ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Σ.Σ. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Η κλινική εκδήλωση της δισκοκήλης μπορεί να είναι οξεία (ιστορικό τραυματισμού, τροχαίου ατυχήματος, μετά ανύψωση ή και έλξη βαρέων αντικειμένων γενικά σε νεότερους ασθενείς), υποξεία ή χρόνια (γενικά σε μεγαλύτερους ασθενείς). Τα συμπτώματα που έχει ο ασθενής μπορεί να είναι ήπια και καλά ανεκτά ως και πολύ έντονα και ανυπόφορα. Μπορεί να διαρκέσουν από λίγες ημέρες ως και αρκετές εβδομάδες και μήνες. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει πόνο κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων ανατομικών κινήσεων, πόνο ηρεμίας ή ακόμα και πόνο τις βραδινές ώρες γεγονός που δεν του επιτρέπει να κοιμηθεί.. Πόνος στον αυχένα που μπορεί να αντανακλά στον ώμο, το βραχίονα ή την άκρα χείρα Μυϊκός σπασμός και παραισθησία ή μυϊκή αδυναμία στα άνω άκρα Αστάθεια Κλώνο Αύξηση των τενόντιων αντανακλαστικών Διαταραχές της βάδισης ή της ισορροπίας ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μυϊκή ατροφία και αδυναμία Κεφαλαλγία, αποτελεί τέλος άλλη μια κλινική οντότητα που μπορεί να οφείλεται σε προβλήματα στον αυχένα. Η κλινική εξέταση που γίνεται από το Ορθοπαιδικό χειρουργό θα καταγράψει την κατάσταση των μυϊκών ομάδων ύπαρξη σπασμού, επώδυνη πίεση, εύρος κίνησης του αυχένα, αισθητικότητα, τενόντια αντανακλαστικά άνω άκρων (δικέφαλου, τρικέφαλου, κερκιδικού) έλεγχος μυϊκής ισχύος και τροφικότητα των μυϊκών ομάδων του πάσχοντος άνω άκρου σε σύγκριση με το υγιές, διερεύνηση αντανάκλασης του πόνου στο άνω άκρου ή στο κεφάλι (κεφαλαλγία τάσεως) Ο ακτινολογικός έλεγχος του αυχένα θα δώσει πληροφορίες στον Ορθοπαιδικό όσον αφορά στην κατάσταση των οστικών δομών σπόνδυλοι και τις σχέσεις αυτών με τους μεσοσπονδύλιους δίσκους στενώσεις. Επίσης αξιολογείται και η φυσιολογική λόρδωση της αυχενικής μοίρας ή η ύπαρξη ευθειασμού αυτής.
Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία αποτελούν σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους οι οποίες δίνουν ιδιαίτερα λεπτομερής ανατομικές πληροφορίες στον γιατρό για την διερεύνηση της αιτίας του προβλήματος. Το ηλεκτρομυογράφημα των άνω άκρων αποτελεί μερικές φορές ένα απαραίτητο διαγνωστικό μέσο για την αξιολόγηση της κατάστασης των νεύρων καθώς και την διερεύνηση της αιτίας του πόνου. Η εξέταση γίνεται από εξειδικευμένο νευρολόγο. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συντηρητική θεραπεία Αφού πρωταρχικώς καθοριστεί με ακρίβεια η διάγνωση της πάθησης του ασθενούς ο θεράπων Ορθοπαιδικός θα σχεδιάσει το θεραπευτικό πλάνο για την αντιμετώπιση του προβλήματος. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί το πρώτο μέτρο για την αντιμετώπιση του πόνου και τη λύση του τυχόν υπάρχοντος μυϊκού σπασμού. Τα αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα και τα μυοχαλαρωτικά αποτέλεσαν για πολλά χρόνια τη μοναδική φαρμακευτική επιλογή. Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκαν νέες φαρμακευτικές ομάδες οι οποίες αντιμετωπίζουν το πρόβλημα του πόνου που προέρχεται από πίεση των νευρικών στελεχών όπως έχουμε στην κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, με διαφορετικό τρόπο από ότι τα αντιφλεγμονώδη δίχως να έχουν επιπτώσεις στην αρτηριακή πίεση, στο γαστρεντερικό σύστημα και στα νεφρά. Ο ασθενής μπορεί να τα λάβει για μακρό χρονικό διάστημα και η δοσολογία εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Σε μερικές περιπτώσεις η χρήση κορτιζόνης θεωρείται απαραίτητη και μπορεί να συνδυαστεί με τα φάρμακα της νέας γενεάς. ΝΑΡΘΗΚΕΣ ΚΟΛΛΑΡΑ Οι αυχενικοί νάρθηκες κηδεμόνες, χωρίζονται στους μαλακούς (κατασκευασμένοι από μαλακά υλικά όπως το αφρολέξ) και στους σκληρούς. Η σημερινή παγκόσμια τάση είναι η αντικατάσταση των μαλακών ναρθήκων από τους σκληρούς τύπου Minerva, Philadelphia, ή Miami, διότι προσφέρουν καλύτερη σταθεροποίηση του αυχένα έχοντας καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Βέβαια η χρήση τους από τους ασθενείς δεν είναι ιδιαίτερα ευχάριστη και γι αυτό τον λόγο ακόμα και σήμερα επιλέγουν τον μαλακό αυχενικό κηδεμόνα. Η χρήση του κηδεμόνα δεν πρέπει να ξεπερνά τις 10-15 ημέρες και τις ημέρες αυτές πρέπει να εφαρμόζεται σε 24ωρη βάση (και στον ύπνο αν βέβαια είναι ανεκτό). Σε περίπτωση που αφαιρείται κατά τις νυχτερινές ώρες συνίσταται η χρήση ειδικού ανατομικού μαξιλαριού από υλικό memory. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η φυσικοθεραπεία αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής προσέγγισης του ασθενούς με προβλήματα στον αυχένα. Μετά το πέρας της οξείας φάσης του έντονου πόνου ο φυσικοθεραπευτής εφαρμόζοντας φυσικά μέσα, πχ ηπερήχους, ηλεκτροθεραπεία -TENS-, κινησιοθεραπεία και χειρομάλαξη καθώς επίσης και εξειδικευμένες θεραπευτικές τεχνικές βοηθά τον ασθενή για την πλήρη
αποθεραπεία του. Σε περίπτωση που τα συμπτώματα του ασθενούς παραμένουν επί μακρό χρονικό διάστημα ή έχουν επιδεινούμενο χαρακτήρα παρά τα προαναφερόμενα μέτρα τότε η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί την λύση του προβλήματος. Χειρουργική Θεραπεία ΠΡΟΣΘΙΑ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΣΚΕΚΤΟΜΗ και ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ (ACDF) Αν ένας ασθενής εξακολουθεί να εμφανίζει σημαντικά προβλήματα από τον αυχένα ή το χέρι (πόνο που ακτινοβολεί από τον αυχένα στο χέρι) παρά την συντηρητική αγωγή, τότε είναι υποψήφιος για χειρουργείο του αυχένα. Η πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία είναι η πιο συνηθισμένη εγχείρηση για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων πού οφείλονται στην εκφύλιση και κήλη του μεσοσπονδυλίου δίσκου του αυχένα. Σε αυτή την επέμβαση ολόκληρος ο δίσκος που πάσχει αφαιρείται και αντικαθίσταται με ένα κομμάτι οστού, που αφαιρείται είτε από την πύελο (λεκάνη) του ίδιου του ασθενούς είτε προέρχεται από τράπεζα οστού. Συνήθως η σπονδυλοδεσία αυτή σταθεροποιείται με την χρήση μιας μεταλλικής πλάκας ή και με ένα αυχενικό κολάρο. Ο σκοπός του χειρουργείου αυτού είναι διπλός: Α) να αφαιρεθεί ο δίσκος και τα οστεόφυτα τα οποία πιέζουν τα