Εξάρτηση και κάπνισμα ΑΘΑΝΑΣΙΑ Γ. ΛΙΟΖΙΔΟΥ ΨΥΧΟΛΟΓΟΣ, BSC, MPsych athanasialiozidou@gmail.com aliozidou@bioacademy.gr Sigmund Freud (1856-1939)
Νικοτίνη Ένα αλκαλοειδές το οποίο συναντάμε σε μεγάλες ποσότητες στα φύλλα του καπνού (Nicotiana Tabacum). Ονομάστηκε έτσι προς τιμήν του Jean Nicot de Villemain, Γάλλου πρεσβευτή στην Πορτογαλία. Το 1560 μ.χ. ο Jean Nicot de Villemain, στέλνει φύλλα και σπόρους του φυτού στη βασιλική αυλή της Γαλλίας για να διερευνηθούν οι θεραπευτικές του ιδιότητες. Το 1828 μ.χ. η νικοτίνη απομονώνεται από τον καπνό από τους Γερμανούς χημικούς Posselt και Reimann, οι οποίοι την αντιμετωπίζουν ως δηλητήριο. Θεωρείται από τις πιο τοξικές ουσίες στον καπνό και ως τέτοια χρησιμοποιείται στην παραγωγή εντομοκτόνων.
Νικοτίνη Το 1964 αναγνωρίζεται η βλαπτική της δράση και η συνεισφορά της μέσω του καπνίσματος στην πρόκληση καρκίνου του πνεύμονα και άλλων σοβαρών προβλημάτων υγείας. Το 1988 περιγράφεται ως η ναρκωτική ουσία που προκαλεί τον εθισμό στο κάπνισμα, εθισμός ο οποίος χαρακτηρίζεται από τις ίδιες φαρμακολογικές και συμπεριφορικές αρχές, όπως αυτών της ηρωίνης και της κοκαΐνης. US Department of Health, E., and Welfare. (1964). Smoking and health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. (E. a. W. US Department of Health, Public Health Service, Trans.). Washington, DC. Mackay, J., Ericksen, M. (2002). Tobacco Atlas W. H. Organization (Ed.)
1. Σύνδρομο Εξάρτησης Εξάρτηση από τον καπνό World, Health, & Organization. (1992). Tenth Revision of the International Classification of Disease (ICD-10). Geneva: World Health Organization. 1. Διαταραχή Χρήσης Καπνού 2. Στερητική Διαταραχή από τη Χρήση Καπνού American, Psychiatric, & Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington,DC.: American Psychiatric Association.
Σύνδρομο εξάρτησης (World Health & Organization, 1992) Ένα σύνολο συμπεριφορικών, νοητικών και φυσιολογικών εκδηλώσεων που αναπτύσσονται μετά από επαναλαμβανόμενη χρήση μιας ουσίας: 1. την έντονη επιθυμία (craving) λήψης της ουσίας 2. τη δυσκολία ελέγχου της χρήσης της 3. την επιμονή στη χρήση της παρά τις βλαπτικές της συνέπειες 4. την υψηλότερη προτεραιότητα που δίνεται στη χρήση της ουσίας σε σύγκριση με άλλες δραστηριότητες και υποχρεώσεις 5. την αυξημένη ανοχή (tolerance) και μερικές φορές 6. την κατάσταση σωματικής απόσυρσης (withdrawal) Συγκεκριμένη ψυχοδραστική ουσία (π.χ. καπνός, αλκοόλ) Κατηγορία ουσιών (π.χ. οπιοειδή)
Κεντρική Ιδέα Ο βουλητικός έλεγχος γύρω από τη χρήση της ουσίας έχει διαταραχθεί ή έχει χαθεί. Το άτομο δεν επιλέγει πλέον να κάνει χρήση της ουσίας. Η χρήση συνεχίζεται παρά τις δυσάρεστες συνέπειες, οι οποίες είναι πιθανό να απέτρεπαν άλλους μη εθισμένους από την περαιτέρω χρήση.
