Απουσία του διαφανούς διαφράγματος

Καλλιντέρη Χ., Τσάβεζ Ν., Μαρτζάκλης Κ., Ζούρλα Αν., Κασσάνος Δ. Τμήμα Υπερήχων και Εμβρυομητρικής Ιατρικής Γ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Απουσία του διαφανούς διαφράγματος Αλληλογραφία: Κασσάνος Δ. Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Ρίμινι 1 Χαϊδάρι Τ.Κ. 124 61 Τηλ.: 210-5832244, Fax: 210-5326447 e-mail: deptobgyn@attikonhospital.gr Κατατέθηκε 13/9/2007 Έγινε δεκτή 13/9/2007 Περίληψη Η απουσία του διαφανούς διαφράγματος (Δ.Δ.) συνήθως ανακαλύπτεται μετά τη γέννηση σε παιδιά που ελέγχονται για καθυστέρηση της νοητικής ανάπτυξης. Αυτή η ανωμαλία διαπλάσεως που μπορεί να αποκαλυφθεί και ακτινολογικά είναι σπάνια και μπορεί να συνοδεύεται από διάφορες συγγενείς ανωμαλίες του εγκεφάλου, ολοπροσεγκεφαλία (ΟΠΕ), δυσπλασία του διαφανούς διαφράγματος, σχιζεγκεφαλία ή αγενεσία του μεσολόβιου. 1 Η απουσία του διαφανούς διαφράγματος μπορεί να οφείλεται σε ανωμαλία της ανάπτυξης ή να είναι δευτεροπαθής απότοκος μιας καταστροφικής διαδικασίας όπως συμβαίνει σε στένωση του υδραγωγού ή διαταραχή Chiari ΙΙ, υδρανεγκεφαλία και πορεγκεφαλία. 1 Οι δύο πιο κοινές καταστάσεις στις οποίες το Δ.Δ. δεν μπορεί να φανεί είναι ο συγγενής υδροκέφαλος και η ολοπροσεγκεφαλία (ΟΠΕ). Ο υδροκέφαλος είναι μία κοινή ανωμαλία του κεντρικού νευρικού συστήματος (0.5-3:1000 ζώσες γεννήσεις) με πολλές αιτίες και ποικίλη βαρύτητα σε ότι αφορά τις συνέπειες που δημιουργεί στο έμβρυο. 2 Σε αντίθεση με την ΟΠΕ είναι μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αποτυχία ή ατελή διαίρεση του πρόσθιου εγκεφαλικού κυστιδίου για τον σχηματισμό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου που συμβαίνει σε (0.48-0.88:10000 ζώσες γεννήσεις) και συνήθως συνοδεύεται από ήπια ή βαρεία νοητική υστέρηση. 3 Η διαφορική διάγνωση μεταξύ υδροκέφαλου και ΟΠΕ ενδομη- 133

Απουσία του διαφανούς διαφράγματος Καλλιντέρη και συν. τρίως μπορεί να είναι δύσκολη καθώς ενός βαθμού επικοινωνία μεταξύ των κοιλιών μπορεί να υπάρχει σε ασθενείς με υδροκέφαλο και η ανατομία της μέσης γραμμής μπορεί να διαταραχθεί σε σοβαρές περιπτώσεις Λέξεις - κλειδιά: εμβρυικός εγκέφαλος,ολοπροσεγκεφαλία, υδροκέφαλος, προγεννητική διάγνωση,διαφανές διάφραγμα,διακολπικό υπερηχογράφημα Εισαγωγή Η ΟΠΕ συνοδεύεται από βλάβες της μέσης γραμμής του προσώπου. Eίναι γνωστό το γνωμικό ότι (το πρόσωπο δηλώνει τον εγκέφαλο ), αλλά αυτό το γνωμικό δεν είναι αξίωμα 4 και έτσι μερικές περιπτώσεις ΟΠΕ με διάταση των κοιλιών μπορούν να εκληθφούν σαν υδροκέφαλος. H απουσία του διαφανούς διαφράγματος (εικόνα 1) είναι ένα σπάνιο υπερηχογραφικό προγεννητικό εύρημα και συνήθως αποδίδεται σε ΟΠΕ. Εχει περιγραφεί μόνο μία περίπτωση με καταστροφή του διαφανούς διαφράγματος που συνέβει ενδομητρίως λόγω στενώσεως του υδραγωγού. 