ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΘ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΕΣ

Ειρήνη Χριστοδούλου Επιμελήτρια Β ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΘ ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΕΣ Β ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ 16-4-2016, ΗΜΕΡΙΔΑ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ, ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΓΝΘ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ

Εισαγωγή Κατά την είσοδο του τραυματία στη ΜΕΘ κάθε χειρουργική ομάδα ενημερώνει γραπτώς για την επέμβαση που έχει εκτελεστεί Όταν ο ασθενής χειρουργείται σε άλλο Νοσοκομείο απαιτείται πρακτικό της εγχείρησης ή λεπτομερές ενημερωτικό σημείωμα

Damage Control

Damage Control Surgery ( Σχέδιο προσωρινής αντιμετώπισης αιμορραγίας και διασποράς μόλυνσης σε μεγάλες καταστροφές της κοιλίας ) Πότε θα γίνει η δεύτερη επέμβαση; Που θα γίνει η δεύτερη επέμβαση; Πως θα αντιμετωπιστεί ο κίνδυνος των λοιμώξεων

Damage Control Surgery ( Σχέδιο προσωρινής αντιμετώπισης αιμορραγίας και διασποράς μόλυνσης σε μεγάλες καταστροφές της κοιλίας )

Χειρουργικές επιπλοκές στη ΜΕΘ 1. Αιμορραγία πεπτικού που δεν μπορεί να ελεγχθεί ενδοσκοπικά ( αιματέμεση, μέλαινα, αιματοχεσία) 2. Διάτρηση ΓΕΣ 3. Ισχαιμικές φλεγμονές σπλάχνων ( επαπειλούμενη ρήξη)

Χειρουργικές επιπλοκές στη ΜΕΘ 4. Αιμοπεριτόναιο 5. Χολοπεριτόναιο 6. Ειλεός 7. Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος ή σύνδρομα διαμερισμάτων σε άνω/κάτω άκρα 7. Τριτοπαθής περιτονίτιδα

Αναγνωρίζονται κακώσεις που δεν έγιναν αντιληπτές κατά την προσέλευση στο Νοσοκομείο Επιπλοκές των επεμβάσεων που εκτελέσαμε κατά την ώρα 0.

Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

ΕΛΚΗ CUSHING Ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ΚΕΚ, όγκοι, ΝΡΧ επέμβαση,φλεγμονές βάσης κρανίου) Οφείλονται σε υπερδιέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου στον υποθάλαμο ή στο εγκεφαλικό στέλεχος & πάρεση της συμπαθητικής νεύρωσης του ανώτερου πεπτικού. ( x3-5 γαστρική έκκριση) Εντόπιση οισοφάγος, στόμαχος ή 12/λο- Μονήρες βαθύ έλκος Εμφάνιση 24 ώρες -17 ημέρες μετά ( 2 εβδομάδες κμο) 17% αιμορραγούν Παράγοντες κινδύνου: Αναπνευστική ανεπάρκεια, παρατεταμένη διασωλήνωση, PTT> διπλάσιο, INR>1.5, PLT<50000

Αιμορραγική γαστρίτιδα

Αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Δυνατότητα διάγνωσης και παρακολούθησης με ενδοσκοπήσεις Ανάγκη για επείγουσα λαπαροτομία όταν υπάρχει υπόνοια ρήξης

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ

Κλινικά σοβαρή αιμορραγία πεπτικού στη ΜΕΘ Κλινικά σοβαρή αιμορραγία πεπτικού παρατηρείται σπάνια στη ΜΕΘ ( 2.6%) Κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι η συνυπάρχουσες παθήσεις,ηπατική ανεπάρκεια, οι διαταραχές πήξης και το σύνδρομο MODS (Score 1.2-1.5)

ΑΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα 5-10% του συνόλου των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας. Προηγούμενη επέμβαση, τραύμα, έγκαυμα, TPN ΣΔ, ΣΝ,υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, AIDS, παρατεταμένη νηστεία, μεγάλη ηλικία, άνδρες Δικαιολογείται χολερυθρίνη έως 6mg/dl, πυρετός Θνητότητα 13% σε διαδερμική χολοκυστοστομία, 16% με χολοκυστεκτομή.

Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή Bedside diagnostic laparoscopy for critically ill patients: a retrospective study of 62 patients. Ceribelli C1, Adami EA, Mattia S, Benini B.Surg Endosc. 2012 Dec;26(12):3612-5 Department of General, Emergency and Trauma Surgery, Hospital San Camillo-Forlanini, Rome, Italy. Οι μισοί ασθενείς είχαν αλιθιασική χολοκυστίτιδα.

