Πόσο επιθετικά πρέπει να ελέγχουμε την αρτηριακή πίεση στην εγκυμοσύνη Εύα Καρπάνου Βυσσούλη Δ/ντρια Υπερτασικού Ιατρείου ΩΚΚ Ιωάννινα, 11/2/2016
Αιμοδυναμικές μεταβολές στην κύηση Διαστολική πίεση: Μειώνεται κατά 7-10 mmhg (1 Ο τρίμηνο) και επανέρχεται στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα στο 3 Ο τρίμηνο Συστολική πίεση: Μεταβάλλεται λιγότερο, διότι η αύξηση της καρδιακής παροχής (που συμβαίνει στη φυσιολογική εγκυμοσύνη) αντισταθμίζει την επίδραση της αγγειοδιαστολής Σημείωση: Η πτώση της ΑΠ στη φυσιολογική εγκυμοσύνη συμβαίνει παρά την κατακράτηση Na + και τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης- AG-II και ALD (λόγω της παρουσίας των αγγειοδιασταλτικών PGs που παράγει ο πλακούντας και βρίσκονται στην κυκλοφορία και του ΝΟ)
Υπέρταση κύησης και αλδοστερόνη Η υπερογκαιμία με αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης στο αίμα αποτελούν τη σφραγίδα της φυσιολογικής κύησης Η αύξηση της πρόσληψης NaCI στην κύηση (20 gr/ημέρα) σχετίζεται με μείωση της ΑΠ και του κινδύνου για προεκλαμψία Farese et al, NDT 2006; 21: 1984-1987 Ο περιορισμός του NaCI κατά την εγκυμοσύνη δε φαίνεται να εμποδίζει την προεκλαμψία και χρειάζονται μεγάλες μελέτες (σε αριθμό γυναικών) για να βρεθεί η ωφέλεια ή μη Lindheimer & August, NDT 2009; 24: 1712-1714
Υπέρταση και εγκυμοσύνη Ορισμός υπέρτασης κύησης : Αύξηση της συστολικής πίεσης σε μία γυναικά με φυσιολογική πίεση πριν την εγκυμοσύνη κατά 30 mmhg ή αύξηση της διαστολικής κατά 15 mmhg σε δύο μετρήσεις που απέχουν 6 ώρες Συχνότητα: Απαντά στο 2-10% των κυήσεων στις ΗΠΑ και αποτελεί τη συχνότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας Joint National Committee on Detection.Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1689-1712
Hypertension Diagnosis it is recommended that a diagnosis of hypertension require at least 2 determinations at least 4 hours apart, although on occasion, especially when faced with severe hypertension, the diagnosis can be confirmed within a short interval (even minutes) to facilitate timely antihypertensive therapy.
Υπέρταση στην εγκυμοσύνη επιπτώσεις 1. Γέννηση θνησιγενών βρεφών (6πλάσια συχνότητα) 2. Μη ικανοποιητική ανάπτυξη εμβρύου ενδομήτρια (15πλάσια συχνότητα) 3. Προωρότητα 4. Μακράς διάρκειας προβλήματα ανάπτυξης και νευρολογικά προβλήματα 5. Αυξημένη συχνότητα προεκλαμψίας (20-25%)
Αίτια θνησιμότητας στην κύηση εμβολές αναισθησία άγνωστα ΑΕΕ 18 % 1 % 2.1 % 6 % 11 % λοιμώξεις αιμορραγίες 12.5 % 12.3 % 11.5 % μυοκαρδιοπάθεια προεκλαμψία 12.4 % 13.2 % διάφορα αίτια United States (1998-2005) καρδιαγγειακές νόσοι Obstet Gynecol 2010
Τύποι υπέρτασης στην εγκυμοσύνη 1. Χρόνια υπέρταση πριν την εγκυμοσύνη 2. Υπέρταση της κύησης 3. Προεκλαμψία - χωρίς σοβαρά συμπτώματα/σημεία - με σοβαρά συμπτώματα/σημεία (βαριά προεκλαμψία) 4. Προεκλαμψία σε έδαφος χρόνιας υπέρτασης 5. Εκλαμψία - χωρίς σοβαρά συμπτώματα/σημεία - με σοβαρά συμπτώματα/σημεία
