Σήψη, σηπτικό shock Β Κουλούρας ΜΕΘ ΠΓΝ Ιωαννίνων
Σήψη sepsis Η σήψη αποτελεί ένα από τα πρώτα αναγνωρισμένα σύνδρομα στην Ιατρική και ο ορισμός σήψη έχει δοθεί από τον Ιπποκράτη πριν από χιλιάδες χρόνια. Ο όρος αφορούσε τις κλινικές εκδηλώσεις που εμφανίζονταν σε ασθενείς με διαπυημένα τραύματα.
ACCP/SCCM Consensus Statement. Chest. 1992;101:1644-55. Το 1992 ή σήψη ορίσθηκε ως: οι γενικευμένες εκδηλώσεις που επέρχονται στο οργανισμό εξαιτίας μιας λοίμωξης ιευκρινίσθηκε επίσης πως ο όρος σηψαιμία δεν είναι χρήσιμος αφού η σήψη μπορεί να προέρχεται από διάφορες εστίες και δεν ταυτίζεται με την μικροβιαιμία Ταυτόχρονα δοθήκαν οι ορισμοί SIRS Sepsis Severe sepsis Septic shock
2012 by the SCCM and ESICM European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Surgical Infection Society (SIS) Society of Critical Care Medicine (SCCM
Sepsis: η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση στην λοίμωξη
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού σε ποικίλες μη λοιμώδεις καταστάσεις: παγκρεατίτιδα τραύμα θλάσεις πνεύμονος εξωσωματική κυκλοφορία Χειρουργείο
Severe Sepsis/σοβαρή σήψη Ή σήψη που προκαλεί δυσλειτουργία οργανικών συστημάτων, υποάρδευση ή υπόταση Η υποάρδευση περιλαμβάνει γαλακτική οξέωση, ολιγουρία, μεταβολές του επιπέδου συνείδησης.
υσλειτουργία οργανικών συστημάτων
Septic shock/ σηπτικό shock H σοβαρή σήψη με υπόταση που δεν ανατάσσεται με την χορήγηση υγρών Υπόταση οφειλόμενη σε σήψη Συστολική ΑΠ<90 mm Hg η ΜΑΠ< 70 mm Hg ή πτώση της ΑΠ κατά 40 mm Hg από την συνήθη πίεση του ασθενούς MODS (multiple organ dysfunction syndrome) Σύνδρομο πολλαπλής οργανικής δυσλειτουργίας η λειτουργική διαταραχή 2 ή περισσοτέρων οργάνων σε βαθμό που η ομοιόσταση δεν μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρέμβαση
Η σήψη δεν ταυτίζεται με την παρουσία μικροοργανισμών στο αίμα Η σήψη ταυτίζεται με τα συμπτώματα της φλεγμονώδους απάντησης από οποιαδήποτε λοίμωξη Έτσι σήψη μπορεί να εκδηλώνεται σε σηπτική αρθρίτιδα ουρολοίμωξη χολοκυστίτιδα πνευμονία κτλ
επιδημιολογικά στοιχεία
Severe Sepsis: Comparative Incidence and Mortality 300. Incidence 250000 Mortality Cases/100,000 250 200 150 100 Deaths/Year 200000 150000 100000 50 50000 0 AIDS Breast Cancer 1st MI Severe Sepsis 0 AIDS Breast Cancer AMI Severe Sepsis Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001; ACS.
Death Rate in the United States Rate per 100,000 Population. 5.0 4.0 3.0 2.0 0.0 0.7 0.6 0.4 0.3 0.1 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Chart adapted from CDC/National Center for Health Statistics, 1992.
Πρόσφατα δεδομένα U/S: severe sepsis 750.000 ασθενείς ετησίως αποτελεί το 2% των εισαγωγών στο νοσοκομείο το 50% θα νοσηλευθεί σε ΜΕΘ Το 10% των εισαγωγών στην ΜΕΘ
Επιδημιολογική μελέτη 1979-2000 έδειξε πως τα gram+ επικρατούσαν Νεότερες μελέτες το 2009 σε 14.000 ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ έδειξε πως πλέον επικρατούν τα gram negative gram-negative: 62% gram-positive: 47% μύκητες : 19%
Εστία σήψης 50% αποτελεί η πνευμονία Λοιμώξεις ουροποιητικού Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις Θετικές καλλιέργειες αίματος βρίσκονται μόνο στο1/3 αυτών των περιπτώσεων
Nosocomial Infection vs. Severe Sepsis in MICU Lower Respiratory Tract Infections 4% Other Eye, Ear, Nose and 6% Throat 4% Cardiovascular System 4% Gastrointestinal Infections 5% Nosocomial Infection (NNIS 92-97) Pneumonia 27% GI 25% (15-30%) Severe Sepsis Skin/soft tissue 10% (5-15%) Pneumonia 45% (37-54%) Primary Bloodstream Infections 19% Urinary Tract Infection 31% Primary bloodstream Infections 5% (2.5-7.5%) UTI 15% (8-20%) Richards MJ, et al. Crit Care Med. 1999;27:887-92. Reinhart, et al. Crit Care Med. 2001; Bernard et al (apc). N Engl J Med. 2001; Fisher et al (IL-1ra). JAMA. 1994; Abraham et al (TNF Mab). JAMA 1995; Bernard et al (Ibuprofen). N Engl J Med. 1997.
