Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ) Από Μαλεγιαννάκη, Α.-Χ. (2012). Κλινική Παιδονευροψυχολογία Κεφάλαιο 5.9
Ψυχιατρικά και νευρολογικά χαρακτηριστικά ΔΕΠΥ: μια από τις συχνότερες μορφές ψυχιατρικών αναπτυξιακών διαταραχών που εμφανίζονται σε παιδιά σχολικής ηλικίας Επιπολασμός 7% και 6% στην προσχολική ηλικία (ΗΠΑ), περίπου στο 10% του παιδικού πληθυσμού (Ελλάδα) Φύλο: αναλογία 3:1 έως 9:1 σε βάρος των αγοριών Τα αγόρια εμφανίζουν συχνότερα διαταραχές συμπεριφοράς (προκλητική συμπεριφορά, επιθετικότητα), δηλαδή εξωτερίκευση των συμπτωμάτων Tα κορίτσια παρουσιάζουν περισσότερο γνωστικά ελλείμματα (όπως διαταραχές στην ανάπτυξη λόγου, χαμηλό νοητικό δυναμικό, ακαδημαική υποεπίδοση) καθώς και διαταραχές άγχους, δηλαδή εσωτερίκευση των συμπτωμάτων Συμπτώματα πριν 7 ετών και σε δύο ή περισσότερα πλαίσια της ζωής του παιδιού για χρονικό διάστημα 6 μηνών Επιπλέον διαταραχές: στην συναισθηματική ανάπτυξη, στη συμπεριφορά ή και στην ανάπτυξη πλευρών της γνωστικής λειτουργίας Συννοσηρότητα: Εναντιωματική Προκλητική Διαταραχή (50%) Κατάθλιψη (9-38%) Αγχώδεις διαταραχές (25%) Διπολική Διαταραχή (1-5%) Μαθησιακές Διαταραχές (20-30%) Εξίσου συχνά στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ παρατηρούνται σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό μειωμένη αυτο-εκτίμηση, σχολική αποτυχία, συναισθηματικές και κοινωνικές δυσκολίες.
Προδιαθεσιακοί παραγοντες για την εμφάνιση της ΔΕΠ-Υ Διαχρονικές μελέτες με μονοζυγωτικά δίδυμα, παιδιά υιοθετημένα και μέλη της ίδιας οικογένειας έχουν δείξει: οικογενής διαταραχή με υψηλά ποσοστά κληρονομικότητας (20-50% μεταξύ συγγενών) πρώτου βαθμού καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από γονιδιακούς προδιαθεσιακούς παράγοντες κινδύνου περιβαλλοντικοί παράγοντες σε αλληλεπίδραση με τους γονιδιακούς σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση των συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ, όχι πρωταρχικές αιτίες
Νευροβιολογικοί παράγοντες Γονιδιακοί παράγοντες: Γονίδια υποδοχέων ντοπαμίνης, διαβιβαστή ντοπαμίνης, σεροτονίνης είναι κάποια από τα γονίδια που ερμηνεύουν το 3,2% της διακύμανσης των συμπτωμάτων σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ. Νευροχημικοί παράγοντες: «Υπόθεση ντοπαμινεργικού ελλείμματος» -- έλλειμμα ντοπαμίνης ροποποιημένη ευαισθησία στο σύστημα ανταμοιβής της συμπεριφοράς των παιδιών με ΔΕΠ-Υ, αποτελεσματικότητα φαρμάκων που αυξάνουν την συγκέντρωση της ντοπαμίνης, νεότερες έρευνες ασκούν κριτική Περιβαλλοντικοί παράγοντες: έκθεση εμβρύου σε κάπνισμα μητέρας, ναρκωτικές ουσίες, αλκοόλη, υψηλά επίπεδα αρτηριακής πίεσης, μητρικό άγχος και κατάθλιψη, πρόωρο τοκετό, χαμηλό βάρος κατά την γέννηση Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες: διαταραγμένες οικογενειακές σχέσεις, διαζύγιο, επιθετικότητα, ψυχιατρική διαταραχή γονέα, μητρική κατάθλιψη και ιδρυματική φροντίδα του παιδιού