νεύρα και το νωτιαίο μυελό Β) να ακινητοποιηθεί το μεσοσπονδύλιο διάστημα με την χρήση του οστικού μοσχεύματος και της πλάκας, ώστε να ελαττωθεί ο πόνος που σχετίζεται με την κίνηση του διαστήματος αυτού. Αυτό το χειρουργείο βελτιώνει τον πόνο σε τουλάχιστον πάνω από το 95% των ασθενών με πάθηση μέχρι κάποιου βαθμού. Το ίδιο χειρουργείο μπορεί να εκτελεστεί και για πολλαπλά επίπεδα στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Κατά κανόνα δεν υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές εκτός από μια δυσφαγία που εμφανίζουν οι περισσότεροι ασθενείς για μία δύο μέρες. Η πιο συνηθισμένη μετά επιπλοκή είναι η αποτυχία της σπονδυλοδεσίας, η οποία όμως δεν είναι πάντα συμπτωματική, δηλαδή μπορεί και να μην ενοχλεί τον ασθενή. ΟΠΙΣΘΙΑ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ (ΠΕΤΑΛΕΚΤΟΜΗ) ΜΕ Η ΧΩΡΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ Η αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και των ριζών μπορεί να γίνει και με οπίσθια προσπέλαση του αυχένα. Η επιλογή της οπίσθιας προσπέλασης γίνεται βάση μερικών κριτηρίων, όπως: πίεση κυρίως από πίσω, σε πολλαπλά επίπεδα, μεγαλύτερες ηλικίες, φυσιολογική λόρδωση της αυχενικής μοίρας. Κατά το χειρουργείο γίνεται μέση οπίσθια προσπέλαση στον αυχένα (επί των ακανθωδών), 5-10 εκατοστά μήκους. Οι μυς παραμερίζονται, αφαιρείται η ακανθώδης απόφυση και το πέταλο των σπονδύλων που συμμετέχουν στην στένωση και απελευθερώνεται ο νωτιαίος μυελός. Μετά απελευθερώνονται τα αντίστοιχα νεύρα στα τρήματα τους. Η επέμβαση μπορεί να συνδυάζεται με σπονδυλοδεσία αν υπάρχουν στοιχεία αστάθειας (ολίσθηση), σοβαρή εκφύλιση ή άλλοι λόγοι. ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΔΙΣΚΟΥ Οι μελέτες έχουν δείξει ότι όταν κάνουμε σπονδυλοδεσία σε ένα επίπεδο, επειδή τα από πάνω και από κάτω επίπεδα (δίσκοι) απορροφούν μεγαλύτερα φορτία, μπορεί
να εκφυλιστούν ταχύτερα και να γίνουν συμπτωματικά. Υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών εμφανίζουν βλάβη παρακείμενου επιπέδου μέσα στην 10ετία, η οποία πιθανόν να χρειάζεται χειρουργείο. Η ανάπτυξη του τεχνητού δίσκου της σπονδυλικής στήλης αποσκοπεί στο να έχει τα ίδια αποτελέσματα με την κλασική πρόσθια αυχενική δισκεκτομή και σπονδυλοδεσία, χωρίς όμως τα μειονεκτήματα αυτής. Έτσι για παράδειγμα, ενώ αφαιρείται πάλι ο πάσχον δίσκος και απελευθερώνεται η πίεση από τα νεύρα, δεν υπάρχουν τα μειονεκτήματα από την πιθανή λήψη μοσχεύματος ή η πιθανή αποτυχία της σπονδυλοδεσίας και επιπλέον υπάρχει η θεωρητική πιθανότητα να ελαττωθεί η βλάβη του παρακείμενου επιπέδου. Η τεχνολογία για την ανάπτυξη του τεχνητού δίσκου, σκοπεύει στην πλήρη αναπλήρωση της λειτουργίας του δίσκου μεταξύ των μεσοσπονδυλίων σωμάτων, όπου τοποθετείται ο τεχνητός δίσκος αφού απελευθερωθούν τα νεύρα και ο νωτιαίος μυελός. Ιδανικά ένας τεχνητός δίσκος πρέπει να δρα όπως ένας φυσικός δίσκος, διατηρώντας την κίνηση μεταξύ των σωμάτων, απορροφώντας τα φορτία της σπονδυλικής στήλης. Υπάρχουν πάρα πολλοί τεχνητοί δίσκοι σήμερα στο εμπόριο και για κάποιους