Σακχαρώδης διαβήτης και Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 1
Κύρια ενόχληση: Κορίτσι 8 ετών με υπέρμετρη δίψα, συχνή διούρηση και απώλεια βάρους. Ιστορικό: Η Cindy Mallon, κορίτσι 8 ετών με προηγούμενη καλή υγεία, παρατήρησε ότι τον τελευταίο μήνα, διψά ολοένα και περισσότερο σηκώνεται τη νύχτα αρκετές φορές για να ουρήσει, και πίνει πολλά ποτήρια νερό τρώει τουλάχιστον τη διπλάσια ποσότητα φαγητού από πριν, παρόλα αυτά τον τελευταίο μήνα έχασε 2,5 κιλά τις τελευταίες τρεις μέρες έχει ναυτία και έκανε εμετό τρεις φορές, γεγονός που την οδήγησε στον παιδίατρο. 2
Ο γιατρός παίρνει δείγματα αίματος και ούρων. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα είναι: Εργαστηριακά αποτελέσματα Επίπεδα γλυκόζης πλάσματος = 545 mg/dl Φυσιολογικές τιμές = 50-170 mg/dl ph αίματος= 7.23 Φυσιολογικές τιμές = 7.35-7.45 Ούρα: + γλυκόζη, +ακετόνη / ακετοοξικό (κετονοσώματα) Φυσιολογικά τα ούρα είναι ελεύθερα γλυκόζης και κετονοσωμάτων 3
Α. Γιατί τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος είναι αυξημένα; Η Cindy έχει ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη. Kαταστροφή των β κυττάρων του παγκρέατος με αυτοάνοσο μηχανισμό και ανεπάρκεια ινσουλίνης H ινσουλίνη προκαλεί μείωση των επιπέδων γλυκόζης επάγοντας την πρόσληψη στο σκελετικό μυ, στο λιπώδη ιστό κ.α. αναστέλλοντας την απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ 4
Σε ανεπάρκεια ινσουλίνης, η δράση ανταγωνιστικών ορμονών (γλυκαγόνη, επινεφρίνη και κορτιζόλη) αυξάνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος Κορτιζόλη Ρυθµιστικές/ επιτρεπτικές δράσεις 5
Η ανεπάρκεια ινσουλίνης θα αυξήσει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα Μερικά όργανα, όπως ο ο εγκέφαλος, οι νεφροί και το ήπαρ δεν χρειάζονται ινσουλίνη για να προσλάβουν γλυκόζη από την κυκλοφορία. 6
Β. Γιατί τα επίπεδα ph του αίματος είναι μειωμένα; Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι éδραστικότητα της γλυκαγόνης ê δραστικότητα ινσουλίνης προκαλούν: é των επιπέδων των λιπιδίων. Το ήπαρ μεταβολίζει τα λιπίδια και παράγει κετονοσώματα (κετοξέα) ως παραπροϊόντα. Διαβητική κετοξέωση éακετοοξικού & β-υδροξυβουτυρικού οξέος στην κυκλοφορία, êτο ph του αίματος Γλυκόζη Aκετόνη Ακετοοξικό β-υδροξυβουτυρικό οξύ 7
Γ. Στο ιατρείο, η Cindy αναπνέει γρήγορα και παίρνει βαθιές αναπνοές. Ποιο φυσιολογικό σκοπό εξυπηρετεί αυτό; Το αναπνευστικό πρότυπο της Cindy, είναι μια μορφή υπεραερισμού, γνωστό ως αναπνοή Kussmaul s. Φυσιολογική αναπνοή Το ένζυμο καρβονική ανυδράση ρυθμίζει το ph του αίματος, μέσω της χημικής αντίδρασης: H + + HCO 3 - < > H 2 CO 3 < >CO 2 + H 2 O Αναπνοή Kussmaul Μέσω του υπεαρισμού, μειώνoνται τα επίπεδα CO 2 στην κυκλοφορία, και μειώνεται προσωρινά την οξέωση. 8
