3. Προδιαθεσικοί παράγοντες: Επιδημιολογία - Προφύλαξη 1. Επιδημιολογία της αποκόλλησης 2. Φυσική εξέλιξη των ρωγμών του αμφιβληστροειδούς 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες 3.1. Οπίσθια αποκόλληση υαλοειδούς 3.2. Υψηλή μυωπία 3.3. Αφακία - Ψευδοφακία 3.4. Γλαύκωμα 3.5. Αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό. Οικογενειακό αναμνηστικό 3.6. Τραύμα 4. Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις 4.1. Μη προδιαθέτουσες σε αποκόλληση 4.2. Προδιαθέτουσες σε αποκόλληση 4.3. Προφυλακτική θεραπεία 4.4. Παρακολούθηση 4.5. Οδηγίες προς τους ασθενείς
Σέ μερικούς ανθρώπους έρχεται μιά μέρα πού πρέπει τό μεγάλο Ναί ή τό μεγάλο τό Όχι νά πούνε. Φανερώνεται αμέσως όποιος τόχει έτοιμο μέσα του τό Ναί, καί λέγοντάς το πέρα πηγαίνει στήν τιμή καί στήν πεποίθησί του. Ο αρνηθείς δέν μετανοιώνει. Άν ρωτιούνταν πάλι, όχι θά ξαναέλεγε. Κι όμως τόν καταβάλλει εκείνο τ όχι -τό σωστό- εις όλην τήν ζωή του. Κ. Καβάφης, che fece... il gran rifiuto Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς είναι αρκετά συχνό εύρημα κατά την οφθαλμοσκόπηση. Λίγες όμως απ' αυτές οδηγούν σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και αυτό μόνον όταν συνδυάζονται με ορισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως η οξεία οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς, που ανακύπτουν ξαφνικά σε συμπτωματικούς ασθενείς με πρόσφατα ενδοπτικά φαινόμενα. Συμπτωματικοί είναι οι ασθενείς που παρουσιάζουν πρόσφατο επεισόδιο με συχνές και πολλαπλές φωτοψίες και μεταμορφούμενες μυιοψίες. Οι φωτοψίες περιγράφονται σαν αστραπές κοντά ή στο βάθος του ορίζοντα, συνήθως κροταφικά, ενώ πολλές φορές μπορεί να εντοπίζονται ακριβέστατα στο περιφερικό οπτικό πεδίο. Προκαλούνται από έλξεις του υαλοειδούς στον αμφιβληστροειδή και μηχανικό ερεθισμό των φωτοϋποδοχέων 1 *. Οι μυιοψίες, κάτι που λίγο-πολύ όλοι μας αντιλαμβανόμαστε όταν στραφούμε με κλειστά βλέφαρα προς τον ήλιο, αποτελούν σχετικά, θετικά σκοτώματα, που οφείλονται στην προβολή της σκιάς πυκνώσεων και θολώσεων του υαλοειδούς στα δεκτικά πεδία του αμφιβληστροειδή. Όσο πλησιέστερα στην επιφάνειά του βρίσκεται η θόλωση, τόσο βαθύτερο είναι το σκότωμα. Συμπτωματικοί θεωρούνται οι ασθενείς, όταν τα σκοτώματά τους προέκυψαν ή έχουν μεταμορφωθεί πρόσφατα. Περιγράφονται άλλοτε σαν μύγα, δακτύλιος (αποκόλληση του δακτυλίου του Martegiani), σύννεφα ή φανταστικά ζώα και ερπετά και προκαλούνται από συμπυκνώσεις του υαλοειδούς, που δημιουργούνται κατά την οπίσθια αποκόλλησή του. Άλλοτε πάλι περιγράφονται σα σκόνη ή σμήνος από σκνίπες, που υποδηλώνει διασπορά μικροαιμορραγίας στο υαλοειδές. Κινούνται κατά τη φορά του βλέμματος, αλλά με κάποια καθυστέρηση, λόγω της αδράνειας που προβάλλει το σχηματισμένο υαλοειδές κατά την επιτάχυνσή του μέσα στο ρευστοποιημένο. Λόγω της κατάχρησης της Laser-φωτοπηξίας για την πρόληψη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς, που παρατηρείται τα τελευταία χρόνια και, καθώς η προφυλακτική θεραπεία με φωτοπηξία δεν είναι άμοιρη επιπλοκών, θα πρέπει να συνεκτιμηθούν προσεκτικά οι επικίνδυνες αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς και οι συντρέχοντες προδιαθεσικοί παράγοντες, πριν αποφασισθεί η προληπτική επέμβαση με Laser-φωτοπηξία**. * Τον ίδιο μηχανισμό παραγωγής φωτοψιών, από υαλοειδικές έλξεις, επιστρατεύουν παιδιά με αμαύρωση του Leber, τρίβοντας με τον δείκτη και παραμορφώνοντας τον βολβό τους, για να δουν «λίγο φως» (οφθαλμοδακτυλικό σημείο του Franceschetti) ** Επειδή οι απόψεις για τους προδιαθεσικούς παράγοντες και για τον κίνδυνο που αυτοί περικλείουν, καθώς και για το πότε πρέπει να επεμβαίνει κανείς προληπτικά διίστανται, στο κεφάλαιο αυτό προσαρμόζουμε τις απόψεις μας στις απόψεις που υιοθετεί σήμερα η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας (βλ. C. Wilkinson et al.: Precursors of rhegmatogenous retinal detachment in adults: Preferred practice pattern. A.A.O., San Francisco, 1994, op cit) Βλ. επίσης: Ν. Στάγκος, Κ. Ψύλλας, Σ. Αβραμίδης, Ν. Παπαδόπουλος, Π. Τραϊανίδης: Οι προδιαθεσικοί παράγοντες και η προφύλαξη στην αποκόλληση του αμφιβληστροειδή: Κριτική μελέτη. Εισήγηση στο 12 ο Π.Ο.Σ.,Πάτρα,1979, Αλτίντζης, Θεσσαλονίκη, 1979, σ 1-95 - 2 -
1. Επιδημιολογία της αποκόλλησης Η επίπτωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 2 σε έμφακους οφθαλμούς είναι περίπου 1 κάθε 10.000 άτομα και ανά έτος, δηλαδή λιγότερες από 100 νέες αποκολλήσεις το χρόνο στους έμφακους κατοίκους μιας πόλης ενός εκατομμυρίου. Η συχνότητα αυτή ανέρχεται στο 3% σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση καταρράκτη χωρίς επιπλοκές 3. Σε επεμβάσεις, επιπλεγμένες με απώλεια υαλοειδούς, το ποσοστό είναι αρκετά μεγαλύτερο. Σε περιπτώσεις απουσίας προδιαθεσικών παραγόντων, όπως η αφακία και η κιγκλιδωτή (lattice) εκφύλιση, ο κίνδυνος αποκόλλησης σε ασθενείς, που παρουσίασαν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς στον άλλον οφθαλμό, είναι περίπου 5% 4. Συνολικά, ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες και αποκόλληση στον άλλον οφθαλμό έχουν πιθανότητα να υποστούν αποκόλληση σε ποσοστό περίπου 10% 5. Είναι ακόμη αποδεδειγμένο ότι όχι μόνον τα λειτουργικά, αλλά και τα ανατομικά μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι καλύτερα σε αποκολλήσεις όταν δεν είχε αποκολληθεί η ωχρά, δηλαδή σε οφθαλμούς με καλύτερη προεγχειρητική όραση 6 (βλ. 8 6.) Γι αυτό, η πρώιμη διάγνωση της αποκόλλησης και η άμεση χειρουργική αντιμετώπισή της, πριν αποκολληθεί και η ωχρά, συγκαταλέγονται ανάμεσα στους σημαντικότερους στόχους της προληπτικής Οφθαλμολογίας. Όταν αποκατασταθεί ανατομικά ο αμφιβληστροειδής, το οπτικό πεδίο επανακτάται και η οπτική οξύτητα βελτιώνεται και σταθεροποιείται μετά πάροδο περίπου 6 μηνών. Εντούτοις, πολλοί ασθενείς με προεγχειρητικά αποκολλημένη ωχρά, δεν ανακτούν ικανοποιητική οπτική οξύτητα, άλλοι πάλι, με προεγχειρητικά κολλημένη ωχρά, παρά την επιτυχή επέμβαση, αναπτύσσουν παθολογικές καταστάσεις, όπως η παραγωγική υαλοειδοαμφιβληστροειδοπάθεια (PVR) και το κυστικό οίδημα της ωχράς, που εμποδίζουν την αποκατάσταση της κεντρικής όρασης 7 (βλ. 4 & 9. 