από αυτούς υπάρχουν ήδη μελέτες μακρόχρονης παρακολούθησης. Οι ενδείξεις για την χρήση του τεχνητού δίσκου είναι περίπου οι ίδιες με αυτές της πρόσθιας αυχενικής δισκεκτομής. Ο ασθενής πρέπει να είναι συμπτωματικός, δηλαδή να έχει κυρίως πόνο στο χέρι, με ή χωρίς αδυναμία και μουδιάσματα. Τα συμπτώματα αυτά πρέπει να οφείλονται σε εκφυλισμένο δίσκο ή και σε οστεόφυτα. Τις περισσότερες φορές είναι επιθυμητό να είναι ο ασθενής νέος, δηλαδή κάτω από τα 40 και στο συγκεκριμένο επίπεδο να υπάρχουν μόνο διαταραχές του δίσκου και όχι σημαντικά οστεόφυτα από τις οπίσθιες αρθρώσεις. Επίσης, μέχρι σήμερα θεωρείται ασφαλέστερο ο ασθενής να έχει συμπτώματα κυρίως από πίεση νεύρων και λιγότερο από τον νωτιαίο μυελό, αν και μελέτες δείχνουν ότι και στην μυελοπάθεια, τα αποτελέσματα από την χρήση του τεχνητού δίσκου είναι μάλλον ικανοποιητικά. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΜΕ ΤΕΧΝΗΤΟ ΔΙΣΚΟ Η κλασική χειρουργική προσπέλαση προσθίως γίνεται στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Με μια μικρή τομή στον λαιμό και μεταξύ του λάρυγγα, φάρυγγα και των μυών του αυχένα γίνεται εύκολη και άμεση προσπέλαση του αυχένα και αφαιρείται ο δίσκος. Καθαρίζονται τα οστεόφυτα που ενοχλούν τις ρίζες ή τον νωτιαίο μυελό και γίνεται η προετοιμασία για την εμφύτευση του τεχνητού δίσκου. Όλη η επέμβαση γίνεται υπό νευροπαρακολούθηση και με την χρήση ακτινολογικού μηχανήματος. Ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του μετά από 24 ώρες, χωρίς περιορισμούς στις δραστηριότητές του. ΠΡΟΛΗΨΗ Η πρόληψη ενός προβλήματος είναι πολύ ευκολότερη από την αντιμετώπιση του προβλήματος τις περισσότερες φορές. Η συμμετοχή του ατόμου στην πρόληψη είναι καθοριστική λαμβάνοντας σειρά μέτρων στην καθημερινότητά του. Η συστηματική σωματική άσκηση pilates, ορθοσωμική, yoga- από εξειδικευμένο
γυμναστή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την υγεία της σπονδυλικής μας στήλης και όχι μόνον αυτής. Ένα πρόγραμμα δύο φορές της εβδομάδα είναι μια καλή πρόταση. Η αποφυγή ασκήσεων τύπου aerobic οι οποίες περιλαμβάνουν έντονους κραδασμούς θα προστατεύσει το άτομο με προβλήματα στην σπονδυλική στήλη. Η παθητική γυμναστική με κραδασμούς σε πλατφόρμες δόνησης αποτελούν απόλυτη αντένδειξη σε άτομα με κήλες μεσοσπονδυλίου δίσκου οπουδήποτε στη σπονδυλική στήλη (αυχένας, οσφύ). Ένα πρόγραμμα αερόβιας γυμναστικής ασφαλές αποτελεί το στατικό ποδήλατο με στήριξη της πλάτης, το ελλειπτικό μηχάνημα αλλά και ο κυλιόμενος διάδρομος υπό μορφή βάδισης (αργής και γρήγορης) Η άσκηση με αντιστάσεις (όργανα, λάστιχα ή ελαφρά βάρη) δεν αποτελούν αντένδειξη αρκεί να γίνονται υπό σωστή καθοδήγηση και δίχως τάσεις υπερβολής. Τα άτομα που το επάγγελμά τους απαιτεί πολλές ώρες σε καρέκλα (χειριστής υπολογιστών, γραμματείς, γραφίστες κλπ), πρέπει ανά τακτά χρονικά διαστήματα σηκώνονται και να κάνουν ανατομικές κινήσεις στον αυχένα και στους ώμους των. Η σωστή υποστήριξη της οσφύος (μέσης) με ειδικό μαξιλάρι, κατά την διάρκεια της καθιστικής θέσης εξασφαλίζει και την σωστή θέση του αυχένα.