Υπερηχογραφικά και ακτινολογικά δεδοµένα στενώσεως και ανεπαρκείας αορτής

Υπερηχογραφικά και ακτινολογικά δεδοµένα στενώσεως και ανεπαρκείας αορτής Αικατερίνη Αυγεροπούλου ιευθύντρια ΕΣΥ Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α Ιπποκράτειο

Ακτινογραφία θώρακος Στην αµιγώς σοβαρή AS κυµαίνεται από: Φυσιολογική Ήπια καρδιοµεγαλία µε αποστρογγύλωση του αριστερού καρδιακού χείλους και της κορυφής Συχνή η µεταστενωτική αορτική διάταση Εκσεσηµασµένη αορτική διάταση δεικνύει διγλώχινα βαλβίδα ή συνυπάρχουσα ανεπάρκεια της βαλβίδας Ασβέστωση ανιχνεύεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς µε σοβαρή AS Braunwalds Heart disease. 7 th edition;2005: chapter 57,p. 1588

Γυναίκα 67 ετών µε σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας ιάταση αορτής Επικαρδιακό λίπος

Γυναίκα 67 ετών µε σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας Αορτική ρίζα Αορτικό τόξο Φυσιολογική LV

Γυναίκα 65 ετών µε σοβαρή AS

Άνδρας 50 ετών µεένα επεισόδιο απώλειας συνειδήσεως

Υπερηχοκαρδιογραφία Εξέταση εκλογής για: ιάγνωση Αιτιολογία Εκτίµηση της βαρύτητας ιαχρονική παρακολούθηση Bonow RO. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC. Vol. 48; No. 3:2006

I B Συστάσεις για υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς Οι ασυµπτωµατικοί ασθενείς πρέπει να ελέγχονται υπερηχοκαρδιογραφικά: Ήπια AS office interval 12 µήνες Ετησίως, σε σοβαρή στένωση αορτής Κάθε 1 µε 2 έτη, σε µέτρια στένωση αορτής Κάθε 3 µε 5 έτη σε ήπια στένωση αορτής Μέτρια AS Σοβαρή AS 6 µήνες 6 µήνες B Οι ασθενείς µε γνωσή στένωση αορτής πρέπει να επανελέγχονται υπερηχοκαρδιογραφικά όταν παρουσιάζουν αλλαγή στα συµπτώµατα ή σηµεία Bonow RO. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC. Vol. 48; No. 3:2006

2D-Φυσιολογική αορτική βαλβίδα

2D- ίπτυχη αορτική βαλβίδα

2D-Ασθενής µε µέτρια στένωση αορτής

2D-Σοβαρή στένωση αορτής

Γεωµετρία της αριστερής κοιλίας Σχετικό Πάχος Τοιχώµατος 0,45 Αναδιαµόρφωση ΑΚ < 0,45 Φυσιολογική 104 για 116 για Συγκεντρική ΥΑΚ Έκκεντρη ΥΑΚ >104 για >116 για είκτηςμάζαςαριστερήςκοιλίας (gr/m 2 ) Verdecchia P et al JACC 1995(25)

Εκτίµηση συστολικής και διαστολικής λειτουργίας

Ποσοτικός προσδιορισµός του αορτικού στοµίου Άµεση πλανιµέτρηση TTE ΤΕΕ

Ποσοτικός προσδιορισµός του αορτικού στοµίου Doppler µετρήσεις Για τον doppler προσδιορισµό της αορτικής στένωσης χρησιµοποιούνται οι εξής δείκτες: Μέγιστη κλίση πίεσης Μέση κλίση πίεσης Λόγος χρόνου επιτάχυνσης προς χρόνο εξώθησης Επιφάνεια αορτικού στοµίου

Ποσοτικός προσδιορισµός του αορτικού στοµίου Μέγιστη κλίση πίεσης Υπολογίζεται από την απλοποιηµένη εξίσωση του Bernoulli: Μέγιστηκλίσηπίεσης = 4 Vmax²

Currie PJ, Hagler DJ, Seward JB, et al: Instantaneous pressure gradient: A simultaneous Doppler and dual catheter correlative study. J Am Coll Cardiol 7:800, 1986