5 Η κοιλότητα του διαφανούς διαφράγματος αποτελεί φυσιολογικά μέρος του αναπτυσσόμενου εμβρυϊκού εγκεφάλου. Σε εγκάρσια τομή του κρανίου η CSP εντοπίζεται στη μέση γραμμή του εγκεφάλου και στο πρόσθιο ένα τρίτο αυτής. Το διαφανές διάφραγμα διαχωρίζει τα πρόσθια κέρατα των πλαγίων κοιλιών σχηματίζοντας ανάμεσά τους μία διπλή μεμβράνη, στην οποία περιέχεται μία στενή σχισμοειδής κοιλότητα που πληρούται με υγρό. Ο σκοπός της παρούσης μελέτης είναι να περιγράψει έμβρυα με υπερηχογραφικά ευρήματα του διαφανούς διαφράγματος και να διαφωτίσει τα μορφολογικά χαρακτηριστικά που μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ της πρωτογενούς ανάπτυξης και της δευτερογενούς καταστροφής και να δείξει τη σχετική συχνότητα της κάθε παθολογίας (εικόνα1). Η απουσία του διαφανούς διαφράγματος θεωρείται πολύ σπάνια και συμβαίνει σε 2-3:100.000 άτομα του γενικού πληθυσμού Ο Barkovitch και Norman περιέγραψαν αυτό το εύρημα σε 1,7% των MRI σε μία περίοδο 2.5χρόνων. Στην ερευνά τους η απουσία του Δ.Δ. συνοδευόταν πάντοτε με ανωμαλίες διάπλασης που περιελάμβαναν ΟΠΕ, διαφραγματοοπτική δυσπλασία (Δ.Ο.Δ), σχιζεγκεφαλία, υδροκέφαλο, εγκεφαλοκήλη, αγενεσία του μεσολόβιου, πορεγκεφαλία και υδρανεγκεφαλία. Πρότειναν έναν αλγόριθμο (παρατίθεται παραπάνω) για τη διευκόλυνση της διάγνωσης της υποκείμενης εγκεφαλικής βλάβης σε αυτούς τους ασθενείς. Ο αλγόριθμος αυτός περιλαμβάνει μια διαδοχική απεικόνιση των ακόλουθων δομών: το δρέπανο, το μεσολόβιο, τις πλάγιες κοιλίες, την αύλακα μεταξύ των ημισφαιρίων και τα οπτικά νεύρα. Αυτός ο αλγόριθμος βασίζεται στην MRI και είναι πολύ χρήσιμος μετά τη γέννηση. Παρόλα αυτά είναι δύσκολο να εφαρμοστεί ενδομητρίως με τη χρήση της διακοιλιακής υπερηχογραφίας λόγω των περιορισμών στη απεικονιστική δυνατότητα της αύλακας μεταξύ των ημισφαιρίων, του μεσολόβιου και του φλοιού. Τα οπτικά νεύρα δεν μπορούν να εκτιμηθούν ενδομητρίως με τον υπέρηχο. Αυτοί οι περιορισμοί θα μπορέσουν να ξεπεραστούν με τη χρήση της 3D υπερηχογραφίας ή του MRI του εμβρυικού εγκεφάλου τεχνικών που δεν είναι διαθέσιμες στα περισσότερα ιατρικά κέντρα. Προτείνεται μια διαφορετική προσέγγιση με τα χαρακτηριστικά που καταδείχτηκαν με το συνδυασμό του διακοιλιακού και του διακολπικού υπερηχογραφήματος: καθορισμός της θέσεως και του εύρους της κοιλιακής επικοινωνίας (εικόνα 2), διαχωρισμός ή μη των ημισφαιρίων και των εν τω βάθει γκρίζων πυρήνων, ανωμαλίες του μεσολόβιου, εντοπισμός των χοριοειδών πλεγμάτων και παρουσία άλλων βλαβών του ΚΝΣ και προσωπικών ή άλλων ανωμαλιών. Χρησιμοποιώντας αυτή την προσέγγιση είμαστε σε θέση να διαγνώσουμε ενδομητρίως τις εγκεφαλικές ανωμαλίες που συνδιάζονται με απουσία του Δ.Δ. Μία μελέτη των δομών της μέσης γραμμής χρησιμοποιώντας τους όρους απουσία του Δ.Δ. και επικοινωνούσες πλάγιες κοιλίες σε αναφορές για την προγεννητική διάγνωση 134

Αλγόριθμος υποκείμενης εγκαφαλικής βλάβης επί απουσίας διαφανούς διφράγματος. 135