Βασικά χαρακτηριστικά εξάρτησης στη νικοτίνη 1. H επαναλαμβανόμενη ή καταναγκαστική χορήγηση της ουσίας. 2. Ο διαταραγμένος έλεγχος γύρω από τη χρήση της, όπως φαίνεται από τη συνέχιση χρήση της ουσίας παρά τα αρνητικά αποτελέσματα της δράσης της, και από τις επανειλημμένες υποτροπές που ακολουθούν τη διακοπή της χρήσης της. 3. Η έντονη κινητοποίηση για την εύρεση της ουσίας. 4. Η προτεραιότητα που λαμβάνει η ουσία σε σύγκριση με άλλες δραστηριότητες. 5. Η εκδήλωση σωματικής εξάρτησης, δηλαδή ανοχής και απόσυρσης. Hatsukami, D. K., Stead, L. F., & Gupta, P. C. (2008). Tobacco addiction. The Lancet, 371(9629), 2027-2038. doi: 10.1016/s0140-6736(08)60871-5
Ανοχή & Απόσυρση Δύο βασικά βιολογικά μετρήσιμα κριτήρια της εξάρτησης. Η ανοχή (tolerance) αφορά στο γεγονός ότι απαιτείται μεγαλύτερη ποσότητα της ουσίας για να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα / στο ότι η ίδια ποσότητα της ουσίας έχει σημαντικά μικρότερη επίδραση. Η απόσυρση ή στερητική διαταραχή ή στερητικό σύνδρομο (withdrawal) αφορά στην ύπαρξη των δυσάρεστων σωματικών και ψυχολογικών συμπτωμάτων που ακολουθούν τη μείωση ή διακοπή της χρήσης της ουσίας.
Στερητική διαταραχή από τη χρήση καπνού (American Psychiatric & Association, 2013) Διαγνωστικά Κριτήρια Α. Καθημερινή χρήση καπνού για τουλάχιστον μερικές εβδομάδες. Β. Απότομη διακοπή της χρήσης καπνού ή ελάττωση της ποσότητας χρήσης καπνού, η οποία ακολουθείται εντός 24 ων ωρών από τα ακόλουθα σημεία ή συμπτώματα: 1. Ευερεθιστότητα, εκνευρισμός ή θυμός 2. Άγχος 3. Δυσκολία συγκέντρωσης 4. Αυξημένη όρεξη 5. Ανησυχία/νευρικότητα 6. Καταθλιπτική διάθεση 7. Αϋπνία Γ. Τα σημεία ή συμπτώματα στο κριτήριο Β προκαλούν κλινικά σημαντική δυσφορία ή διαταραχή στον κοινωνικό, επαγγελματικό ή άλλο σημαντικό τομέα της λειτουργικότητας. Δ. Τα σημεία ή συμπτώματα δεν οφείλονται σε άλλη ιατρική κατάσταση και δεν εξηγούνται καλύτερα από άλλη ψυχική διαταραχή, συμπεριλαμβανομένης της τοξίκωσης ή του στερητικού συνδρόμου από άλλη ουσία.
Στερητική διαταραχή από τη χρήση καπνού (American Psychiatric & Association, 2013) Διαγνωστικά Κριτήρια Α. Καθημερινή χρήση καπνού για τουλάχιστον μερικές εβδομάδες. Β. Απότομη διακοπή της χρήσης καπνού ή ελάττωση της ποσότητας χρήσης καπνού, η οποία ακολουθείται εντός 24 ων ωρών από τα ακόλουθα σημεία ή συμπτώματα: 1. Ευερεθιστότητα, εκνευρισμός ή θυμός 2. Άγχος 3. Δυσκολία συγκέντρωσης 4. Αυξημένη όρεξη 5. Ανησυχία/νευρικότητα 6. Καταθλιπτική διάθεση 7. Αϋπνία Γ. Τα σημεία ή συμπτώματα στο κριτήριο Β προκαλούν κλινικά σημαντική δυσφορία ή διαταραχή στον κοινωνικό, επαγγελματικό ή άλλο σημαντικό τομέα της λειτουργικότητας. Δ. Τα σημεία ή συμπτώματα δεν οφείλονται σε άλλη ιατρική κατάσταση και δεν εξηγούνται καλύτερα από άλλη ψυχική διαταραχή, συμπεριλαμβανομένης της τοξίκωσης ή του στερητικού συνδρόμου από άλλη ουσία.
Στερητική διαταραχή Η στερητική διαταραχή εμφανίζεται σε ποσοστό 50% στον πληθυσμό των καθημερινών χρηστών προϊόντων καπνού. Τα συμπτώματα στέρησης λόγω της χρήσης προϊόντων καπνού οφείλονται στο μεγαλύτερο μέρος τους στη μειωμένη συγκέντρωση νικοτίνης στο αίμα. Τα συμπτώματα στέρησης ξεκινούν συνήθως εντός 24 ωρών μετά τη διακοπή ή την ελάττωση της χρήσης, κορυφώνονται εντός 2-3 ημερών και είναι δυνατό να επιμείνουν για αρκετούς μήνες/2-3 εβδομάδες μετά τη διακοπή του καπνίσματος. Πολύ συχνά η στερητική διαταραχή εμφανίζεται και στα άτομα που δεν κάνουν καθημερινή χρήση ή /και ευρίσκονται στο στάδιο της έναρξης της χρήσης, όπως συμβαίνει στον πληθυσμό των εφήβων χρηστών.
