Ινσουλινοθεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Παναγιώτης Δουκέλης Παθολόγος- Εντατικολόγος Επιμελητής ΜΕΘ ΓΝΘ Παπαγεωργίου

Transcript

1 Ινσουλινοθεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας Παναγιώτης Δουκέλης Παθολόγος- Εντατικολόγος Επιμελητής ΜΕΘ ΓΝΘ Παπαγεωργίου

2 Τπεργλυκαιμία στη ΜΕΘ ( Stress Hyperglycemia) Κοινό πρόβλημα Ορίζεται, σύμφωνα με την ADA, ως μια τιμή γλυκόζης >140mg/dl H γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) βοηθά στη διαφοροποίηση των ασθενών με αμιγή Stress Hypeglycemia χωρίς υποκείμενο σακχαρώδη διαβήτη ύνθετη, πολυπαραγοντική παθοφυσιολογία Μέχρι πριν μια 20ετία θεωρούνταν ως προσαρμοστικός μηχανισμός απαραίτητος για την επιβίωση.

3 Παθοφυσιολογία της Stress hyperglycemia

4

5

6 DSWI (%) Portland Diabetic Project Incidence of DSWI and Impact of Implementation of Insulin Infusion Protocols CII Patients with diabetes 2.0 Patients without diabetes Year DSWI, deep sternal wound infection; CII, continuous insulin infusion. Furnary AP, et al. Ann Thorac Surg. 1999;67:

7

8 Van den Berghe Study Single center Prospective, randomized controlled trial University hospital in Belgium 1548 adults admitted to the surgical ICU All mechanically ventilated Randomized on admission Primary outcome: Death from any cause in ICU

9 Study design Conventional Group insulin infusion started if blood glucose > 215 mg/dl Whole blood glucose levels maintained between Intensive Treatment insulin infusion started if blood glucose > 110 mg/dl Whole blood glucose levels maintained between

10 Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Morbidity and Mortality Benefits 0 Blood Mortality Sepsis Dialysis Transfusion Polyneuropathy -10 Percent Reduction % 46% 41% 50% 44% van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

11 Van den Berghe Study

12

13 Van den Berghe et al Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU

14 Patients (%) Patients (%) Intensive Insulin Therapy in MICU: Hospital Mortality Conventional treatment Intensive treatment 20 Intention to Treat P=0.33 ICU LOS 3 Days P= P= P= ICU Mortality Hospital Mortality ICU Mortality Hospital Mortality Hazard ratio 0.94 (95% CI ) Van Den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2006;354: Mortality Reduction 17.9% Mortality Reduction 18.1%

15

16

17

18

19 Methods RCT Medical and surgical ICUs 42 hospitals in New Zealand, Australia, North America Patients expected to be in ICU for > 3 days Randomized within 24h Blood sugar controlled with IV insulin infusion Intensive glucose target ( mg/dl), conventional target (180mg/dL or less)

20 NICE-SUGAR Study: Design 6104 ICU patients Conventional: 3050 IV insulin if BG >180 mg/dl Target: mg/dl Intensive: 3054 IV insulin if BG >108 mg/dl Target: mg/dl One third were surgical patients and two thirds were medical patients; 20% had diabetes. Primary Outcomes 90-day mortality

21 Results Mortality: 27.5% vs. 24.9% - intensive vs. conventional Severe hypoglycemia(<40) in: 6.8% vs. 0.5 % - intensive vs. conventional Both statistically significant

22 Results No difference between surgical vs. medical ICU patients No difference in median length of ICU or hospital stay, number of days of mechanical ventilation, RRT, positive blood cultures, or RBC transfusions

23

24

25 Severe Hypoglycemia 40mg/dL (2.2 mmol/l) LEUVEN I 5.1% 0.8% LEUVEN II 18.7% 3.1% 17% VISEP 4.1% 8.7% GLUCONTROL 2.7% 16.4% COIITTS 7.8% 6.8% NICE-SUGAR 0.5% % Intensive insulin therapy % Control Treatment vs control P<0.001

26

27 υμπεράσματα μελετών Είναι δύσκολο να επιτευχθεί και να διατηρηθεί o αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος ( mg/dl) χωρίς να αυξηθεί σημαντικά ο κίνδυνος της σοβαρής υπογλυκαιμίας (<40mg/dl). Η εφαρμογή της εντατικής ινσουλινοθεραπείας δεν προσφέρει κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης σε σύγκριση με τη συμβατική ( mg/dl) ινσουλινοθεραπεία.

