«Παλμική οξυμετρία κατά την παρακολούθηση του εμβρύου στον τοκετό»

«Παλμική οξυμετρία κατά την παρακολούθηση του εμβρύου στον τοκετό» ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΗΣ Επικουρικός Επιμελητής Β Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» 1

Δήλωση του Αμερικανικού Ινστιτούτου Ιατρικής Νομοθεσίας, 1991 «Παρά τις προόδους στην Μαιευτική και την περιγεννητική φροντίδα του νεογνού, δεν υπήρξε σταθερή μείωση στη συχνότητα της εγκεφαλικής παράλυσης τις τελευταίες δύο δεκαετίες» Τούτο ενισχύει την άποψη ότι το μεγαλύτερο ποσοστό εγκεφαλικών βλαβών επέρχεται κατά την κύηση και όχι μόνο κατά τον τοκετό. 2

Περιγεννητική και παιδική θνησιμότητα στη Σουηδία από το 1915 15-1995 Παιδική Θνησιμότητα Θνησιμότητα τον 1ο μήνα Θνησιμότητα την 1ηεβδομάδα Θνησιμότητα την 1ηημέρα Θνησιγενή 3

Ο μεταβολισμός του εμβρύου Ο φυσιολογικός μεταβολισμός στο έμβρυο συνεπάγεται την παραγωγή οξέων, τα οποία εξουδετερώνονται από ρυθμιστικά διαλύματα για να διατηρείται το εξωκυττάριο ph εντός στενών φυσιολογικών ορίων. Πολύ μικρές μεταβολές στο ph επηρεάζουν σημαντικά διάφορα ζωτικά συστήματα (π.χ. το καρδιαγγειακό και το κεντρικό νευρικό σύστημα). Τα κύρια ρυθμιστικά διαλύματα που χρησιμοποιεί το έμβρυο για να εξουδετερώνει την παραγωγή ιόντων υδρογόνου είναι τα διττανθρακικά του πλάσματος και η αιμοσφαιρίνη. Μικρότερο ρόλο στην οξεοβασική ομοιόσταση έχουν τα ανόργανα φωσφορικά και τα διττανθρακικά των αιμοσφαιρίων. 4

Φυσιολογία του εμβρύου Κατά τον φυσιολογικό αερόβιο μεταβολισμό το έμβρυο με την καύση υδατανθράκων παράγει διοξείδιο του άνθρακα και νερό. C 6 H 12 O 6 + 6O 2 6CO 2 + 6H 2 O Το διοξείδιο του άνθρακα ενυδατώνεται σε ανθρακικό οξύ. Η δικαρβονική ρίζα επανεισέρχεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια και με Η + σχηματίζει ανθρακικό οξύ που διασπάται σε διοξείδιο άνθρακα και νερό. CO 2 + (καρβονική ανυδράση) + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 Τα περισσότερα ελεύθερα ιόντα υδρογόνου εξουδετερώνονται από τα ενδοκυττάρια ρυθμιστικά διαλύματα (buffers). Το διοξείδιο του άνθρακα διαχέεται σε δευτερόλεπτα στον πλακούντα και αποβάλλεται ταχύτατα μέσω της αναπνοής της μητέρας, ακόμη και σε μεγάλες ποσότητες, εάν η αναπνοή και η κυκλοφορία είναι φυσιολογικές. 5

Αερόβιος και αναερόβιος μεταβολισμός 6

Φυσιολογία του εμβρύου Κατά τον αναερόβιο μεταβολισμό το έμβρυο κινητοποιεί αμινοξέα και ατελώς υδατάνθρακες και λιπαρά οξέα. Αποτέλεσμα είναι η παραγωγή γαλακτικού οξέος και κετοξέων. Το έμβρυο μεταβολίζει μικρή έως αμελητέα ποσότητα γαλακτικού οξέος. Το υπόλοιπο αθροίζεται προκαλώντας μεταβολική οξέωση. 7

Φυσιολογία του εμβρύου ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Τα δύο κυριότερα ρυθμιστικά διαλύματα είναι τα διττανθρακικά του πλάσματος και η αιμοσφαιρίνη. Άλλα σημαντικά, μικρότερα σε ποσότητες, είναι τα διττανθρακικά των αιμοσφαιρίων και τα ανόργανα διφωσφονικά. Η πλακουντιακή δεξαμενή διττανθρακικών παίζει σημαντικό ρόλο στην εξισορρόπηση για αρκετό χρονικό διάστημα. 8

