Ερμηνεία της ιστολογικής έκθεσης σε όγκους των όρχεων Dr. Νικολαΐδου Αναστασία Διευθύντρια Παθολογοανατομικό Εργαστήριο Α.Ν.Θ. «Θεαγένειο» 17/04/2016
Ο καρκίνος του όρχεως είναι σχετικά σπάνιος (1-2% των κακοήθων νεοπλασμάτων). Το πιο συχνό συμπαγές νεόπλασμα σε νεαρούς άνδρες (20-30 ετών). 90-95% αφορά σε όγκους από γεννητικά κύτταρα. Δεύτεροι σε συχνότητα όγκοι γεννητικής χορδής-στρώματος (όγκοι από κύτταρα Leydig). Περισσότεροι από τους μισούς είναι μικτοί. Παγκόσμια αύξηση της επίπτωσης αυτών των όγκων.
Παθογένεια Παράγοντες κινδύνου Κρυψορχία Ορχική δυσγενεσία (ορχική θηλεοποίηση, σύνδρομο Klinefelter) Γενετικοί παράγοντες Άλλοι παράγοντες (HIV+, πολλαπλοί σπίλοι, σαρκοείδωση)
80% των ΟΓΚ στους ενήλικες διαθέτει το ισοχρωμόσωμα i(12p) πλεόνασμα γενετικού υλικού στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 12 ενισχύει τη θεωρία πολυπλοειδικότητας
Πρότυπο ογκογένεσης στον όρχι Δεν ισχύει για τους σπερματοκυτταρικούς όγκους Δεν ισχύει για τους όγκους παιδικής ηλικίας Δεν ισχύει για τα καλοήθη τερατώματα
Κλινικά στοιχεία Είδος παρασκευάσματος Υποκαψική, απλή, μερική ή ριζική ορχεκτομή Λεμφαδενεκτομή Υπολειμματική μάζα μετά από χημειοθεραπεία Ανατομική θέση προέλευσης παρασκευάσματος Ιστορικό προηγηθέντος νεοπλάσματος των όρχεων Ορολογικοί νεοπλασματικοί δείκτες
Παθολογοανατομικά στοιχεία Παρασκευάσματα ορχεκτομής Προετοιμασία παρασκευάσματος ορχεκτομής πριν τη διατομή του όρχι Προσεκτική διατομή της κάψας Μονιμοποίηση για 24 ώρες
Είδος παρασκευάσματος Μακροσκοπική περιγραφή Διαστάσεις παρασκευάσματος, μήκος σπερματικού τόνου Αξιολόγηση ελυτροειδούς κοιλότητας και χιτώνων αυτής (συλλογή υγρού, συμφύσεις κλπ.) Διατομή όρχεως, από το πρόσθιο χείλος διαμέσου ορχικού δικτύου και επιδιδυμίδας Αριθμός, εντόπιση και περιγραφή του όγκου/όγκων
Μακροσκοπική περιγραφή (συνέχεια) Διάμετρος του όγκου Σχέση όγκου με χιτώνες όρχεως, ορχικό δίκτυο (εάν αναγνωρίζεται), επιδιδυμίδα, σπερματικό τόνο Κατάσταση χειρουργικών ορίων Μακροσκοπική εικόνα γειτονικού ορχικού παρεγχύματος
Τομές Από το χειρουργικό όριο, τη μεσότητα και τη βάση του σπερματικού τόνου Από όλες τις θέσεις με διαφορετική μακροσκοπική εικόνα του όγκου (1 τομή ανά εκ. διαμέτρου του όγκου) Από τις θέσεις που φανερώνουν τη σχέση του όγκου με τους χιτώνες του όρχεως, το ορχικό δίκτυο, την επιδιδυμίδα και τον σπερματικό τόνο Από το γειτονικό ορχικό παρέγχυμα και την κάψα Από το εγγύς χειρουργικό όριο
Η σωστή ιστολογική ταυτοποίηση των όγκων όρχεως είναι θεμελιώδους σημασίας, καθώς η θεραπευτική προσέγγιση και ανταπόκριση στη θεραπεία διαφέρει σημαντικά ανάλογα με τον τύπο. Σεμινώματα εμφανίζουν σημαντική ευαισθησία στην ακτινοθεραπεία: (ανάλογα με το στάδιο) ορχεκτομή και ακτινοβολία των οπισθοπεριτοναϊκών και πυελικών λεμφαδένων. Μη σεμινωματώδεις όγκοι: με συνδυασμό ορχεκτομής και παρακολούθησης, λεμφαδενεκτομής ή χημειοθεραπείας. Κακοήθεις όγκοι γεννητικής χορδής στρώματος: η λεμφαδενεκτομή θεωρείται απαραίτητη. Η διάκριση των επιμέρους στοιχείων των μικτών μη-σεμινωματωδών όγκων έχει προγνωστική, κυρίως, αξία.
