ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ 3

ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ 3 Νικόλαος Παπάνας Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Εξωτερικό Διαβητολογικό Ιατρείο Εξωτερικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού Β Παθολογική Κλινική ΔΠΘ 5/22/12 1

5/22/12 2

ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ 3 1) Αναλύσεις κλινικών αποφάσεων 2) Οικονοµικές αναλύσεις 3) Κατευθυντήριες οδηγίες 4) Μελέτες Ν-of-1 5) Διαστήµατα εµπιστοσύνης 6) Συµπεράσµατα

1) Αναλύσεις κλινικών αποφάσεων

Αναλύσεις κλινικών αποφάσεων Εφαρµογή σαφών ποσοτικών µεθόδων για τη σύγκριση διαφόρων θεραπευτικών µέσων Στάθµιση οφέλους και κινδύνου Συνεκτίµηση δυνητικών θεραπειών και αποτελεσµάτων τους Διάγραµµα: Δέντρο αποφάσεων

Παράδειγµα επιλογής αντιµετώπισης

Παράδειγµα ακτινοθεραπείας

Παράδειγµα ακτινοθεραπείας ΚΝΣ

Είναι έγκυρα τα αποτελέσµατα; 1) Συµπεριελήφθησαν όλες οι σηµαντικές εναλλακτικές προσεγγίσεις (συµπεριλαµβανοµένης και της µη θεραπείας) και η αντίστοιχη έκβαση; 2) Είναι οι πιθανότητες της κάθε έκβασης έγκυρες και αξιόπιστες; 3) Είναι η χρησιµότητα της κάθε προσέγγισης και έκβασης έγκυρη και αξιόπιστη;

Είναι σηµαντικά τα έγκυρα αποτελέσµατα; Αναδεικνύεται µια σειρά θεραπευτικών ενεργειών που επέφερε κλινικά σηµαντικά οφέλη;

Είναι τα έγκυρα και σηµαντικά στοιχεία εφαρµόσιµα; 1) Είναι εφαρµόσιµα τα αποτελέσµατα; 2) Μπορεί ο ασθενής µας να τα αξιοποιήσει µε πρακτικό τρόπο;

2) Οικονοµικές αναλύσεις

Οικονοµική ανάλυση Ανάλυση οικονοµικών µεγεθών Το κόστος διακρίνεται σε: α) άµεσο κόστος β) ευκαιριακό κόστος (συµπ. απώλεια λοιπών δυνατοτήτων) γ) συνολικό κόστος (συµπ. απώλεια ηµερών εργασίας και λοιπές συνέπειες για την κοινωνία)

Είναι έγκυρη η οικονοµική ανάλυση; 1) Συγκρίθηκαν όλες οι καλά προσδιορισµένες πορείες δράσης; 2) Προσδιορίζει την οπτική γωνία µελέτης; 3) Περιλαµβάνει εκτενή στοιχεία για την αποτελεσµατικότητα εναλλακτικών θεραπειών; 4) Προσδιορίζει όλες τις λεπτοµέρειες; 5) Είναι ο τύπος της ανάλυσης κατάλληλος για το θέµα;

Είναι σηµαντικά τα έγκυρα αποτελέσµατα; 1) Είναι το συνεπαγόµενο κόστος κλινικά σηµαντικό; 2) Μεταβάλλονται τα αποτελέσµατα της οικονο- µικής ανάλυσης µε σηµαντικές αλλαγές στο κόστος και στην αποτελεσµατικότητα;

Ποια η κλινική σηµασία της ανάλυσης; 1) Είναι το κόστος εφαρµόσιµο στο περιβάλλον µας; 2) Είναι πιθανό οι θεραπείες να είναι αποτελεσµατικές στο περιβάλλον µας;

3) Κατευθυντήριες οδηγίες

Κατευθυντήριες οδηγίες Πρόκειται για οδηγίες από οµάδα ειδικών Αναφέρονται: διάγνωση και/ή θεραπεία µιας πάθησης Περιλαµβάνουν δύο στοιχεία: α) τα δεδοµένα β) τις λεπτοµερείς οδηγίες

Αξιολόγηση εγκυρότητας 1) Έγινε εκτενής, επαναλήψιµη ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας; 2) Σε κάθε σύσταση σηµειώνεται το επίπεδο τεκµηρίωσης παραπέµποντας σε συγκεκρι- µένες αναφορές;