Νευροψυχολογικά ελλείματα σε παιδιά και εφήβους με ΔΕΠ-Υ Νευροψυχολογική ετερογένεια που παρατηρείται στη ΔΕΠ-Υ κάνει δύσκολη την αναγωγή των συμπτωμάτων σε μεμονωμένα γνωστικά πεδία
Ελλείμματα προσοχής Προσοχή περιλαμβάνει: εστίαση σε έναν στόχο διατήρηση της ικανότητας για συγκέντρωση για ένα παρατεταμένο χρονικό διάστημα κωδικοποίηση ικανότητα για εναλλαγή μεταξύ περισσότερων στόχων Βασικό έλλειμμα στη ΔΕΠΥ: διατήρηση της προσοχής τους για παρατεταμένο χρονικό διάστημα Σε έργα συντηρούμενης προσοχής (συνήθως Έργα Συνεχούς Επίδοσης) και ταχύτητας αντίδρασης, τα παιδιά σχολικής ηλικίας με ΔΕΠ-Υ αυξημένους χρόνους αντίδρασης, λάθη παράλειψης και λάθη εφαρμογής του κριτηρίου Σε έργα επιλεκτικής προσοχής σε ορισμένες μελέτες δεν έχουν βρεθεί διαφορές σε σχέση με τα παιδιά τυπικής ανάπτυξης, ενώ σε άλλες έχουν εντοπιστεί διαφορές Οι αδυναμίες στις ικανότητες κατανομής και εναλλαγής της προσοχής μεταξύ δύο ή περισσότερων έργων παραπέμπουν μεταξύ άλλων σε εκτελεστική δυσλειτουργία (μαζί με τον εκτελεστικό έλεγχο, αποτελούν το εκτελεστικό σύστημα προσοχής)
Ελλείμματα στις εκτελεστικές λειτουργίες Οι εκτελεστικές λειτουργίες ελλειμματικές στη ΔΕΠ-Υ Ικανότητα για ανασταλτικό έλεγχο αναστολή παρορμητικών αντιδράσεων μνήμη εργασίας γνωστική ευελιξία προγραμματισμό οργάνωση Ελλείμματα που επηρεάζουν καίριες διαστάσεις της καθημερινής ζωής: αυτο-ρύθμιση της συμπεριφοράς, επίλυση προβλημάτων, στοχοθεσία Ελλείμματα στις εκτελεστικές λειτουργίες γίνονται περισσότερο αντιληπτά κατά τη διάρκεια της σχολικής ηλικίας και διατηρούνται κατά την εφηβεία και την ενήλικη ζωή Περισσότερα ευρήματα υποστηρίζουν παρουσία ελλειμμάτων κυρίως σε: ανασταλτικό έλεγχο οπτικο-χωρική μνήμη εργασίας ορισμένες πτυχές ικανότητας σχεδιασμού
Ο ανασταλτικός έλεγχος Ικανότητα εκούσιου ελέγχου αντιδράσεων κατά την διάρκεια μιας στοχοκατευθυνόμενης δραστηριότητας Περιλαμβάνει δύο λειτουργίες: ικανότητα επιλεκτικής αναστολής της επεξεργασίας μη σχετικών πληροφοριών ικανότητα αναστολής αυτοματοποιημένων αντιδράσεων κατά την εκτέλεση ελεγχόμενης δράσης Παιδιά με ΔΕΠ-Υ είναι πιο επιρρεπή σε λάθη παρεμβολής, δηλαδή κάνουν περισσότερα λάθη και σημειώνουν αυξημένους χρόνους αντίδρασης σε μια ασύμβατη συνθήκη Αδυναμία παιδιών με ΔΕΠ-Υ είναι πιο εμφανής, διότι εκτός από την ενεργοποίηση του ανασταλτικού ελέγχου, απαιτείται η οπτική συγκέντρωση της προσοχής σε ερεθίσματα-στόχους που παρουσιάζονται σε έναν αρκετά περιορισμένο χώρο και περιβάλλονται από διασπαστικά ερεθίσματα Αδυναμία στην ικανότητα αναχαίτισης διασπαστικών ερεθισμάτων έχει παρατηρηθεί και στην περίπτωση ακουστικών ερεθισμάτων Συνεπώς, η αδυναμία άσκησης ανασταλτικού ελέγχου αποτελεί μία βασική δυσκολία στη ΔΕΠ-Υ ανεξαρτήτως της αισθητηριακής οδού παρουσίασης των ερεθισμάτων