Έλλειμμα βάσεως (BDecf) 9

Ο μεταβολισμός του εμβρύου σε συνθήκες υποξίας Εμβρυϊκή υποξία επέρχεται όταν: διαταράσσεται η οξυγόνωση της μητέρας η κυκλοφορία στον πλακούντα μειωθεί παρεμποδίζεται η παροχή οξυγονωμένου αίματος από τον πλακούντα στο έμβρυο. Όταν περιορίζεται η επαρκής οξυγόνωση του εμβρύου, ο μεταβολισμός των υδατανθράκων προς διοξείδιο του άνθρακα και νερό (CO2 Η2Ο) διαταράσσεται και εκτρέπεται από την αερόβιο στην αναερόβιο οδό, με παραγωγή οργανικών οξέων, όπως το γαλακτικό οξύ, το οποίο δεν μεταβολίζεται και δεν αποβάλλεται εύκολα. Η συσσώρευση γαλακτικού οξέος μπορεί να εξαντλήσει τα ρυθμιστικά διαλύματα εξουδετέρωσης, με αποτέλεσμα την μεταβολική οξέωση. 10

Παράγοντες που λαμβάνονται υπ όψιν στην παρακολούθηση του τοκετού Εφεδρείες του εμβρύου (προωρότητα, ολιγάμνιο, υπολειπόμενη ανάπτυξη) Κατάσταση του εμβρύου (κεχρωσμένο αμνιακό, ανωμαλίες διάπλασης) Θέση, προβολή, θέση προβολής, ύψος προβάλλουσας μοίρας. Κατάσταση επιτόκου ( παθολογικές καταστάσεις, προεκλαμψία ) Χορηγηθέντα φάρμακα Πρόοδος τοκετού. 11

Προδιαθεσικά αίτια υποξίας στον τοκετό Υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη Πρόωρος τοκετός Παράταση κυήσεως Διαβητική μητέρα. * Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται ΣΥΝΕΧΗΣ και όχι διαλείπουσα καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση. * Με σαφώς παθολογικό ΚΤΓ δεν καθυστερούμε για αιμοληψία του εμβρύου. Η ασφυξία επέρχεται ταχύτερα στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου. 12

ΟΞΕΑ ΑΙΤΙΑ ΑΙΤΙΑ ΟΞΕΩΣΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Από τη μητέρα οτιδήποτε προκαλεί υπόταση ή υπο-ογκαιμία ογκαιμία. (αιμορραγία, συμπαθητικοτονία, μαζική δόση επισκληριδίου, υπερτονία μήτρας) Από τον πλακούντα αποκόλληση. Από το έμβρυο συμπίεση ομφαλίου λώρου, κόμβος, ολιγάμνιο. **Απαιτείται μείωση της αιμάτωσης τουλάχιστον κατά 50% για να προκληθεί υποξία. ΧΡΟΝΙΑ ΑΙΤΙΑ Από τη μητέρα Μειωμένη οξυγόνωση μητρικού αίματος (νόσημα αναπνευστικού ή καρδιοπάθεια) Μειωμένη παροχή από τον πλακούντα (ερυθηματώδης λύκος, προεκλαμψία) Από τον πλακούντα Ελαττωματική πλακουντοποίηση. Από το έμβρυο αναιμία από ευαισθητοποίηση Rhesus, λοίμωξη Parvovirus, Μεσογειακή αναιμία, αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις. 13 λοίμωξη από

Περιγεννητική ασφυξία - ορισμοί Υποξαιμία: Επηρεασμός αρτηριακού αίματος Υποξία: Επηρεασμός ιστών Ασφυξία: Επηρεασμός ζωτικών οργάνων 14

ΑΜΥΝΑ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΗΝ ΜΕΙΩΣΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ Μηχανισμοί αμύνης του εμβρύου Αυξηση δέσμευσης οξυγόνου Αύξηση δραστηριότητας συμπαθητικού Μείωση μη αναγκαίας δραστηριότητας Ανακατανομή ροής αίματος Αναερόβιος μεταβολισμός Αθικτος μηχανισμός- Εξασθενημένος μηχανισμός Έλλειψη μηχανισμού Υγειές έμβρυο που ανταποκρίνεται σε οξεία υποξία στον τοκετό Έμβρυο που ήταν υγειές και υπεβλήθη σε επανειλημμένα επεισόδια υποξίας με μειούμενες εφεδρείες. Το παρατασικό έμβρυο Προβλήματα χρονίου ενδομητρίου στρές. Εξάντληση ή απουσία μηχανισμού αμύνης Υπολειπόμενη ανάπτυξη Βέλτιστη αντίδραση σε υποξία Αμβλυμένη αντίδραση στην υποξία Ελάχιστη ή απούσα αντίδραση στην υποξία Απόλυτη επανόρθωση μειωμένο ποσοστό επανόρθωσης Έλλειψη επανόρθωσης Χαρακτηριστικά σημεία δυσπραγίας Μικρός κίνδυνος βλάβης από ασφυξία διάφορα σημεία εμβρυϊκής δυσπραγίας κίνδυνος βλαβών από ασφυξία Άτυπα σημεία δυσπραγίας Υψηλός κίνδυνος βλαβών από ασφυξία 15

