ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ. Διπλωματική Εργασία

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ Διπλωματική Εργασία ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΟΥΣΙΑΣ P ΩΣ ΔΕΙΚΤΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΓΙΑΚΑΜΟΖΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΚΑΠΟΥΚΡΑΝΙΔΟΥ ΔΩΡΟΘΕΑ ΧΟΥΒΑΡΔΑ ΙΩΑΝΝΑ ΧΑΤΖΗΣΩΤΗΡΙΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Διπλωματική εργασία που υποβλήθηκε στα πλαίσια απόκτησης μεταπτυχιακού διπλώματος εξειδίκευσης στην Ιατρική Πληροφορική ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2013

Ευχαριστίες Ευχαριστώ θερμά για την πολύτιμη συμβολή τους στην εκπόνηση της διπλωματικής μου εργασίας τους: κ. Καπουκρανίδου Δωροθέα Επίκουρη καθηγήτρια Φυσιολογίας του Α.Π.Θ κ. Χουβαρδά Ιωάννα Λέκτορα Ιατρικής Πληροφορικής ΑΠΘ κ. Χατζησωτηρίου Αθανάσιο Λέκτορα Φυσιολογίας ΑΠΘ χωρίς την καθοδήγηση των οποίων το έργο μου θα ήταν εξαιρετικά δύσκολο. Ευχαριστώ το προσωπικό του Ιατρείου Σακχαρώδη Διαβήτη της Α Παθολογικής κλινικής του Γ. Ν. Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου καθώς και το εργαστήριο φυσιολογίας του Α.Π.Θ για την πολύτιμη βοήθεια τους. Τέλος ευχαριστώ την οικογένεια μου για την κατανόηση, την υπομονή και την συμπαράσταση που μου έδειξε όλο αυτό το διάστημα. I

Πίνακας Περιεχομένων Κατάλογος Εικόνων Κατάλογος Πινάκων Κατάλογος Γραφημάτων Ακρωνύμια IV V VI VIII 1. Περίληψη 1 2. Εισαγωγή 2 3. Θεωρητικό μέρος 3 3.1. Διαβητική Νευροπάθεια 3 3.1.1 Ιστορία της Διαβητικής νευροπάθειας 3 3.1.2 Ορισμός Διαβητικής Νευροπάθειας 4 3.1.3 Ταξινόμηση της Διαβητικής νευροπάθειας 4 3.2. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια 6 3.2.1. Επώδυνη Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια 7 3.2.2. Διάγνωση της Περιφερικής Διαβητικής Νευροπάθειας 8 3.3. Διαγνωστικό πρωτόκολλο Διαβητικής Περιφερικής Νευροπάθειας Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) 9 3.4. Νευροπεπτιδιο Ρ Ουσία Ρ 13 3.5 Electronic Von Frey Model EVF3 14 4. Πειραματικό μέρος 15 4.1 Κριτήρια επιλογής ασθενών 15 4.2 Ομάδες μελέτης 16 4.3 Πρωτόκολλο Διπλωματικής 16 4.4 Μέτρηση της ουσία Ρ 18 5. Στατιστική ανάλυση 21 II

5.1 Στατιστικά τεστ 21 5.2. Στατιστικά χαρακτηριστικά του δείγματος 21 5.2.1. Ομάδα Α 21 5.2.2. Ομάδα Β 22 5.2.3. Ομάδα Γ 23 5.2.4. Ομάδα Ελέγχου 24 6. Αποτελέσματα 25 6.1. Σύγκριση των ομάδων ως προς το φύλο, την ηλικία, τα έτη Διαβήτη, τη ρύθμιση και την αγωγή του Διαβήτη 25 6.2. Σύγκριση των ομάδων ως προς το ερωτηματολόγιο και την Κλινική εξέταση του MNSI 27 6.3. Σύγκριση των ομάδων ως προς τον ουδό ευαισθησίας 28 6.4. Σύγκριση των ομάδων ως προς τον ουδό του πόνου 31 6.5. Αποτελέσματα ουσίας Ρ 32 7. Δημιουργία matlab script 42 7.1 Αποτελέσματα matlab script 44 8. Συμπεράσματα 46 9. Παράρτημα 48 10. Βιβλιογραφία 66 III