2.5.-2.6.) Γι αυτό και η έγκαιρη διάγνωση της αποκόλλησης αποτελεί προϋπόθεση για την αντιμετώπισή της με ελάχιστα μέσα. Και όσο ατραυματικότερη είναι η επέμβαση, τόσο καλύτερα είναι και τα μετεγχειρητικά λειτουργικά αποτελέσματα. 2. Φυσική εξέλιξη των ρωγμών Το 1970 ο Davis 8 παρακολούθησε 176 οφθαλμούς, 80% των οποίων ανήκαν σε ασθενείς με αποκόλληση στον άλλον οφθαλμό, με ρωγμές στον αμφιβληστροειδή χωρίς αποκόλληση και παρατήρησε ότι περί τα 18% παρουσίασαν, σε διαφορετικό χρονικό διάστημα, κλινική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Ο Davis παρατήρησε ότι κανένας οφθαλμός με ασυμπτωματικές περιφερικές οπές δεν παρουσίασε αποκόλληση, ενώ ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος για αυτούς με συμπτωματικές πεταλοειδείς ρωγμές, ιδίως όταν ήταν άφακοι. Το 1982, ο Byer 9 ανακοίνωσε τα αποτελέσματα μακρόχρονης παρακολούθησης (1-18 χρόνια) 359 ασυμπτωματικών ασθενών που εμφάνιζαν ρωγμές στον αμφιβληστροειδή και δεν υπέστησαν προφυλακτική θεραπεία. Οι οφθαλμοί αυτοί ήταν όλοι έμφακοι και οι ασθενείς δεν είχαν ιστορικό αποκόλλησης. Οι ασθενείς παρουσίαζαν όλων των ειδών τις περιφερικές εκφυλίσεις (πεταλοειδείς ρωγμές, οπές, κιγκλιδωτή εκφύλιση, μυωπία κ.λπ.). Κανένας οφθαλμός δεν παρουσίασε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σαν συνέπεια ασυμπτωματικής ρωγμής. Η διαφορά των δύο τεκμηριωμένων αυτών εργασιών, εκτός του ότι οι ασθενείς του Byer ήταν ασυμπτωματικοί, μπορεί να αποδοθεί και στο γεγονός ότι το 80% των ασθενών του Davis είχαν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς στον άλλον οφθαλμό. Άρα, ο κίνδυνος που ενέχουν οι ίδιες ανατομικές βλάβες, π.χ. οι ρωγμές του αμφιβληστροειδούς, μπορεί να είναι διαφορετικός για τον κάθε ασθενή, ανάλογα με το εάν συντρέχουν έστω ένας ή περισσότεροι άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες. 3. Προδιαθεσικοί παράγοντες 3.1. Οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς (Ο.Α.Υ.) Η οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς είναι το κυριότερο επιβαρυντικό φαινόμενο, που προηγείται της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς 10, 11. Σε νεκροτομηθέντες οφθαλμούς έχει διαπιστωθεί σε ποσοστό 27% σε άτομα από 30 έως 59 ετών, και σε 63% σε άτομα 60 έως 70 ετών, χωρίς να συνοδεύεται από αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. - 3 -
Απ την άλλη, περίπου το 15% των ασθενών με οξέα συμπτώματα Ο.Α.Υ. παρουσιάζουν ρωγμή στον αμφιβληστροειδή (βλ. 2 3). Δεν υπάρχουν, βέβαια, χαρακτηριστικά συμπτώματα που να διαφοροποιούν την αποκόλληση του υαλοειδούς με ή χωρίς σχηματισμό ρωγμής, εκτός ίσως από τα συμπτώματα της σοβαρότερης ενδοϋαλοειδικής αιμορραγίας. Όταν έχει προηγηθεί ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, η επίδεση των οφθαλμών συμβάλλει τις περισσότερες φορές (90%) στη γρήγορη καθίζησή της, την αποκάλυψη του βυθού και την ανεύρεση της ρωγμής, η οποία συνήθως είναι ανώτερης εντόπισης (βλ. 5 2.). Ο καλύτερος τρόπος για την ανεύρεση ρωγμών είναι η έμμεση διόφθαλμη οφθαλμοσκόπηση, ειδικά όταν υπάρχει αιμορραγία στο υαλοειδές, και η βιομικροσκόπηση του βυθού με σκληρική εντύπωση. Οι συμπτωματικοί ασθενείς, που προσέρχονται με συμπτώματα αποκόλλησης του υαλοειδούς και παρουσιάζουν ρωγμή του αμφιβληστροειδούς, διατρέχουν μεγάλο κίνδυνο αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς και πρέπει να υφίστανται προφυλακτική θεραπεία. 3.2. Υψηλή μυωπία Ασθενείς με υψηλή μυωπία είναι επιρρεπείς στην αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 12. Άτομα με μυωπία άνω των 5 διοπτριών που θα φθάσουν το 60 ο έτος της ηλικίας τους, έχουν πιθανότητα 2-4% να παρουσιάσουν αποκόλληση, σε σχέση με το 0,06% των εμμετρώπων της ίδιας ηλικίας 13. Ακόμη υψηλότερο κίνδυνο, 5-6,2% 14,15, διατρέχουν οι μυωπικοί οφθαλμοί μετά την αφαίρεση του καταρράκτη τους. Δύο ξεχωριστές κλινικές μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι: ασυμπτωματικές ρωγμές σε μυωπικούς οφθαλμούς είναι απίθανο να δημιουργήσουν αποκόλληση και έτσι δε χρειάζονται προφυλακτική θεραπεία. Αντίθετα, ασυμπτωματικές ρωγμές σε μυωπικούς οφθαλμούς, με ιστορικό αποκόλλησης στον άλλον οφθαλμό, πρέπει να υποβάλλονται σε προφυλακτική θεραπεία. 3.3. Αφακία - Ψευδοφακία Περίπου 0.5 έως 3% των ασθενών, που υποβάλλονται σε αφαίρεση του καταρράκτη τους, θα παρουσιάσουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 16, 17. Το ποσοστό αυτό αυξάνει σε 9-19% αν έχει απωλεσθεί υαλοειδές κατά τη διάρκεια ενδοπεριφακικής ή εξωπεριφακικής αφαίρεσης του φακού 18,19 με αποτέλεσμα οι αποκολλήσεις αυτές έχουν ιδιαίτερα κακή μετεγχειρητική πρόγνωση 20. Αν και δεν υπάρχουν συγκριτικές κλινικές μελέτες για το ποσοστό εμφάνισης της αποκόλλησης σε μη επιλεγμένες ομάδες ασθενών, που υποβλήθηκαν άλλοι σε ενδοπεριφακική και άλλοι σε εξωπεριφακική αφαίρεση του φακού, υπάρχουν, εν τούτοις, σαφείς ενδείξεις ότι η επίπτωση της αποκόλλησης είναι μικρότερη στους τελευταίους, εφόσον το οπίσθιο περιφάκιο παραμένει άθικτο. Ο Javitt et al 21 παρατήρησαν τετραπλασιασμό στην επίπτωση της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε YAG-Laser οπίσθια καψουλοτομή. