Εκπαιδευτικό τραπέζι στην ηχωκαρδιογραφία: Βασικές αρχές απεικόνισης, εκτίμησης και ερμηνείας των: Ανεπάρκεια Αορτικής ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΘΕΟΔΟΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΛΑΣ

Transcript

1 Εκπαιδευτικό τραπέζι στην ηχωκαρδιογραφία: Βασικές αρχές απεικόνισης, εκτίμησης και ερμηνείας των: Ανεπάρκεια Αορτικής ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΘΕΟΔΟΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΛΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

2 Nothing to declare

3 Εισαγωγή 10% Singh JP et al Am J Cardiol Lebowitz NE et al J Am Coll Cardiol. 2000

4 Παθοφυσιολογία Raffi Bekeredjian, Paul A. Grayburn Circulation 2005

5 ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ

6

7

8 Παθοφυσιολογία οξείας αναπάρκειας Raffi Bekeredjian, Paul A. Grayburn Circulation 2005

9 Υπερηχογραφία Διάγνωση Αιτιολογία (ανατομία/μηχανισμό) Βαρύτητα Πρόγνωση Παρακολούθηση Αντιμετώπιση

10 Αιτιολογία Ανεπάρκειας Αορτής Οξεία - Χρόνια Αορτή Βαλβίδα Διάταση ανιούσης αορτής Ασβέστωση/εκφύλιση αορτικών πτυχών Αορτοπάθεια από δίπτυχη βαλβίδα Δίπτυχη αορτική βαλβίδα Νοσήματα κολλαγόνου (Marfan, Elhers Danlos, κλπ) Ενδοκαρδίτιδα Ρευματική νόσος Διαχωρισμός αορτής Πρόπτωση Υπέρταση Υπέρταση Ιατρογενής Raffi Bekeredjian, Paul A. Grayburn Circulation 2005 Διάφορα π.χ ανορεξιογόνα φάρμακα, τραύμα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

11 Οξεία ανεπάρκεια αορτής - Ενδοκαρδίτιδα

12 Οξεία ανεπάρκεια αορτής - Διαχωρισμός Η ανεπάρκεια αορτής μπορεί να οφείλεται: σε διάταση του δακτυλίου και απώλεια συναρμογής των πτυχών σε αιμάτωμα του δακτυλίου που παρεμποδίζει την σύγκλεισή τους σε πρόπτωση αορτικής πτυχής λόγω απώλειας στήριξής της από τον αορτικό δακτύλιο σε πρόπτωση του διαχωρισμένου έσω χιτώνα στην περιοχή της βαλβίδας και του LVOT

13 Οξεία ανεπάρκεια αορτής - TAVI

14 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Τύπος Ι Φυσιολογική κινητικότητα Τύπος ΙΙ Τύπος ΙΙΙ Αυξημένη κινητικότητα Μειωμένη κινητικότητα Messika-Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2011

15 Δίπτυχη αορτική βαλβίδα Η δίπτυχη αορτική βαλβίδα (ΔΑΒ) είναι η συχνότερη συγγενής καρδιακή δυσπλασία (η επίπτωση της στον γενικό πληθυσμό ανέρχεται στο 0,5-2%) και είναι συχνότερη στους άνδρες (3:1) Δεν είναι μόνο νόσος της βαλβίδας αλλά και της ανιούσας αορτής στο 50% (20-84%) των περιπτώσεων. Η διάταση ξεκινά από τη παιδική ηλικία και είναι προοδευτική H αορτοπάθεια της ΔΑΒ εξακολουθεί να παραμένει ένα από τα μεγαλύτερα μυστήρια της σύγχρονης καρδιολογίας Patrick Mathieu et al J Path: Clin Res 2015

16 Τύποι BAV-AP Ανώμαλο διαχωρισμό στον εμβρυικό χώρο εξόδου BAV-RL ελαττωματική ανάπτυξη των ενδοκαρδιακών προσκεφαλαίων Fernandez et al. JACC 2009 Kang JW et al JACC Cardiov Imag 2013 International Bicuspid Aortic Valve Consortium 2014