Ερωτήσεις που προβλέπουν την υποτροπή: Αριθμός τσιγάρων Χρόνος από το πρώτο τσιγάρο Fagerstrom, K.-O., & Schneider, N. (1989). Measuring nicotine dependence: A review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Journal of Behavioral Medicine, 12(2), 159-182. doi: 10.1007/BF00846549 Piper, M. E., McCarthy, D. E., & Baker, T. B. (2006). Assessing tobacco dependence: a guide to measure evaluation and selection. Nicotine Tob Res, 8(3), 339-351. doi: 10.1080/14622200600672765
Μηχανισμός δράσης της νικοτίνης Όταν η νικοτίνη εισπνέεται, εισέρχεται στους πνεύμονες, έπειτα μεταφέρεται στην καρδιά και στη συνέχεια εισέρχεται στον εγκέφαλο διαπερνώντας τον αιματεγκεφαλικό φραγμό και στοχεύοντας τους νικοτινικούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης. Οι 2 κρίσιμοι παράγοντες προαγωγής και διατήρησης της εξάρτησης στη νικοτίνη είναι: 1. Ο ταχύς ρυθμός απορρόφησης της νικοτίνης (10-16 δευτ.) 2. Η υψηλή ποσότητα της ουσίας που εισέρχεται στον εγκέφαλο
Η νικοτίνη ενεργοποιεί την έκλυση ντοπαμίνης από τους νευρώνες του μεσομεταιχμιακού συστήματος, ξεκινώντας από την κοιλιακή καλυπτρική περιοχή και καταλήγωντας στον επικλινή πυρήνα. Η διεγερτική δράση της νικοτίνης στους ντοπαμινεργικούς νευρώνες της κοιλιακής καλυπτρικής περιοχής θεωρείται πως είναι και ο κύριος ενισχυτικός μηχανισμός της εν λόγω ουσίας. World, Health, & Organization. (2004). Neuroscience of Substance Use and Dependence. Geneva: World Health Organization. *Η απελευθέρωση ντοπαμίνης είναι κρίσιμης σημασίας για την ενισχυτική δράση της νικοτίνης.
Benowitz, N. L. (2010). Nicotine addiction. N Engl J Med, 362(24), 2295-2303. doi: 0.1056/NEJMra0809890
Νευροδιαβιβαστές που απελευθερώνονται και διαμεσολαβούν τις διάφορες συμπεριφορές που παρατηρούνται στους καπνιστές είναι οι εξής: 1. Η νορεπινεφρίνη (διέγερση, καταστολή της όρεξης) 2. Η ακετυλοχολίνη (διέγερση, γνωστική ενίσχυση) 3. Η σεροτονίνη (ρύθμιση διάθεσης, καταστολή της όρεξης) 4. Το γλουταμινικό οξύ (μάθηση, ενίσχυση της μνήμης) 5. Οι ενδορφίνες (μείωση του άγχους και της έντασης.