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξέταση της περιφέρειας του βυθού με σκληρική εντύπωση για τυχόν ρωγμές πριν την καψουλοτομή και κατά το επόμενο έτος, κατά το οποίο, εξάλλου, παρατηρούνται και περί τα 50% των αποκολλήσεων. Αν και μερικές μελέτες έδειξαν ότι ασυμπτωματικές ρωγμές και οπές σε άφακους μπορούν να παρακολουθηθούν χωρίς θεραπεία, οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν ότι: ασυμπτωματικές ρωγμές σε άφακους, ιδίως αυτές που εντοπίζονται κατά τον ισημερινό, πρέπει να φωτοπήγνυνται προφυλακτικά. 3.4. Γλαύκωμα Κλινικές μελέτες αναφέρουν ότι 4-7% των ασθενών με αποκόλληση πάσχουν από απλό χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, που επιπολάζει μόνο στο 1% του γενικού πληθυσμού 22. Ασθενείς με χρωστικοφόρο γλαύκωμα είναι ακόμη περισσότερο επιρρεπείς σε αποκόλληση. Μία μελέτη αναφέρει ποσοστό 6,4%, ίσως λόγω του γεγονότος ότι πολλοί ασθενείς ήταν μύωπες 23. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν ρωγμές ή και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς αμέσως μετά την έναρξη θεραπείας με μυωτικά. Όταν γλαυκωματικοί ασθενείς εμφανίσουν συμπτώματα οξείας αποκόλλησης του υαλοειδούς, φωτοψίες και μυϊοψίες, ή και αιφνίδια έκπτωση του οπτικού πεδίου τους μετά την έναρξη της θεραπείας με πιλοκαρπίνη, θα πρέπει να μυδριάζονται και να εξετάζονται για τυχόν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. - 4 -
3.5. Αποκόλληση στον άλλον οφθαλμό. Οικογενειακό αναμνηστικό Ασθενείς με αποκόλληση στον έναν οφθαλμό διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, 5-10 φορές μεγαλύτερο από τον καθένα μας, να εμφανίσουν αποκόλληση και στον άλλο. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 5%, και είναι ακόμη υψηλότερο, ως και 10% 8,24, όταν συντρέχουν και άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η αφακία και η ψευδοφακία 25. Ακόμη και επειδή οι υαλοειδοαμφιβληστροειδικές αλλοιώσεις, που προδιαθέτουν σε αποκόλληση, μπορεί να είναι κληρονομικές, άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου. Η προφυλακτική αντιμετώπιση γίνεται με «ευκολότερη την συνείδηση»*, μεταξύ άλλων και εμπρός στο ενδεχόμενο της αποκόλλησης και της αναβίωσης του παλαιότερου «οικογενειακού δράματος». 3.6. Τραύμα Μετά θλαστικά τραύματα του βολβού είναι πολύ πιθανό να δημιουργηθούν ρωγμές ή διάλυση της οδοντωτής περιφέρειας. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται με μέγιστη μυδρίαση και σκληρική πίεση αργότερα, μόλις το επιτρέψουν οι συνθήκες. Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση ενδοβολβικού ξένου σώματος, διατρέχουν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο αποκόλλησης και θα πρέπει να εξετάζονται περιοδικά για πολλά χρόνια. 4. Περιφερικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις Επειδή υπάρχουν πολλές εκφυλιστικές αλλοιώσεις του περιφερικού αμφιβληστροειδούς, θα πρέπει να τις διαχωρίσουμε σε μη προδιαθέτουσες και σε προδιαθέτουσες για αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 26. 4.1. Μη προδιαθέτουσες σε αποκόλληση 4.1.1. Πτυχές «μεσημβρινής» διάταξης (meridional folds) Είναι ακτινωτές υπεγέρσεις του περιφερικού αμφιβληστροειδούς διατεταγμένες πολλές φορές σα δόντια, μήκους από 0,6 έως και 6 mm. Αποτελούν ανατομικές παραλλαγές και εμφανίζονται σε ποσοστό 26%. Εντοπίζονται κυρίως κοντά στο ρινικό μεσημβρινό, αλλά μπορεί να βρεθούν και σε άλλες θέσεις της περιφέρειας. 4.1.2. Όρμοι της οδοντωτής περιφέρειας (enclosed ora bays) Aνατομικές παραλλαγές που εμφανίζονται σε ποσοστό 6% σαν εσοχές του περιφερικού αμφιβληστροειδή αντίστοιχα με μεσημβρινές πτυχές του. Είναι καλοήθης κατάσταση και θα πρέπει να διακρίνεται από την περιφερική ρωγμή και διάλυση με σκληρική εντύπωση. 4.1.3. Μικροκυστική εκφύλιση (cystoid degeneration) Παρατηρείται στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς και σπάνια φτάνει μέχρι τον ισημερινό. Είναι πάρα πολύ συχνό εύρημα, >80%, σε άτομα μεγαλύτερα των 18 ετών, και προσδίδει στον αμφιβληστροειδή όψη θολού γυαλιού, λόγω διάχυσης του φωτός στα μικροκυστικά διαστήματα. Μπορεί να εξελιχθεί σε ρετινόσχιση. 4.1.4. Κύστεις της pars plana (pars plana cysts) Εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 16% και είναι εντελώς ακίνδυνες. * Όσο και αν οι κανόνες και οι οδηγίες, που επεξεργάσθηκε η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας, βασίζονται σε σοβαρές έως αδιάσειστες κλινικές μελέτες με επαρκή σχεδιασμό και στατιστική επεξεργασία, δεν παύουν να έχουν συμβουλευτικό χαρακτήρα. Σε πολλές περιπτώσεις είναι ρηξικέλευθοι και επιδέχονται αντιρρήσεων. Η τελική απόφαση προληπτικής θεραπείας, σε διφορούμενες περιπτώσεις, ανήκει στον οφθαλμίατρο, που ειδικεύθηκε σε θέματα πρόληψης και θεραπείας της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς: που θα αποφασίσει, κατά τους κανόνες της ιατρικής ηθικής και δεοντολογίας, συνεκτιμώντας τους προδιαθεσικούς αλλά και άλλους, ανθρώπινους, παράγοντες. Η απόφασή του θα είναι ορθή όσο, με περιθώριο λάθους 1% (p<0,01), θα επαληθεύεται σαν τέτοια στο πέρασμα του χρόνου. Πρόληψη ή παρακολούθηση λοιπόν; Την απάντηση δεν δίνει ούτε ο Κ. Καβάφης στο «che fece... il gran rifiuto». Το ερώτημα όμως δεν είναι «πρόληψη ή παρακολούθηση» ή «τι χάνει κανείς με την πρόληψη»; Είναι «πρόληψη ίσως ναι, αλλά σε ποιες περιπτώσεις»; - 5 -