Δ. Η αναπνοή της Cindy έχει μυρωδιά φρούτων. Γιατί; Η μυρωδιά φρούτου οφείλεται στην ακετόνη. Η ακετόνη μεταφέρεται εύκολα από την κυκλοφορία στον αέρα των κυψελίδων. Τα επίπεδα ακετόνης στο αίμα της Cindy είναι αυξημένα, και καθώς η ακετόνη περνάει μέσα από την αναπνευστική μεμβράνη, η αναπνοή της αποκτά μυρωδιά φρούτων. 9
Ε. Εξηγείστε γιατί η Cindy ουρεί τόσο συχνά. é επίπεδα γλυκόζης του αίματος é διήθηση γλυκόζης από το αίμα στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια κορεσμός μηχανισμού επαναρρόφησης της γλυκόζης στην κυκλοφορία Η περίσσεια γλυκόζης & κετονοσωμάτων έλκει (με όσμωση) Η 2 Ο από την κυκλοφορία στα νεφρικά σωληνάρια: é της παραγωγής ούρων Οσμωτική διούρηση 10
ΣΤ. Τι κοινό έχει η κατάσταση της Cindy με την ασιτία; Να αναφέρετε το ρόλο της γλυκαγόνης. Δράση γλυκαγόνης > δράσης ινσουλίνης. Ασιτία Mη-ελεγχόμενος διαβήτης ΤΙ Iνσουλίνη: Γλυκαγόνη=0,4 οι σκελετικοί μυς και άλλοι ιστοί μπορούν να προσλάβουν FFA από την κυκλοφορία 11
Μετά την επίσκεψη στον παιδίατρο, η Cindy ακολουθεί ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης και μαθαίνει πώς να κάνει υποδόριες ενέσεις ινσουλίνης και να ελέγχει τα επίπεδα γλυκόζης στο σπίτι χρησιμοποιώντας ταινίες μέτρησης σακχάρου. Επιπλέον, μαθαίνει γιατί είναι απαραίτητο να έχει πάντα μαζί της καραμέλες και γλυκαγόνη, όπως και να τρώει τη σωστή ποσότητα φαγητού στις σωστές ώρες κάθε μέρα. 12
Α. Ποιους κινδύνους αντιμετωπίζει η Cindy λαμβάνοντας καθημερινά εξωγενή ινσουλίνη; êê ινσουλίνη è υπεργλυκαιμία: κίνδυνος διαβητικής κετοξέωσης. éé ινσουλίνη è υπογλυκαιμία: ανεπαρκής παροχή ενέργειας στο νευρικό σύστημαè σύγχυση, ευερεθιστότητα, αποπροσανατολισμός, λήθαργος, σοκ ινσουλίνης, κώμα (σε ακραίες περιπτώσεις) Υπογλυκαιμία: éé των ανταγωνιστικών ορμονών επινεφρίνη και γλυκαγόνη, ώστε να éτα επίπεδα γλυκόζης. é επινεφρίνης: εμφάνιση συμπτωμάτων της απόκρισης μάχης ή φυγής που σχετίζονται με την υπογλυκαιμία, όπως é εφίδρωση και é καρδιακός ρυθμός. 13
Γιατί είναι απαραίτητο να έχει πάντα μαζί της καραμέλες και γλυκαγόνη; Η Cindy πρέπει να μάθει να ανανωρίζει τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας αν είναι πράγματικά υπογλυκαιμική πρέπει να πάρει χάπια γλυκόζης ή κάποιο σνακ πλούσιο σε ζάχαρη. Πρέπει επίσης να έχει μαζί της μία ένεση γλυκαγόνης, για την περίπτωση που χάσει τις αισθήσεις της λόγω υπογλυκαιμίας. Η οικογένεια, οι δάσκαλοι και οι φίλοι της πρέπει να μάθουν πώς να της χορηγούν γλυκαγόνη. 14
