Η ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ.

Η ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ. Σκανδαλάκη Νεκταρία, RN, BSc, MSc «Βενιζέλειο Πανάνειο», Γ.Ν. Ηρακλείου, Κρήτης Ηράκλειο 23/6/2012

Τα Νεα On Line, 2009

Ελληνική πρωτιά Μέσος ετήσιος κατά κεφαλή αριθμός τσιγάρων, το 2000. Eurobarometer 2009

Κάπνισμα και Καρδιαγγειακό Το κάπνισμα αυξάνει Smokeless tobacco is a known cause of human cancer. 5 In addition, the nicotine in smokeless tobacco may increase the risk for sudden death from a condition where the heart does not beat properly (ventricular arrhythmias) and, as a result, the heart pumps little or no blood to the body's organs. Τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου 2-4 φορές Τον κίνδυνο ΑΕΕ2-4 φορές Τον κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος. CDC. Smoking & Tobacco Use. 2012

Excess risk attributable to traditional cardiovascular risk factors in clinical practice settings across Europe - The EURIKA Study 7,434 άτομα σε δομές ΠΦΥ 12 Ευρωπαϊκές χώρες 2009-2010 Έλλειψη ελέγχου των CVD παραγόντων κινδύνου ευθύνεται για το 30% των θανάτων από ΚΝ. Ανάγκη κλινικών παρεμβάσεων και προγραμμάτων ΔΥ BMC Public Health. 2011 Sep 18;11(1):704

Κάπνισμα και Καρδιαγγειακό ΠΑΘΗΤΙΚΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ Το παθητικό κάπνισμα εκτιμάται ότι προκαλεί 46,000 πρόωρους θανάτους από ΚΝ κάθε χρόνο στις ΗΠΑ Σε μη καπνιστές που εκτίθενται σε ΠΚ στο σπίτι ή τον εργασιακό χώρο αυξάνεται ο κίνδυνος ΚΝ κατά 25 30%. CDC. Smoking & Tobacco Use. 2012

Environmental tobacco smoke and cardiometabolic risk in young children: results from a survey in south-west Germany. 2004-2005 Cross-sectional μελέτη 934 παιδιά ηλικίας 10 ετών. H έκθεση σε καπνό συσχετίστηκε με χαμηλού βαθμού φλεγμονώδη αντίδραση και αλλαγή στους δείκτες μεταβολισμού των λιπιδίων, που μπορεί να προκαλέσει αθηροσκλήρυνση σε πρώιμη παιδική ηλικία. Eur Heart J. 2009 Aug;30(15):1885-93

Κάπνισμα και ΣΔ 1. Αντίσταση στην ινσουλίνη 2. 50% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ 3. Επί εδάφους ΣΔ: αύξηση επιπλοκών Cigarette smoking and diabetes. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45(5):405-13.

Cigarette smoking, smoking cessation, and diabetes Ανασκόπηση, pubmed Επίδραση του καπνίσματος στο ΣΔ Ι, ΣΔ ΙΙ, και άλλες καρδιομεταβολικές επιπλοκές Ενδείξεις για αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ ΙΙ RF που σχετίζονται με το κάπνισμα μπορεί να επιδεινώσουν καταστάσεις που προηγούνται ή σχετίζονται τον ΣΔ Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jul;85(1):4-13.

J Pediatr 2011;158:594-601. SEARCH for Diabetes in Youth study (n= 3466)-2

Είναι αναστρέψιμες οι βλάβες; ΚΚ όμοιος με τους μη καπνίζοντες Μείωση ΑΠ, ΚΣ, Θ Βελτίωση Πνευμονικής Λειτουργίας Κίνδυνος ΑΕΕ όμοιος με τους μη καπνίζοντες (5-15 έτη) 20 min 24 h 3 μήνες 2 έτη 5 έτη 10 έτη 15 έτη Μείωση κινδύνου ΟΕΜ Μείωση ΚΚ κατά 50% (2-5 έτη) Μείωση κινδύνου Ca πνεύμονος κατά 30-50% Surgeon General Report 2004, American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking, Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention Unal B et al. BMJ. 2005;331:1 6.