4.1.5. Εκφύλιση δίκην λιθοστρώτου (cobblestone, pavingstone) Εστίες χοριοαμφιβληστροειδικής ατροφίας, σα μεγάλες Drusen στην περιφέρεια, σχήματος στρογγυλού (cobblestone) ή νεφροειδούς (pavingstone). Στα σημεία αυτά δεν δημιουργούνται ποτέ ρωγμές. αντίθετα, ο αμφιβληστροειδής συμφύεται στερρά, ακόμη και αφού αποκολληθεί σε γειτονικές περιοχές. 4.1.6. Λεύκανση μετά ή χωρίς σκληρική εντύπωση ή «λευκό με ή χωρίς πίεση» (white with / without pressure) Είναι περιοχές αρκετά μεγάλες, όπου ο αμφιβληστροειδής φαίνεται να λευκάζει, όπως τα λέπια ψαριού, κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση με ή χωρίς σκληρική εντύπωση αντίστοιχα. Πιστεύεται ότι οι περιοχές με «λευκό χωρίς πίεση» παριστάνουν έλξεις του υαλοειδούς 27. Πράγματι, παρόμοια λεύκανση παρατηρείται κατά την βιτρεκτομή, όταν η αναρρόφηση του υαλοειδούς είναι πιο γρήγορη από την «βιτρεοφαγία», με αποτέλεσμα το υαλοειδές να έλκει τον αμφιβληστροειδή. Μερικές φορές πρόκειται απλώς για απατηλό οπτικό φαινόμενο αντανάκλασης του φωτός κατά την υαλοειδοαμφιβληστροειδική ενδοεπιφάνεια. Καλό θα ήταν να παρακολουθείται διαχρονικά. Το «λευκό με πίεση», αποτελεί ηπιότερη μορφή του «λευκού χωρίς πίεση» 28 και εκλύεται μόνον κατά την εξέταση της περιφέρειας του βυθού με σκληρική εντύπωση. Πρέπει να διακρίνεται από την λεύκανση που φαίνεται κατά την κατ εφαπτομένην παρατήρηση παχύτερης διατομής αμφιβληστροειδούς επάνω στον ύβο σκληρικού εντυπώματος 29. Εικ. 3.1 Εκφυλιστικές βλάβες του περιφερικού αμφιβληστροειδούς προδιαθέτουσες σε αποκόλλησή του. a-d: κιγκλιδωτή εκφύλιση, e: ίχνη κοχλίου, f: ρετινόσχιση, g: λευκό χωρίς πίεση, h: συσσώρευση χρωστικής, i: διάχυτη χοριοειδοαμφιβληστροειδική ατροφία, j: έλξεις υαλοειδούς ( από J.J. Kanski: Clinical Ophthalmology, 3. ed, Butterworth-Heinemann, Oxford, 1994, p 319). Δεν υπάρχει ομοφωνία για το μέγεθος της απειλής που παριστάνουν ορισμένες απ αυτές (βλ. κείμενο). - 6 -
4.2. Προδιαθέτουσες σε αποκόλληση 4.2.1. Κιγκλιδωτή εκφύλιση (Lattice degeneration) Είναι η κυριότερη περιφερική εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς. Παρουσιάζεται αμέσως μετά τη γέννηση και απαντάται σε ποσοστό 8% του πληθυσμού. Έχει σχήμα γραμμικό, ελλειπτικό ή στρογγυλό, εντοπίζεται κοντά ή περιφερικότερα του ισημερινού και συνήθως παράλληλα προς αυτόν, συχνότερα μεταξύ 11-1 και 5-7 ώρας, κυρίως στα κάτω (35%) και άνω (25%) κροταφικά τεταρτημόρια 30, ενώ μπορεί να εμφανισθεί και σε κάθε σημείο του περιφερικού αμφιβληστροειδούς. Οι κλινικές μορφές της είναι ποικίλες και διαφορετικές, χροιάς λευκής, κόκκινης ή σκοτεινής (με συσσώρευση χρωστικής). Λευκές γραμμώσεις παρουσιάζονται σε ποσοστό 30% και δεν είναι κλινικά σημαντικές για την πρόγνωση της εκφύλισης. Στρογγυλές ατροφικές οπές μέσα στην εκφύλιση, παρουσιάζονται σε 40% των ασθενών 31. Εικ. 3.2 Κιγκλιδωτή εκφύλιση. Η εκφύλιση αντιστοιχεί, σε όλη την έκτασή της, σε λέπτυνση του αμφιβληστροειδούς. Επικοινωνεί με ένα προαμφιβληστροειδικό «κενοτόπιο» ρευστοποιημένου υαλοειδούς, ενώ στις Λέπτυνση του αμφιβληστροειδούς πίσω από κενοτόπιο ρευστοποιημένου υαλοειδούς. παρυφές της το υαλοειδές συμφύεται στερεά με τον αμφιβληστροειδή με γέφυρες νευρογλοιακών στοιχείων 31. Σχηματισμένο υαλοειδές προσφύεται στα όρια της εκφύλισης (από R.G. Michels et Κιγκλιδωτή εκφύλιση συνυπάρχει σε 30% περίπου των al., Retinal detachment, Mosby,1990, p αποκολλήσεων που δημιουργούνται με δύο ξεχωριστούς παθογενετικούς μηχανισμούς 31. Από: 49). α. ρωγμές στον υγιή αμφιβληστροειδή από έλξη κατά την αποκόλληση του υαλοειδούς, σε ποσοστό 90% των περιπτώσεων και β. ασυμπτωματικές οπές του αμφιβληστροειδούς, σε ποσοστό 10%. Στην ομάδα με ρωγμές και αποκόλληση του υαλοειδούς, τα 90% των αποκολλήσεων συμβαίνουν σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών, ενώ στην ομάδα με τις ασυμπτωματικές οπές, τα 50% των αποκολλήσεων εμφανίζονται σε άτομα κάτω των 30 ετών χωρίς προηγούμενη αποκόλληση του υαλοειδούς, και σχετίζονται συχνά με μυωπία. Έχουν συχνά κατώτερη εντόπιση και καλή χειρουργική πρόγνωση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι συνολικά μόνο το 2-4% των οφθαλμών με κιγκλιδωτή εκφύλιση παρουσιάζουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Θεραπεία: Όταν η εκφύλιση αυτή ανακαλύπτεται τυχαία κατά την οφθαλμολογική εξέταση, η προφυλακτική θεραπεία δεν δικαιολογείται ακόμη και όταν υπάρχουν ατροφικές οπές εντός των ορίων της 32. Πολλοί οφθαλμίατροι θεωρούν το εύρημα επικίνδυνο, αλλά αν σκεφθεί κανείς ότι το ποσοστό εμφάνισης αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς σε οφθαλμούς με lattice και ατροφικές οπές είναι μόνο 2%, και ότι τέτοιες αλλοιώσεις έχουν τα 3,2% του γενικού πληθυσμού, γίνεται αντιληπτό ότι προφυλακτική θεραπεία δεν ενδείκνυται και δεν είναι, εξάλλου, και δυνατή σε όλες αυτές τις περιπτώσεις. Η προφυλακτική θεραπεία της lattice, ακόμη και σε έμφακους ασθενείς που είχαν αποκόλληση στον άλλο οφθαλμό, έχει αποδειχθεί ότι δεν ελαττώνει ουσιαστικά τον κίνδυνο εμφάνισης αποκόλλησης 33. O Davis 1974, και o Folk 1987, βρήκαν ότι το ποσοστό της αποκόλλησης σε τέτοιους οφθαλμούς είναι κατά μέσον όρο 8% χωρίς προφυλακτική θεραπεία, ενώ μετά θεραπεία ανέρχεται στα 2-5%, όμως και 2% των ασθενών εμφανίζουν ρικνωτική ωχροπάθεια (macular pucker) μετά την προφυλακτική θεραπεία. Η προφυλακτική θεραπεία της κιγκλιδωτής εκφύλισης σε άφακους ή ψευδόφακους οφθαλμούς με ή χωρίς ιστορικό αποκόλλησης στον άλλο οφθαλμό, δεν έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει το ποσοστό της εμφάνισης της αποκόλλησης 34. Η Medicare Study το 1992 27, 35 εντόπισε τετραπλασιασμό της επίπτωσης της αποκόλλησης μετά YAG laser καψουλοτομή, αλλά είχε ανεπαρκή στοιχεία σε ό,τι αφορούσε τους οφθαλμούς με lattice. Άρα και η ένδειξη προφυλακτικής θεραπείας σε ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν για καταρράκτη, είναι αμφισβητήσιμη, όπως εξάλλου και στους άφακους. Αν κανείς αποφασίσει να αντιμετωπίσει προφυλακτικά την κιγκλιδωτή εκφύλιση, λόγω αφακίας ή ιστορικού αποκόλλησης, σε άτομα χωρίς αποκόλληση του υαλοειδούς, θα πρέπει να φωτοπήξει τον - 7 -