Β. Η Cindy ξεκίνησε να λαμβάνει τις ακόλουθες δόσεις ινσουλίνης: Πρωινή δόση Δόση γεύματος Βραδινή δόση: Συνολική ημερήσια δόση: 8 units NPH ινσουλίνης και 4 units κανονικού τύπου ινσουλίνης 4 units κανονικού τύπου ινσουλίνης 5 units NPH ινσουλίνης 21 units Οι διάφορες μορφές ινσουλίνης διακρίνονται ανάλογα με την ταχύτητα με την οποία η ινσουλίνη που χορηγείται απορροφάται στο αίμα μέσω του υποδόριου ιστού (έναρξη δράσης) και από το χρόνο που χρειάζεται η συνολική ποσότητα της χορηγούμενης ινσουλίνης να απορροφηθεί (διάρκεια δράσης). Κανονικός τύπος (regular)/ Βραχυπρόθεσμης δράσης Ενδιάμεσης δράσης Τύπος Τεχνική ονομασία Εναρξη δράσης NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Χρόνος εντονότερης δράσης Διάρκεια 30 min 2-3 h 6 h 2- h 4-10 h 10-16 h 15
Φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας: σταθερή χαμηλή έκκριση ινσουλίνης καθ όλη τη διάρκεια του 24ωρου για την κάλυψη των βασικών αναγκών του οργανισμού μεγαλύτερη έκκριση ινσουλίνης μετά τη λήψη γευμάτων, διατηρώντας έτσι τα επίπεδα σακχάρου σε φυσιολογικά επίπεδα καθ όλη τη διάρκεια του 24ωρου. Το σχήμα ινσουλινοθεραπείας, πρέπει να μιμείται τη φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης, ούτως ώστε να διατηρούνται τα επίπεδα σακχάρου σχεδόν σε φυσιολογικά επίπεδα. Εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία (Basal bolus) Συνδυασμός βασικής γευματικής ινσουλίνης Τρεις ενέσεις ημερησίως 2 μίγματα ινσουλίνης ή μίγματα αναλόγων ινσουλίνης πρωί βράδυ και μία γευματική ταχείας δράσης ινσουλίνη το μεσημέρι. Το εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας, εξασφαλίζει τη βασική ινσουλιναιμία του οργανισμού (βασική ινσουλίνη) και καλύπτει τα γεύματα (γευματική ινσουλίνη), παρέχοντας ευελιξία στο χρόνο λήψης γευμάτων, στην ποσότητα αυτών, στο χρόνο της άσκησης και στη διόρθωση τυχαίων αυξημένων τιμών σακχάρου (διορθωτική ινσουλίνη). 16
Τρεις μέρες αργότερα επιστρέφει στο ιατρείο ü για να αξιολογήσουν τις τιμές γλυκόζης που έχει καταγράψει και ü για να μετρήσει τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας. Επίπεδα γλυκόζης Nηστείας: 95 mg/dl Διάρκεια της ημέρας: 100-150 mg/dl Πριν το γεύμα: 300 mg/dl 17
Πώς θα αλλάζατε το σχήμα χορήγησης ινσουλίνης ώστε να μειωθούν τα επίπεδα γλυκόζης πριν το κυρίως γεύμα; Πρωινή δόση Δόση γεύματος 8 units NPH ινσουλίνης και 4 units κανονικού τύπου ινσουλίνης 4 units κανονικού τύπου ινσουλίνης Επίπεδα γλυκόζης Διάρκεια της ημέρας: 100-150 mg/dl Πριν το γεύμα: 300 mg/dl Διάρκεια της ημέρας: 100-150 mg/dl Βραδινή δόση: 5 units NPH ινσουλίνης Νηστείας: 95 mg/dl Η ΝΡΗ είναι ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης: έχει βραδύτερη έναρξη και μεγαλύτερη διάρκεια δράσης. Η καλύτερη εκτίμηση για το μέγεθος της πρωινής δόσης ινσουλίνης ΝΡΗ είναι τα επίπεδα γλυκόζης πριν το γεύμα. Αφού η Cindy είναι υπεργλυκαιμική, πρέπει να αυξήσει την πρωινή δόση ινσουλίνης ΝΡΗ, ή να προσθέσει μία επιπλέον ένεση κανονικής ινσουλίνης πριν το γεύμα. 18