Παράγοντες πρόβλεψης της εξάρτησης στη νικοτίνη Η λευκή φυλή Το γυναικείο φύλο Το χαμηλό οικονομικό επίπεδο Το χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης Η πρώιμη ηλικία έναρξης Η χρήση και άλλων ουσιών Η υψηλή ευαισθησία στην ενισχυτική δράση της νικοτίνης Η ύπαρξη ψυχιατρικών διαταραχών (Διαταραχές διάθεσης (π.χ κατάθλιψη), οι αγχώδεις διαταραχές Το κάπνισμα των γονέων Το προγεννητικό μητρικό κάπνισμα Ruiz, P., & Strain, E. (2011). Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. (5th ed.). Philadelphia,USA: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες διατήρησης της εξάρτησης στη νικοτίνη Ερεθίσματα του περιβάλλοντος πολύ συχνά σχετίζονται με τις θετικές ενισχυτικές δράσεις της νικοτίνης και τη στερητική διαταραχή Ερεθίσματα κατάστασης (μπαρ, γεύμα, αλκοόλ) Ερεθίσματα αισθητηριακά (η τραχύτητα στο λαιμό, η γεύση) Άλλοι καπνιστές, ένα σταχτοδοχείο, ένας αναπτήρας, το αρνητικό συναίσθημα (ο εκνευρισμός, η καταθλιπτική διάθεση, το άγχος) Οι συνδυασμοί αυτοί μετατρέπουν τις καταστάσεις σε ισχυρούς συνδέσμους του καπνίσματος ή σε αίσθηση έντονης ανάγκης για κάπνισμα. (Διαδικασία εξαρτημένης μάθησης). Hatsukami, D. K., Stead, L. F., & Gupta, P. C. (2008). Tobacco addiction. The Lancet, 371(9629), 2027-2038. doi: 10.1016/s0140-6736(08)60871-5
Μελέτες λειτουργικής νευροαπεικόνισης έχουν δείξει πως από μόνη της η θέα πραγμάτων και καταστάσεων που συνδέονται με το κάπνισμα ενεργοποιεί περιοχές του εγκεφάλου. Franklin, T. R., Wang, Z., Wang, J., Sciortino, N., Harper, D., Li, Y.,... Childress, A. R. (2007). Limbic activation to cigarette smoking cues independent of nicotine withdrawal: a perfusion fmri study. Neuropsychopharmacology, 32(11), 2301-2309. doi: 10.1038/sj.npp.1301371
Γενετική επίδραση Ενδείξεις για συστατικό κληρονομικότητας: 1. Στους υποδοχείς που είναι εξειδικευμένοι στην ενίσχυση. 2. Στο βαθμό ευαισθησίας στην επίδραση της νικοτίνης. 3. Στις ατομικές διαφορές (ως διαφορές συμπεριφοράς) Διαφορετικοί γενετικοί παράγοντες συμβάλλουν σε διαφορετικές πτυχές της συμπεριφοράς χρήσης: 1. Η έναρξη 2. Η ποσότητα 3. Η ανάπτυξη της παρορμητικής χρήσης 4. Τα συμπτώματα στέρησης και η ανάπτυξη ανοχής. Shadel, W. G., Shiffman, S., Niaura, R., Nichter, M., & Abrams, D. B. (2000). Current models of nicotine dependence: what is known and what is needed to advance understanding of tobacco etiology among youth. Drug Alcohol Depend, 59, Supplement 1(0), 9-22. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0376-8716(99)00162-3
Μοντέλα εξάρτησης στο κάπνισμα Νευροβιολογικά Μοντέλα Δίνουν έμφαση στις άμεσες συνέπειες της νικοτίνης στο νευρικό σύστημα Μοντέλα Κλασσικής Εξαρτημένης & Συντελεστικής Μάθησης Επιχειρούν να εξηγήσουν την εξάρτηση συνδυάζοντας τη φαρμακευτική επίδραση της νικοτίνης και τις συμπεριφορικές διεργασίες που οικοδομούνται σε αυτές (διαχείριση στρες) Μοντέλα Κοινωνικής Μάθησης Πρεσβεύουν πως η χρήση μιας ουσίας μαθαίνεται μέσω της παρατήρησης και της εμπειρίας με το κοινωνικό περιβάλλον (γονείς, αδέλφια, φίλοι)
Συννοσηρότητα Σχιζοφρένεια και κατάθλιψη Dani, J. A., & Harris, R. A. (2005). Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nat Neurosci, 8(11), 1465-1470. doi: 10.1038/nn1580 Αγχώδεις διαταραχές Breslau, N. (1995) Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine dependence. Behav Genet, 25(2), 95-101. Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητα (ΔΕΠΥ) Ruiz, P., & Strain, E. (2011). Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. (5th ed.). Philadelphia,USA: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. Άλλη εξάρτηση ουσιών (Αλκοόλ)
Γυναίκες & Κάπνισμα Διαχείριση βάρους, αρνητικού συναισθήματος και άγχους Χαρακτηριστικά και παράγοντες: οι γυναίκες όταν στρεσσάρονται καπνίζουν πιο έντονα (αυξημένη συχνότητα και βαρύτητα), more puffs, more deeply Το κάπνισμα γυναικών κινητοποιείται λιγότερο από τη νικοτίνη και περισσότερο από τα non-nicotine factors (cues: θέα, μυρωδιά). Sherry McKee, P. (2014). Speaking of Psychology: Women and Smoking. In A. Hamilton (Ed.). Washington DC American Psychological Association. Perkins, K. A., Gerlach, D., Vender, J., Grobe, J., Meeker, J., & Hutchison, S. (2001). Sex differences in the subjective and reinforcing effects of visual and olfactory cigarette smoke stimuli. Nicotine Tob Res, 3(2), 141-150. doi: 10.1080/14622200110043059