Περιγεννητική ασφυξία Apgar Score <3 στα 5 min ph <7.0 στην ομφαλική αρτηρία Νευρολογικά σημεία (σπασμοί, κώμα κ.α.).) Πολυοργανική δυσλειτουργία American Academy of Pediatrics & American College of Obstetricians and Gynecologists 16 Gynecologists. 1992

ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Το 90% των περιπτώσεων εγκεφαλικής βλάβης οφείλεται σε συμβάματα κατά την κύηση ή μετά τον τοκετό. Η παρακολούθηση στον τοκετό έχει σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη των περιπτώσεων οξείας εμβρυϊκής δυσπραγίας. Οι περισσότερες παράμετροι των μεθόδων παρακολούθησης έχουν ικανοποιητική ευαισθησία αλλά χαμηλή εξειδίκευση. Φροντίδα μας κατά τον τοκετό είναι η ανίχνευση προειδοποιητικών σημείων δυσπραγίας. Εάν διαπιστωθούν ύποπτα σημεία θα χρησιμοποιήσουμε μία ή περισσότερες πρόσθετες παραμέτρους για την εκτίμηση της ενδεχόμενης υποξίας. Η ανάπτυξη της υποξίας οφείλεται στην αναερόβιο γλυκόλυση και την γλυκογονόλυση, παραγωγή γαλακτικού οξέος και μεταβολική οξέωση. Η μεταβολική οξέωση διαπιστώνεται: ΑΜΕΣΑ με μέτρηση ph ή γαλακτικού οξέος εμβρυϊκού αίματος ΕΜΜΕΣΑ με ανάλυση του ST διαστήματος από το εμβρυϊκό 17 ΗΚΓ ή με την εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία.

Εξέλιξη της παρακολούθησης του εμβρύου Ακρόαση εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού κατά διαστήματα με κοιλιοσκόπιο (έως και το 1978!) Φωνοκαρδιοτοκογραφία. Doppler καρδιοτοκογραφία. Εμβρυϊκή αιμοληψία. Υπολογιστική καρδιοτοκογραφία (ανάλυση με Η/Υ). Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία. Εμβρυϊκό ηλεκτροκαρδιογράφημα με διαγνωστικό πρόγραμμα. Ανάλυση αίματος ομφαλικών αγγείων μετά τον τοκετό. 18

Σύγχρονες μέθοδοι για την εμβρυϊκή επιτήρηση Καρδιοτοκογραφία, τηλεκαρδιοτοκογραφία Αιμοληψία από την κεφαλή του εμβρύου (FBS) Μέτρηση γαλακτικού οξέος Συνεχής καταγραφή ph των ιστών με ηλεκτρόδιο Ομφαλιδοκέντηση Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία (FPO) Διακοιλιακή εμβρυϊκή οξυμετρία Μέτρηση οξυγόνωσης διακολπικά με υπέρυθρες Doppler οξυμετρία Εμβρυϊκό ηλεκτροκαρδιογράφημα (STAN) Συνδυασμοί μεθόδων 19

ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ 20

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΚΡ Έμμεσος δείκτης της οξυγόνωσης του εμβρύου Υψηλή μεν ευαισθησία, αλλά χαμηλή εξειδίκευση Δεν βελτιώνει το ποσοστό της περιγεννητικής θνησιμότητας Αυξάνει το ποσοστό της καισαρικής τομής 21

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ph ΚΑΙ ΑΕΡΙΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Επεμβατική μέθοδος Δυσκολίες στην εφαρμογή της Στιγμιαία δεδομένα 22

ΕΜΒΡΥΪΚΗ ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ Προσδιορίζεται το ποσοστό κορεσμού του Ο 2 του εμβρυϊκού αρτηριακού αίματος Παρέχει ακριβείς και «αληθούς χρόνου» (real time) πληροφορίες ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΠΑΛΜΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ Αναισθησιολογία Νεογνολογία Μονάδες εντατικής νοσηλείας 23