περιφερικό αμφιβληστροειδή κατά 360, διότι οι ρωγμές μπορεί να δημιουργηθούν σε κάθε τυχαίο σημείο του υγιούς αμφιβληστροειδούς. Είναι μια ενέργεια που σπάνια ενδείκνυται και ενέχει, λόγω της έκτασής της, υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επαμφιβληστροειδικής μεμβράνης (Macular pucker) στην ωχρά. 4.2.2. Ασυμπτωματικές ρωγμές Βρίσκονται σε ποσοστό 6% στους έμφακους οφθαλμούς χωρίς ιστορικό αποκόλλησης 8. Περίπου κατά 73% συνυπάρχουν με lattice και ως επί το πλείστον πρόκειται για ατροφικές οπές μέσα στα όρια της εκφύλισης. Κατά κακή συγκυρία, το 23% των ασυμπτωματικών ρωγμών δημιουργούνται από έλξη του υαλοειδούς, χωρίς απαραίτητα να προκαλούν συμπτώματα στους ασθενείς. Περίπου σε 7% των οφθαλμών με ασυμπτωματικές ρωγμές δημιουργείται αργότερα «υποκλινική» αποκόλληση, περιορισμένης έκτασης, που σπάνια γενικεύεται. Παρόλον ότι οι ασυμπτωματικές ρωγμές αντιπροσωπεύουν το 90% του συνόλου των ρωγμών, μόνο σε <2% απ' αυτές προκαλείται τελικά «κλινική» αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς 36. Θεραπεία: Οι ενδείξεις της προφυλακτικής θεραπείας σε ασυμπτωματικούς ασθενείς φαίνονται στον παρακάτω πίνακα: Ενδείξεις προφυλακτικής θεραπείας περιφερικών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδούς σε ασυμπτωματικούς ασθενείς 37 Έμφακοι «Υψηλοί» μύωπες Άφακοι Ψευδόφακοι και πριν την εγχείρηση του καταρράκτη Θετικό ιστορικό αποκόλλησης Ατροφικές οπές σπάνια σπάνια σπάνια σπάνια Οπές με πώμα όχι σπάνια σπάνια σπάνια Lattice με ή χωρίς οπές όχι σπάνια σπάνια ενίοτε Πεταλοειδείς ρωγμές ενίοτε ενίοτε συχνά συχνά Υποκλινική αποκόλληση ενίοτε συχνά συχνά συχνά Διάλυση σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα Οι πεταλοειδείς ασυμπτωματικές ρωγμές έχουν μικρή πιθανότητα να δημιουργήσουν αποκόλληση, ειδικά σε άτομα με αποκολλημένο το υαλοειδές 38. Η προφυλακτική θεραπεία όμως ενδείκνυται σε άτομα με ασυμπτωματικές ρωγμές όταν είναι άφακοι, ή πρόκειται να χειρουργηθούν για καταρράκτη, όταν είναι υψηλοί μύωπες, και όταν συντρέχει ιστορικό αποκόλλησης στον άλλο οφθαλμό 39. Για τις ασυπτωματικές ατροφικές οπές και ρωγμές με πώμα, δεν υπάρχει ένδειξη για θεραπεία, αν και σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί κανείς να την εφαρμόσει. - 8 -
4.2.3. Συμπτωματικές ρωγμές Συμπτωματική θεωρείται η πεταλοειδής ρωγμή από έλξη ή αποκόλληση του υαλοειδούς, σε ασθενείς με ενδοπτικά φαινόμενα και κυρίως με πρόσφατες φωτοψίες 40. Ατροφικές μεμονωμένες ρωγμές ή οπές μέσα σε κιγκλιδωτή εκφύλιση, σε ασθενείς με φωτοψίες, θεωρούνται μάλλον τυχαίο εύρημα παρά υπαίτιες των συμπτωμάτων, αφού δεν έχουν σχέση με την οπίσθια αποκόλληση του υαλοειδούς. Θεραπεία: Οι οξείας εμφάνισης πεταλοειδείς ρωγμές σε συμπτωματικούς ασθενείς οδηγούν σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σε ποσοστό που κυμαίνεται από 25 έως και 90% 41. Η προφυλακτική θεραπεία των ρωγμών αυτών περιορίζει τον κίνδυνο αποκόλλησης στο 5% 42. Οι ρωγμές αυτές, όταν τα συμπτώματα της αποκόλλησης του υαλοειδούς είναι πρόσφατα (2-3 μηνών), πρέπει να αντιμετωπίζονται προφυλακτικά και ανεξαρτήτως του εάν πρόκειται για ασθενείς έμφακους ή άφακους-ψευδόφακους, μυωπικούς, με ή χωρίς ιστορικό αποκόλλησης. Ρωγμές «οξείας εμφάνισης» με πώμα δημιουργούν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς σπανιότερα, διότι η έλξη του υαλοειδούς έχει απομακρύνει το τμήμα του αμφιβληστροειδούς από τη ρωγμή και έχει έτσι αμβλυνθεί ή πάψει να υφίσταται. Μερικές φορές όμως υαλοειδές παραμένει κολλημένο στις παρυφές της ρωγμής, και καλό είναι, μεγάλες οπές με πώμα στις ανώτερες ώρες, ή με συνοδό αιμορραγία του υαλοειδούς, να φωτοπήγνυνται προφυλακτικά. Ενδείξεις προφυλακτικής θεραπείας περιφερικών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδούς σε συμπτωματικούς ασθενείς Πεταλοειδείς ρωγμές Διάλυση σχεδόν πάντα σχεδόν πάντα Ρωγμές με πώμα Ατροφικές οπές ενίοτε σπάνια 4.2.4. Ρετινόσχιση Η επίκτητος ή ρετινόσχιση των ενηλίκων, ανευρίσκεται σε ποσοστό 7% σε άτομα άνω των 40 ετών και εντοπίζεται συχνότερα στο κάτω κροταφικό τεταρτημόριο. Είναι μια εξελικτική μορφή της μικροκυστικής εκφύλισης, κατά την οποία σχηματίζεται μια ενιαία κοιλότητα, με το έσω πέταλό της να μοιάζει με «σφυρηλατημένο μέταλλο». Ρωγμές στο έξω πέταλο εμφανίζονται σε ποσοστό 1% 43, που σπάνια οδηγούν σε τοπική, περιορισμένη «σχίση-αποκόλληση» του έξω πετάλου 44. Η αποκόλληση μπορεί να υπολείπεται ή να ξεπερνά σε έκταση τη ρετινόσχιση. Η ρετινόσχιση μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από υποκλινική αποκόλληση με κιγκλιδωτή εκφύλιση. Η σκληρική εντύπωση, ενώ ελάχιστα αλλάζει το ύψος της ρετινόσχισης, καθώς μετατοπίζει παράλληλα και τα δύο πέταλα, επιπεδώνει την υποκλινική αποκόλληση. Η διαφορική διάγνωση της ρετινόσχισης από παλιά κατώτερη αποκόλληση καθώς και από αποκόλληση μετά αμφιβληστροειδική διάλυση σε νέα άτομα δεν είναι πάντα εύκολη (βλ. 6 7.). - 9 -