Απουσία του διαφανούς διαφράγματος Καλλιντέρη και συν. Εικόνα 1: Αγενεσία διαφανούς διαφράγματος. Εικόνα 2: Επικοινωνία μεταξύ των κοιλιών του εμβρυϊκού εγκεφάλου. της απουσίας του Δ.Δ. ή τις επικοινωνούσες πλάγιες κοιλίες αποκλείοντας την ΟΠΕ οδηγεί σε δύο αποτελέσματα: μία ανάλυση περιστατικού που αποδεικνύει την καταστροφή του Δ.Δ. σ ένα έμβρυο με υδροκέφαλο 6 και την προγεννητική διάγνωση της ΔΟΔ. 9 Η πιθανή εξήγηση ίσως να είναι μία εσφαλμένη ενδομήτρια διάγνωση ΟΠΕ λόγω της θεώρησης ότι οι επικοινωνούσες πλάγιες κοιλίες είναι συνώνυμες με ΟΠΕ ή της υποεκτίμησης της απουσίας του Δ.Δ. σε έμβρυα με σοβαρή κοιλιομεγαλία. Αν και η γνώση μας για την εμβρυολογία του ΚΝΣ και τη χρήση υψηλής ευκρίνειας κεφαλών κάνει τη διάγνωση της αλοβιδιακής (εικόνα 3) και ημιλοβιδιακής ΟΠΕ δυνατή ακόμη και από το 1ο τρίμηνο της κυήσεως, η αναφερόμενη παρουσία της ΟΠΕ σε έμβρυα διεγνωσμένα αρχικά σαν πάσχοντα από υδροκέφαλο παραμένει υψηλή και κυμαίνεται από 19% έως 26.9%. 12 Η απουσία του Δ.Δ είναι είτε πρωτογενής σαν μέρος μιας κοιλιακής διαταραχής της ανάπτυξης ή δευτερογενής λόγω μιάς καταστροφικής διαδικασίας. Η πιο κοινή διαταραχή σχηματισμού της κοιλιακής μέσης γραμμής είναι η ΟΠΕ μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από διαταραχή των εμβρυονικών δομών της μέσης γραμμής του πρόσθιου εγκεφάλου. Η ΟΠΕ μπορεί να εμπλέκει τον εγκέφαλο το πρόσωπο και άλλες δομές της μέσης γραμμής σε διάφορους βαθμούς και μπορεί να περιλαμβάνει κρανιοπροσωπικές ανωμαλιές που εκτείνονται από κυκλωπία σε λαγόχειλο και λυκόστομα. Η κλινική εκδήλωση μπορεί να παρουσιάζει νοητική υστέρηση καθυστέρηση της ανάπτυξης, επιληπτικές κρίσεις, υδροκέφαλο, διαταραχές σιτίσεως, ασταθείς ομοιστατικούς μηχανισμούς και νευροενδοκρινικές ανωμαλίες. Η ημιλοβιδιακή παραλλαγή της ΟΠΕ είναι μία πρόσφατα περιγεγραμμένη διαταραχή στην οποία οι οπίσθιες,μετωπιαίες και βρεγματικές περιοχές δεν διαχωρίζονται στη μέση γραμμή αν και ανώτερες περιοχές του εγκεφάλου είναι πλήρως διαχωρισμένες. Η κλινική πρόγνωση είναι ίδια με την λοβιδιακή ΟΠΕ αν και ενδοκρινική δυσλειτουργία και χοριοαθέτωση δεν παρουσιάζονται. Η Δ.Ο.Δ. είναι μια ανωμαλία της μέσης γραμμής που χαρακτηρίζεται από την απουσία του Δ.Δ. 14, υποπλασία του οπτικού νεύρου και δυσλειτουργία της υποφύσεως. 15 Εχει ένα μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων που περιλαμβάνουν μειωμένη όραση,ενδοκρινικές διαταραχές που οδηγούν σε καθυστέρηση της αναπτύξεως και νοητική υστέρηση. 16 Συνοδές ανωμαλίες του εγκεφάλου που περιλαμβάνουν φλοιώδεις διαταραχές, ΟΠΕ και αγενεσία του μεσολόβιου ήταν παρούσες 60% των ασθενών σε μία μεγάλη σειρά. 16 Σε αυτές τις περιπτώσεις η συμβουλευτική των γονιών είναι εύκολη αλλά στο 40% των περιπτώσεων ΔΟΔ μπορεί να είναι δύσκολο ή 136

Εικόνα 3: Αλοβιδιακή ολοπροσεγκεφαλία σε έμβρυο 20 εβδομάδων. Παρατηρείται μονήρης κοιλία (ΜΚ), ενώ διατηρείται ο μέσος εγκέφαλος (ΜΕ) και η παρεγκεφαλίδα (Π). Εικόνα 4: Οβελιαία τομή ΜRI επί απουσίας διαφανούς διαφράγματος. αδύνατο να διακριθεί από τη μεμονωμένη απουσία του Δ.Δ. Νέες εμβρυικές MRI αλληλουχίες θα παίξουν ένα σημαντικό ρόλο με τη διευκόλυνση της απεικόνισης της υποφύσεως 19 και της ανώμαλης διάταξης των οπτικών ινών στην ινιακή περιοχή. 