότητα της διόρθωσης Ποσοστό υποτροπής ανεπάρκειας μιτροειδούς >2/4 ανά έτος 64,9% Flameng et al J Thorac Cardiovasc Surg 2008

20 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Κυματίζουσα βαλβίδα Μελέτη παρατήρησης 394 ασθενείς (102 NYHA I) J Am Coll Cardiol Imag 2008

21 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Τελοσυστολική διάμετρος 2012 ESC/EACTS European Heart Journal Guideline Tribouilloy et al J Am Coll Cardiol 2009

22 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Μέγεθος αριστερού κόλπου Rusinaru Circ Cardiovasc Imaging Le TourneauJ et al Am Coll Cardiol 2010

23 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Καρδιοαναπνευστική κόπωση Η λειτουργική ικανότητα (peak Vo2 max) ήταν σημαντικά μειωμένη στο 19% των ασθενών (26% με ERO>40mm2 Vs 17% με ERO <40mm2) Messika-Zeitoun et al J Am Coll Cardiol 2006

24 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Επίπεδα BNP Pizarro et al J Am Coll Cardiol 2009 Magne et al European Journal of Heart Failure 2012

25 Δείκτες αυξημένου κινδύνου Echo SmTDI<10cm/sec σχετίζεται με >10% μεταβολή του κλάσματος μετεγχειρητικά Haluska et al Am Heart J 2003 Lancellotti et al J Am Soc Echocardiogr 2008

26 Άνδρας 52 ετών NYHA I ΤΣΔ=39mm LAd=49mm LAVi=42ml/m2 BNP=25 pg/ml Δοκιμασία κοπώσεως 12min, 100% της προβλεπόμενης HR χωρίς αύξηση της συστολικής πίεσης της ΔΚ TDI=9cm/sec

27 Συμπεράσματα Επείγουσα ανάγκη για μια καλά σχεδιασμένη, ισχυρή τυχαιοποιημένη μελέτη Η πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση σήμερα πρέπει να περιορίζεται σε κέντρα αναφοράς διόρθωσης της βαλβίδας με υπερ-εξειδικευμένους χειρουργούς (διόθωση >90-95% και θνητότητα <1%)

28 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Η επίπτωση των προεγχειρητικών συμπτωμάτων στην επιβίωση Tribouilloy et al Circulation 1999

29

30

31 Coutinho et al J Thorac Cardiovasc Surg 2014

32 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Η επίπτωση του προεγχειρητικού ΚΕ στην επιβίωση ΝΥΗΑ Ι 11% ΝΥΗΑ ΙΙ 21% ΝΥΗΑ ΙΙΙ 52% ΝΥΗΑ ΙV 16% Enriquez-Sarano et al Circulation 1994

33 Δείκτες αυξημένου κινδύνου O ρόλος της ηλικίας Avierinos et al European Heart Journal 2013 Detaint et al Circulation 2006

34 In one study involving 11 academic centres, the rate of substantial agreement among echocardiologists for distinction of severe from non-severe MR using EROA was only 38%. Other limitations of the two-dimensional color Doppler PISA technique, including geometric assumptions of the flow convergence zone, have become apparent from threedimensional echocardiographic and cardiac magnetic resonance studies. The validity of using the standard PISA technique to quantitate predominantly mid-to-late systolic regurgitation characteristic of MVP is also in doubt. Bolling et al Ann Thorac Surg 2010

35 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο προγνωστικός ρόλος του ERO Προοπτική μελέτη Ποσοτικοποίηση MR Xωρίς τακτική παρακολούθηση Περιλαμβάνει και ασθενείς με ΚΕ = 50-60% Enriquez-Sarano et al N Engl J Med 2005

36 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο προγνωστικός ρόλος του ERO To ποσοστό συμφωνίας μεταξύ υπερηχογραφιστών σε 11 ακαδημαικά κέντρα για τη μέτρηση EROA ήταν 38% Bolling et al Ann Thorac Surg 2010

37 Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο ρόλος του καρδιοχειρουργικού κέντρου The Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) 47% 77% Από 22 επεμ/έτος έως 394 επεμ/έτος Gammie et al Circulation 2007