EASD and ADA Consensus 2006 Diabetes Care 2006

Αλγόριθµος των ADA και EASD για την αντιµετώπιση του ΣΔ 2 Ενθαρρύνετε τις παρεµβάσεις στον τρόπο ζωής σε κάθε επίσκεψη και ελέγξτε τη HbA 1c κάθε 3 µήνες µέχρι να φθάσει η HbA 1c <7% και έπειτα, τουλάχιστον κάθε 6 µήνες. Πρέπει να γίνονται µεταβολές στη θεραπεία κάθε φορά που η HbA1c είναι 7%. Βαθµίδα 1: Με τη διάγνωση: αλλαγή του τρόπου ζωής + µετφορµίνη Κύριες θεραπείες µε καλή τεκµηρίωση αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + βασική ινσουλίνη αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + σουλφονυλουρία Βήµα 1 Βήµα 2 Βήµα 3 αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + εντατική ινσουλινοθεραπεία Βαθµίδα 2: Θεραπείες µε λιγότερο καλή τεκµηρίωση αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + πιογλιταζόνη αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + αγωνιστές GLP-1 αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + πιογλιταζόνη + σουλφονυλουρία a αλλαγή του τρόπου ζωής και µετφορµίνη + βασική ινσουλίνη Nathan DM et al. Diabetes Care 2008; 31: 1-11

Ποια η στάση των γιατρών στις οδηγίες;

Γιατί οι γιατροί δεν τις υιοθετούν; 1) Δε γνωρίζουν την ύπαρξή τους 2) Δεν είναι επαρκώς εξοικειωµένοι µε αυτές 3) Δε συµφωνούν 4) Έλλειψη αυτοπεποίθησης 5) Δεν πιστεύουν ότι θα είναι αποτελεσµατικές 6) Υποκύπτουν στη δύναµη της συνήθειας 7) Πιστεύουν ότι είναι δύσκολες στην εφαρµογή 8) Έλλειψη χρόνου-υποδοµής 9) Λοιποί παράγοντες

Είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι;

Η πυραµίδα της αξιοπιστίας ΚΡΙΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ/ΕΓΚΥΡΟΤΗΤΑ

Η λύση;

Inzucchi SE et al. Diabetologia 2012

4) Μελέτες Ν-of-1

Apostolos Tsapas, David R. Matthews. Using N-of-1 trials in evidence-based clinical practice. JAMA 2009; 301: 1022-3.

Μελέτες Ν-of-1 1) Μελέτες µε ένα άτοµο, τυχαιοποιηµένες, διασταυρούµενες 2) Ο ασθενής είναι και µάρτυρας του εαυτού του 3) Μελετούν τη δράση/αποτέλεσµα σε συγκεκριµένο άτοµο 4) Έχουν την υψηλότερη ισχύ για τη λήψη εξατοµικευµένων θεραπευτικών αποφάσεων

Μελέτες Ν-of-1: πότε είναι χρήσιµες; 1) Χρήσιµες: α) χρόνια νοσήµατα β) διαφορετική απάντηση ανάλογα µε το άτοµο γ) αναστρέψιµο θεραπευτικό αποτέλεσµα 2) Μη χρήσιµες: α) πρόληψη συµβαµάτων β) οξέα νοσήµατα

Μελέτες Ν-of-1: σε ποιους ασθενείς; 1) Ενδείκνυται ο συγκεκριµένος ασθενής; α) υπάρχει πράγµατι αµφιβολία για την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας; β) θα συνεχιστεί η θεραπεία, αν πετύχει; γ) είναι συνεργάσιµος; 2) Είναι εφικτή η µελέτη στη συγκεκριµένη περίπτωση; α) η δράση της θεραπείας είναι ταχεία και αναστρέψιµη µε τη διακοπή; β) είναι εφικτή η ιδανική διάρκεια θεραπείας; γ) υπάρχουν µετρήσιµοι στόχοι µε νόηµα; 3) Είναι εφικτή η µελέτη στο χώρο µου; 4) Είναι ηθική η µελέτη;

Παράδειγµα

Παράδειγµα: αναλγητική αγωγή

5) Διαστήµατα εµπιστοσύνης

Διάστηµα εµπιστοσύνης 95% Confidence Interval (CI) Εκφράζει την περιοχή των τιµών που µε πιθανότητα 95% περιέχουν την αληθινή τιµή Ισχυρό αποτέλεσµα: α) στενά διαστήµατα εµπιστοσύνης, β) διαστήµατα εµπιστοσύνης που δεν αλληλοεπικαλύπτονται

Διάστηµα εµπιστοσύνης

Κλινική σηµασία;

6) Συµπεράσµατα

Η διδασκαλία

Συµπεράσµατα 1) Αναλύσεις κλινικών αποφάσεων και οικονοµικές αναλύσεις: χρήσιµα εργαλεία της τεκµηριωµένης ιατρικής 2) Κατευθυντήριες οδηγίες: χρήσιµες για την κωδικοποίηση της γνώσης και την καθοδήγηση αποφάσεων 3) Μελέτες N of 1: εξαιρετικά χρήσιµες για τη θεραπεία του συγκεκριµένου ασθενούς

Μπορώ κι εγώ; Μπορώ κι εγώ!