Θεραπεία: Εικ. 3.3 Ρετινόσχιση επιπλακείσα με αποκόλληση. Η ρετινόσχιση επιπλέκεται με αποκόλληση όταν σχηματισθεί ρωγμή στο έξω πέταλό της (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 74). Εικ. 3.4 Υποκλινική αποκόλληση. Η αποκόλληση περιβάλλει τη ρωγμή σε μικρή απόσταση και δεν έχει τάση επέκτασης. (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 1069). Προφυλακτική θεραπεία δεν χρειάζεται στη ρετινόσχιση, εκτός αν εκδηλωθεί κλινική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, κάτι πολύ σπάνιο 45. Οι παραδοσιακές ενδείξεις για προφυλακτική περιχαράκωση δεν ισχύουν πλέον, εφόσον αποδείχθηκε ότι η εξέλιξη της ρετινόσχισης σε οφθαλμούς χωρίς θεραπεία, ήταν καλύτερη απ' ότι σε άλλους που υπέστησαν προφυλακτική περιχαράκωση με Laser-φωτοπηξία 45. 4.2.5. Βοθρία οπτικής θηλής (optic nerve pits) Αποτελούν συγγενείς ανωμαλίες από την ατελή σύγκλιση της εμβρυονικής σχισμής του δευτερογενούς οφθαλμικού κυστιδίου, της συνομοταξίας των «ατύπων οφθαλμικών κολοβωμάτων». Εντοπίζονται κατά 80% στο κροταφικό όριο της θηλής και συνοδεύονται κατά 40-60% από άλλοτε άλλης έκτασης αποκόλληση κατά τον οπίσθιο πόλο 46, που κάποτε υποστρέφεται, ενδεχομένως μετά ενδοπωματισμό από το υαλοειδές. Το υπαμφιβληστροειδικό υγρό, όπως αποδείχθηκε πειραματικά 47, προέρχεται από ρευστοποιημένο υαλοειδές. Η φωτοπηξία του χείλους της θηλής, μετά ενδοπωματισμό με αέριο, επιτρέπει πολλές φορές την απορρόφηση της αποκόλλησης 48. 4.2.6. Υποκλινική αποκόλληση Μια αποκόλληση λέγεται υποκλινική όταν ο υπαμφιβληστροειδικός χώρος, που σχηματίζεται γύρω από τη ρωγμή, καταλαμβάνει έκταση μεγαλύτερη από μια και μικρότερη από δύο θηλαίες διαμέτρους από τα όρια της ρωγμής, ή παραμένει, ανεξαρτήτως έκτασης, περιφερικότερα από τη ρωγμή. Σε μία μελέτη του Davis 41 τα 30% των αποκολλήσεων αυτών ολοκληρώθηκαν, ενώ στη μελέτη του Byer 9 παρατηρήθηκε ότι η ολοκλήρωση της αποκόλλησης ήταν ασυνήθης. Τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ξεχωριστά η κάθε μια, ανάλογα και με την κατάσταση του υαλοειδούς καθώς και την έκταση που καταλαμβάνει το υπαμφιβληστροειδικό υγρό. Τις περισσότερες φορές, μεταξύ άλλων και για λόγους προβολικής παραμόρφωσης, η έκταση των υποκλινικών αυτών αποκολλήσεων προς την ora serrata υποτιμάται, με αποτέλεσμα η προληπτική περιχαράκωση της υποκλινικής αποκόλλησης με φωτοπηξία, που γίνεται συνήθως από οφθαλμιάτρους που δεν χειρουργούν την αποκόλληση, όχι μόνο είναι ανίκανη να σταματήσει την επέκταση αλλά δυσχεραίνει και την μετέπειτα επέμβαση με μόνιμα ή προσωρινά επισκληρικά ή ενδοβολβικά μέσα. - 10 -
4.3. Προφυλακτική θεραπεία Πριν την απόφαση για προφυλακτική θεραπεία θα πρέπει να έχουμε στο νου μας τα εξής: Η φυσική εξέλιξη της αμφιβληστροειδικής βλάβης πρέπει να ενέχει μεγάλο κίνδυνο αποκόλλησης. Η απόφαση να μην βασίζεται σε αντιδράσεις «αμφιβληστροειδικού πανικού» αλλά σε στατιστικές μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες η προφυλακτική θεραπεία αποδεδειγμένα και στατιστικά ελαττώνει τον κίνδυνο αποκόλλησης. Να συνεκτιμώνται οι λοιποί επιβαρυντικοί παράγοντες. Σε περίπτωση αμφιβολίας να προτιμάται η παρακολούθηση της βλάβης. 4.3.1. Τεχνική προφυλακτικής θεραπείας Η κρυοπηξία (βλ. 8 4.4.2.2.) και η Laser-φωτοπηξία είναι οι μέθοδοι προφυλακτικής θεραπείας. Ασχέτως ποια από τις δύο θα χρησιμοποιηθεί, ο αντικειμενικός σκοπός της θεραπείας είναι να σφραγισθεί περιμετρικά η ρωγμή. Η κυριότερη αιτία για τη μη ανακοπή της εξέλιξης από υποκλινική σε κλινική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, είναι: η ανεπαρκής μη αποτελεσματική περιχαράκωση και του προσθίου, περιφερικού τμήματος των πεταλοειδών ρωγμών 49. Η συσσώρευση υπαμφιβληστροειδικού υγρού κάνει πολλές φορές αναποτελεσματική την επέμβαση στο περιφερικό τμήμα της ρωγμής, καθώς οι (κρυο- ή Laser-) βολές δρουν σε αποκολλημένο αμφιβληστροειδή. Η συνεχής έλξη του υαλοειδούς στο περιφερικό Εικ. 3.5 Υποκλινική αποκόλληση. Κυκλοτερής αποκλεισμός της ρωγμής. Η ρωγμή πρέπει να αποκλεισθεί περιμετρικά κατά τα χείλη της ή όσο πλησιέστερα προς αυτά επιτρέπει η τυχόν συνοδός υποκλινική αποκόλληση (από R.G. Michels et al., Retinal detachment, Mosby, 1990, p 1088). τμήμα της πεταλοειδούς ρωγμής, μπορεί να την ανασηκώσει περιφερικότερα ή και να δημιουργήσει σήραγγα, από όπου υπαμφιβληστροειδικό υγρό βρίσκει διέξοδο και επεκτείνει την αποκόλληση. Για τον λόγο αυτό λοιπόν η θεραπεία πρέπει να επεκτείνεται ως την οδοντωτή περιφέρεια. Αυτό είναι εύκολο όταν εφαρμόζεται προφυλακτικά διασκληρική κρυοπηξία. Επειδή όμως τις περισσότερες φορές η προφυλακτική θεραπεία εφαρμόζεται εκτός χειρουργείου, είτε με την μορφή της έμμεσης διόφθαλμης φωτοπηξίας είτε, ακόμη πιο συχνά, της φωτοπηξίας στη σχισμοειδή λυχνία: κατά τη φωτοπηξία είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη σκληρική εντύπωση αντίστοιχα προς τη ρωγμή, που απ τη μια μετατοπίζει το οπτικά δυσπρόσιτο πρόσθιο χείλος της ρωγμής προς τον οπτικό άξονα του βολβού και, απ την άλλη, το φέρνει σε επαφή με τους υποκείμενους ιστούς, κάτι που επιτρέπει την αποτελεσματικότερη φωτοπηξία και του περιφερικού τμήματος της ρωγμής. 4.3.1.1. Φωτοπηξία-Laser Η φωτοπηξία βασίζεται στη μετατροπή φωτεινής ενέργειας σε θερμική κατά την απορρόφησή της από τους αδιαφανείς ιστούς του βυθού. Χρησιμοποιείται για την πρόκληση θερμικού εγκαύματος και δι αυτού, μεταξύ άλλων, και συμφύσεων μεταξύ αμφιβληστροειδούς και των υποκειμένων ιστών, με σκοπό την πρόληψη της αποκόλλησης ή τη διατήρηση των εγχειρητικών θεραπευτικών αποτελεσμάτων της επανακόλλησης του αμφιβληστροειδούς 50. Χορηγείται με οπτικά συστήματα από τη σχισμοειδή λυχνία, το έμμεσο διόφθαλμο οφθαλμοσκόπιο, ή με ενδοβολβική οπτική ίνα κατά τη χειρουργική του υαλοειδούς (βλ. 14 2.4.3.) Η απορρόφηση της ακτινοβολίας εξαρτάται από το μήκος κύματός της, όμως, για την πρόκληση χοριοαμφιβληστροειδικών συμφύσεων, το μήκος κύματος λίγο ενδιαφέρει 51, καθώς το μεγαλύτερο μέρος του μονοχρωματικού φωτός απορροφάται από τη μελανίνη του μελάγχρου επιθηλίου και του χοριοειδούς. Η θερμική ενέργεια που ελευθερώνεται προκαλεί παλίνδρομα έγκαυμα στο διαφανή αμφιβληστροειδή, εφόσον αυτός βρίσκεται σε - 11 -