Κατάλογος Εικόνων Εικόνα 1. Ο τίτλος του βιβλίου του John Rollo 4 Εικόνα 2. Διάφορες μορφές νευροπάθειας 6 Εικόνα 3. Ευπαθείς θέσεις ποδιού στο διαβήτη 7 Εικόνα 4. Απλές εξετάσεις για τη διάγνωση της Διαβητικής Νευροπάθειας 9 Εικόνα 5. Το Ερωτηματολόγιο του MNSI 11 Εικόνα 6. Η Κλινική Εξέταση του MNSI 12 Εικόνα 7. Η δομή του μορίου της ουσίας Ρ 13 Εικόνα 8. Οι δράσεις της ουσίας Ρ 14 Εικόνα 9. Η ηλεκτρονική συσκευή EVF3 15 Εικόνα 10. Παράδειγμα πρότυπης καμπύλης για τον προσδιορισμό του δείγματος 19 Εικόνα 11. Το φασματοφωτόμετρο για την τεχνική Elisa 19 Εικόνα 12. Ημιλογαριθμική καμπύλη οπτικής πυκνότητας και συγκέντρωσης της ουσίας Ρ 20 IV

Κατάλογος Πινάκων Πίνακας 1. Κλινική ταξινόμηση της διαβητικής νευροπάθειας 2 Πίνακας 2. Κλινικές μορφές νευροπάθειας (P.J Watkins με τροποποίηση) 2 Πίνακας 3. Διαφορική διάγνωση συμμετρικής αισθητικοκινητικής Νευροπάθειας 3 Πίνακας 4. Εξέταση ουδού ευαισθησίας και πόνου με το Electronic Von Frey 17 Πίνακας 5. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Α 21 Πίνακας 6. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Β 22 Πίνακας 7. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Γ 23 Πίνακας 8. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Ελέγχου 24 Πίνακας 9. Ανάλυση στατιστικής υπόθεσης για φύλο, ηλικία, έτη Διαβήτη, φαρμακευτικής αγωγής και Γλυκοζηλιωμένης αιμοσφαιρίνης 25 Πίνακας 10. Ανάλυση στατιστικής υπόθεσης για φύλο και ηλικία μεταξύ των ομάδων ασθενών και της ομάδας ελέγχου 26 Πίνακας 11. Αποτελέσματα του matlab script 44 V

Κατάλογος Γραφημάτων Γράφημα 1. Κατανομή ηλικίας της ομάδας Α 48 Γράφημα 2. Κατανομή των ετών ύπαρξης Σ. Διαβήτη της ομάδας Α 48 Γράφημα 3. Επίπεδα Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης της ομάδας Α 48 Γράφημα 4. Κατανομή των φύλων της ομάδας Α 49 Γράφημα 5. Φαρμακευτική αγωγή της ομάδας Α 49 Γράφημα 6. Η βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο και την κλινική εξέταση της ομάδας Α 50 Γράφημα 7. Ουδός ευαισθησίας άνω άκρων ομάδας Α 50 Γράφημα 8. Ουδός ευαισθησίας κάτω άκρων ομάδας Α 51 Γράφημα 9. Ουδός πόνου άνω άκρων ομάδας Α 51 Γράφημα 10. Ουδός πόνου κάτω άκρων ομάδας Α 52 Γράφημα 11. Κατανομή ηλικίας της ομάδας Β 52 Γράφημα 12. Κατανομή των ετών ύπαρξης Σ. Διαβήτη της ομάδας Β 53 Γράφημα 13. Επίπεδα Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης της ομάδας Β 53 Γράφημα 14. Κατανομή των φύλων της ομάδας Β 54 Γράφημα 15. Φαρμακευτική αγωγή της ομάδας Β 54 Γράφημα 16. Η βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο και την κλινική εξέταση της ομάδας Β 55 Γράφημα 17. Ουδός ευαισθησίας άνω άκρων ομάδας Β 55 Γράφημα 18. Ουδός ευαισθησίας κάτω άκρων ομάδας Β 56 Γράφημα 19. Ουδός πόνου άνω άκρων ομάδας Β 56 Γράφημα 20. Ουδός πόνου κάτω άκρων ομάδας Β 57 Γράφημα 21. Κατανομή ηλικίας της ομάδας Γ 57 Γράφημα 22. Κατανομή των ετών ύπαρξης Σ. Διαβήτη της ομάδας Γ 58 Γράφημα 23. Επίπεδα Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης της ομάδας Γ 58 Γράφημα 24. Κατανομή των φύλων της ομάδας Γ 59 Γράφημα 25. Φαρμακευτική αγωγή της ομάδας Γ 59 Γράφημα 26. Η βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο και την κλινική εξέταση της ομάδας Γ 60 Γράφημα 27. Ουδός ευαισθησίας άνω άκρων ομάδας Γ 60 Γράφημα 28. Ουδός ευαισθησίας κάτω άκρων ομάδας Γ 61 Γράφημα 29. Ουδός πόνου άνω άκρων ομάδας Γ 61 Γράφημα 30. Ουδός πόνου κάτω άκρων ομάδας Γ 62 Γράφημα 31. Κατανομή των φύλων της ομάδας ελέγχου 62 Γράφημα 32. Κατανομή ηλικίας της ομάδας ελέγχου 63 Γράφημα 33. Ουδός ευαισθησίας άνω άκρων ομάδας ελέγχου 63 Γράφημα 34. Ουδός ευαισθησίας κάτω άκρων ομάδας ελέγχου 64 Γράφημα 35. Ουδός πόνου άνω άκρων ομάδας ελέγχου 64 Γράφημα 36. Ουδός πόνου κάτω άκρων ομάδας ελέγχου 65 Γράφημα 37. Σύγκριση ηλικιών των τριών ομάδων 26 Γράφημα 38. Σύγκριση των ετών Σ. Διαβήτη 26 Γράφημα 39. Σύγκριση αντιδιαβητικής αγωγής 26 Γράφημα 40. Σύγκριση επιπέδων Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης 26 Γράφημα 41. Σύγκριση ηλικιών όλων των ομάδων 27 Γράφημα 42. Σύγκριση σκορ Ερωτηματολόγιου 27 Γράφημα 43. Σύγκριση σκορ Κλινικής εξέτασης 28 Γράφημα 44. Δεξί χέρι ουδός ευαισθησίας 29 VI