Ποσοτικός προσδιορισµός του αορτικού στοµίου Μέγιστη κλίση πίεσης Η Doppler µέτρηση της µέγιστης στιγµιάιας κλίσης πίεσης δεν αντιστοιχεί ακριβώς µε την peak-peak κλίση πίεσης του καρδιακού καθετηριασµού. ίδει µεγαλύτερες τιµές από τις πραγµατικές Μέγιστη κλίση πίεσης =62 mmhg Ρ-Ρ=40 Ao LV

Ποσοτικός προσδιορισµός του αορτικού στοµίου Μέση κλίση πίεσης Είναι ο µέσος όρος διαδοχικών µέγιστων στιγµιαίων κλίσεων πίεσης Mean Gradient = 4 a² + 4 b² + 4 c².. + 4 h² / n

Λόγος χρόνου επιτάχυνσης προς χρόνο εξώθησης AcT/ET AcT:χρόνοςεπιτάχυνσης: χρόνος µεταξύ της έναρξης της εξώθησης και της µέγιστης ταχύτητας εξώθησης ET: συνολικός χρόνος εξώθησης αριστερής κοιλίας Όσο σοβαρότερη είναι η στένωση τόσο επιµηκύνεται ο χρόνος επιτάχυνσης, µε αποτέλεσµα αύξηση του λόγου AcT/ET < 0.28= ήπια AS AcT/ET > 0.36= σοβαρή AS act ET

Επιφάνεια αορτικού στοµίου Εξίσωση συνεχείας

Στην µεµονοµένη ή καθ υπεροχή αορτική στένωση µε καλή συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, ο υπολογισµός της µέσης κλίσης πίεσης είναι αρκετός για την εκτίµηση της βαρύτητας της στένωσης Όταν υπάρχει αορτική ανεπάρκεια, δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας ή σοβαρή στένωση µιτροειδούς, θα πρέπει να προσδιορίζονται η επιφάνεια του αορτικού στοµίου και ο λόγος χρόνου επιτάχυνσης προς χρόνο εξώθησης Όταν υπάρχει υποψία σοβαρής στένωσης αορτής και υπάρχει δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας και οι προηγούµενοι δείκτες δεν είναι καθοριστικοί, ενδείκνυται δοκιµασία µε δουβουταµίνη

οκιµασία µε δοβουταµίνη IIa B Είναι λογικό να πραγµατοποιείται σε ασθενείς µε χαµηλή ροή / χαµηλή κλίση πίεσης και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας Bonow RO. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC. Vol. 48; No. 3:2006

οκιµασία δοβουταµίνης (15 mgr/kg/min) Επιφάνειαστοµίουείναι > 0,75 cm²ήαυξηθεί > 0,3 cm² σεσχέσηµετιςβασικές συνθήκες εν αυξηθεί η κλίση πίεσης Αυξηθεί το VTI Ήπια AS Επιφάνειαστοµίου < 0,75 cm² ή αυξηθεί λιγότερο από 0,3 cm² Αυξηθεί η κλίση πίεσης Αυξηθεί το VTI Σοβαρή AS Επιφάνειαστοµίου < 0,75 cm² ή αυξηθεί λιγότερο από 0,3 cm² Αυξηθεί η κλίση πίεσης εν αυξηθεί το VTI (<20%) Σοβαρή ASµε κακή πρόγνωση

είκτες βαρύτητας αορτικής στένωσης Φυσιολογικόαορτικόστόµιο = 2,5 3,5 cm 2 είκτες Ήπια Μέτρια Σοβαρή Ταχύτητα ροής, m/sec < 3 3-4 > 4 Μέση κλίση πίεσης, mmhg < 25 25-40 > 40 Επιφάνειαστοµίου, cm 2 > 1,5 1-1,5 < 1 είκτης επιφάνειας στοµίου, cm 2 /m 2 < 0,6 Bonow RO. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC. Vol. 48; No. 3:2006

Φυσική πορεία Υπάρχει µεγάλη µεταβλητότητα στον ρυθµό αιµοδυναµικής επιδείνωσης της στένωσης Ταχύτερη επιδείνωση η εκφυλιστική έναντι της συγγενούς ή ρευµατικής 0,3 m/sec 7 mmhg 0,1 cm 2