17 Τύπος 1 αορτοπάθεια Πιο συχνός Τύπο 1 ή Α >50 έτη Στένωση αορτικής Cambion NEJM 2014

18 Τύπος 2 αορτοπάθεια Τύπο 2 BAV ή B Cambion NEJM 2014

19 Τύπος 3 αορτοπάθεια <40 έτη Ανεπάρκεια αορτικής Γενετικά αίτια Χειρότερη πρόγνωση Cambion NEJM 2014 Della Corte et al European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2014

20 Ποσοτικοποίηση Ποιοτική Μορφολογία Χρώμα Jet width/lvot diameter Αναστροφή στη κατιούσα αορτή Ημι-ποσοτική PHT Vena Contracta Ποσοτική Μέθοδος Pisa Ογκομετρική +++ Μέγεθος ΑΚ Lancelloti et al Eur J of Echocard 2010

21 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Αορτική βαλβίδα Αορτική ρίζα Αριστερή κοιλία

22 Jet width /LVOT diameter >40% Severe AR Περιορισμοί Έκκεντρο jet Πιέσεις πλήρωσης Στένωση μιτροειδούς

23 PHT Περιορισμοί Έκκεντρο jet Πιέσεις πλήρωσης Περιφερικές αντιστάσεις Messika-Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2011

24 ΟΞΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

25 VENA CONTRACTA Περιορισμοί 3 στοιχεία ανεπαρκούσας επιφάνειας Έκκεντρο ή πολλαπλά jet Κυκλική η ανεπαρκούσα επιφάνεια Ενδιάμεσες τιμές χρειάζονται επιβεβαίωση Messika-Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2011

26 ΕΚΚΕΝΤΡΟ ΠΙΔΑΚΑ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ

27 ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΣΤΗ ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΑΟΡΤΗ Περιορισμοί Καρδιακή συχνότητα Αορτική σκληρία Messika-Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2011

28 ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΣΤΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΟΡΤΗ

29 PISA Messika-Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2011 Περιορισμοί Αδύνατη εκτίμηση σε 40% Μη κυκλική επιφάνεια Έκκεντρo jet

30 ΟΓΚΟΜΕΤΡΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ Messika-Zeitoun et al J Am Soc Echocardiogr 2011

31 3D Echo/ MRI Shiota et al Circ J 2015 Romain Capoulade, Philippe Pibarot Curr Treat Options Cardio Med 2015

32 3D Echo

33 Choi et alint J Cardiovasc Imaging D Echo

34 Dujardin KS et al Circulation 1999 Πρόγνωση

35 Πρόγνωση Predictors of LV remodeling and outcomes after AVR Sénéchal et al Am J Cardiol 2011

36 πρόγνωση LONGITUDINAL LV FUNCTION Galli et al. A C C : C A R D I O V A S C U L A R IMA G I N G 2014

37 πρόγνωση Speckle Tracking Olsen et al J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G 2011

38 πρόγνωση Speckle Tracking Steven J. Lavine and Kais A. Al Balbissi J Cardiovasc Ultrasound 2015

39 πρόγνωση Speckle Tracking Sun Hee Park, et al. J Cardiovasc Ultrasound 2015

40 Τζανειο Νοσοκομειο 1880

41 3D Echo

42 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης Σε ασθενείς με Marfan Αορτική ρίζα >50mm Αορτική ρίζα >45mm αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου 1. Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού 2. Ρυθμό αύξησης >3mm/έτος ( σε διαδοχικές μετρήσεις, στο ίδιο επίπεδο και επιβεβαιωμένο και με άλλη απεικονιστική τεχνική) 3. Σοβαρή αορτική ή μιτροειδική ανεπάρκεια 4. Επιθυμία για εγκυμοσύνη Σε μικρόσωμους ασθενείς προτείνεται παρέμβαση αν Διάμετρος αορτής /BSA >2,75 cm²/m 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases

43

44 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης 2012 ESC Guidelines on the management of valvular heart disease