28 Σηότοι γλσκαιμικού ελέγτοσ ζε βαρέως πάζτονηες αζθενείς (AACE/ADA 2009) Σηότος γλσκαιμικού ελέγτοσ mg/dl Προηιμάηαι η ενδοθλέβια τορήγηζη ινζοσλίνης Ασζηηρόηεροι ζηότοι ( mg/dl) μπορεί να είναι καηάλληλοι ζε ζσγκεκριμένοσς αζθενείς Not recommended <110 Acceptable Recommended Not recommended >180 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009;15:

29 Surviving Sepsis Campaign 2012 Guidelines - Glucose Control As there is no evidence that targets between 140 and 180 mg/dl are different from targets of 110 to 140 mg/dl, the recommendations use an upper target blood glucose 180 mg/dl without a lower target other than hypoglycemia. Treatment should avoid hyperglycemia (>180 mg/dl), hypoglycemia, and wide swings in glucose levels. Dellinger P. Crit Care Med. 2013;41: Dellinger P. Intensive Care Med. 2013;39:

30 Γλυκαιμικός έλεγχος στη ΜΕΘ Επιτυγχάνεται με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνης ταχείας δράσης ώστε να υπάρχει άμεση ανταπόκριση στις συχνές μεταβολές των κλινικών δεδομένων του ασθενή που μπορεί να εμφανίζει: σήψη, αιμοδυναμική αστάθεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και να του χορηγούνται : κατεχολαμίνες, κορτικοστεροειδή, παρεντερική διατροφή Η ινσουλίνη χορηγείται με αντλία από ξεχωριστή ενδοφλέβια γραμμή και σε διάλυμα με συγκέντρωση 1iu/ml Πρέπει να εξασφαλίζεται η συνεχής χορήγηση διατροφής (εντερικά ή παρεντερικά)

31 Γλυκαιμικός έλεγχος στη ΜΕΘ Απαιτείται τακτική, κάθε 1-2/h, και αξιόπιστη μέτρηση της τιμής του σακχάρου τους ασθενείς που απαιτείται επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση Λήψη δείγματος από την αρτηριακή γραμμή Ανάλυση του σε αναλυτή αερίων αίματος τους υπόλοιπους είναι αποδεκτή η λήψη τριχοειδικού αίματος και η χρήση σακχαρόμετρων

32 Γλυκαιμικός έλεγχος στη ΜΕΘ Αναγκαία η χρήση πρωτοκόλλων που καθοδηγούν τους νοσηλευτές ώστε να επιτευχθεί: ικανοποιητική γλυκαιμική ρύθμιση αποφυγή επεισοδίων υπογλυκαιμίας Πρωτόκολλο υπογλυκαιμίας Απαιτείται εκπαίδευση του προσωπικού υνεχής ποιοτικός έλεγχος για καταγραφή της αποτελεσματικότητας του και διόρθωσης των παρατηρούμενων λαθών

33

34

35

36

37 Γλυκαιμικός έλεγχος στη ΜΕΘ Χρήση αυτοματοποιημένων αλγορίθμων μέσω υπολογιστή( computer directed algorithms) που αναλύει τα δεδομένα τιμή και ρυθμός μεταβολής των επιπέδων της γλυκόζης ρυθμός έγχυσης της ινσουλίνης χορηγούμενες θερμίδες και καθορίζει αυτόματα το ρυθμό έγχυσης της ινσουλίνης και το χρονικό διάστημα μέχρι την επόμενη μέτρηση Έχει βρεθεί ότι οδηγούν σε καλύτερη συμμόρφωση και μειώνουν το εργασιακό φορτίο και τα λάθη που μπορεί να οδηγήσουν σε υπογλυκαιμία

38 Continuous glucose monitoring devices

39 Γλυκαιμικός έλεγχος στη ΜΕΘ το μέλλον η συνεχής παρακολούθηση της γλυκόζης μέσω συσκευών που μετρούν συνεχώς τα επίπεδα γλυκόζης, στο διάμεσο χώρο ή στο αίμα, μπορεί να συμβάλει στον αποτελεσματικότερο και ασφαλέστερο γλυκαιμικό έλεγχο, ειδικά αν συνδυαστεί με αυτοματοποιημένους αλγόριθμους. Η ακρίβεια και η αποτελεσματικότητα αυτών των συσκευών στο περιβάλλον της εντατικής είναι υπό έρευνα.

40 Προτείνεται η επόμενη μελέτη να συγκρίνει αν η γλυκαιμική ρύθμιση στα σημερινά προτεινόμενα επίπεδα ( mg/dl) υπερτερεί έναντι ενός πιο ανεκτικού γλυκαιμικού στόχου ( mg/dl). Αν αυτό ισχύει τότε θα είχε νόημα μια επόμενη μελέτη να αξιολογήσει το κατά πόσο η περαιτέρω μείωση του γλυκαιμικού στόχου στα φυσιολογικά επίπεδα, μέσω της χρήσης της κατάλληλης τεχνολογίας, οδηγεί σε περαιτέρω όφελος.

41 ΕΤΧΑΡΙΣΩ