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα (Germ cell neoplasia in situ) Τα κύτταρα του in situ καρκινώματος από γεννητικά κύτταρα είναι: ανευπλοειδικά εμφανίζουν τις χρωμοσωμικές μεταβολές που εντοπίζονται αργότερα στους διηθητικούς όγκους αποκτούν αντίγραφα του ισοχρωμοσώματος i (12p) λίγο πριν γίνουν μικροδιηθητικά απώλεια χρωμοσωμάτων 11, 13, 18 ή Υ, και αυξημένο αριθμό χρωμοσωμάτων 7, 8 ή Χ
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα (Germ cell neoplasia in situ) Ίδιες επιδημιολογικές συσχετίσεις ισχύουν για την GCNIS όπως και για τους διηθητικούς όγκους από γεννητικά κύτταρα που προέρχονται από αυτή. Εμφανίζεται στο παρέγχυμα των όρχεων πλησίον των περισσότερων σεμινωμάτων και σχεδόν όλων μη-σεμινωματωδών όγκων και στον άλλο όρχι (2-6%) ασθενών με ετερόπλευρο TGCT. GCNIS έχει εντοπισθεί σε μισούς ασθενείς με εξωγοναδικούς όγκους από γεννητικά κύτταρα, έχει συσχετισθεί συχνότερα με όγκους οπισθοπεριτοναίου παρά του μεσοθωρακίου. Ο κίνδυνος για GCNIS είναι στις αναπτυξιακές ανωμαλίες του αναπαραγωγικού συστήματος. GCNIS σε υπογόνιμους/στείρους ενήλικες άνδρες 1-4% ανάλογα με τα κριτήρια επιλογής για βιοψία.
Όγκοι από γεννητικά κύτταρα Η συνολική επίπτωση παγκοσμίως είναι 1,5 περίπτωση/100.000 κατοίκους > 50% είναι σεμινώματα Μέση ηλικία εμφάνισης για τα σεμινώματα 35 έτη, των μη σεμινωματωδών όγκων 25 έτη και 30 έτη για τους μη-σεμινωματώδεις όγκους με σεμινωματώδες στοιχείο.