Διακοπή καπνίσματος και κόστος Οικονομικά συμφέρουσες συγκριτικά με άλλες προληπτικές θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως της υπέρτασης (3539$ vs 5200$) «Gold standard» στην εκτίμηση του κόστουςαποτελεσματικότητας της υγειονομικής περίθαλψης Καλύτερα αποτελέσματα σε ειδικές ομάδες πληθυσμού Εσωτερικούς ασθενείς: μείωση επανεισαγωγών. Έγκυες: 1% μείωση οδηγεί σε κέρδος 21 εκ $ το 1 ο έτος. Ελλάδα: μείωση καπνιστών κατά 15% θα οδηγούσε σε κέρδος 200-300 εκ. / έτος Office for Official Publications of the EC 2004

Πίσω στο χρόνο

Motley HL, Kuzman WJ. Calif Med. 1958 Mar;88(3):211-20.

EUROASPIRE study 9 ευρωπαϊκές χώρες, 3569 άτομα Διερεύνηση κλινικών πρακτικών δευτερογενούς πρόληψης για ΚΝ Eur Heart J. 1997 Oct;18(10):1569-82.

Παρόλα αυτά το πρόβλημα παραμένει: Μικρός αριθμός καπνιστών λαμβάνει οδηγίες διακοπής καπνίσματος κατά το εξιτήριο. Μικρός αριθμός καπνιστών σε συμβουλευτικά προγράμματα Κυρίως άτομα που έχουν ήδη πρόβλημα υγείας

Στρατηγικές/ μέθοδοι διακοπής

Γενικά στοιχεία 70% 35% 6% Χαμηλά ποσοστά επιτυχίας σε προσπάθειες διακοπής χωρίς βοήθεια (3%-5%). Αύξηση του ποσοστού κατά 50% μετά από βοήθεια ειδικού (ιατρός/νοσηλευτής). Πολλές προσπάθειες για την μακρά αποχή από το κάπνισμα Μετά από αποτυχημένες προσπάθειες είναι πιο δεκτικοί στις φαρμακευτικές κ.α παρεμβάσεις. Οι γυναίκες εμφανίζουν εντονότερα συμπτώματα στέρησης και κατάθλιψης κατά τη διακοπή Health Psychol 1992; 11(5):331-5, J Am Med Women s assoc 1996;51: 35-42

Systems strategies vs Clinician strategies Συστηματική αξιολόγηση και διαχείριση σε κάθε κλινική συνάντηση 5 επίπεδα Σύστημα ανίχνευσης καπνιστών σε κάθε κλινική (επίπεδο 1) Κατάλληλη εκπαίδευση, πόροι, και ανατροφοδότηση των επαγγελματιών (επίπεδο 2) Εξειδικευμένο αποκλειστικό προσωπικό (επίπεδο 3) Προώθηση πολιτικών και σχετικών δομών από το νοσοκομείο (επίπεδο 4) Κάλυψη των θεραπειών διακοπής καπνίσματος από τις ασφάλειες (επίπεδο 5) Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Tobacco Use and Dependence Guideline Panel.

American Journal of Preventive Medicine 2001; 20(2):16-66

Αξιολόγηση καπνιστικής συνήθειας Ταξινόμηση καπνιστών Πρόθυμοι να διακόψουν το Κ Απρόθυμοι να διακόψουν το Κ Πρώην καπνιστές που πρόσφατα σταμάτησαν το κάπνισμα Χορήγηση κατάλληλων θεραπειών Ενίσχυση κινήτρων Πρόληψη υποτροπών Guidelines for Smoking Cessation (JCS 2010)

Στρατηγικές διακοπής καπνίσματος Φαρμακοθεραπεία Ψυχοθεραπεία- Συμβουλευτική Άλλες μέθοδοι (ύπνωση, ηλεκτροβελονισμός- ωτοβελονισμός, διαδίκτυο κ,α.)

Φαρμακοθεραπεία 1 η γραμμής 2 η γραμμής Υποκατάστατα Νικοτίνης Αντικαταθλιπτικά κ.α. Κλονιδίνη Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Εμβόλια Νορτριπτυλίνη

Ποσοστό Συνεχούς Αποχής (CA) Εβδομάδες 9-12 60 Study 1 Study 2 60 50 44.4% 50 44.0% 40 CA 30 Response rate (%) 20 29.5% 17.7% CA Response rate (%) 40 30 20 30.0% 17.7% 10 10 0 Varenicline 1 mg bid (n=344) Bupropion 150 mg bid (n=342) Placebo (n=341) 0 Varenicline 1 mg bid (n=352) Bupropion 150 mg bid (n=329) Placebo (n=344) Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63, Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55

Χρήση Βαρενικλίνης στα Καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο για την διακοπή του καπνίσματος σε καρδιαγγειακούς ασθενείς σε σχέση με το εικονικό

Μέθοδοι διακοπής καπνίσματος σε καρδιολογικούς ασθενείς Συμπεριφορική Φαρμακευτική Can J Cardiol 2010;26(2):73-79