Γράφημα 45. Αριστερό χέρι ουδός ευαισθησίας 29 Γράφημα 46. Δεξί πόδι ουδός ευαισθησίας 30 Γράφημα 47. Αριστερό πόδι ουδός ευαισθησίας 30 Γράφημα 48. Ουδός πόνου αριστερό χέρι 31 Γράφημα 49. Ουδός πόνου δεξί χέρι 31 Γράφημα 50. Ουδός πόνου δεξί πόδι 31 Γράφημα 51. Ουδός πόνου αριστερό πόδι 31 Γράφημα 52. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ μεταξύ των ομάδων 32 Γράφημα 53. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ στα δυο φύλα 33 Γράφημα 54. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ με βάση την ηλικία 33 Γράφημα 55. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ με βάση την ηλικία 34 Γράφημα 56. Σύγκριση της συγκέντρωσης της ουσίας Ρ ανάλογα με τα έτη του Σακχαρώδη Διαβήτη 34 Γράφημα 57. Σύγκριση της συγκέντρωσης της ουσίας Ρ ανάλογα με τα έτη του Σακχαρώδη Διαβήτη 35 Γράφημα 58. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε ασθενείς με Σ.Δ ανάλογα με τα επίπεδα της Γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 35 Γράφημα 59. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε ασθενείς με Σ.Δ ανάλογα με τα επίπεδα της Γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 36 Γράφημα 60. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με την αντιδιαβητική αγωγή 36 Γράφημα 61. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με την αντιδιαβητική αγωγή 37 Γράφημα 62. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα άνω άκρα 37 Γράφημα 63. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα άνω άκρα 38 Γράφημα 64. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα κάτω άκρα 38 Γράφημα 65. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα κάτω άκρα 39 Γράφημα 66. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα άνω άκρα 39 Γράφημα 67. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα κάτω άκρα 40 Γράφημα 68. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα άνω άκρα 40 Γράφημα 69. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα κάτω άκρα 41 VII

Ακρωνύμια Σ.Δ ΔΠΝ MNSI Σακχαρώδης Διαβήτης Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια Michigan Neuropathy Screening Instrument EVF3 Electronic Von Frey Model 3 ΚΝΣ ELISA Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay VIII

1. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η διαβητική νευροπάθεια, η πιο συχνή επιπλοκή του Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ) αποτελεί μια ομάδα κλινικών συνδρόμων, τα οποία είτε το καθένα από μόνο του, είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους προσβάλουν διαφορετικά τμήματα του νευρικού συστήματος. Μεταξύ αυτών η επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια (ΔΠΝ) προσβάλει περίπου το 20% του διαβητικού πληθυσμού. Έως τώρα δεν υπάρχει κάποιος βιοχημικός προγνωστικός ή διαγνωστικός δείκτης γι αυτή την επιπλοκή του Σακχαρώδη διαβήτη και η διάγνωση της γίνεται μόνο με κλινικά κριτήρια. Η ουσία Ρ παρότι θεωρείται ότι συμμετέχει στο μηχανισμό του νευροπαθητικού πόνου στην επώδυνη ΔΠΝ δεν έχει μελετηθεί αρκετά ως προς τη διαγνωστική της αξία. Σκοπός μας λοιπόν είναι να μελετήσουμε τα επίπεδα της ουσίας Ρ στο σάλιο σε διάφορες ομάδες διαβητικών ασθενών και να δούμε αν συσχετίζεται με την επώδυνη ΔΠΝ σε βαθμό που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικός και προγνωστικός δείκτης, αν συσχετίζεται με την ένταση των συμπτωμάτων, την εξέλιξη της ασθένειας στο χρόνο και την ακολουθούμενη αντιδιαβητική αγωγή. Η μελέτη περιλαμβάνει: Πειραματική διαδικασία, Στατιστική Ανάλυση, Δημιουργία matlab script και συζήτηση ερμηνεία αποτελεσμάτων. Μελετήθηκαν 64 ασθενείς με Σ.Δ. τύπου ΙΙ και μετρήθηκαν τα επίπεδα της ουσίας Ρ στο σάλιο. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. 23 ασθενείς με επώδυνη ΔΠΝ διαγνωσμένη τουλάχιστον από 3 έτη, 21 ασθενείς με επώδυνη ΔΠΝ που ανέπτυξαν συμπτώματα το τελευταίο 6μηνο και 20 ασθενείς με Σ.Δ αλλά χωρίς επώδυνη διαβητική νευροπάθεια. Επίσης έγινε μέτρηση της ουσίας Ρ και σε 10 άτομα χωρίς ΣΔ που αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Η κατάταξη των ασθενών σε αυτούς με διαβητική νευροπάθεια έγινε με το Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Σε όλους τους ασθενείς έγινε εκτίμηση του ουδού ευαισθησίας και πόνου με το με το Electronic Von Frey Model (EVF3) της BIOSEB, μια ηλεκτρονική συσκευή που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αίσθησης της ευαισθησίας και του άλγους με την εφαρμογή μηχανικού ερεθίσματος. Η επιλογή των ασθενών και η κλινική τους εξέταση έγινε στην Α Παθολογική κλινική του Γ.Ν.Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου ενώ η μέτρηση της ουσίας Ρ έγινε στο εργαστήριο φυσιολογίας του ΑΠΘ. Η ανάλυση των δεδομένων της μελέτης μας έδειξε ότι η συγκέντρωση της ουσίας Ρ δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ των ασθενών με Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ) και αυτών που δεν έχουν Σ.Δ. Δεν διαφέρει ακόμη μεταξύ των διαβητικών που παρουσιάζουν την επιπλοκή της Δ.Π.Ν και αυτών που δεν έχουν ΔΠΝ. Επίσης αν και εμπλέκεται στο μηχανισμό του νευροπαθητικού πόνου φαίνεται πως η συγκέντρωσή της δεν μεταβάλλεται σημαντικά στους ασθενείς με επώδυνη Δ.Π.Ν. Τέλος δεν αποδείχθηκε συσχέτιση της ουσίας Ρ με την ένταση των συμπτωμάτων, την εξέλιξη της ασθένειας στο χρόνο και την ακολουθούμενη αντιδιαβητική αγωγή. Αυτό που φαίνεται να επηρεάζει την συγκέντρωση της ουσίας Ρ είναι η ηλικία των ασθενών με τους νεώτερους να εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα σε σχέση με τους γεροντότερους. Τελικά από την παρούσα μελέτη φάνηκε πως η ουσία Ρ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικός και προγνωστικός βιοχημικός δείκτης για την 1