ΟΓΚΟΙ ΑΠΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΠΟΥ ΠΡΟΕΡΧΟΝΤΑΙ ΑΠΟ GCNIS
ΟΓΚΟΙ ΕΝΟΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ Ο συχνότερος κακοήθης όγκος, άτομα 30-40 ετών > συχνότητα σε κρυψόρχεις Σεμίνωμα (Seminoma)
Ανοσοϊστοχημικά: PLAP+ c-kit+ D2-40+ OCT3/4+ NANOG+ SALL4+ SOX17+ Clypican 3- afp- hcg- EMA- SOX2- συνήθως CK-
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Η συνολική πρόγνωση είναι άριστη, εξαρτάται όμως από το στάδιο. Ασθενείς κλινικού σταδίου Ι: 95-98% συνολικά 5 έτη επιβίωση. 80% των ασθενών σταδίου Ι: σε παρακολούθηση δεν χρήζουν περαιτέρω θεραπείας μετά ορχεκτομή. Παράγοντες κινδύνου υποτροπής (ασθενείς υπό παρακολούθηση): μέγεθος πρωτοπαθούς όγκου (>4εκ.) διήθηση ορχικού δικτύου ή επιδιδυμίδας διήθηση αγγειακών χώρων Ασθενείς προχωρημένου σταδίου (ΤΝΜ II C III C) το ελεύθερο νόσου διάστημα με χημειοθεραπεία (cisplatin) 83% Δυσμενές προγνωστικό εύρημα στους ασθενείς προχωρημένου σταδίου είναι η ύπαρξη μη πνευμονικών σπλαγχνικών μεταστάσεων. Δυσμενής προγνωστικός δείκτης είναι η μεγάλη ηλικία (>40 ετών).
Σεμίνωμα με συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα (Seminoma with syncytiotrophoblast cells) 15% των σεμινωμάτων περιέχει συγκυτιοτροφοβλάστες hcg
ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΑΠΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ
Μετά το σεμίνωμα, είναι ο συχνότερος όγκος του όρχεως από γεννητικά κύτταρα (GCT) 2-3% αμιγές εμβρυϊκό καρκίνωμα 40% όλων των όγκων των γεννητικών κυττάρων 87% των μη σεμινωματωδών όγκων 3 η -4 η δεκαετία της ζωής, σπάνια στην παιδική ηλικία Μέση ηλικία εμφάνισης 25-35 έτη 10% των ασθενών εμφανίζουν μεταστάσεις κατά τη διάγνωση Συχνές μεταστάσεις στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες Εμβρυϊκό καρκίνωμα (Embryonal carcinoma)
Ανοσοϊστοχημικά: CD30+ OCT 3/4+ PLAP+ SALL 4+ NANOG+ SOX-2+ CK7+ CKLMN+ EMA- Clypican 3- afp- hcg- D2-40- c-kit- SOX17-
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Η πρόγνωση σχετίζεται άμεσα με το στάδιο του όγκου (κλινικό και παθολογοανατομικό) και το ποσοστό του εμβρυϊκού καρκινώματος σε ένα μικτό όγκο. Το αμιγές εμβρυϊκό καρκίνωμα είναι πιο επιθετικό από το μικτό Διήθηση αγγειακών χώρων συχνό εύρημα. Αιματογενείς μεταστάσεις: πνεύμονες και αλλού
Όγκος λεκιθικού ασκού, μετεφηβικού τύπου (Yolk sac tumour postpubertal type) Σχετίζεται με την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα. 44% αποτελεί ένα εκ των στοιχείων ενός μικτού όγκου από γεννητικά κύτταρα 0,6% - αμιγές Περισσότεροι ασθενείς 15-40 ετών AFP Κακή πρόγνωση επί συνύπαρξης άλλων όγκων γεννητικών κυττάρων
Μικροκυστικό Συμπαγές Μακροκυστικό Αδενικό/Κυψελιδώδες Περιαγγειακό Ηπατοειδές Θηλώδες Σαρκωματοειδές/ Ατρακτοκυτταρικό Τοιχωματικό Πρότυπα ανάπτυξης
Ανοσοϊστοχημικά: AFP+ Glypican+ SALL4+ CKLMW+ PLAP+ εστιακά CK7- EMA- OCT3/4- CD30- συνήθως c-kit- συνήθως hcg-
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Είναι δύσκολο να καθορισθεί η πρόγνωση του όγκου του λεκιθικού ασκού μετεφηβικού τύπου. Πρωτοπαθής όγκος λεκιθικού ασκού: λιγότερο επιθετική συμπεριφορά Μεταστατικός όγκος: χειρότερη πρόγνωση
ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ
Σπάνιο αμιγές (0,3%) Μικτό 6,4-1,7% Υψηλής κακοήθειας νεόπλασμα, συνήθως μικρού μεγέθους Νεαρή ηλικία (25-30 έτη) hcg Σπάνια, πλήρης υποστροφή (λευκόφαιη ουλή) Συνήθως η διάγνωση μπαίνει όταν ο όγκος κάνει μεταστάσεις Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν το σύνδρομο του χοριοκαρκινώματος Χοριοκαρκίνωμα (Choriocarcinoma)
Ανοσοϊστοχημικά: hcg+ inhibin + Glypican 3+ συγκυτιοτροφοβλάστες SALL 4+ GDF 3+ GATA 3+ κυτταροτροφοβλάστες Ανθρώπινο πλακουντιακό γαλακτογόνο ενδιάμεσα τροφοβλαστικά κύτταρα
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Η πιο επιθετική μορφή των όγκων από γεννητικά κύτταρα τάση πρώιμης αιματογενούς εξάπλωσης προχωρημένου σταδίου κατά τη διάγνωση αιμορραγικές επιπλοκές Απομακρυσμένες μεταστάσεις: πνεύμονες ήπαρ ΓΕΣ εγκέφαλο επινεφρίδια hcg, ιδιαίτερα >50.000mIU/ml ενδεικτικό κακής ανταπόκρισης στη θεραπεία Αμιγές και με κυρίαρχο στοιχείο χοριοκαρκινώματος (>50%) έχουν την ίδια πτωχή πρόγνωση
Όγκος που χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαφορετικών ιστών (προερχόμενος από το ενδόδερμα, μεσόδερμα, εξώδερμα). Μπορεί να αποτελείται από ώριμους ή άωρους ιστούς. Είναι απαραίτητο να αναφέρουμε στην ιστολογική έκθεση τα είδη των ιστών και την ωριμότητά τους. Δεν είναι απαραίτητο να το διαχωρίζουμε σε ώριμο και άωρο. ΤΕΡΑΤΩΜΑ (TERATOMA)
Τεράτωμα μετεφηβικού τύπου (Teratoma postpubertal-type) Σε νεαρούς ενήλικες, αμιγές 2,7-7% 47-50% των μικτών όγκων από βλαστικά κύτταρα περιλαμβάνουν και στοιχεία τερατώματος. Η ανοσοϊστοχημεία σπάνια χρησιμοποιείται. Το ανοσοϊστοχημικό προφίλ εξαρτάται από το βαθμό ωρίμανσης και την κατεύθυνση διαφοροποίησης των ιστών που συνιστούν το τεράτωμα.
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες 22-37% με σύγχρονες μεταστάσεις 16,7% ασθενών, κλινικού σταδίου Ι, μεταστάσεις στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες 37% των ασθενών με αμιγές τεράτωμα εμφανίζονται με προχωρημένη νόσο
Τεράτωμα με σωματικού τύπου κακοήθεια (Teratoma with somatic-type malignancy) 3-6% όλων των όγκων από γεννητικά κύτταρα
Μη σεμινωματώδεις όγκοι από γεννητικά κύτταρα περισσότερα του ενός ιστολογικού τύπου
30 ετών Μικτός όγκος γεννητικών κυττάρων (Mixed germ cell tumours) Εμβρυϊκό καρκίνωμα με τεράτωμα, σεμίνωμα ή όγκο λεκιθικού ασκού. Πολυεμβρύωμα (Polyembryoma) Διάχυτο εμβρύωμα (Diffuse embryoma)
Πρόγνωση και προγνωστικοί παράγοντες Παρουσία και ποσοστιαία αναλογία εμβρυϊκού καρκινώματος, διήθηση αγγείων ή του ορχικού δικτύου υψηλότερος κίνδυνος μεταστάσεων σε όγκους, κλινικού σταδίου Ι. Παρουσία στοιχείων όγκου λεκιθικού ασκού + τερατώματος μικρότερη επίπτωση μεταστάσεων. Διήθηση ορχικού δικτύου + μαλακών μορίων της πύλης όρχεως νόσος κλινικού σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ κατά τη διάγνωση. Παρουσία στοιχείου τερατώματος στον όρχι αυξημένη πιθανότητα ανεύρεσης τερατώματος στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, μετά τη χημειοθεραπεία. Επικράτηση ενός χοριοκαρκινωματώδους στοιχείου νόσος προχωρημένου σταδίου κατά τη διάγνωση και επιθετική συμπεριφορά.