Ψυχοθεραπεία- Συμβουλευτική Κινητοποιητική παρέμβαση από επαγγελματία υγείας (προϋποθέτει την ανίχευση και αναγνώριση του καπνιστικού προφίλ) Παρεμβάσεις αυτοβοήθειας Συμπεριφοριολογική και γνωσιακή ψυχολογική παρέμβαση

Αποτελεσματικότητα συμπεριφορικών παρεμβάσεων διακοπής καπνίσματος European Heart Journal (2009) 30, 718 730

Aveyard P. West R BMJ 2007;335-37

5 A s: Για καπνιστές που είναι πρόθυμοι να διακόψουν 1. Ask Ρωτήστε τον ασθενή αν καπνίζει 2. Advise- Συμβουλεύστε να διακόψει το κάπνισμα 3. Assess- Αξιολογήστε την προθυμία του να προσπαθήσει να διακόψει το κάπνισμα (σε 30 μέρες) 4. Assist- Βοηθήστε όσους είναι πρόθυμοι να προσπαθήσουν να διακόψουν το κάπνισμα 5. Arrange- Προγραμματίστε την παρακολούθηση του καπνιστή για την πρόληψη υποτροπής

Tobacco Dependence Support: «ABC» Το 2007 New Zealand Smoking Cessation Guidelines ανακοίνωσε μια τροποποιημένη μορφή των 5 A s Ask about tobacco use at every visit Brief advice to stop smoking Cessation support to help with the quit attempt Η υποστήριξη πρέπει να βασίζεται σε κατευθυντήριες οδηγίες McRobbie H, et al. N Z Med J. 2008;121:57-70.

5 R s: Για καπνιστές που ΔΕΝ είναι πρόθυμοι να διακόψουν 1. Relevance- Ο ασθενής ενθαρρύνεται α αναγνωρίσει προσωπικούς λόγους διακοπής 2. Risks- Ο ασθενής καλείται να φτιάξει λίστα αρνητικών συνεπειών του καπνίσματος 3. Rewards- Ο ασθενής καλείται να φτιάξει λίστα ωφελειών από τη διακοπή 4. Roadblocks- Αναγνώριση εμποδίων 5. Repetition-Επανάληψη σε κάθε επίσκεψη

«Διαθεωρητικό μοντέλο» (transtheoretical model) Prochaska και DiClemente 1982

Σχήμα 1: Πυραμίδα πραγματοποίησης προγράμματος διακοπής καπνίσματος. Αναπαραγωγή κατόπιν αδείας από Blackwell Publishing: Litt J, Ling N-Y, McAvoy B. Πώς να βοηθήσετε τους ασθενείς σας να διακόψουν. Πρακτικές διακοπής καπνίσματος. Asia Pacific Family Medicine 2003;2: 175-9.

Το διαδίκτυο στην διακοπή καπνίσματος

Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.

Ειδικές ομάδες πληθυσμού

Ήπιοι και κοινωνικοί καπνιστές <10 τσιγάρα/ ημέρα Συχνά υποεκτιμούνται ή μένουν χωρίς παρέμβαση Προτρέπονται να καπνίζουν και υπάρχει δυσκολία διακοπής. Θεραπεία Υποκατάστατα νικοτίνης Συμβουλευτική Aveyard P. West R BMJ 2007;335-37

Ψυχιατρικοί ασθενείς Υψηλότερα ποσοστά στα άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό Αυξημένος κίνδυνος για ασθένειες σχετιζόμενες με το κάπνισμα Θεραπευτικές παρεμβάσεις: Συχνά στοχεύουν στη μείωση και όχι τη διακοπή

Εγκυμοσύνη/ θηλασμός Οι φυσιολογικές αλλαγές στην εγκυμοσύνη μειώνουν τον χρόνο ημίσειας ζωής της νικοτίνης και αυξάνουν την επιθυμία Μείωση καπνίσματος κατά την εγκυμοσύνη κατά 60-75%. 40% σε μέρος της εγκυμοσύνης 20% σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Θεραπεία Υποκατάστατα νικοτίνης με περιορισμούς π.χ. χορήγηση την νύκτα Συμβουλευτική Cochrane Database Syst Rev 2004, Women Birth 2007;20:161-8

Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος

Παράγοντες αποχής από το κάπνισμα Eur J Public Health 2006;17(2):211 213, Chest. 2005;128:3198-3204, Fam Pract 2007;24:65-70, Circulation. 2008;117:1361-1368

