ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΜΑΜΟΥΛΑΚΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ 13ο ΜΑΘΗΜΑ, 26 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2013, ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ: c.mamoulakis@med.uoc.gr
Ουρολοίμωξη (UTI): φλεγμονώδης αντίδραση του ουροθηλίου σε βακτηριακή εισβολή που συνήθως συνοδεύεται από βακτηριουρία και πυουρία
Βακτηριουρία παρουσία βακτηρίων στα ούρα Φυσιολογικά τα ούρα είναι στείρα Τα βακτήρια προέρχονται από το ουροποιητικό (όχι από δέρμα, κόλπο, ακροποσθία: επιμόλυνση) Ηπιθανότητα επιμόλυνσης αυξάνει αντιστρόφως της αξιοπιστίας της τεχνικής συλλογής: υπερηβική παρακέντηση καθετηριασμός (γυναικείας) ουρήθρας συλλογή κατά την ούρηση (μέσο ρεύμα: MSU) Συμπτωματική ασυμπτωματική βακτηριουρία
Υπερηβική παρακέντηση ουροδόχου κύστης Ιδιαίτερα χρήσιμη σε: Νεογέννητα Παραπληγικούς
Αξιολόγηση βακτηριουρίας 10 3 cfu/ml MSU σε οξεία κυστίτιδα σε γυναίκα 10 4 cfu/ml MSU σε οξεία πυελονεφρίτιδα σε γυναίκα 10 5 cfu/ml MSU σε γυναίκα 10 4 cfu/ml MSU σε άνδρα 10 4 cfu/ml σε ούρα από καθετηριασμό Η παραμικρή βακτηριακή ανάπτυξη αξιολογείται σε υπερηβική παρακέντηση Ασυμπτωματική βακτηριουρία: 10 5 cfu/ml σε 2 καλλιέργειες με διαφορά λήψης 24 ωρών
παρουσία λευκών αιμοσφαιρίων στα ούρα (>4 / ΚΟΠ) Συνήθως υποδηλώνει UTI Βακτηριουρία χωρίς πυουρία: αποικισμός όχι λοίμωξη Άσηπτη πυουρία: Φυματίωση Λιθίαση Καρκίνος Πυουρία
Αιματουρία Παρουσία αίματος στα ούρα ( 3/ ΚΟΠ) ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΑΒΛΕΠΕΤΑΙ ΠΟΤΕ: ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ (ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ) ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ ΜΕΧΡΙ ΑΠΟΔΕΙΞΗΣ ΑΝΤΙΘΕΤΟΥ Ερωτήματα: Μακροσκοπική μικροσκοπική ; Αρχική, τελική ή ολική ; Επώδυνη ή ανώδυνη ; Πήγματα ;
Aιματουρία ΤΟ ΣΥΧΝΟΤΕΡΟ ΑΙΤΙΟ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ >50 ΕΤΩΝ ΕΙΝΑΙ Ο ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΟΛΟΙ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
RBC 3/ ΚΟΠ Ανάλυση Ούρων: κύτταρα WBC > 10 / ΚΟΠ
Παθογένεια Η ουρολοίμωξη είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης ουροπαθογόνου-ξενιστή και είναι συνάρτηση δύο παραγόντων: τοξικότητας μικροβίου-άμυνας ξενιστή
Κυριότερα ουροπαθογόνα Η κυριότερη πηγή βακτηρίων είναι η εντερική χλωρίδα και σπανιότερα ο κόλπος και το δέρμα του περινέου (S. epidermidis, Candida albicans) E. Coli (85% κοινότητας - 50% νοσοκομειακές UTI) Enterobacteriae (Proteus, Klebsiella) E. faecalis, S. saprophyticus
Μικροσκοπική εξέταση ούρων: βακτηριουρία E. Coli S. Aureus Streptococcus
Μικροσκοπική εξέταση ούρων: βακτηριουρία Candida Albicans Trichomonas
Καλλιέργεια Ούρων: βακτηριουρία
Οδοί μόλυνσης Ανιούσα: έντερο ουρήθρα ουροδόχος κύστη 50% επέκταση στο ανώτερο ουροποιητικό αυξημένη προσκολλητική ικανότητα: Τύπου 1 και P ινίδια (pili, fimbriae) μείωση περισταλτικής λειτουργίας ουρητήρων προϋπάρχουσα VUR επίκτητη λόγω οιδήματος ενδοτοξίνες Gram (-) βακτηρίων εγκυμοσύνη απόφραξη Αιματογενής Λεμφογενής