Επιπλέον ελλείμματα εκτελεστικών λειτουργιών στη ΔΕΠ-Υ Επιπλέον έλλειμμα των εκτελεστικών λειτουργιών στα παιδιά με ΔΕΠ-Υ που τα διαφοροποιεί από παιδιά με δυσκολίες στην ανάγνωση, είναι ο σχεδιασμός/προγραμματισμός Τα ελλείμματα σε έργα προγραμματισμού και σε έργα γνωστικής ευελιξίας, είναι σοβαρότερα στον Συνδυασμένο Τύπο της ΔΕΠ-Υ Ελλείμματα σχεδιασμού πιο συχνά σε κορίτσια με ΔΕΠ-Υ, ενώ ελλείμματα ανασταλτικού ελέγχου πιο εμφανής σε αγόρια με ΔΕΠ-Υ Ελλείμματα στην επίδοση σε δοκιμασίες φωνολογικής λεκτικής ευχέρειας σε σύγκριση με παιδιά τυπικής ανάπτυξης Ελλείμματα στις εκτελεστικές λειτουργίες σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με ΔΕΠ-Υ αλλά δεν αποτελούν επαρκείς αιτίες για ερμηνεία του εύρους των νευροψυχολογικών διαταραχών που αντιμετωπίζουν τα άτομα με ΔΕΠ-Υ
Μνήμη εργασίας Η μνήμη εργασίας = προσωρινή αποθήκη στην οποία λαμβάνει χώρα η ενεργητική επεξεργασία των πληροφοριών με στόχο την παραγωγή σύνθετων στοχοκατευθυνόμενων συμπεριφορών Οι διακυμάνσεις στις επιδόσεις των παιδιών με ΔΕΠ-Υ σε έργα μνήμης εργασίας έχουν να κάνουν περισσότερο με τη δυσκολία των έργων και λιγότερο με τον τύπο των πληροφοριών, λεκτικό ή οπτικοχωρικό, που δίνονται προς επεξεργασία Τα ελλείμματα στη μνήμη εργασίας είναι ανεξάρτητα από τη λειτουργία της βραχύχρονης μνήμης, μερικώς ανεξάρτητα από την ικανότητα για ανασταλτικό έλεγχο και εξακολουθούν να υφίστανται στην ενήλικη ζωή Δεδομένου ότι πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η επίδοση στην ανάγνωση και τα μαθηματικά σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τη μνήμη εργασίας τα ελλείμματα στη μνήμη εργασίας αντικατοπτρίζονται στις σχολικές επιδόσεις των παιδιών με ΔΕΠ-Υ
Άλλα γνωστικά ελλείμματα Επίσης ελλείμματα έχουν επισημανθεί στην αντίληψη του χρόνου και συγκεκριμένα στην εκτίμηση της χρονικής διάρκειας παρουσίασης ερεθισμάτων σε παιδιά με ΔΠ-Υ Οι επιδόσεις τους σε έργα αναπαραγωγής χρόνου, στα οποία αξιολογείται η υποκειμενική αντίληψη του χρόνου, είναι χαμηλές ανεξάρτητα από τον τρόπο παρουσίασης των ερεθισμάτων Σε αντίθεση με τα παιδιά τυπικής ανάπτυξης, φαίνεται να υπερεκτιμούν τη διάρκεια σύντομων χρονικών διαστημάτων και να υποεκτιμούν τη διάρκεια εκτεταμένων χρονικών διαστημάτων Οι δυσλειτουργικές αντιδράσεις απέναντι στην αμοιβή και την τιμωρία έχουν αποδοθεί σε ελλειμματική λειτουργία του μηχανισμού κινήτρων στη ΔΕΠ-Υ Στη ΔΕΠ-Υ έχει παρατηρηθεί χαρακτηριστική τάση για αποστροφή στην καθυστέρηση των συνεπειών της συμπεριφοράς με προτίμηση στις άμεσες αμοιβές, οι οποίες δεν απαιτούν αναμονή έναντι των ετεροχρονισμένων, ακόμα και όταν το όφελος στις τελευταίες είναι μεγαλύτερο Περαιτέρω γνωστικά ελλείμματα που εμφανίζονται στη ΔΕΠ-Υ αφορούν μεταγνωστ ικές δεξιότητες, όπως η ανάπτυξη και η εφαρμογή στρατηγικών οργάνωσης, η αυτό-παρακολούθηση, η εσωτερίκευση του αυτό-καθοδηγούμενου λόγου, η συμμόρφωση σε περιοριστικού τύπου εντολές, η αυτο-ρύθμιση του συναισθήματος και η μεταγνωστική ενημερότητα για γνωστικές λειτουργίες όπως η μνήμη