Εμπόδια στην απόφαση ή τη διατήρηση της διακοπής του καπνίσματος Εθνική πολιτική: Φτηνά τσιγάρα, διαφημίσεις, ελεύθερη πώληση. Χαμηλό επίπεδο μόρφωσης Έλλειψη ενδιαφέροντος ή γνώσης για θεραπείες συμπεριφοράς Χρήση αλκοόλ ή άλλων εθιστικών ουσιών Φόβος αύξησης ΣΒ (ειδικά στις γυναίκες) Αύξηση ποσοστού γυναικών που καπνίζει (πιο έντονο στερητικό σύνδρομο) Eur J Public Health 2006;17(2):211 213, Chest. 2005;128:3198-3204, Fam Pract 2007;24:65-70, Circulation. 2008;117:1361-1368

Ποιοι παράγοντες συμβάλλουν στη διατήρηση της αποχής; Η αποτελεσματική επικοινωνία μπορεί να συμβάλλει στην αντιμετώπιση των προβλημάτων/εμποδίων και να βελτιώσει την έκβαση των παρεμβάσεων Η επιθυμία/ κίνητρα Η έγκαιρη αναγνώριση συμπτωμάτων υποτροπής και η άμεση αντιμετώπισή τους (ενίσχυση, εκπαίδευση κ.α.) Θεραπευτική προσέγγιση με βάση τεκμηριωμένες ενδείξεις και κατευθυντήριες οδηγίες. Chest. 2006;130:65S-72S, Am J Med. 2007;120:S28-S32

Η σημασία των κατευθυντήριων οδηγιών 150 δομές Stop Smoking Services (SSSs) στοnhs Διακυμάνσεις στα ποσοστά επιτυχούς διακοπής Δεν έχουν όλες οι δομές κατάλληλη στήριξη ούτε κάνουν χρήση των κατευθυντήριων οδηγιών 2008 Update BMC Health Services Research 2012, 12:121

Νοσηλευτές και διακοπή καπνίσματος «Η εκπαίδευση των ασθενών και οι προληπτικές παρεμβάσεις διακοπής καπνίσματος μπορεί να αποτελέσει μέρος της νοσηλευτικής πρακτικής» (ANA 1995) «Οι νοσηλευτές είναι η πολυπληθέστερη ομάδα στο χώρο της υγείας και εμπλέκονται σε όλα τα επίπεδα φροντίδας» Nursing interventions for smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009

Νοσηλευτές και διακοπή καπνίσματος Η νοσηλευτική συμβουλευτική παρέμβαση, ειδικά στο χώρο του νοσοκομείου, συμβάλλει σε καλύτερα αποτέλεσμα Παρά την αποτελεσματικότητα τους αναφέρονται χαμηλά ποσοστά παρέμβασης (καρδιολογικών) νοσηλευτών σε θέματα διακοπής καπνίσματος Ανάγκη ενσωμάτωσης των πρακτικών διακοπής καπνίσματος στη κλινική πράξη Κοινές στρατηγικές με τους ιατρούς (5Α κ.α.) Evid Based Nurs 2004;7:46, Journal of Community Health Nursing 2004;21:77-85, Health Educ Res. 2002 Feb;17(1):99-116

Επιθυμία καπνιστών να διακόψουν το κάπνισμα Αντιδράσεις μη καπνιστών. Ύπαρξη δυναμικής κοινωνίας των πολιτών Ανεπαρκείς πολιτικές Ανεπαρκή μέτρα περιορισμού καπνίσματος Ανεπαρκείς υπηρεσίες διακοπής καπνίσματος SWOT Τα χαμηλά ποσοστά καπνιστών στις μικρές ηλικίες. Η μεγαλύτερη ηλικία έναρξης του καπνίσματος σε σύγκριση με άλλες χώρες. Η ύπαρξη πολιτικών της ΕΕ Το πολύ υψηλό ποσοστό καπνιστών. Η αύξηση του καπνίσματος μεταξύ γυναικών. Η υψηλή μέση κατά κεφαλή κατανάλωση τσιγάρων. Ο κίνδυνος εφυσυχασμού Εθνικό Σχέδιο Δράσης για το Κάπνισμα 2008-12

Αντί επιλόγου «Δεν υπάρχει σήμερα άλλη κλινική παρέμβαση που να μειώνει τόσο τη νοσηρότητα, και τη θνητότητα ενώ παράλληλα να αυξάνει την ποιότητα της ζωής, όσο οι παρεμβάσεις διακοπής καπνίσματος Μπορούμε να γίνουμε και εμείς μέρος της λύσης»

Σας ευχαριστώ πολύ