Η Cindy επιστρέφει στον παιδίατρο ύστερα από τρεις μήνες για επανέλεγχο, και διαπιστώνεται έχει επίπεδα γλυκοσυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (Hb A1C) of 9.5%. 19
Α. Τι είναι η γλυκοσυλιωμένη αιμοσφαιρίνη; Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές γλυκοσυλιωμένης αιμοσφαιρίνης; Η γλυκοσυλιωμένη αιμοσφαιρίνη έχει μία γλυκόζη μη ενζυμικά συνδεδεμένη με τη β αλυσίδα της. Το ποσοστό της ολικής γλυκοσυλιωμένης αιμοσφαιρίνης είναι ακριβής δείκτης της μέσης συγκέντωσης γλυκόζης των ερυθροκυττάρων. Φυσιολογικά η γλυκοσυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αποτελεί λιγότερο από το 6% της συνολικής αιμοσφαιρίνης του αίματος. 20
Β. Τι δείχνουν τα επίπεδα γλυκοσυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, που δεν δείχνουν οι άμεσες μετρήσεις της γλυκόζης του αίματος; Η αυξημένη Hb A1C δείνει ότι σταδιακά, τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος αυξήθηκαν. Τα επίπεδα Hb A1C είναι καλός δείκτης του ελέγχου των επιπέδων γλυκόζης στο διάστημα των τελευταίων 3 μηνών (χρόνος ημιζωής ερυθροκυττάρων 120 ημέρες) Μία μεμονωμένη άμεση μέτρηση της γλυκόζης του αίματος θα δείξει τα επίπεδα της γλυκόζης τη συγκεκριμένη τιμή της μέτρησης. 21
4. Τα χρόνια περνούν και η Cindy αντιμετωπίζει σοβαρές δυσκολίες στον έλεγχο του διαβήτη της. Της έχουν πει ότι έχει ασταθή (bri]le) διαβήτη, μία μορφή που χαρακτηρίζεται από εξάρσεις στα επίπεδα γλυκόζης, παρόλες τις προσπάθειες ελέγχου. Ο γιατρός ενημερώνει την ασθενή ότι υπάρχει κίνδυνος να παρουσιαστούν ορισμένες επιπλοκές του διαβήτη. 22
Α. Ποιες είναι οι πιθανές μακροχρόνιες επιπλοκές του διαβήτη; Βλάβες των μικρών αγγείων (μικροαγγειοπάθειες), πιθανόν εξαιτίας της χρόνιας αύξησης των επιπέδων γλυκόζης του αίματος: ü πάχυνση της βασικής μεμβράνης, ü εξασθένιση και εξογκώσεις του αγγειακού τοιχώματος (μικροανεύρυσμα), και ü ρήξη του αγγείου (μικροαιμορραγία). Μείωση της αιματκής ροής Νεφροί (διαβητική νεφροπάθεια): Αμφιβληστροειδή χιτώνας (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια): τύφλωση νεφρική ανεπάρκεια Περιφερικά νεύρα (διαβητική νευροπάθεια): μειωμένη αισθητικότητα των κάτω άκρων. 23
Μακροαγγειακή νόσος των διαβητικών : αλλαγές στο μεταβολισμό των λιπιδίων, αθηρωματικές πλάκες στις μεγάλες αρτηρίες. ê διαμέτρου των αρτηριών και ê αιματικής ροής. συσσώρευση αιμοπεταλίων σχηματισμό θρόμβου. 24