Ανεπάρκεια αορτικής Οφείλεταιείτεσεδιάτασητηςαορτικήςρίζαςήσε βλάβη της βαλβίδας αυτής καθεαυτής Αίτια: Σύνδροµο Marfan Σύφιλης Κυστική νέκρωση του µέσου χιτώνα Αορτικός διαχωρισµός ιγλώχινα βαλβίδα Ρευµατικός πυρετός Ενδοκαρδίτιδα Εκφυλιστική νόσος Ασβεστοποιός νόσος Μεµβρανώδης υποβαλβιδική στένωση

Ανεπάρκεια αορτής Είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση και η παρακολούθηση µε το υπερηχογράφηµα, ώστε να αποφευχθεί η µη αναστρέψιµη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας

Φυσική εξέταση ιεύρυνση διαφορικής πίεσης Υψηλήςσυχνότητας, διαστολικό decrescendo φύσηµα Ακροάται καλύτερα στο τέλος της εκπνοής µε κάµψη τουκορµούπροςτα εµπρός S1 S1 S2

Ακτινολογική εικόνα σε AR

Υπερηχογράφηµα M mode Το M-mode εξαιτίας της υψηλής διακριτικής του ικανότητας µπορεί να περιγράψει την τροµώδη κίνηση της πρόσθιας µιτροειδικής γλωχίνας, που προκαλείται από το προπίπτων jet καθώς και την πρώιµη σύγκλειση της µιτροειδικής συσκευής στην οξεία AR

Υπερηχογράφηµα 2 D Το 2D υπερηχογράφηµα χρησιµεύει για την εκτίµηση τόσο της αορτικής βαλβίδας όσο και της αορτικής ρίζας και της κοιλότητας της αριστερής κοιλίας Σε περίπτωση οξείας AR πρέπει να σκεπτόµαστε τον διαχωρισµό του αορτικού αγγείου Η τελική διάγνωση και περαιτέρω ποσοτικοποίηση γίνεται µε την τεχνική Doppler (έγχρωµη και συνεχή) Προσοχήσελάθηαπότο jet τηςµιτροειδικήςστενώσεωςή από την ροή προσθετικής βαλβίδος στην θέση της µιτροειδούς

Συνεχές Doppler Από το συνεχές Doppler εκτιµούµε την πυκνότητα του φακέλου, την κλίση αυτού ή τον χρόνο υποδιπλασιασµού της πίεσης

Κριτήρια βαρύτητας Όσο αυξάνεται η σοβαρότητα της ανεπάρκειας, οι διαστολικές πιέσεις της αριστερής κοιλίας αυξάνουν, η αορτική πίεση ελαττώνεται, µε αποτέλεσµα η διάρκειατηςκλίσηςπίεσηςναελαττώνεται. PHT<250 ή slope<400 cm/sec2 σοβαρού βαθµού ανεπάρκεια

Ολοδιαστολική ανάστροφη ροή Επίσηςσεσοβαρούβαθµού AR παρατηρείται ολοδιαστολική ανάστροφη ροή στην κατιούσα αορτή

Έγχρωµο Doppler Έχει σχεδόν 100% ειδικότητα Γενικώς το βάθος της ανεπάρκειας δεν είναι αξιόπιστο σηµείο βαρύτητας, εξαιτίας τόσο των αιµοδυναµικών συνθηκών όσο και της κατεύθυνσης του πίδακα της ανεπάρκειας Προσοχή στα settings του color gain και στην κλίµακα ταχυτήτων

Ποσοτικοποίηση της βαρύτητας Η ποσοτικοποίηση γίνεται µε τον προσδιορισµό του ύψους του Jet σε σχέση µε την διάµετρο του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, ακριβώς κάτω από την βαλβίδα Αξιόπιστες προβολές είναι ο επιµήκης παραστερνικός άξονας και ο εγκάρσιος άξονας στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας (αξονική διακριτική ικανότητα) Αντιθέτως, στην τοµή 5 κοιλοτήτων υπερεκτιµάται το jet (πλάγια διακριτική ικανότητα)

Vena Contracta

Η vena contracta (VC) αυξάνειµετηνβαρύτητατης AR. Το PHT µειώνεται µε την βαρύτητα της AR, ενώ το ολοκλήρωµα της ταχύτητας χρόνου του χώρου εξόδου αυξάνει µε την αύξηση της βαρύτητας

Κριτήρια βαρύτητας κατά AHA/ACC

Σαςευχαριστώ