Υπέρταση και εγκυμοσύνη Τύποι υπέρτασης Υπέρταση εγκυμοσύνης Προεκλαμψία 43% 27% 7% 19% Χρόνια υπέρταση με προεκλαμψία Χρόνια υπέρταση (ιδιοπαθής)
Χρόνια υπέρταση Ορισμός είτε Προϋπάρχει της εγκυμοσύνης είτε Εμφανίζεται πρίν την 20 η εβδομάδα κύησης
Χρόνια υπέρταση Σχεδόν το 50% των γυναικών με ιδιοπαθή υπέρταση παρουσιάζουν πτώση της ΑΠ στα φυσιολογικά επίπεδα στο 2 ο τρίμηνο της κύησης, τα οποία επανέρχονται στα πρότερα επίπεδα στο 3 ο τρίμηνο Σημασία χρόνιας υπέρτασης: Αυξημένος κίνδυνος προεκλαμψίας Περιγενητική θνησιμότητα (25%) Προωρότητα Ray et al, Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 410-416 Sibai et al, Obstet Gynecol 1986; 67: 517-522
Χρόνια υπέρταση Θεραπεία Αντιυπερτασική αγωγή δεν απαιτείται όταν: - ΣΑΠ < 160 και ΔΑΠ < 105 mmhg - Δεν υπάρχουν αποδείξεις για βλάβες στα όργανα-στόχους Quality of evidence: Recommendation: Low Qualified
Φαρμακευτική αγωγή Χρόνια υπέρταση: Μεθυλντόπα: Ασφαλής η χρήση της (χρησιμοποιείται 40 χρόνια) β-αναστολείς: Πιθανά ασφαλείς Κλονιδίνη: Πιθανά ασφαλής Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: Μαζί με θειικό μαγνήσιο. Καλά είναι να χρησιμοποιείται σε σοβαρές περιπτώσεις μόνο Υδραλαζίνη: Ασφαλής Υπερτασική κρίση: Υδραλαζίνη (5-10 mg κάθε 20-30 min) - Πρώτης επιλογής Λαμπεταλόλη (20 mg αρχικά και μετά 20-60 mg/30 min) Νιτροπρωσσικό (τοξικότητα κυανίου εμβρύου) Διαζοξίδη (30 mg ταχέως/1-2 min) (υπόταση εμβρύου, μητέρας)
Χρόνια υπέρταση Φάρμακα Medication Dose Comments Labetalol 200-2400 mg/d (2-3 doses) caution with asthma, CHF Nifedipine 30-120 mg/d (XL) avoid short acting forms Methyldopa 500-3000 mg/d (2-3 doses) may not be effective with severe HTN, depression, anemia
Χρόνια υπέρταση Τοκετός Εφ όσον δεν υπάρχουν επιπλοκές στην μητέρα ή στο έμβρυο, δεν συνιστάται τοκετός < 38 εβδομάδων Quality of evidence: Recommendation: Moderate Strong
Υπέρταση της κύησης Ορισμός Εμφάνιση υπέρτασης μετά την 20η εβδομάδα και: - απουσία πρωτεϊνουρίας - απουσία σοβαρών κλινικών σημείων
Υπέρταση της κύησης Διαφορική Διάγνωση 1. Υπέρταση πριν την 20 η εβδομάδα της κύησης δεν είναι προεκλαμψία 2. Ο σπασμός της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς είναι συχνός στην προεκλαμψία (στένωση και αιμορραγικά εξιδρώματα βρίσκονται σε χρόνια υπέρταση) 3. Η αύξηση της στάθμης του ουρικού σχετίζεται με τη βαρύτητα της προεκλαμψίας 4. Ενδείξεις παρεγχυματικής νεφρικής νόσου ή θετικό ιστορικό για νεφρική νόσο πριν τη σύλληψη
Υπέρταση της κύησης Αντιμετώπιση - Καθημερινή εκτίμηση της κατάστασης - Καθημερινή εκτίμηση της κίνησης του εμβρύου -συχνές μετρήσεις της ΑΠ - 2x στο γιατρείο την εβδομάδα or - 1x στο γιατρείο και 1χ στο σπίτι την εβδομάδα -εβδομαδιαίος έλεγχος για πρωτεινουρία -αιμοπετάλια, LFTs, κρεατινίνη(εβδομαδιαία) Quality of evidence: Recommendation: Moderate Qualified