19 Η επικοινωνία ανάμεσα στις κοιλίες σε υδροκέφαλα έμβρυα μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή στο δρέπανο ή λόγω διάτασης του τρήματος του Monro. Η παρουσία του χοριοειδούς πλέγματος στην ίδια πλευρά μιας μονήρους κοιλίας, ένας φυσιολογικός ή διαχωρισμένος θάλαμος και η απουσία κοινού φλοιού καθώς και η απουσία διαταραχών στα βασικά γάγγλια και απουσία ανωμαλιών του προσώπου της μέσης γραμμής κάνουν πιθανή τη διάγνωση του υδροκεφάλου. Είναι σημαντικό να διαφοροδιαγνωστεί ο υδροκέφαλος από την ΟΠΕ λόγω της διαφορετικής προγνώσεως,τρόπου κληρονομικότητας και της προγεννητικής συμβουλευτικής. Η παρουσία ή η απουσία συχνωνευμένων προσθίων κεράτων είναι η πιο χρήσιμη υπερηχογραφική παράμετρος στην διαφοροδιάγνωση των εμβρύων με απουσία του Δ.Δ.. Όλα τα έμβρυα με μη διαχωρισμένα πρόσθια κέρατα είχαν ΟΠΕ.Στα έμβρυα με διαχωρισμένα πρόσθια κέρατα η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει μία καταστροφική διαδικασία απότοκη υδροκέφαλου ή μεμονωμένη αγενεσία του Δ.Δ., Δ.Ο.Δ. και ημιλοβιδιακή παραλλαγή της ΟΠΕ. Η εύρεση των δύο χοριοειδών πλεγμάτων στην αντίστοιχη κοιλία είναι διαγνωστικό ενός δευτερογενούς γεγονότος Η MRI του εμβρυικού εγκεφάλου έχει έναν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση των πιο ασαφών καταστάσεων που συνδέονται με αγενεσία του Δ.Δ. ιδιαίτερα σε έμβρυα με εμφανή μεμονωμένη αγενεσία και στη διάγνωση της διημισφαίριας παραλαγής της ΟΠΕ (εικόνα 4). Στις άλλες περιπτώσεις δεν θεωρούμε ότι η MRI θα προσθέσει στην υπερηχογραφική αξιολόγηση σ ότι αφορά τη διάγνωση ή την πρόγνωση. 137

Απουσία του διαφανούς διαφράγματος Καλλιντέρη και συν. Cavum Septum Pellucidi Κallinteri C., Tsavez Ν., Martzaklis Κ., Ζourla Α., Κassanos D. 3rd Department of Obstetrics and Gynecology Clinic, University of Athens, Greece Correspondence: Attikon Hospital 1 Rimini str. 124 61 Chaidari, Athens Τel.: +30 210-5832244, Fax: 210-5326447 E-mail: deptobgyn@attikonhospital.gr Summary Cavum Septum Pellucidi (CSP) absence is usually revealed after birth in infants presenting with mental retardation. This finding is rare and may co-exist with several congenital cerebral abnormalities, holoprosencephaly, CSP malformation, schizencephaly or corpus callosum agenesis. 1 Cavum Septum Pellucidi (CSP) absence may be due to developmental abnormality or secondary to destructive processes e.g. aqueduct stenosis or Chiari II malformation, hydranencephaly and porencephaly. 1 The most common situations in which CSP cannot be seen is congenital hydrocephalus and holoprosencephaly. Hydrocephalus is a common malformation of Central Nervous System (0.5-3:1000 live births) with wide causative spectrum and different prognosis. 2 Contrary to holoprosencephaly hydrocephalus demonstrates failure or incomplete division of prosencephalon during cerebral hemispheres_ and lateral ventricles_formation (0.48-0.88:10000 live births) and is usually followed by mild or severe mental retardation. 