επαφή με το μελάγχρουν επιθήλιο. Η μεγίστη ιστική σύμφυση επιτυγχάνεται μετά 5 ημέρες 52, σε λιγότερο από το μισό χρόνο που απαιτεί η σύμφυση από κρυοπηξία. Η φωτοπηξία γίνεται σε 2-3 συνεχόμενους στίχους βολών Argon-Laser, διαρκείας 200 ms, διαμέτρου 500 μm και έντασης ικανής να κιτρινίσει τον αμφιβληστροειδή (όχι αναγκαστικά να τον ασπρίσει). Αν δεν μπορούμε να κατευθύνουμε βολές 500 μm στην άκρα περιφέρεια δια μέσου του κατόπτρου της τρικατοπτρικής υάλου, ασκούμε σκληρική εντύπωση. Μεταξύ των επιπλοκών της φωτοπηξίας Laser, οι πιο ενδιαφέρουσες για την προφυλακτική θεραπεία της αποκόλλησης είναι η αμφιβληστροειδική και χοριοειδική αιμορραγία, καθώς και η νέκρωση και διάτρηση του αμφιβληστροειδούς 53. 4.4. Παρακολούθηση Όλοι οι ασθενείς, μετά την προφυλακτική θεραπεία, θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά και να τους εφιστάται η προσοχή για τυχόν νέα ενδοπτικά συμπτώματα ή απώλεια του οπτικού τους πεδίου. Οι περισσότεροι οφθαλμίατροι ξαναεξετάζουν τον ασθενή μία εβδομάδα μετά από την οξεία αποκόλληση του υαλοειδούς ή τη θεραπεία και κατόπιν σε τρεις και έξι εβδομάδες. Πέντε έως 14% των ασθενών που υπέστησαν προφυλακτική θεραπεία για μία ρωγμή ενεφάνισαν και άλλη, κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 54. Αυτό συμβαίνει λόγω της συνεχιζόμενης έλξης του υαλοειδούς και σε άλλα σημεία του αμφιβληστροειδούς. Είναι ακόμη δυνατόν ρωγμές να διαλάθουν της προσοχής μας κατά την πρώτη εξέταση, ιδίως όταν συνυπάρχει ενδοϋαλοειδική αιμορραγία. Η αποκόλληση του υαλοειδούς, εκτός από λίγες περιπτώσεις οξείας ολικής υαλοειδικής κατάρρευσης (vitreous collapse), ολοκληρώνεται σταδιακά κατά τις επόμενες ημέρες ή εβδομάδες. Ο βυθός πρέπει να εξετάζεται λεπτομερώς με σκληρική εντύπωση και κατ επανάληψη τις πρώτες εβδομάδες. 4.5. Οδηγίες προς τους ασθενείς Οι ασθενείς ενημερώνονται ότι πρέπει να εξετασθούν αμέσως αν παρατηρήσουν κάποια επίταση ή αλλαγή των μυιοψιών και φωτοψιών. Επίσης, ενημερώνονται για τα πρόδρομα συμπτώματα αποκόλλησης, όπως η αντίληψη «κουρτίνας» ή σκιάς στο περιφερικό τους οπτικό πεδίο. Διδάσκουμε στους ασθενείς μας πώς να ελέγχουν το περιφερικό τους οπτικό πεδίο: από το κάθισμα, όπου προτιμούν να κάθονται, προσηλωμένοι σε κάποιο σημάδι απέναντί τους και με κλειστό το άλλο μάτι, πρέπει να μπορούν να αντιλαμβάνονται ταυτόχρονα το πάτωμα, την οροφή, τον δεξιό και αριστερό τοίχο του δωματίου τους. Όταν οι ασθενείς είναι εξοικειωμένοι με τα συμπτώματα της αποκόλλησης, τουλάχιστον αυτή προλαμβάνεται πολλές φορές πριν καταλάβει την ωχρά. Δυστυχώς, λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς παρατηρούν έγκαιρα τα πρόδρομα ενδοπτικά φαινόμενα πριν από την απώλεια του οπτικού πεδίου και της οπτικής οξύτητος 55. Σαν πρώτη βοήθεια συνιστούμε στον ασθενή διπλή επίδεση και ακινητοποίηση μέχρι την εξέταση από τον οφθαλμίατρό. Βιβλιογραφικές Αναφορές 1 B. Lindner: Acute posterior vitreous detachment and its retinal complications. A clinical biomicroscopic study. Acta Ophthalmol (suppl) 87,1966 2 M.H. Haimann, T.C. Burton, C.K. Brown: Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalmol 100: 289-292,1982 3 S.R. Wilkes, C.M. Beard, L.T. Kurland, D.M. Robertson, W.M. O'Fallon: The incidence of retinal detachment in Rochester, Minnesota, 1970-1978. Am J Ophthalmol 94:670-673,1982 4 J.C. Folk, T.C. Burton: Bilateral phakic retinal detachment. Ophthalmology 89:815-820, 981 5 S. Merin, V. Feiler, S. Hyams, M. Ivry, D. Krakowski, L. Landau, B. Maythar, I.C. Michaelson, J. Scharf, A. Schul, I. Ser: The fate of the fellow eye in retinal detachment. Am J Ophthalmol 71:477-481,1971 6 P. Tani, D.M. Robertson, A. Langworthy: Rhegmatogenous retinal detachment without macular involvement treated with scleral buckling. Am J Ophthalmol 90:503-508,1980 7 R.G. Michels, C.P. Wilkinson, T.A. Rice: Retinal detachment: Diagnosis and Management. Mosby, St. Louis,1990, pp 232-234 - 12 -
8 M.D. Davis, P.P. Segal, A. McCormick: The natural course followed by the fellow eye in patients with rhegmatogenous retinal detachment. In: RC Pruitt, CDJ Regan (eds): Retina Congress, Appleton- Century-Crofts, New York, 1974, pp 643-659. 9 N.E. Byer: The natural history of asymptomatic retinal breaks. Ophthalmology 80:1033-1039,1982 10 N.S. Jaffe: The Vitreous in Clinical Ophthalmology. Mosby, St. Louis, 1969, pp 83-98 11 M.M. Tabotabo, L.A. Karp, W.E. Benson: Posterior vitreous detachment. Annals Ophthalmol 12:59-61,1980 12 S.W. Hyams, E. Neumann, Z. Friedman: Myopia-aphakia.. Vitreous and peripheral retina. Br J Ophthalmol 59:483-485,1975 13 M. Ruben, P. Rajpurohit: Distribution of myopia in aphakic retinal detachments. Br J Ophthalmol 60: 517-521,1976 14 H.M Clayman, N.S. Jaffe, D.S. Light: Intraocular lenses, axial length and retinal detachment. Am J Ophthalmol 92:778-780,1981 15 P.W. Smith, W.J. Stark, A.E. Maumenee, C.L. Enger, R.G. Michels, B.M. Glaser, R.D. Bonham: Retinal detachment after extracapsular cataract extraction with posterior chamber intraocular lens. Ophthalmology 94:495-504,1987 16 H.G. Scheie, P.H. Morse, A. Aminlari: