Έλεγχος της θερμοκρασίας του ασθενούς μετά την ΚΑΡΠΑ: ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Ή ΝΟΡΜΟΘΕΡΜΙΑ ΝΙΚΗΤΑΣ ΓEΩΡΓIΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 Έλεγχος της θερμοκρασίας του ασθενούς μετά την ΚΑΡΠΑ: ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Ή ΝΟΡΜΟΘΕΡΜΙΑ ΝΙΚΗΤΑΣ ΓEΩΡΓIΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

2 No disclosure

3 Μηχανισμοί δράσης θεραπευτικής υποθερμίας Μείωση του ρυθμού μεταβολισμού του εγκεφάλου (CMRO2) κατά 6% για κάθε 1 ο C μείωση της θερμοκρασίας του σώματος Καταστέλλει μηχανισμούς κυτταρικού θανάτου, συμπεριλαμβανόμενης της απόπτωσης Μειώνει την έκκριση βλαπτικών αμινοξέων και ελευθέρων ριζών οξυγόνου Προστατεύει τα κύτταρα από τις υψηλές συγκεντρώσεις ασβεστίου και γλουταμικού Μειώνει τη φλεγμονώδη αντίδραση ERC Guidelines 2010

4 Bernard et al. Annals of Emergency Medicine 1997

5 Serial changes of the temperature of the cooling mattress (A) and of the core temperature measured in the pulmonary artery (B), the esophagus (C), and the urinary bladder (D) from admission (0 hours) until 36 hours after arrival in the emergency department. Andrea Zeiner et al. Stroke. 2000;31:86-94 HACA STUDY 2000

6

7 ILCOR Recommendations October 2002

8 ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΠΑΝΑΘΕΡΜΑΝΣΗΣ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΣΕ ΜΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΙΜΟΥΣ ΡΥΘΜΟΥΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΣΕ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΣΤΟΧΟΣ

9 Lopez-de-Sa et al. Resuscitation 2012 Μελέτη σε OHCA με αρχικό απινιδωσιμο ρυθμό ή ασυστολία Μικρή ομάδα ασθενών Όλοι οι ασθενείς με ασυστολία κατέληξαν στους 6 μήνες

10 TTM Trial NEJM 2013

11 Συγκεκριμένο πρωτόκολλο για την απόσυρση της υποστήριξης Χαλαρότερη επιλογή ασθενών σε σχέση με προηγούμενες μελέτες (20% ασθενών με μη απινιδώσιμους ρυθμούς) Εξελίξεις στην εντατική θεραπεία ασθενών την τελευταία δεκαετία Αποφυγή υπερθερμίας άνω των 37.5 ο C

12 ILCOR Advisory Statement May 2015 «ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ»

13 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΠΟΚΡΙΣΗ

14 John Bro-Jeppesen et al. Resuscitation 2014

15 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ

16 Tuomas Oksanen et al. Resuscitation 2014

17 Υποθερμία στους 33 ο C για 24h και κατόπιν ενεργητική επαναθέρμανση Παρακολούθηση με φασματομετρική μέθοδο (NIRS) Ingrid Μeex et al. Resuscitation 2013

18 Χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά σε δείκτες όπως ο δείκτης μικροοαγγειακής ροής και η ιστική οξυγόνωση Μικρό δείγμα ασθενών Koopmans et al. Resuscitation 2015

19 ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ

20 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Ένας στους 3 ασθενείς υπέστη τουλάχιστον ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο και ένας στους 2 τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια εφαρμογής της θεραπευτικής υποθερμίας Forni et al. Resuscitation 2014

21 ΕΝΕΡΓΕΙΑΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Οι ενεργειακές ανάγκες στην υποθερμία μεγαλύτερες από τις αναμενόμενες Μείωση διάρκειας παραμονής στη ΜΕΘ στους ασθενείς με ικανοποιητική κάλυψη Osima et al. Resuscitation 2014

22 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

23 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Σημαντική διαφορά στην επίπτωση της πνευμονίας και της σήψης σε ασθενείς που έλαβαν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή κατά την εφαρμογή της υποθερμίας Χωρίς διαφορές στην διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Gagnon et al. Resuscitation 2015

24 Early pneumonia and timing of antibiotic therapy in patients after nontraumatic out-of-hospital cardiac arrest Hellencap et al. Critical Care 2016

25 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

26 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ ΣΤΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΠΟΥ ΧΡΗΖΟΥΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ Stockmann et al. Resuscitation 2014

27 Wahby et al. Resuscitation 2014

28 Nielsen et al. Resuscitation 2016

29 ΜΥΟΧΑΛΑΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ

30 Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest patients Salciccioli et al. Resuscitation 2013

31 Neuromuscular blockade during therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Observational study of neurological and infectious outcomes Υπάρχει τάση αύξησης πρώιμης εμφάνισης πνευμονίας στους ασθενείς που έλαβαν μυοχάλαση Jean Baptiste Lascarrou et al. Resuscitation 2014

32 William A. Knight et al. Epilepsy Res. 2013

33 ΧΡΟΝΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΙ ΦΑΣΗ ΕΠΑΝΑΘΕΡΜΑΝΣΗΣ

34 Nobile et al. Resuscitation 2015 Υποθερμία με ψυχόμενη κουβέρτα στους ο C για 24h και παθητική επαναθέρμανση OHCA και IHCA

35 PERMAN ET AL. RESUSCITATION 2014 Leary et al. Resuscitation 2012

36 Winters et al. Resuscitation 2013 Πιθανή αιτία η συγκάλυψη της λοίμωξης κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής υποθερμίας

37 Lee et al. Resuscitation 2015 Διατήρηση θερμοκρασίας είτε με χρήση αντιπυρετικών είτε με παραμονή της συσκευής εφαρμογής της υποθερμίας σε θερμοκρασία 36 ο C μετά τις 48h για 24h.

38 Bisschops et al. Critical Care 2014

39 ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Ή ΝΟΡΜΟΘΕΡΜΙΑ ΚΑΙ ΠΟΤΕ?

40 High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Laurent et al. JACC 2005

41 Kaneko et al. Journal of Intensive Care 2015 Δύο ομάδες ασθενων όσον αφορά τη θερμοκρασία στόχο (32 ο C -33,5 ο C και 34 ο C-35 ο C) με διάφορες μεθόδους ψύξης για 24 έως 72h

42 Moler et al NEJM 2015 Υποθερμία 32 ο C - 34 ο C για 48h Νορμοθερμία για 5 ημέρες Κάτω από 10% απινιδώσιμος ρυθμός

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Σημαντικός ο έλεγχος της θερμοκρασίας μετά την καρδιακή ανακοπή Δεν έχει καθοριστεί ακόμα το αν και ποιοί ασθενείς ωφελούνται από την εφαρμογή θεραπευτικής υποθερμίας Ποιά είναι η ιδανική θερμοκρασία στόχος?

44 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!