3 Differential diagnosis between hydrocephalus and holoprosencephaly may be difficult as a degree of communication between ventricles may exist in patients with hydrocephalus and middle line anatomy may be disturbed in severe cases. Key words: Fetal brain, holoprosencephaly, hydrocephalus, prenatal diagnosis, Cavum Septum Pellucidi (CSP), transvaginal ultrasound Βιβλιογραφία 1.Βarkovich AJ, Norman D. Absence of the septum pellucidum: a useful sing in the diagnosis of congenital brain malformations. AJR Am Roentgenol 1989;152 : 353-360. 2.Aicardi J. Malformations of the central nervous system. In diseases of the nervous Systemin Childhood, Aicardi J (ed.). Mac Keith Press: London, UK,1998;87-89. 3.Nyberg DA, Mac LA, BronsteinA,Hirsh J,Pagon RA. Holoprosengephaly: prenatal sonographic diagnosis. AJR Am Roentgenol 1987;149: 1051-1058. 4.De Myer W, Zeman W, Palmer CG. The face predicts the brain:diagnostic significance of median facial anomalies for holoprocencephaly (arhinencephaly). Pediatrics 1964;34:256-263. 5.Barr M, Cohen MM. Autosomal recessive alobar holoprocencephaly with essentially normal faces. Am J Med Genet 2002;112:28-30. 6.Birnholz JC. Septum pellucidum fenestration: visualization by ultrasound. AJR Am J Roentgenol 1983;149:122. 7.Malinger G, Katz A, Zakut H. Trasvaginal fetal neurosonography. Supratentorial structures. Isr J Obstet Gynecol 1993;4:1-5. 8.Bruyn GW. Agenesis septi pellucidi, cavum septi pellucidi, cavum Vergae, and cavum veli interpositi.in handbook of Clinical Neurology, vol 30, Congenital Malformations of the Brain and the Skull: Part 1, Vinken PJ, Bruyn GW(eds). North Holland: Amsterdam, The Netherlands, 1977;299-336. 9.Pilu G, Sandri F, Cerisoli M, Alvisi C et al. Sonographic findings in septo-optic dysplasiain the fetus and the newborn infant. Am J Perinatol 1990;7:337-339. 10.Pooh RK, Pooh KH. Absent septum pellucidum and septo-optic dysplasia. In An Atlas of Fetal Nervous SSystem Disease. Diagnosis and Management, Pooh RK, Meada K, Pooh KH (eds). Parthenon Publishing Group: Boca Raton, FL, 2003;84. 11. Blaas HG, Eik Nes SH, Vainio T, Isaksen CV. Alobar holoprocencephaly at 9 weeks gestational age visualized by two and three dimensional ultrasound. 138

Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:62-65. 12.Carrasco CR, Stierman ED, Harnsberger HR, Lee TG. An algorithm for prenatal ultrasound diagnosis of congenital CNS abnormalities.j Ultrasound Med1985 ;4:163-168. 13.Ming JE, Muenke M. Holoprocencephaly: from Homer to Hedgehog:Clin Genet1998;53:155-163. 14.Lwis AJ, Simon EM, Barkovits AJ, Clegg NJ, et al. Middle interhemispheric variant of holoprocencephaly: a dinstinct cliniconeuroradiologic subtype. Neurology 2002;59:1860-1865. 15.Harris RJ, Haas L. Septo-optic dysplasia with growth hormone deficiency (de Morsier syndrome). Arch Dis Child 1972;47:973-976. 16.Morishima A, Aranoff GS. Syndrome of septo-optic - pituitary dysplasia :the clinical spectrum.brain Dev1986;8:233-239. 17.Schoth F, Krings T. Diffusion -tensor imaging in septooptic dysplasia. Neuroradiology2004;46:759-763. 139