Η μέθοδος αυτή βασίζεται στις ιδιότητες της αιμοσφαιρίνης, σχετικά με τη δέσμευση και μεταφορά του οξυγόνου 24

ί ί ί έ ά ί έ 25

% κορεσμός Ο 2 = Οξυαιμοσφαιρίνη Οξυαιμοσφαιρίνη + Δεσοξυαιμοσφαιρίνη x100 Οξυαιμοσφαιρίνη Δεσοξυαιμοσφαιρίνη Υπέρυθρο φως Ερυθρό φως 26

Σύστημα παρακολούθησης κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος 27

28

Συσκευές παρακολούθησης (monitor) και αισθητήρες εμβρυϊκού οξυγόνου 29

ΑΙΣΘΗΤΗΡΑΣ (SENSOR) Δίοδοι εκπομπής φωτός Φωτοανιχνευτήρας Ηλεκτρόδια επαφής 30

Αισθητήρες οξυγόνου (μεταβίβασης, ανάκλασης) 31

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΠΑΛΜΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ Ύψος κεφαλής στην πύελο 32

Ιδανική περιοχή τοποθέτησης του αισθητήρα Το τοίχωμα της μήτρας συγκρατεί τον αισθητήρα στην παρειά του εμβρύου Θέση τοποθέτησης του οξύμετρου 33

ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ FSpO2 Επηρεάζεται από : Τις χαμηλές τιμές SpO2 εμβρύου (40-70%) λόγω αυξημένης ποσότητας Ηb διαθέσιμης για παραλαβή Ο2, ενώ του ενήλικα φτάνουν 95-100% Σφύξεις αρτηριδίων Απώλεια σήματος και φτωχή καταγραφή Πτώση αρτηριακής πίεσης (επισκληρίδιος) Ισχυρός αγγειόσπασμος Ισχυρές ωδίνες :ενδομητρική πίεση >Pαγγειακή του δέρματος στο σημείο του αισθητήρα Αγγειακή απόφραξη πλησίον αισθητήρα(πίεση από ομφάλιο λώρο) 34

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΠΑΛΜΙΚΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ Άρρηκτοι υμένες Προδρομικός πλακούντας Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα Ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας Ενδομητρικές λοιμώξεις 35

ϊ ή ή ί SpO 2 και ph αρτηριακού αίματος σε πειραματόζωα που προκλήθηκε υποξία (Richardson B et al, 1992) 36

Κορεσμός οξυγόνου. Συσχέτιση αρτηριακού γαλακτικού οξέος και υποξίας σε πειραματόζωα. 37

Κορεσμός οξυγόνου κατά τη μέτρηση στο αρτηριακό αίμα και με την παλμική οξυμετρία και μεταβολές της 38 περίσσειας βάσεως σε πειραματόζωα

Σχέση του κορεσμού του οξυγόνου και μεταβολές της περίσσειας βάσεως σε πειραματόζωα 39

Φυσιολογία και Παθοφυσιολογία της οξυγόνωσης του τελειόμηνου εμβρύου 40

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Ενήλικες: SpO 2 : 90 100 % Έμβρυο: SpO 2 : 75 ± 13% Προ-οξέωση: SpO 2 : 30 40 % Οξέωση: SpO 2 : < 30 % 41

ΕΠΑΡΚΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Ικανοποιητικά επίπεδα Ο2 στο μητρικό και εμβρυϊκό αίμα Επαρκής και φυσιολογικής σύνθεσης Hb Φυσιολογική καρδιακή λειτουργία Ικανότητα ιστών να χρησιμοποιήσουν το Ο 2 42

Η συνεχής καταγραφή του κορεσμού του οξυγόνου ως πειραματικού δείκτη της οξυγόνωσης του εμβρύου 43

ΔΙΑΚΟΠΗ ΠΑΡΟΧΗΣ Ο 2 ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Οι εφεδρείες σε Ο 2 του εμβρυϊκού αίματος λειτουργούν ως δικλείδα ασφαλείας Μεταβάλλεται η καρδιακή παροχή Αυξάνεται η χωρητικότητα του αίματος σε Ο 2 Ελαττώνονται οι κινήσεις του εμβρύου Τροποποιούνται όλες οι λειτουργίες του εμβρύου 44

ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΤΟΥ Ο2 ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Ενεργοποιείται ο αναερόβιος μεταβολισμός Αύξηση του γαλακτικού οξέος Μείωση της περίσσειας βάσεων Μεταβολική οξέωση Μειώνεται η παροχή αίματος στον εγκέφαλο 45

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΡΟΗ ΣΤΟΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ 100 ml / min / 100 gr ιστού Επηρεασμός της πρωτεϊνικής σύνθεσης (50 ml) Παρεμπόδιση σύνθεσης ATP (15 20 ml) Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη (< 10 ml) 46

Εμβρυϊκή Παλμική Οξυμετρία Αμερικανική Πολυκεντρική Μελέτη Delivery mode and indication FHR alone (n=502) (No.) FHR plus FsPO 2 (n=508) (No.) Statistical significance by χ 2 Spontaneous vaginal delivery 255 (51 %) 241 (47 %) NS Assisted vaginal delivery 117 (23 %) 120 (24 %) NS For non-reassuring fetal status 57 (11 %) 55 (11 %) NS For all other indications 60 (12 %) 65 (13 %) NS Cesarean deliveries, all indications 130 (26 %) 147 (29 %) NS non-reassuring fetal status, single indication 51 (10 %) 23 (5 %) p<0.0001 Fetal intolerance to labor with dystocia,, mixed indication 35 (7 %) 27 (5 %) NS Dystocia,, single indication 43 (9 %) 94 (19 %) p<0.0001 Other indication 1 (0 %) 3 (1 %) NS 47 Garite et al, Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1049

Κλινικές μελέτες 48

Παθολογικό καρδιοτοκογράφημα με πτώση του SpO2 σε τοκετό IUGR εμβρύου. Επείγουσα καισαρική τομή. ph ομφαλικής αρτηρίας 7,04 49

2 50

2 51

2 52

2 53

3 54

3 55

3 56

3 57

3 58

Φυσιολογικό ΚΤΓ, Φυσιολογικές τιμές SpO 2. Φυσιολογικός τοκετός. Apgar 10/10. ph ομφαλικής αρτηρίας 7.22. 59

Παθολογικό ΚΤΓ (επιβραδύνσεις), Φυσιολογικές τιμές SpO 2. Apgar 9/10. ph ομφαλικής αρτηρίας 7.20. Φυσιολογικός τοκετός 60

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ 1. Παλμική Οξυμετρία : μη-επεμβατική μέθοδος αξιολόγησης οξυγόνωσης εμβρύου 2. Real time πληροφορίες 3. Αξιολόγηση ύποπτων ΚΤΓ και μείωση ποσοστού επεμβατικού τοκετού 4. Εκτίμηση μεταβολών SpO2 εμβρύου κατά την επισκληρίδιο, αλλαγές θέσης εγκύου 5. Μαζί με ΚΤΓ και λήψη εμβρυικού αίματος από την κεφαλή του εμβρύου είναι οι σημαντικότερες μέθοδοι παρακολούθησης 61

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Η παλμική οξυμετρία παρέχει δυνατότητα ακριβούς διάγνωσης υποξικών εμβρύων 2. Δυνατότητα υποκατάστασης αιμοληψίας από κεφαλή εμβρύου 3. Απόφαση αποπεράτωσης τοκετών με Καισαρική Τομή με ενδείξεις «εμβρυικής δυσφορίας» 62

ϊ ή ή ί ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Καρδιοτοκογράφημα φυσιολογικό παθολογικό Έμβρυο εκτός κινδύνου Επεμβατικός τοκετός Παλμική Οξυμετρία Φυσιολογικό SpO 2 SpO 2 < 30% Έμβρυο εκτός κινδύνου Επεμβατικός τοκετός Ανάλυση εμβρυϊκού αίματος Φυσιολογικό ph ph < 7.20 Έμβρυο εκτός κινδύνου Επεμβατικός τοκετός 63

Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία : 8 ζωτικά ερωτήματα 1.Πόσο ακριβής είναι η εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου με την οξυμετρία ; 2. Ποιο είναι το κρίσιμο όριο του κορεσμού οξυγόνου; 3. Είναι αξιόπιστη μία μόνο μέτρηση; ; (διάρκεια( διάρκεια) 4. Συσχετίζεται άμεσα με την οξεοβασική ισορροπία; 5. Αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια ο συνδυασμός ΚΤΓ και οξυμετρίας; 6. Θα βελτιώσει η οξυμετρία τα περιγεννητικά αποτελέσματα; 7. Πόσο ακριβής είναι η μέθοδος; 8. Είναι εύκολη στην εφαρμογή; 64