Παράγοντες τοξικότητας ουροπαθογόνων
Παράγοντες τοξικότητας ουροπαθογόνων
Παράγοντες τοξικότητας ουροπαθογόνων P Pili 91% πυελονεφριτιδογόνων στελεχών 19% κυστιτιδογόνων στελεχών 14% στελεχών που απομονώνονται σε ασυμπτωματική βακτηριουρία Σε οξεία πυελονεφρίτιδα έχουν σημασία κυρίως επί απουσίας ή ελαχίστης VUR
Φυσιολογική ουροδόχος κύστη (κυστεοσκόπηση)
Οξεία κυστίτιδα Infectious Cystitis (Enterococcus)
Οξεία κυστίτιδα Infectious Cystitis (Pseudomonas) Snowstorm
Οξεία κυστίτιδα Οξεία φλεγμονή της ουροδόχου κύστης- Κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη συμπτωμάτων: Δυσουρία Συχνουρία Επιτακτική ούρηση Υπερηβικό άλγος-ευαισθησία Βακτηριουρία Απουσία Πυρετού Πυουρία Βακτηριακή κυστίτιδα μη βακτηριακή κυστίτιδα (μετακτινική, αιμορραγική, διάμεση κλπ)
Οξεία πυελονεφρίτιδα Βακτηριακή φλεγμονή του νεφρού που χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη με: Πυρετό (> 38 ο C) Ρίγος Οσφυϊκό άλγος-ευαισθησία Βακτηριουρία Πυουρία ± Κυστικά, Γαστρεντερικά ενοχλήματα Ο ΟΡΟΣ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΕΠΙ ΑΠΟΥΣΙΑΣ ΟΣΦΥΪΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ-ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ
Μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη Ουρολοίμωξη σε υγιές κατά τα άλλα άτομο με ανατομικά και λειτουργικά ακέραιο ουροποιητικό σύστημα Στην πλειοψηφία γυναίκες με υποτροπιάζουσα οξεία βακτηριακή κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα Το 25-35% περίπου των γυναικών μεταξύ 20-40 ετών έχουν παρουσιάσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο
Μη επιπλεγμένη ουρολοίμωξη ενηλίκων: αιτιολογικοί παράγοντες Το φάσμα των αιτιολογικών παραγόντων είναι παρόμοιο στις μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις του ανώτερου και κατώτερου ουροποιητικού E. coli (70-95%) Staphylococcus saprophyticus (5%) Περιστασιακά: άλλα Enterobacteriaceae (Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococci)
Επιπλεγμένη ουρολοίμωξη Ουρολοίμωξη επί εδάφους ανατομικής ή λειτουργικής διαταραχής του ουροποιητικού συστήματος ή άλλης παθολογικής κατάστασης που αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της λοίμωξης και/ή μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας Η πλειοψηφία των ουρολοιμώξεων στους άνδρες
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης επιπλεγμένης ουρολοίμωξης Male sex Elderly Hospital-acquired infection Pregnancy Indwelling urinary catheter Recent urinary tract intervention Functional or anatomical abnormality of UT Recent antimicrobial use Diabetes mellitus Immunosuppression
Ταξινόμηση ουρολοιμώξεων Οι ουρολοιμώξεις ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες: Σποραδικές (isolated) Συνεχιζόμενες-μη ιαθείσες (unresolved) Υποτροπιάζουσες λόγω επαναμόλυνσης (recurrent due to reinfection) Υποτροπιάζουσες λόγω βακτηριακής εμμονής (recurrent due to bacterial persistence)
Σποραδικές ουρολοιμώξεις Ουρολοιμώξεις που συμβαίνουν για πρώτη φορά ή απέχουν χρονικά τουλάχιστον 6 μήνες από προηγούμενο επεισόδιο Συμβαίνουν στο 25-30% των γυναικών μεταξύ 30-40 ετών και σπανίως στους άνδρες, ενώ το 25% των γυναικών θα παρουσιάσουν μια υποτροπή