Όγκοι από γεννητικά κύτταρα που δεν σχετίζονται με την ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία in situ (Germ cell tumours unrelated to germ cell neoplasia in situ)
1% των όγκων του όρχεως από γεννητικά κύτταρα 52-59 ετών Δεν σχετίζονται με κρυψορχία 9% αμφοτερόπλευροι Σπερματοκυτταρικοί όγκοι (Spermatocytic tumours) Όχι αυξημένα επίπεδα των νεοπλασματικών δεικτών τον ορό Ανευρίσκονται μόνο ενδοορχικά Σπάνια μεθίστανται Έχουν καλή πρόγνωση Σε περιπτώσεις με σαρκωματώδη διαφοροποίηση επιβαρύνεται η πρόγνωση εκτεταμένες μεταστάσεις
Δερμοειδής κύστη Επιδερμιδική κύστη Τεράτωμα, προεφηβικού τύπου (Teratoma, propubertal-type) Καλά διαφοροποιημένος νευροενδοκρινής όγκος (μονοδερμικό τεράτωμα), αμιγές ή με άλλα στοιχεία τερατώματος (20%) Καλή πρόγνωση Άτυπα μορφολογικά χαρακτηριστικά (νέκρωση και >2 μιτ./10 Μ.Ο.Π.) αυξημένος κίνδυνος μεταστάσεων
Νεότεροι δείκτες όγκων όρχεως από γεννητικά κύτταρα OCT 3/4 μεταγραφικός παράγοντας εκφράζεται: GCNIS σεμίνωμα εμβρυϊκό καρκίνωμα κλινική πράξη: ως ειδικός και ευαίσθητος δείκτης για τη διάγνωση σεμινώματος και εμβρυϊκού καρκινώματος ιδιαίτερα χρήσιμο: για την ταυτοποίηση υπολειμματικών εστιών εμβρυϊκού καρκινώματος μετά από θεραπεία SALL 4 μεταγραφικός παράγοντας εκφράζεται έντονα κα διάχυτα: GCNIS εμβρυϊκό καρκίνωμα όγκο λεκιθικού ασκού κυτταροτροφοβλάστες χοριοκαρκινώματος ιδιαίτερα χρήσιμο: για τη διάγνωση του όγκου του λεκιθικού ασκού
NANOG εμφανίζει παρόμοιο πρότυπο έκφρασης με το OCT 3/4 Διάχυτα θετικό σε σεμίνωμα και εμβρυϊκό καρκίνωμα SOX -2 εκφράζεται σε κύτταρα Sertoli GCNIS +/- SOX17 εκφράζεται στα σεμινώματα GCNIS όγκο λεκιθικού ασκού +/- τεράτωμα +/- TCL1 εκφράζεται στα σεμινώματα GCNIS UTF1 εκφράζεται σε σεμινώματα GCNIS εμβρυϊκό καρκίνωμα D2-40 μονοκλωνικό αντίσωμα ευαίσθητος δείκτης για: GCNIS, σεμίνωμα
Λοιπές κατηγορίες ορχικών νεοπλασμάτων Όγκοι από κύτταρα γεννητικής ταινίας κύτταρα υποστρώματος Μικτοί όγκοι από γεννητικά κύτταρα και κύτταρα γεννητικής ταινίας-υποστρώματος Όγκοι αποχετευτικού δικτύου (επιδιδυμίδας και σπερματικού τόνου) Όγκοι παραορχικών δομών Μεσεγχυματογενείς όγκοι Δευτεροπαθείς (μεταστατικοί) όγκοι Λέμφωμα όρχεως
Η παθολογοανατομική έκθεση της ριζικής ορχεκτομής με νεόπλασμα οφείλει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