Υπέρταση της κύησης Φαρμακευτική αγωγή SBP < 160 and DBP < 110 ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Quality of evidence: Recommendation: Moderate Qualified
Υπέρταση της κύησης Τοκετός Εμφάνιση υπέρτασης πριν από την 37η εβδομάδα - προγραμματισμός τοκετού μετά την 37η εβδομάδα - εάν εμφανισθούν άλλες ενδείξεις, θα πρέπει να γίνεται νωρίτερα Quality of evidence: Recommendation: Low Qualified
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Ορισμός 1. ΑΥ (πρόσφατη έναρξη > 20 εβδ) + πρωτεϊνουρία ή 2. ΑΥ (πρόσφατη έναρξη > 20 εβδ) + πολυσυστημικά σημεία - από το ΚΝΣ - πνευμονικό οίδημα - δυσλειτουργία νεφρών - δυσλειτουργία ήπατος - θρομβοκυτταροπενία εδώ η πρωτεϊνουρία δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Χαρακτηρίζεται από: Οίδημα, υπέρταση και λευκωματουρία Διαπιστώνεται: Μετά 20 εβδομάδες κύησης Οι έγκυες με υπέρταση εμφανίζουν προεκλαμψία Η πρώτη εκδήλωση της προεκλαμψίας είναι συχνά Προδιαθεσικοί παράγοντες: 1. Προωρότητα η γρήγορη 2. Διαφορετικός αύξηση του πατέρας ΣΒ (προηγείται σε προωρότητα της αύξησης 3. Διαβήτης 4. Νεφρική νόσος 5. Δίδυμη κύηση 6. Μύλη κύηση 7. Οικογενειακό ιστορικό θετικό σε μεγαλύτερη συχνότητα από τις γυναίκες με της ΑΠ και της λευκωματουρίας) φυσιολογική ΑΠ
Υπέρταση προεκλαμψίας Στην προεκλαμψία δεν παρατηρείται η φυσιολογική πρώιμη μείωση της ΑΠ
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Η σοβαρή προεκλαμψία είναι πολυσυστηματική νόσος και κυρίως χαρακτηρίζεται από: 1. Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία 2. Αυξημένα ηπατικά ένζυμα 3. Χαμηλά αιμοπετάλια Άλλες εκδηλώσεις-διαταραχές: 1. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια 2. Απώλεια όρασης Ισχαιμία-αποκόλληση αμφιβληστροειδούς (γενικά υποστρέφεται) 3. Ασκίτης (10% περιπτώσεων)
Θεραπεία προεκλαμψίας Οριστική θεραπεία για τη μητέρα είναι ο τοκετός Ο πρόωρος τοκετός δεν ωφελεί το έμβρυο (<34-36 η εβδομάδα) Σε επιλεγμένες περιπτώσεις απαιτείται συντηρητική αντιμετώπιση, ώστε να δοθεί χρόνος για ωρίμανση του εμβρύου
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΧΩΡΙΣ ΣΟΒΑΡΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ορισμός Εμφάνιση υπέρτασης μετά την 20 η εβδομάδα και: - πρωτεϊνουρία - απουσία σοβαρών κλινικών σημείων
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Φαρμακευτική αγωγή Εάν ΣΑΠ< 160 and ΔΑΠ< 110 ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΑΙ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Quality of evidence: Recommendation: Moderate Qualified
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Φαρμακευτική αγωγή Εάν ΣΑΠ 160 or ΔΑΠ 110 Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΕΠΙΒΑΛΕΤΑΙ Quality of evidence: Recommendation: Moderate Strong