έκβαση Η θνητότητα των ασθενών με σοβαρή σήψη - σηπτικό shock πριν την ανακάλυψη των αντιβιοτικών και των χειρουργικών παρεμβάσεων άγγιζε το 100% Σήμερα και παρά την υποστήριξη των ασθενών στις ΜΕΘ η μέση θνητότητα φτάνει στο 20-35%. Οι ασθενείς που θα επιζήσουν μετά την έξοδο από το νοσοκομείο συνεχίζουν να έχουν επιπτώσεις τόσο σε ψυχικό όσο και σωματικό επίπεδο αλλά και αυξημένη θνητότητα
Mortality of Severe Sepsis by Age in the United States 45% 40% 35% Without Co-morbidity With Co-morbidity Overall 30% Mortality 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Age Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001.
Θνητότητα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο
Παράγοντες κινδύνου Παρουσία χρόνιας νόσου Υποθρεψία- αλκοολισμός Ανοσοκαταστολή Σακχαρώδης διαβήτης Ηλικία (μεγάλη επίπτωση σε νεογνά-ηλικιωμένους) Γενετικοί παράγοντες
Κλινική εικόνα Παρουσιάζει μεγάλη ποικιλομορφία ανάλογα εστία της σήψης το μικροοργανισμό (είδος τοξινών) την αρχική αντιμετώπιση την εκδήλωση οργανικής δυσλειτουργίας τον αριθμό των οργάνων με δυσλειτουργία
υσλειτουργία οργάνων Αναπνευστικό συνήθως εκδηλώνεται σαν ALI-ARDS* υποξαιμία-ακτινολογικά διηθήματα μη καρδιογενούς αιτιολογίας Καρδιαγγειακό υπόταση shock σηπτική μυοκαρδιοπάθεια Νεφροί ολιγουρία αύξηση κρεατινίνης *ALI: acute lung injury, ARDS: acute respiratory distress syndrome
ΚΝΣ: σηπτική εγκεφαλοπάθεια (βυθιότητα, σύγχυση, παραλήρημα) Πεπτικό (παραλυτικός ειλεός, γαστροπληγία) Αιμοποιητικό (θρομβοπενία, INR, APPT, DD)
Αιμοδυναμικά ευρήματα μυοκάρδιο Μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου διάταση μυοκαρδίου αύξηση τελοδιαστολικού όγκου Στο 90% των ασθενών το CO είναι φυσιολογικό ή αυξημένο (λόγω ταχυκαρδίας και ικανοποιητικού όγκου παλμού)
Περιφερικά αγγεία Αγγειοδιαστολή αρτηριών (μείωση SVR) και φλεβών αύξηση της χωρητικότητάς τους μείωση αιματικής ροής Αγγειοσύσπαση πνευμονικής κυκλοφορίας (αύξηση PVR) ιάχυτη βλάβη ενδοθηλίων απόφραξη μικροκυκλοφορίας ιστική υποξία εξαγγείωση υγρών στον τρίτο χώρο
Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med. 2003;31:946-955.
Μεταβολικές διαταραχές Υπεργλυκαιμία αύξηση αντίστασης στην ινσουλίνη ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης μείωση χρησιμοποίησης γλυκόζης Υπολευκωματιναιμία η IL-1 μετατοπίζει την ηπατική πρωτεινοσύνθεση προς την παραγωγή πρωτεϊνών οξείας φάσης καταβολισμός των πρωτεϊνικών σκελετικών μυών ιαφυγή αλβουμίνης στον εξωαγγειακό χώρο Χρήση αμινοξέων για ενέργεια
παθοφυσιολογία
Παθογένεση του σηπτικού Shock Nidus of Infection Abscess Pneumonia Peritonitis Pyelonephritis Cellulitis Organism Exotoxin TSST-1 Toxin-A Gut release of endotoxin Structural Component Teichoic Acid Antigen Peptidoglycan, Endotoxin (LPS) Bacterial nucleic acids Plasma Monocyte-Macrophage Endothelial Cells Neutrophils Complement Kinins Coagulation - Extrinsic / intrinsic pathways - Protein C; S - TFPI Cytokines -TNF - Interleukins - Interferons -MIF - HMGB1 Platelet Activating Factor Nitric Oxide Tissue Factor Selectins, Icams Renin-angiotensin system Prostaglandins Leukotrienes Prostacyclin Thromboxane Endothelin Lysosomes Oxygen free radicals (superoxides) Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF) Cellular Dysfunction συνέχεια...