Μαθησιακές δυσκολίες, νοητικό δυναμικό και σχολική επίδοση στη ΔΕΠ-Υ Ένας σημαντικός αριθμός παιδιών με ΔΕΠ-Υ εμφανίζουν μαθησιακές δυσκολίες Τα γνωστικά ελλείμματα σε συνδυασμό με τη διασπαστική συμπεριφορά μέσα στη σχολική τάξη συνδέονται σε σημαντικό βαθμό με την ακαδημαική υποεπίδοση, η οποία εμφανίζεται σε ποσοστό 80% στη ΔΕΠ-Υ Η συνύπαρξη ΔΕΠ-Υ και σοβαρών διαταραχών στις εκτελεστικές λειτουργίες συνδέεται γενικά με χαμηλότερες επιδόσεις σε κλίμακες νοητικού δυναμικού σε σύγκριση με τη ΔΕΠ-Υ χωρίς διαταραχές στις εκτελεστικές λειτουργίες Τα γλωσσικά ελλείμματα στη ΔΕΠ-Υ αφορούν δυσκολίες στην ανάγνωση, τη γραφή, την ορθογραφία, την ταχύτητα κατανόησης λεκτικού υλικού, την πραγματολογία, τη γραμματική πολυπλοκότητα, τη λεκτική ευχέρεια και την ικανότητα αφήγησης Εμφανίζουν καθυστερημένη ανάπτυξη λόγου, φτωχή οργάνωση και αναποτελεσματική έκφραση ιδεών, δυσκολία στην επίλυση λεκτικών προβλημάτων και καθυστέρηση στην ανάπτυξη του εσωτερικού λόγου Τα παιδιά με ΔΕΠ-Υ παρουσιάζουν ελλείμματα στην ταχύτητα και την ακρίβεια ολοκλήρωσης αριθμητικών υπολογισμών, τα οποία διατηρούνται και στην ενήλικη ζωή Μπερδεύουν λεπτομέρειες σε έναν αριθμητικό υπολογισμό όπως η θέση των ψηφίων και τα σύμβολα των μαθηματικών πράξεων ή ξεχνούν τα κρατούμενα ψηφία σε μια αφαίρεση Κινητικές διαταραχές σε 50% παιδιών με ΔΕΠ-Υ, συνήθως με τη μορφή διαταραχής συντονισμού κινήσεων και συνδέονται με αδεξιότητα στην αδρή και κυρίως στη λεπτή κινητικότητα Επακόλουθο της αδυναμίας για οπτικοκινητικό συντονισμό είναι οι διαταραχές στην ικανότητα γραφής, όπως πτωχή ικανότητα οργάνωσης του γραπτού υλικού στο διαθέσιμο χώρο, ακανόνιστα διαστήματα μεταξύ των λέξεων και μεταξύ των γραμμάτων στις λέξεις, ασυνέπεια στο μέγεθος και τη μορφή των γραμμάτων, πτωχή στοίχιση, συχνό σβήσιμο, παραλείψεις και αντιμεταθέσεις γραμμάτων
Συμπεριφορικές και συναισθηματικές διαταραχές Στην προσχολική ηλικία: διασπαστικές και παρορμητικές συμπεριφορές, επιθετικότητα, μειωμένη ανοχή στη ματαίωση και εκρήξεις οργής Στη σχολική ηλικία: ακαδημαϊκές δυσκολίες, πτωχή κοινωνική αλληλεπίδραση, προβλήματα συμμόρφωσης, ψέματα, κλοπές, χαμηλή αυτο-εκτίμηση Στην εφηβεία: ακαδημαικές δυσκολίες, προβλήματα με την εξουσία και ριψοκίνδυνες συμπεριφορές, γενικό συναίσθημα αναξιότητας, το οποίο μπορεί να οδηγήσει στην αναζήτηση της αναγνώρισης μέσω της ένταξης σε περιθωριακές ομάδες
Νευροαπεικονιστικά ευρήματα σε παιδιά με ΔΕΠ-Υ Έρευνες καθοδηγούνται από νευροψυχολογικά ελλείμματα Έλεγχος εγκεφαλικής ενεργοποίησης σε έργα ανασταλτικού ελέγχου: Υπόθεση δυσλειτουργίας των ραβδομετωπιαίων κυκλωμάτων (προμετωπιαίος φλοιός, κερκοφόρος πυρήνας, ωχρά σφαίρα, αλλά όχι κέλυφος) κυρίως δεξιού ημισφαιρίου Ενεργοποίηση οπίσθιας έλικας προσαγωγίου και παρεγκεφαλίδα Άγνωστο αν ενεργοποίηση αυτών των περιοχών αντανακλά άσκηση ανασταλτικού ελέγχου αυτού καθαυτού ή εφαρμογή αντισταθμιστικών διεργασιών και καταβολή μεγαλύτερης προσπάθειας