Επίπεδα των ορολογικών καρκινικών δεικτών AFP, β-hcg και LDH. Ένδειξη ανατομικής εντόπισης του εξαιρεθέντος όρχεως (αριστερά ή δεξιά). Μονοεστιακή ανάπτυξη του όγκου ή πολυεστιακή. Μέγεθος του όγκου. Μακροσκοπική εκτίμηση της επέκτασης του όγκου. Ιστολογική μορφή του όγκου. Σε μικτούς όγκους ταυτοποιούμε τα επιμέρους συστατικά και εκτιμούμε το ποσοστό του καθενός από αυτά επί της συνολικής έκτασης του όγκου. Ιδιαίτερης σημασίας το ποσοστό του εμβρυϊκού καρκινώματος (< ή > από 50%). Μικροσκοπική εκτίμηση της διηθητικής ανάπτυξης του όγκου. Διήθηση του Αλλήρειου δικτύου και μείζων διάμετρος (<3,3-6>6εκ.) στα σεμινώματα. Παρουσία ή απουσία διήθησης λεμφικών ή φλεβικών αγγείων. Κατάσταση των ορίων εκτομής.
Επιπρόσθετα μικροσκοπικά ευρήματα στο παρακείμενο του όγκου ορχικό παρέγχυμα όπως η ανεύρεση εστιών ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας από γεννητικά κύτταρα (GCNIS) και η ατροφία των ορχικών σωληναρίων. Εκτίμηση του ρυθμού πολλαπλασιασμού των κακοήθων κυττάρων σε μη σεμινωματώδεις όγκους (ποσοστιαία έκφραση του ΜΙΒ-1 > ή < από 70%) Παθολογοανατομική σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ περιλαμβάνουσα και τη συνιστώσα S των ορολογικών καρκινικών δεικτών.
Η παθολογοανατομική έκθεση των παρασκευασμάτων οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής οφείλει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα στοιχεία: Είδος προηγηθείσας αγωγής. Κατάσταση ορολογικών καρκινικών δεικτών. Ανατομική προέλευση παρασκευάσματος. Αριθμός λεμφαδενικών ομάδων και παρασκευασθέντων λεμφαδένων. Μέγεθος της μεγαλύτερης μεταστατικής εστίας σε λεμφαδένα. Παρουσία ιστολογικώς βιώσιμου νεοπλασματικού ιστού. Ιστολογικός τύπος μεταστατικού όγκου. Συνιστώσα σταδιοποίησης pn Παρουσία μετάστασης σε μη επιχώριο λεμφαδένα (στάδιο Μ1α)
Η παθολογοανατομική έκθεση των παρασκευασμάτων εκτομής υπολειμματικών μαζών μετά από χημειοθεραπεία οφείλει να περιλαμβάνει: Διαστάσεις παρασκευάσματος Μαρκάρισμα χειρουργικών ορίων Περιγραφή όγκου/όγκων και λεμφαδένων Παρουσία ή απουσία άλλων οργάνων Τομές από όλες τις θέσεις με διαφορετική μακροσκοπική εικόνα του όγκου/όγκων Τομές από το εγγύς χειρουργικό όριο εκτομής Ιστολογικό τύπο νεοπλάσματος/νεοπλασμάτων Βιωσιμότητα νεοπλάσματος/νεοπλασμάτων Κατάσταση χειρουργικών ορίων