Παθογένεση του σηπτικού Shock Cellular Dysfunction Membrane receptor Membrane channel Nucleus Mitochondria Lysosome Actin/Myosin Vasculature - Vasodilation - Vasoconstriction - Leukocyte aggregation - Endothelial cell dysfunction Organs - Dysfunction - Metabolic abnormalities Myocardium - Depression - Dilatation Shock Refractory Hypotension Multiple Organ Dysfunction Recovery Death
Coagulation in Sepsis Endothelium COAGULATION CASCADE Tissue Factor Factor VIIIa PAI-1 Bacterial, viral, fungal or parasitic infection/endotoxin Monocyte IL-6 IL-1 TNF Factor Va Suppressed fibrinolysis THROMBIN TAFI Bacterial, viral, fungal or parasitic infection/endotoxin Neutrophil Fibrin Fibrin clot Tissue Factor IL-6 Inflammatory Response to Infection Thrombotic Response to Infection Fibrinolytic Response to Infection Bernard GR, et al. New Engl J Med, 2001;344:699-709.
Activation of Coagulation in Severe Sepsis 100 Percentage of Patients 80 60 40 20 Markers of DIC 0
Θεραπεία υποστήριξης σηπτικού shock Ανάταξη καρδιαγγειακού Υποστήριξη αναπνευστικού ιερεύνηση υποκείμενης αιτίας-θεραπεία Ειδικές θεραπευτικές παρεμβάσεις
. ιεθνείς οδηγίες αντιμετώπισης της σήψης
Early Goal Directed Therapy. Αλγόριθμοι με στόχο την βέλτιστη χορήγηση υγρών και μεταφορά οξυγόνου τις πρώτες ώρες σε σηπτικούς ασθενείς με στόχο την μείωση της θνητότητας
Αιμοδυναμική σταθεροποίηση (πρώτες 6 h) Η σταθεροποίηση ασθενών με σοβαρή σήψη πρέπει να αρχίζει αμέσως Χορήγηση κρυσταλλοειδών (R/L, N/S, 30 ml/kg) (όχι συνθετικά κολλοειδή) Στόχος CVP : 8-12 mm Hg? MAP >65 mmhg ιούρηση: >0.5 ml/kg/h Scvo2 >70% SVO2>65%? Εάν Scvo2<70 Μετάγγιση Ht>30% Dobutamine max 20μg/min
ScVO 2
ScVO2 monitor -catheter
Αγγειοδραστικά φάρμακα ιατήρηση της ΜΑΠ>65 mm Hg* Norepinephrine : πρώτης εκλογής Vasopressin (0.03 units/min): αν φτωχή ανταπόκριση Norepinephrine Ινότροπα: Dobutamine για ασθενείς με σηπτική μυοκαρδιοπάθεια και χαμηλή παροχή * Πρώιμη έναρξη συχνά ταυτόχρονα με την χορήγηση υγρών
Circulating Vasopressin Levels in Septic Shock Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med. 2003;31:1752-1758.
Μηχανική αναπνοή Οι ασθενείς με σοβαρή σήψη και shock που δεν απαντούν γρήγορα στην χορήγηση υγρών πρέπει να υποστηρίζονται με μηχανική αναπνοή για να αποφύγουν το αναπνευστικό arrest
Αντιβιοτικά, καλλιέργειες Κατάλληλες καλλιέργειες Τουλάχιστον δυο αιμοκαλλιέργειες 1,3 beta D glucan, mannan and anti-mannan antibody assay Έναρξη IV αντιβίωσης άμεσα μετά την αναγνώριση της σήψης Κατάλληλα αντιβιοτικά για τα πιθανότερα μικρόβια Κατάλληλος ακτινολογικός έλεγχος Επανεκτίμηση αγωγής σε 48-72 ώρες Παροχέτευση αποστημάτων, νεκρωμένων ιστών
Βαρέως πάσχων και stress Η ισχυρή ενεργοποίηση του άξονα Υποθάλαμου-υπόφυσης-επινεφριδίων- Προκαλεί την παραγωγή κορτιζόλης
Critical Illness related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI) ανεπαρκής κυτταρική δράση της κορτιζόλης σχετικά με την βαρύτητα του stress
Κορτικοστεροειδή στην σήψη Χορήγηση υδροκορτιζόνης σε ασθενείς με σηπτικό shock που παρά την επαρκή χορήγηση υγρών και αγγειοδραστικών έχουν φτωχή ανταπόκριση ( ΑΠ shock) δόση της υδροκορτιζόνης 200 mg/day (IV συνεχής) Αποδέσμευση από τα στεροειδή εάν διακοπούν τα ινότροπα Όχι στεροειδή σε σήψη εάν δεν υπάρχει shock
Εντατικός έλεγχος υπεργλυκαιμίας? Πρώιμες μελέτες: Ο επιθετικός έλεγχος της υπεργλυκαιμίας με την χορήγηση ινσουλίνης μείωσε την θνητότητα σε χειρουργικούς βαρέως πάσχοντες ασθενείς Van den Berghe N Engl J Med 2001 :345
.
Νεφρική υποκατάσταση σε ασθενείς με σήψη?
Ειδικές παρεμβάσεις Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν δοκιμασθεί με αρνητικά αποτελέσματα παράγοντες έναντι καταρράκτη κυτοκινών antilipopolysaccharide anti proinflammatory cytokine polyclonal anti-tnf antibody Παράγοντες τροποποίησης του πηκτικού μηχανισμού antithrombin activated protein c
iviggam ivigg ευχαριστώ