Θρόμβοι στις στεφανιαίες αρτηρίες: καρδιακή προσβολή (έμφραγμα του μυοκαρδίου). Θρόμβοι στη βουβωνική χώρα ή στα πόδια: επώδυνη χωλότητα των ποδιών Θρόμβοι σε εγκεφαλικές αρτηρίες: εγκεφαλικά επεισόδια. 25
Αθηροσκλήρυνση (αυξημένη συγκέντρωση χοληστερόλης) Νόσος μικρών αγγείων Νευροπάθειες Ευπάθεια στις λοιμώξεις Τύφλωση Νεφροπάθεια Υψηλά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος Υπερσυσσώρευση ορισμένων τοξικών μεταβολιτών της γλυκόζης στο εσωτερικό των κυττάρων Σύνδεση της περίσσειας γλυκόζης με πρωτεΐνες και τροποποίηση της λειτουργίας τους Αυστηρός έλεγχος της γλυκόζης με χορήγηση ινσουλίνης στο διαβήτη τύπου Ι επιβραδύνει την εμφάνιση χρόνιων επιπλοκών 26
Β. Συμβουλεύουν τη Cindy να φροντίζει πολύ καλά τα πόδια της και να μην περπατά ποτέ ξυπόλητη. Γιατί; Κίνδυνος εμφάνισης λοιμώξεων στα πόδια: ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Μικρο- και μακροαγγειοπάθεια èê ροή αίματος σε αστραγάλους πόδια Περιφερική νευροπάθεια èê αίσθησης αφής και πίεσης, Αλλαγές στη μηχανική του βηματισμού υπέρμετρη πίεση στις κεφαλές των μετατάρσιων / ανόμοια κατανομή πίεσης στις πατούσες èανάπτυξη κάλων, που èπιέζουν με τη σειρά τους τον υποκείμενο ιστό, èμειώνοντας την αιματική ροή è σχηματισμός πληγών στο δέρμα, όπου μπορεί να πολλαπλασιαστούν βακτήρια. 27
Στο τραυματισμένο πόδι ê αιματική ροή, και ê η παροχή οξυγόνου, éπολλαπλασιαμό αναερόβιων βακτηρίων, όπως το Clostridium difficile, το βακτήριο που προκαλεί γάγγραινα. Η μειωμένη αιματική ροή στο πόδι δυσκολεύει την αντιμετώπιση της λοίμωξης από το ανοσοποιητικό. Η εξάπλωση της λοίμωξης στην κυκλοφορία και σε άλλα όργανα μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Για να αποφευχθεί μια τέτοια πιθανότητα, λοιμώξεις που δεν επουλώνονται αντιμετωπίζονται κάποιες φορές με επιλεκτικό ακρωτηριασμό του άκρου 28
5. Στα σαρανταπέντε, η Cindy άρχισε να εμφανίζει πρώιμα συμπτώματα διαβητικής νεφροπάθειας, που περιλάμβαναν πρωτεϊνουρία, υπέρταση και σταδιακή μείωση της νεφρικής λειτουργίας (μετρήσεις με χημικά τεστ). Ωστόσο, αισθανόταν σχετικά υγιής για την επόμενη δεκαετία. Σε ηλικία 55 ετών, παρατήρησε ότι κουραζόταν ολοένα και περισσότερο ύστερα από μέτρια φυσική πρόσπάθεια και είχε ανάγκη περισσότερου ύπνου από πριν. Επιπλέον αισθανόταν συχνά ναυτία, και τις τελευταίες δύο εβδομάδες έκανε πολλές φορές εμετό. Οι αστράγαλοί της είναι πρησμένοι και λαχανιάζει. Τις τελευταίες μέρες εμφανίζει απάθεια. Οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν ότι η νόσος των νεφρών εξελίσσεται γρήγορα: BUN (άζωτο ουρίας αίματος) = 56 mg / dl Παραγωγή ούρων = 25 cc / ώρα Φυσιολογικές τιμές = 10-20 mg / dl Φυσιολογικές τιμές = 50-60 cc / hour 29