Οξεία αλιθιασική χολοκυστίτιδα σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή Η διαδερμική χολοκυστοστομία μπορεί να είναι και διαγνωστική και θεραπευτική. Όταν ο ασθενής δεν μπορεί να μεταφερθεί στον αξονικό τομογράφο θα γίνει χειρουργική χολοκυστοστομία. Σε ασθενή με ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια μπορεί το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης να είναι πεπαχυμένο δευτεροπαθώς λόγω αύξησης της πίεσης στην πυλαία.

ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδας 2-3% επί του συνόλου της ΟΧ. Λεπτοτοιχωματική, διαβρωμένη χοληδόχος κύστη Επαπειλούμενη ρήξη χοληδόχου κύστης (10%) με Θνητότητα 18% Περιχολοκυστική συλλογή Αέρας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, Πυρετός, Λευκοκυττάρωση Μεγάλος κίνδυνος για χοληφόρα συρίγγια και κακώσεις χοληφόρων

ΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑΣ Η ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ ΕΙΝΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΕΙΔΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ με >90% ειδικότητα - Αέρας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και στον αυλό της -Έλλειψη της ενίσχυσης του τοιχώματος στις λήψεις διπλής αντιθέσεως, Μεμβράνες εντός του αυλού Περιχολοκυστικό απόστημα

ΣΥΝΔΡΟΜO ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ( MODS) Σύνδρομο κατά το οποίο ανεπαρκούν δύο ή περισσότερα όργανα διαφορετικών συστημάτων Εμφανίζεται σε βαρέως πάσχοντες Διακρίνεται σε πρώιμο και όψιμο MODS Σε σχέση με άλλους βαρέως πάσχοντες, στο τραύμα συχνότερα οφείλεται σε μεθαιμορραγική κατάσταση που ήταν βαρεία ή άργησε να αντιμετωπιστεί.

Πρόγνωση στο σύνδρομο MODS Αυτοί που τελικά πεθαίνουν με εγκατεστημένο σύνδρομο MODS δεν έχουν μικρού βαθμού δυσλειτουργία πολλών οργάνων αλλά σοβαρή δυσλειτουργία λίγων οργάνων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Philip S. Barie, Lynn J. Hydo Epidemiology, Risk Factors, and Outcome of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Surgical Patients

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ MODS Οι επεμβάσεις της κοιλίας γίνονται με σκοπό την επιβίωση του ασθενούς. Αποφεύγεται η οριστική διόρθωση περίπλοκων καταστροφών της κοιλίας όταν ο εγκέφαλος βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση. Εξαίρεση αποτελεί το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος ( εγκεφαλικό οίδημα)

ΟΙΔΗΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (ΣΑΕΠ) ή ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ (ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME ) Η λειτουργική έκπτωση οργάνων και συστημάτων που οφείλεται σε απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΑΙΤΙΑ Συχνότερο σε Damage Control Surgery Μεγάλα αιματώματα, ενδοπεριτοναϊκά ή οπισθοπεριτοναϊκά σε συνδυασμό με τις μεγάλες γάζες (κομπρέσες) Καθολικό οίδημα του σώματος ( Δευτεροπαθές σύνδρομο)

Διαβάθμιση της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης Στάδιο Ι <10mmHg Παρακολούθηση Στάδιο ΙΙ 15mmHg Πιθανό ΣΑΕΠ Στάδιο ΙΙΙ 20mmHg Ανάγκη αποσυμπίεσης Στάδιο IV >20-25mmHg Ενδείξεις για «Ανοικτή κοιλιά»

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΑΕΠ Καρδιοαναπνευστική έκπτωση και ανουρία που δεν αποδίδεται αλλού, αποτελεί ένδειξη του συνδρόμου Εκσπλάχνωση Προβολή κηλών ( προβολή βουβωνικού σάκου) Ακτινολογικά ευρήματα αξονικής τομογραφίας Μέτρηση ενδοκοιλιακής πίεσης

Πιέσεις πάνω από 30cm H 2 O θέτουν σοβαρά την ένδειξη λαπαροτομίας, σε συσχέτιση πάντα με την όλη κατάσταση του ασθενούς Σε πολύ οξείες και βαριές περιπτώσεις έχει προταθεί και έχει εκτελεσθεί η διάνοιξη του κοιλιακού τραύματος στο κρεβάτι της ΜΕ

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗΣ Κομπρέσες στο ανοικτό τραύμα Σύγκλειση δέρματος μόνο Πλάγιες τομές δέρματος και απονεύρωσης Διάφορα πλέγματα προσωρινά Φερμουάρ ( Zipper ) Κοιλεπίδεσμος (Artificial Burr, Velcro - like) Bogoda bag Vacuum assisted closure

Επίπτωση των τεχνικών αρνητικής πίεσης στην ανάπτυξη συνδρόμου MODS Πειραματικές μελέτες προτείνουν ότι η απομάκρυνση ενδοπεριτοναικών υγρών βελτιώνει την αναπνευστική και νεφρική λειτουργία όχι μόνο μέσω μηχανικής αποσυμπίεσης αλλά και λόγω της απομάκρυνσης των κυτοκινών. Kubiak BD, Albert SP, Gatto LA et al (2010) Peritoneal negative pressure therapy prevents multiple organ injury in a chronic porcine sepsis and ischemia/reperfusion model. Shock 34:525-534.