Ερευνητικό Πρόγραμμα «Πυθαγόρας Ι» Συνδυαστική αξιολόγηση μεταβολής υπερηχογραφικών παραμέτρων Doppler (PI, RI, S/D) (της ομφαλικής αρτηρίας, της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, του φλεβώδους πόρου, της κατιούσης αορτής και των νεφρικών αρτηριών) σε σχέση με τα καρδιοτοκογραφικά ευρήματα και τα ευρήματα της παλμικής οξυμετρίας κατά το 1 ο στάδιο του τοκετού Στόχος: Να αναγνωριστούν τυχόν πρώϊμα διαγνωστικά κριτήρια εμβρυϊκής υποξίας στο 1 ο στάδιο τοκετού Πρόγραμμα επιδοτούμενο από ΥΠΕΠΘ 65

BJOG. 2008 Feb;115(3):316-23 Severe asphyxia due to delivery-related related malpractice in Sweden 1990-2005. Berglund S, S Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Η μελέτη αφορά 472 περιστατικά (1990 2005) Τα συχνότερα αίτια των επιπλοκών: Πλημμελής παρακολούθηση κατάστασης εμβρύου - 173 περιπτώσεις (98%), Παράβλεψη σημείων εμβρυϊκής ασφυξίας - 126 περιπτώσεις (71%), συμπεριλαμβανομένης και αλόγιστης χρήσης ωκυτοκίνης σε 126 περιπτώσεις (71%), Λανθασμένος τρόπος περατώσεως τοκετού σε 92 περιπτώσεις (52%). Είναι μεγάλη η ανάγκη και η πρόκληση για βελτίωση της συνεργασίας και τη δημιουργία φραγμών ασφαλείας στις αίθουσες τοκετών. Η πιο κοινή αιτία των ιατρικών λαθών είναι το ότι δεν τηρούνται τα καθιερωμένα πρωτόκολλα παρακολούθησης του εμβρύου. Οι μαίες και οι μαιευτήρες πρέπει να βελτιώσουν την αμοιβαία κατανόηση στο πως πρέπει να ενεργούν στις περιπτώσεις επικείμενης εμβρυϊκής ασφυξίας και να επιλέγουν εγκαίρως την καλύτερη μέθοδο περατώσεως του τοκετού. 66

Παρακολούθηση του εμβρύου στην καθημερινή πράξη Πολλές από τις τεχνικές επιτήρησης του εμβρύου στον τοκετό έχουν ειδικές ενδείξεις ή είναι πειραματικές ερευνητικές μέθοδοι. Στην πράξη εφαρμόζεται η εξωτερική καρδιοτοκογραφία, συχνά χωρίς καταγραφή ή χωρίς αρχειοθέτηση των καρδιοτοκογραφημάτων. Κατά σύμπτωση, οι καταγραφές που συνήθως χάνονται είναι αυτές των περιστατικών με δυσμενές περιγεννητικό αποτέλεσμα. Είναι αναγκαίο καταγραφή. να γίνεται και ηλεκτρονική Το ΚΤΓ σε συνδυασμό με ορθή μαιευτική πρακτική ουδέποτε αποτελεί επιβαρυντικό στοιχείο για τον μαιευτήρα. τον 67

Παρακολούθηση του εμβρύου στην καθημερινή πράξη Είναι γεγονός ότι υπάρχουν πολλές δημοσιεύσεις όπου αποδέχονται ως παραδεκτό τρόπο παρακολούθησης την κατά διαστήματα ακρόαση των εμβρυϊκών παλμών σε φυσιολογικές κυήσεις. Με τα τεχνικά μέσα που διατίθενται σήμερα είναι δύσκολο και επικίνδυνο να εφαρμόζεται η πολιτική της κατά διαστήματα ακρόασης στον τοκετό. Σε περιπτώσεις δυσμενούς έκβασης δεν θα υπάρχουν στοιχεία κατοχυρώσεως για τον μαιευτήρα. 68

Μέθοδοι διάγνωσης της εμβρυϊκής υποξίας στην πράξη Ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός (ΚΤΓ) Δειγματοληψία εμβρυϊκού αίματος Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία Εμβρυϊκό ηλεκτροκαρδιογράφημα 69

Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ 70

Η διαστημική τεχνολογία στην ιατρική 71

Εφαρμογή διαστημικής τεχνολογίας στην μαιευτική Ενδομήτρια κάψουλα με ηλεκτρονικά μικροκυκλώματα για μετάδοση ζωτικών στοιχείων του εμβρύου. 72