45 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης Αν η ανιούσα αορτή 55 mm Ασθενείς με ΔΑΒ και ανιούσα αορτή 50 mm αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου 1. Στένωση ισθμού αορτής 2. Αρτηριακή υπέρταση 3. Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού 4. Ρυθμό αύξησης >3mm/έτος ( σε διαδοχικές μετρήσεις, στο ίδιο επίπεδο και επιβεβαιωμένο και με άλλη απεικονιστική τεχνική) Σε ασθενείς με Marfan Αορτική ρίζα >50mm Αορτική ρίζα >45mm αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου 1. Οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού 2. Ρυθμό αύξησης >3mm/έτος ( σε διαδοχικές μετρήσεις, στο ίδιο επίπεδο και επιβεβαιωμένο και με άλλη απεικονιστική τεχνική) 3. Σοβαρή αορτική ή μιτροειδική ανεπάρκεια 4. Επιθυμία για εγκυμοσύνη Σε μικρόσωμους ασθενείς προτείνεται παρέμβαση αν Διάμετρος αορτής /BSA >2,75 cm²/m 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases

46 πρόγνωση

47 πρόγνωση

48 Αορτοπάθεια *P<0.001 **P<0.01 Keane et al Circulation 2000

49 Χειρουργικές επεμβάσεις Kari F et al Circulation Prodromo et al Journal of Cardioth and Vascr Ane

50 Η διάταση της αορτής συνεχίζεται και μετά την αντικατάσταση σε ασθενείς με ΔΑΒ Yasuda LH Circulation 2003

51 Παρακολούθηση A.Carro et al Rev Esp Card 2012

52 Αορτοπάθεια - Τύποι Cambion NEJM 2014

53 Πρόγνωση Η πρόγνωση σε απουσία δυσλειτουργίας της βαλβίδας και διάτασης της αορτής δεν διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό Hector I. Michelena JAMA. 2011

54 Πρόγνωση 25-year risks of aortic surgery of 25% and valve replacement 53% Hector I. Michelena JAMA H 15ετής επιβίωση και οι αορτικές επιπλοκές ασθενών με μέτρια διάταση αορτής που υποβλήθηκαν σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς παρέμβαση στην αορτή δεν διαφέρει μεταξύ ασθενών με ΔΑΒ και τρίπτυχη Girdauskas Ε et al J Thorac Cardiovasc Surg 2014

55 Πρόγνωση the 25-year cohort risk of aortic dissection was 0.5% Hector I. Michelena JAMA Ο ετήσιος κίνδυνος αορτικού διαχωρισμού σε ανεπίπλεκτη ΔΑΒ (0,03-0,1%) Σε ΔΑΒ με αορτή >45mm (0,5%) Σε ΔΑΒ με αορτή >60mm (14%) Σχετικός κίνδυνος 8 φορές μεγαλύτε Michelena H Trends in Cardiovasc Medicine Dec 2014

56 Παθοφυσιολογία αορτοπάθειας Γενετικά αίτια Κυστική μέση νέκρωση Cambion NEJM 2014

57 Παθοφυσιολογία αορτοπάθειας Αιμοδυναμικά αίτια Τύπο 1 ή BAV ΑΡ Δεξιόστροφη ελικοειδή ροή προς δεξιό πρόσθιο τοίχωμα Τύπο 2 ή BAV RL Αριστερόστροφη ελικοειδή ροή προς οπίσθιο τοίχωμα Hope M Radiology 2010

58

59 MARFAN Ο κίνδυνος αορτικού διαχωρισμού είναι 40% Romaniello F et al Cardiovasc Pathol. 2014

60

61 Σ Πρόγνωση Φυσική ιστορία Ασυμπτωματικός ασθενής με φυσιολογική συστολική λειτουργία Αιφνίδιος θάνατος <0,2%/έτος Ανάπτυξη συστολικής δυσλειτουργίας <3,5%/έτος Ανάπτυξη συμπτωμάτων <6%/έτος Ασυμπτωματικός ασθενής με συστολική δυσλειτουργία Ανάπτυξη συμπτωμάτων >25%/έτος Συμπτωματικός ασθενής >10%/έτος Dujardin KS et al Circulation 1999

62 Χειρουργικές επεμβάσεις David technique: aortic root re-implant Yacoub technique: aortic root remod Kari F et al Circulation David et al Ann Cardiothorac Surg

63

64

65

66

67

68

69