Incidence of retinal detachment following cataract extraction. Arch Ophthalmol 89:293-295,1973 17 P. Coonan, W.E. Fung, R.B. Webster, A.W. Allen, R.L. Abbott: The incidence of retinal detachment following extracapsular cataract extraction. A ten-year study. Ophthalmology 92:1096-1101,1985 18 W.F. Hughes jr, W.C. Owens: Extraction of senile cataract. A statistical comparison of various techniques and the importance of preoperative survey. Am J Ophthalmol 28:40-49,1945 19 D. Vail: After-results of vitreous loss. Am J Ophthalmol 59:573-586,1965 20 R. Le Mesurier, S. Vickers, S. Booth-Mason, A.H. Chignell: Aphakic retinal detachment. Br J Ophthalmol 69:737-741,1985 21 J.C. Javitt, J.M. Tielsch, J.K. Canner, M.M. Kolb, A. Sommer, E.P. Steinberg et al.: National outcomes of cataract extration: increased risk of retinal complications associated with Nd:YAG laser capsulotomy. Ophthalmology 99:1487-1498,1992 22 C.D. Phelps, T.C. Burton: Glaucoma and retinal detachment. Arch Ophthalmol 95:418-422,1977 23 C.D. Phelps: Glaucoma associated with retinal disorders. In: R. Ritch, M.B. Shields (eds). The Secondary Glaucomas. Mosby, St. Louis, 1982, pp 150-161 24 W.V. Delaney Jr, R.P. Oates: Retinal detachment in the second eye. Arch Ophthalmol 96:629-634,1978 25 W.E. Benson, M.C. Grand, E. Okun: Aphakic retinal detachment. Management of the fellow eye. Arch Ophthalmol 93:245-249,1975 26 N.E. Byer: The peripheral retina in profile - A stereoscopic atlas. Criterion Press, Torrance, California, 1982 27 Ch.L. Schepens: Diagnostic and prognostic factors as found in preoperative examination. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 56:398-418,1952 28 F.I. Tolentino, Ch.L. Schepens, H.M. Freeman: Vitreoretinal disorders. Diagnosis and management. Saunders, Philadelphia, 1976, p 328 29 G. Eisner: Biomicroscopy of the peripheral fundus: an atlas and textbook, Springer, New York, 1973, pp 36-37 30 N.E. Byer: Lattice degeneration of the retina. Surv Ophthalmol 23:213-248,1979 31 N.E. Byer: Long-term natural history study of lattice degeneration of the retina. Ophthalmology 96:1396-1401,1989 32 N.E. Byer: Lattice degeneration of the retina. Focal Points 1989. Clinical Modules for Ophthalmologists, A.A.O., San Francisco,1989 33 I.C. Michaelson, R. Stein, E. Neumann et al.: A national cooperative study in the prevention of the retinal detachment. In: RC Pruitt, CDJ Regan (eds): Retina Congress, Appleton-Century-Crofts, New York, 1974, pp. 661-667 34 J.C. Folk, E.L. Arrindell, M.R. Klugman: The fellow eye of patients with phakic lattice retinal detachment. Ophthalmology 96:72-79,1989 35 R.R. Ober, C.P. Wilkinson, J.V. Fiore, J.M. Maggiano: Rhegmatogenous retinal detachment after Neodymium-YAG laser capsulotomy in phakic and pseudophakic eyes. Am J Ophthalmol 101:81-89,1973-13 -
36 N.E. Byer: Prognosis of asymptomatic retinal breaks. Arch Ophthalmol 92:208-210, 1974 37 C. Wilkinson, M. Blumenkranz, W. Fung, P. Kalina, M. Lewis, E. Madson, D. Robertson: Precursors of rhegmetogenous retinal detachment in adults: Preferred practice pattern. A.A.O., San Francisco, 1994, p 9 38 S.W. Hyams, E. Meir, M. Ivry: Chorioretinal lesions predisposing to retinal detachment. Am J Ophthalmol 78:429-437,1974 39 P.H. Morse, H.G. Scheie: Prophylactic cryoretinopexy of retinal breaks. Arch Ophthalmol 92:204-207,1974 40 J.J. Kanski: Complications of acute posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol 80:44-46,1975 41 M.D. Davis: Natural history of retinal breaks. Arch Ophthalmol 92:183-194,1974 42 A. Pollak, M. Oliver: Argon laser photocoagulation of symptomatic flap tears and retinal breaks of fellow eyes. Br J Ophthalmol 65:469-472,1981 43 R.Y. Foos: Senile retinoschisis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 74:33-51, 1974 44 N.E. Byer: Long-term natural history study of senile retinoschisis with implications for management. Ophthalmology 93:1127-1136,1986 45 T. Hirose, G. Marcil, Ch.L. Schepens, H.M. Freeman: Acquired retinoschisis: Observations and treatment. In: R.C. Pruett, C.D.J. Regan (eds) Retina Congress, Appleton-Century-Crofts, New York, 1972, pp 489-504 46 D.J. Apple, M.F. Rabb, P.M. Walsh: Congenital anomalies of the optic disc. Surv Ophthalmol 27:3-41,1982 47 G.C. Brown, J.A Shields, B.E. Patty, R.E. Goldberg: Congenital pits of the optic nerve head. I. Experimental studies in collie dogs. Arch Ophthalmol 97:1341-1344,1979 48 G. Theodossiadis: Evolution of congenital pit of the optic disk with macular detachment in photocoagulated and nonphotocoagulated eyes. Am J Ophthalmol 84:620-631, 1977 49 D.M. Robertson, E.W.D. Norton: Long-term follow-up of retinal breaks. Am J Ophthalmol 75:395-404,1973 50 F.A. L Esperance jr: An ophthalmic laser photocoagulation system: design, construction and laboratory investigations. Trans Am Ophthalmol Soc 66:827-904,1968 51 L.A. Yannuzzi, J.L. Shakin: Krypton red laser photocoagulation of the ocular fundus. Retina 2:1-14, 1982 52 Y.H. Yoon, M.F. Marmor: Rapid enhancement of retinal adhesion by laser photocoagulation. Ophthalmology 95:1385-1388,1988 53 D.W. Parke II, T.M. Aaberg: Intraocular argon laser photocoagulation in the management of severe proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol 97:434-443,1984 54 B.H. Colyear Jr, D.K. Pischel: Clinical tears in the retina without detachment. Am J Ophthalmol 41:773-792,1956 55 W.V. Delanaey jr, R.P. Oates: Retinal detachment in the second eye. Arch Ophthalmol 96:629-634,1978-14 -