Ο γιατρός ενημερώνει τη Cindy ότι τα νεφρά της δεν λειτουργούν. Οι θεραπευτικές της επιλογές περιλαμβάνουν αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή διάλυση και μεταμόσχευση νεφρών. Αποφασίζεται να κάνει αιμοκάθαρση. Δύο εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας, η τιμή της BUN έχει μειωθεί στα 35 mg / dl. Παρόλο που η αιμοκάθαρση είναι αρκετά αποτελεσματική, δεν λύνει όλα τα προβλήματα. Σαν παράδειγμα, ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν συχνά διαταραχές στο ισοζύγιο ασβεστίου και φωσφόρου. 30
Α. Οι νεφροί που υπολειτουργούν παρουσιάζουν πρόβλημα στην απέκκριση φωσφόρου, και έτσι τα επίπεδα φωσφόρου στο αίμα τείνουν να αυξάνουν. Ποια θα είναι η επίδραση των αυξημένων επιπέδων φωσφόρου στα επίπεδα ασβεστίου του αίματος; Υπασβεστιαιμία é PO 4 3- è é Ca 3 (PO 4 ) 2 è ê Ca 2+ Νεφρική ανεπάρκεια μειωμένη παραγωγή δραστικής 1,25-ΟΗ-VitD, μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο 31
Β. Ποιος είναι ο κίνδυνος για τους μαλακούς ιστούς όταν αυξάνονται υπερβολικά τα επίπεδα φωσφορικών; éé PO 4 3- è éé Ca 3 (PO 4 ) 2 Aσβεστοποίηση των μαλακών ιστών, μέσω του σχηματισμού κρυστάλλων Ca 3 (PO 4 ) 2 τοιχώματα των αγγείων κοιλότητες των αρθρώσεων (αρθρίτιδα) επιπεφυκότα του ματιού (επιπεφυκίτιδα) δέρμα (επώδυνα έλκη) 32
Γ. Πώς θα μπορούσε το ενδοκρινικό σύστημα να αντισταθμίσει την αλλαγή των επιπέδων ασβεστίου του πλάσματος; Τα επίπεδα ασβεστίου του πλάσματος πρέπει να διατηρούνται μεταξύ 9-11 mg / dl. Η μείωση των επιπέδων ασβεστίου θα διεγείρει έκκριση παραθορμόνης από τους παραθυροειδείς αδένες. Δράση ΡΤΗ Νεφροί Έντερο (έμμεσα) Οστά διέγερση της οστεοκυτταρικής οστεόλυσης (αρχικά) διέγερση των οστεοβλαστών και απορρόφηση του πλήρους αποτιτανωμένου οστού μέσω των οστεοκλαστών (βραδεία επίδραση) ü αύξηση της εισροής Ca στο πλάσμα ü αύξηση της εισροής PO4 στο πλάσμα Δευτερογενής υπερπαραθυρεοειδισμός 33
Δ. Ποιο θα είναι το αποτέλεσμα αυτού του αντισταθμιστικού μηχανισμού στο σκελετικό σύστημα; Τι είναι η νεφρική οστεοδυστροφία (η οποία στα παιδιά με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ονομάζεται μερικές φορές και νεφρική ραχίτιδα ); Δευτερογενής υπερπαραθυρεοειδισμός v Δευτερογενής υπερπαραθυρεοειδισμός: επιπλοκή της νεφροπάθειας τελικού σταδίου. νεφρική έκκριση φωσφορικών [ΡΟ4] στο πλάσμα. έκκριση της ΡΤΗ απομετάλλωση, η οποία ονομάζεται νεφρική οστεοδυστροφία. Τα επίπεδα της 1,25-(ΟΗ) 2 D3 είναι χαμηλά εξαιτίας της μείωσης του λειτουργικού νεφρικού ιστού. 34
Ραχίτιδα- Οστεομαλακία Ανεπαρκής εναπόθεση μετάλλων επί της θεμέλιας ουσίας Μαλακά και εύθραυστα οστά Έλλειψη βιταμίνης D Κίνδυνος για αυτόματα κατάγματα του ισχίου, των σπονδύλων και άλλων οστών που στηρίζουν το βάρος του σώματος. 35