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΜΕ ΣΟΒΑΡΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ορισμός Hypertension (onset > 20 weeks) and any of following: - SBP 160 or 110 mmhg - platelets < 100,000 - increased LFTs (2x normal) - severe, persistent RUQ/epigastric pain - new renal insufficiency - creatinine 1.1 mg/dl - doubling of creatinine - pulmonary edema - new onset cerebral or visual disturbances
ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Τοκετός Deliver if any of following at any gestational age - uncontrollable severe hypertension - eclampsia - pulmonary edema - abruption - DIC - nonreassuring fetal status Quality of evidence: Recommendation: Moderate Qualified
Σύνδρομο HELLP Παρουσιάζεται στο 0.2-0.8 % του συνόλου των κυήσεων και στο 10-20 % αυτών με σοβαρή προεκλαμψία/εκλαμψία Χαρακτηρίζεται από αιμόλυση (Hemolysis) αυξημένα ηπατικά ένζυμα (Elevated Liver enzymes) και χαμηλά αιμοπετάλια (Low Platelets) Στη μεγάλη πλειοψηφία εκδηλώνεται μεταξύ της 28ης έως 36ης εβδομάδος κύησης Είναι δυνητικά θανατηφόρος κατάσταση (1 έως 25 %) Συνδέεται στατιστικά αλλά όχι αιτιολογικά με την προεκλαμψία, ενώ θεωρείται ότι οφείλεται σε γενετική διαταραχή της οξείδωσης των λιπαρών οξέων στο έμβρυο Όμως, 15-20 % των εγκύων με σύνδρομο HELLP δεν παρουσιάζουν ούτε αρτηριακή υπέρταση ούτε πρωτεϊνουρία
Χρόνια υπέρταση με επικεκαλυμένη προεκλαμψία Υπέρταση (έναρξη< 20 εβδομάδες) και νέα ευρήματα : Χωρίς σοβαρά κλινικά σημεία: - υπέρταση και πρωτεϊνουρία μόνο - πρωτεϊνουρία : νέα εμφάνιση ή επιδείνωση Με σοβαρά κλινικά σημεία: - υπέρταση± πρωτείνουρία+σοβαρά σημεία
ΜΕΤΑ ΤΟ ΤΟΚΕΤΟ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επίμονη υπέρταση - ΣΑΠ 150 or ΔΑΠ 100 (2 μετρήσεις > 4 hrs) -φαρμακευτική αγωγή - ΣΑΠ 160 or 110 -αντιμετώπιση εντός ώρας Quality of evidence: Recommendation: Low Qualified
ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΒΛΕΨΕΙΣ Προεκλαμψία στην εγκυμοσύνη - αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος - συνολικά: 2πλάσιος κίνδυνος - < 34 τοκετός: 8-9x αυξημένος κίνδυνος
Τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες ESH-ESC, 2013 Η αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη όταν η αρτηριακή πίεση είναι >160 mmhg και η διαστολική >110 mmhg, ενώ αμφισβητούνται τα αποτελέσματα στην ήπια ή μέτρια, ανεξάρτητα εάν προυπήρχε η υπέρταση ή εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια της κύησης. Η πρόταση των ESH-ESC οδηγιών του 2007 για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε όλες τις εγκύους με στάθερά αυξημένη αρτηριακή πίεση >150/95 mmhg υποστηρίζεται από πρόσφατα στοιχεία από τις ΗΠΑ, που δείχνουν μία αύξηση της συχνότητας νοσηλείας εγκύων με εγκεφαλικά επεισόδια στην περίοδο 1994-2007
Τελευταίες Αμερικάνικες οδηγίες US-TF, 2013 Παρά την έλειψη αποδείξεων, η US Task Force του 2013 επιβεβαιώνουν τα προηγούμενα ευρήματα και συνιστούν φαρμακευτική αγωγή σε όλες τις υπερτασικές εγκύους μέ τιμές >140/90 mmhg, ανεξαρτήτου τύπου υπέρτασης.
Ευχαριστώ