Συνεχιζόμενες-μη ιαθείσες ουρολοιμώξεις Ουρολοιμώξεις που αντιμετωπίστηκαν ανεπαρκώς Παρουσία κατά τη διάρκεια της θεραπείας υπευθύνων βακτηριδίων έστω και σε μικρό αριθμό, αποτελεί ένδειξη μη εκρίζωσης της βακτηριουρίας
Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (επαναμόλυνση: πηγή εκτός ουροποιητικού) >95% των υποτροπών στις γυναίκες Διάφραγμα-σπερματοκτόνα-tampon Έλλειψη οιστρογόνων (εμμηνόπαυση) Σπάνια στους άνδρες-συνήθως επί υποκείμενης ανωμαλίας του ουροποιητικού Συνήθως δεν υπάρχει υποκείμενη θεραπεύσιμη ουρολογική ανωμαλία και απαιτείται μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή Χημειοπροφύλαξη: TMP-SMX, Νιτροφουραντοϊνη x 6-12 μήνες ή εφ άπαξ προ σεξουαλικής επαφής
Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (εμμένουσες: πηγή εντός ουροποιητικού)
Επιδημιολογία > πλην της νεογνικής περιόδου Επιπολασμός βακτηριουρίας συνολικά αυξάνει γραμμικά με την ηλικία Αυξανομένης της ηλικίας το πηλίκο / με βακτηριουρία προοδευτικά μειώνεται >65 έτη: ~20% και ~10% με βακτηριουρία Η συχνότητα της βακτηριουρίας αυξάνει στους ιδρυματοποιημένους, νοσηλευόμενους και άτομα με προβλήματα υγείας
Επιδημιολογία
Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Αξίωμα της αρχικής εξάλειψης της βακτηριουρίας (απουσία βακτηριουρίας κατά τη διάρκεια θεραπείας) Η επιτυχία εξαρτάται από τα επίπεδα του αντιμικροβιακού στα ούρα όχι στον ορό Βακτηριακή αντοχή α) Φυσική (π.χ Proteus σε νιτροφουραντοϊνη) β) Επιλογή ανθεκτικών στελεχών στα ούρα κατά τη διάρκεια της θεραπεία (5-10%) γ) Πλασμιδιακή αντοχή (R factor) στο έντερο (τετρακυκλίνες, πενικιλλίνες, ΠΟΤΕ κινολόνες)
Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας
Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα Σημαντική νοσηρότητα: 6,1 ημέρες με συμπτώματα 2,4 ημέρες περιορισμένη δραστηριότητα 1,2 ημέρες αδυναμία εργασίας 0,4 ημέρες κλινοστατισμός Διαφορική Διάγνωση: Οξεία ουρηθρίτιδα (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes simplex virus) Κολπίτιδα (Candida spp., Trichomonas vaginalis )
Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα Γενική ούρων (καλλιέργεια ούρων, αντιβιόγραμμα) Θεραπεία 3-7 ήμερες ανάλογα με το αντιβιοτικό
Οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα Σε ήπιες μορφές: per os Fluoroquinolones x 7-10 d Σε πιο βαριές μορφές: εισαγωγή και IV θεραπεία αρχικά και αργότερα per os αγωγή: fluoroquinolone ή TMP-SMX για 14 ημέρες Επανάληψη της καλλιέργειας μετά το τέλος της θεραπείας και απεικονιστικός έλεγχος για τυχόν ανωμαλίες ουροποιητικού
Νεφρικό απόστημα Συλλογή πύου στο νεφρικό παρέγχυμα Αιματογενής διασπορά (Staphylococcus) Ανιούσα λοίμωξη + απόφραξης (Gram -) <3 cm: IV αγωγή - στενή παρακολούθηση 3-5 cm: διαδερμική παροχέτευση > 5 cm, ανοσοκαταστολή: χειρουργική παροχέτευση
Επιμολυνθείσα υδρονέφρωση- Πυόνεφρος Επί εδάφους απόφραξης επιβάλλεται η επείγουσα άρση αυτής λόγω επικείμενης σηψαιμίας μονιμης απώλειας νεφρικής λειτουργίας
Ενδουρητηρικός αυτοσυγκρατούμενος καθετήρας Διαδερμική νεφροστομία