Ογκομετρικές εξετάσεις και δομικές ανωμαλίες Συνολικός όγκος εγκεφάλου σημαντική συρρίκνωση εγκεφαλικού παρεγχύματος παιδιών κατά 3%-8% επί συνολικού όγκου Ελατωμμένη πτύχωση εγκεφάλου (από εμβρυϊκή ηλικία) Μειωμένος όγκος σε περιοχές προμετωπιαίου φλοιού Οπισθοραχιαίος διαταραχές στην οργάνωση, σχεδιασμό, μνήμη εργασίας και προσοχή Κογχομετωπιαίος ελλειμματική κοινωνική αναστολή και διαταρχή ελέγχου παρορμήσεων Ελαττωμένος όγκος στα βασικά γάγγλια (κερκοφόρο πυρήνα, ωχρά σφαίρα, ραβδωτό σώμα) υπερκινητικότητα και διαταραχές μνήμης εργασίας Μορφολογική ανωμαλία στο προσεγκέφαλο θαλάμου άμφω (ελαττωμένος όγκος οπίσθιας, ραχιαίας και πρόσθιας επιφάνειας θαλάμου) συναισθηματικές διεργασίες, κινητική μάθηση, κατανομή προσοχής Προσεγκέφαλος θαλάμου συνδέει δράση με όραση, διαταραχές στο γραφοκινητικό συντονισμό Συρρίκνωση ραχιαίας επιφάνεια θαλάμου υπερκινητικότητα Συρρίκνωση μέσης επιφάνειας θαλάμου απροσεξία Μειωμένος όγκος παρεγκεφαλίδας διαταρχές αντίληψης χρόνου Πρόσθια έλικα προσαγωγίου (προβάλλουν συνδέσεις στον μετωπιαίο φλοιό) Συρρίκνωση κροταφικού, βρεγματικού και ινιακού φλοιού + διεύρυνση πλάγιων κοιλιών Δομικές ανωμαλίες δεν είναι παθογνωμικές για ΔΕΠ-Υ υπάρχουν και σε άλλες νευρολογικές διαγνώσεις
Παθολογική εγκεφαλική δραστηριότητα Υγιής εγκέφαλος -- δίκτυο συνδέσεων μεταξύ περιοχών προσφηνοειδούς λοβίου, πρόσθιου φλοιού προσαγωγίου, μέσου προμετωπιαίου φλοιού και μέσου ραχιαίου και κατώτερου βρεγματικού φλοιού Ενεργοποίηση δικτύου συνδέεται με νοητικές διεργασίες μη σχετικές με έργο (περιπλάνηση του νου) Ανταγωνιστικό δίκτυο -- πλαγιοραχιαίος προμετωπιαίος φλοιός, διαβρεγματική αύλακα και συμπληρωματική κινητική περιοχή όταν εκτελούμε γνωστικό έργο που επαιτεί προσοχή ΔΕΠ-Υ -- δυσλειτουργία ή αποσύνδεση μεταξύ εγκεφαλικών περιοχών του πρώτου δικτύου Default network σε κατάσταση ηρεμίας (από Korenblat, 2009)
3 είδη υποθέσεων για σύνδεση δικτόυ με ΔΕΠ-Υ α) υπο-δραστηριότητα δικτύου στη ΔΕΠ-Υ σε κατάσταση ηρεμίας (πιο επιβεβαιωμένη υπόθεση) β) υπερ-δραστηριότητα δικτύου σε κατάσταση ηρεμίας (λιγότερο επιβεβαιωμένη υπόθεση) γ) κανονική δραστηριόττηα δικτύου σε κατάσταση ηρεμίας, αλλά αδυναμία καταστολής δραστηριότητας δικτύου κατά τη διάρκεια εκτέλεσης έργων (δεν έχει επιβεβαιωθεί ακόμη) Δίκτυο ωριμάζει και παγιώνεται με άτυπο τρόπο σε παιδιά και νέους με ΔΕΠ-Υ
Αντιμετώπιση συμπτωμάτων της ΔΕΠ-Υ σε παιδιά Φαρμακευτικές παρεμβάσεις Μεθυλφαινιδάτη Κλονιδίνη Γουανφασίνη Ατομοξετίνη Ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις Κλινική συμπεριφορική ψυχοθεραπεία Συμβουλευτική στα σχολεία Γνωστικο-συμπεριφορικές παρεμβάσεις Εξάσκηση κοινωνικών δεξιοτήτων Ατομική ψυχοθεραπεία Παιγνιοθεραπεία Άλλες παρεμβάσεις Γνωστική αποκατάσταση μέσω γνωστικής εξάσκησης Νευροανάδραση