Πρόγνωση ΣΑΕΠ Θνητότητα 40-50% Θνητότητα 15% -30% σε ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκε η τεχνική ανοικτής κοιλίας με συσκευή αρνητικής πίεσης. ( M.Cheatham et al, 5th World Congress of Abdominal Compartment Syndrome,2013). Επιπλοκές μεθόδου ανοικτής κοιλίας : Απώλεια υγρών, λοιμώξεις,διάβρωση αγγειακών στελεχών και εντερικών ελίκων, ανεπάρκεια οργάνων, θάνατος Καλύτερη πρόγνωση σε πρώιμη σύγκλειση της κοιλίας

Μερικές φορές στην επιλογή θεραπείας υπάρχει σύγχυση από τους εμπλεκόμενους ιατρούς μεταξύ του συνδρόμου αυξημένης ενδοκοιλιακης πίεσης και του συνδρόμου Ogilvie. Η εγκατάσταση κολοστομίας μπορεί να μην επηρεάσει καθόλου την πορεία του συνδρόμου αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης, ειδικά σε περιπτώσεις βαρείας ΚΕΚ.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ OGILVIE

ΣΥΝΤΡΙΠΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΘΜΣΣ ΚΑΙ ΟΜΣΣ ΣΤΗΡΙΞΗ ΣΣ ΣΥΝΔΡΟΜΟ OGILVIE

ΟΞΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟ OGILVIE Μεγάλη ηλικία, τραύμα ή επεμβάσεις στην ΘΜΣΣ-ΟΜΣΣ Καθολική διάταση του παχέος εντέρου Στο 90% αντιμετωπίζεται συντηρητικά ( 5 ημέρ) Στο 3% θεραπευτική κολονοσκόπηση Σπάνια χειρουργείται ( υψηλή θνητότητα) ΠΟΤΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΤΑΙ: Διάταση τυφλού > 12 εκατοστά, διάρκεια συνδρόμου >6 μέρες

ΤΥΦΛΟΣΤΟΜΙΑ

ΤΟΞΙΚΟ ΜΕΓΑΚΟΛΟ

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΤΑΧΩΣΕΩΣ

Εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας σε τραυματία στη ΜΕΘ Μπορεί να συνυπάρχει λοίμωξη αναπνευστικού και ενδοκοιλιακή λοίμωξη Όλες οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις δεν χρήζουν ερευνητικής λαπαροτομίας Ενδοκοιλιακά Αποστήματα- Τριτοπαθής περιτονίτιδα Ξένα σώματα εντός της κοιλίας ( γάζες, χειρουργικά εργαλεία)

ΤΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ Η ενδοκοιλιακή λοίμωξη που επιμένει ή επανεμφανίζεται 48 ώρες μετά από μία επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση που κατάφερε να ελέγξει επαρκώς μία ενδοκοιλιακή σηπτική εστία.

Εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας σε τραυματία στη ΜΕΘ

Αιμοπεριτόναιο αγνώστου αιτιολογίας Μπορεί να σχετίζεται με οπισθοπεριτοναικό αιμάτωμα Μπορεί να προέρχεται από ρήξη σπλαχνικού ανευρύσματος πχ. ανεύρυσμα σπληνικής Καταχρηστική η εφαρμογή της πλύσης κοιλίας επί της κλίνης του ασθενή Η διατήρηση των παροχετεύσεων είναι άριστη μέθοδος για να πληροφορούμαστε για το περιεχόμενο υγρών της περιτοναικής κοιλότητας. Σπάνια η μακρά παραμονή παροχέτευσης μπορεί να αποτελεί λόγο ανεξήγητου πυρετού ή διάβρωσης σπλάχνων

ΜΗΝ ΞΕΧΝΑΤΕ ΤΟΝ ΤΕΤΑΝΟ!!! SOLDIER DYING FROM TETANUS, ROYAL COLLEGE OF SURGEONS,SCOTLAND

ΤΕΛΟΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