Ενδουρητηρικός αυτοσυγκρατούμενος καθετήρας (pig tail)
Ενδουρητηρικός αυτοσυγκρατούμενος καθετήρας (pig tail)
Διαδερμική νεφροστομία
Διαδερμική νεφροστομία
Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα Υψηλός πυρετός-ρίγος Πόνος στο περίναιο Καύσος κατά την ούρηση - Δυσουρία Συχνουρία Επιτακτική ούρηση Επίσχεση ούρων (οίδημα του αδένα) Δακτυλική εξέταση με ιδιαίτερη προσοχή αποφυγή μάλαξης (πόνος σηπτική κατάσταση) Διογκωμένος, μαλακός, θερμός, ευαίσθητος προστ. Αποφυγή ενδοσκοπικών χειρισμών Υπερηβικός καθετήρας
Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα ΙV αντιβίωση (ή per os) Κεφαλοσπορίνη Β + Αμινογλυκοσίδη, Κινολόνες α-blockers (ταμσουλοζίνη) Υποχώρηση πυρετού εντός 36-48 ωρών Προστατικό απόστημα - παροχέτευση Συνολικά αγωγή για 2-4 εβδομάδες
Οξεία επιδιδυμίτιδα Οξύς πόνος στο όσχεο Διόγκωση οσχέου Πυρετός Ρίγος Προϋπάρχουσα φλεγμονή προστάτη, κύστης Χειρισμοί (καθετηριασμός, κυστεοσκόπηση, TURP) Σεξουαλική επαφή (άτυπα ουροπαθογόνα) Gram (-) < 40 ετών (χλαμύδια, μυκόπλασμα ουρεόπλασμα)
Οξεία επιδιδυμίτιδα Προσοχή στη Δ.Δ. από συστροφή όρχεως Ιστορικό τρόπος έναρξης Συστροφή συνήθως σε παιδιά και νεότερα άτομα Απουσία ιστορικού λοίμωξης - πυρετού Ανάρτηση όρχεως ανακουφίζει στην επιδιδυμίτιδα επιδεινώνει στη συστροφή Κατάργηση αντανακλαστικού κρεμαστήρα (συστροφή) U/S Doppler οσχέου Επί αμφιβολίας χειρουργική διερεύνηση οσχέου
Οξεία επιδιδυμίτιδα Κατάκλιση, ανάρροπη θέση οσχέου Αντιβιοτικά αντιφλεγμονώδη Σε βαρύτερες περιπτώσεις ΙV αγωγή Συνολική διάρκεια 3-4 εβδομάδες Απόστημα: χειρουργική παροχέτευση
Κεραυνοβόλος γάγγραινα οσχέου (Fournier) Βαριά νεκρωτική φλεγμονή του οσχέου-περινέου Πολυμικροβιακή ανάπτυξη Gram +/-, αναερόβια Γαγγραινώδης λεμφαγγειίτιδα Ταχύτατη επέκταση κατά μήκος περιτονιών: Αρχικά περιορίζεται από την περιτονία του Buck Διάσπαση-επέκταση προς το περίνεο (Colles) ή το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (Scarpa) Υψηλό ποσοστό θνητότητας
Κεραυνοβόλος γάγγραινα οσχέου (Fournier) Προδιαθεσικοί παράγοντες: Σακχαρώδης διαβήτης Τοπικοί τραυματισμοί (όσχεο-περίνεο) Παραφίμωση Περιεδρικά αποστήματα Χρόνιος αλκοολισμός Κακή γενική κατάσταση (εξασθενημένα άτομα) Ανοσοκαταστολή
Κεραυνοβόλος γάγγραινα οσχέου (Fournier) Πυρετός-Ρίγος Οίδημα, πόνος Σχηματισμός εσχάρας (νέκρωμα) Σηπτικό shock πολυοργανική ανεπάρκεια - Θάνατος
Κεραυνοβόλος γάγγραινα οσχέου (Fournier) Υψηλός βαθμός υποψίας Ανάγκη για άμεση διάγνωση και θεραπεία Τριπλό σχήμα αντιβιοτικής αγωγής: β-λακταμικά παράγωγα Αμινογλυκοσίδες Μετρονιδαζόλη - Κλινδαμυκίνη Ευρύτατος χειρουργικός καθαρισμός
Οξεία γονοκοκκική Οξεία μη γονοκοκκική Ουρηθρίτιδες
Οξεία γονοκοκκική ουρηθρίτιδα Σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα Neisseria gonorrhoeae Χρόνος επώασης: 3-10 ημέρες Ουρηθρικό έκκριμα (±): κιτρινοπράσινο - πυώδες Καύσος κατά την ούρηση Άμεση χρώση Μικροσκοπική εξέταση εκκρίματος Συνυπάρχει με Chlamydia trachomatis ( 30%) Θεραπεία συντρόφων Επαναμόλυνση - Στενώματα Κεφτριαξόνη, Κινολόνες, εφάπαξ δόση Αντιχλαμυδιακή αγωγή (σε απουσία επιβεβαίωσης)