επώδυνη ΔΠΝ. Αυτό όμως που αναδείχθηκε από την προσπάθεια μας είναι η αξιολόγηση της αισθητικότητας των άκρων με αξιόπιστο και κατά το δυνατό αντικειμενικό τρόπο με τη βοήθεια της ηλεκτρονικής συσκευής EVF3. Αυτή η νέα μέθοδος κλινικής εξέταση θα μπορούσε να ενισχύσει σημαντικά τη διάγνωση και να βοηθήσει στην παρακολούθηση της ΔΠΝ συμπληρώνοντας τα υπάρχοντα διαγνωστικά πρωτόκολλα. 2. Εισαγωγή Σε διάφορες παθήσεις σήμερα υπάρχουν μερικοί βιοχημικοί δείκτες οι οποίοι βοηθούν, στην τεκμηρίωση της διάγνωσης μιας νόσου, στην εκτίμηση της πορείας της στο χρόνο, την αποτελεσματικότητα της ακολουθούμενης αγωγής, κ.α. Ανάλογος αξιόπιστος βιοχημικός διαγνωστικός δείκτης για την διαβητική περιφερική νευροπάθεια και ιδιαίτερα για την επώδυνη δεν υπάρχει μέχρι σήμερα αν και έχουν μελετηθεί μερικοί όπως π.χ ο TNF. Η διάγνωση της βασίζεται σε κλινικά κριτήρια που έχουν όμως περιορισμούς ( ευαισθησία και ειδικότητα των κριτηρίων ) αλλά και την υποκειμενικότητα του εξεταστή. Η ουσία Ρ παρότι θεωρείται ότι συμμετέχει στο μηχανισμό του νευροπαθητικού πόνου στην επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια δεν έχει μελετηθεί αρκετά ως προς τη διαγνωστική της αξία. Σκοπός μας λοιπόν είναι να μελετήσουμε τα επίπεδα της ουσίας Ρ στο σάλιο ( γιατί είναι εύκολα μετρήσιμη εκεί ) σε διάφορες ομάδες διαβητικών ασθενών και να δούμε αν συσχετίζεται με την επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια σε βαθμό που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικός και προγνωστικός δείκτης, αν συσχετίζεται με την ένταση των συμπτωμάτων, την εξέλιξη της ασθένειας στο χρόνο και την ακολουθούμενη αντιδιαβητική αγωγή. Θα είχε πολύ μεγάλη σημασία η εύρεση ενός αξιόπιστου βιοχημικού δείκτη ο οποίος θα σχετίζονταν με την περιφερική διαβητική νευροπάθεια, την εξέλιξη της στο χρόνο και την ένταση των συμπτωμάτων της και ο οποίος θα μπορούσε να μετρηθεί εύκολα και γρήγορα. Η ύπαρξη ενός τέτοιου δείκτη θα πρόσφερε περισσότερη ακρίβεια και αντικειμενικότητα στη διάγνωση της περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας αλλά και καλύτερη παρακολούθηση της σημαντικής αυτής επιπλοκής του Σακχαρώδη Διαβήτη. Γι αυτό θεωρούμε πως η εργασία μας έχει να προσφέρει αρκετά πράγματα προς την κατεύθυνση αυτή. Η μελέτη περιλαμβάνει: Α. Θεωρητικό μέρος Β. Πειραματική διαδικασία Γ. Στατιστική ανάλυση Δ. Δημιουργία mat lab script Ε. Συζήτηση ερμηνεία αποτελεσμάτων 2

3. Θεωρητικό Μέρος 3.1 Διαβητική Νευροπάθεια 3.1.1 Ιστορία της Διαβητικής Νευροπάθειας Πρώτη αναφορά για την επιπλοκή αυτή του Σακχαρώδη Διαβήτη βρίσκεται σε κείμενα του Άγγλου γιατρού John Rollo to 1978 όπου περιγράφονται πόνοι και παραισθησίες στα κάτω άκρα δύο διαβητικών ασθενών. Ο πρώτος όμως που συνδέει αιτιολογικά την υπεργλυκαιμία και την βλάβη των περιφερικών νεύρων είναι ο Marchal de Calvi to 1864. Νωρίτερα (1855) ο F.W. Pavey είχε παρατηρήσει την νυκτερινή επιδείνωση των συμπτωμάτων. Ο Ogle to 1866 συσχέτισε το διαβήτη με βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ο Jendrassik δημοσίευσε το 1883 μια εργασία στην οποία περιέγραψε τη χρησιμότητα των αχίλλειων αντανακλαστικών για την εκτίμηση της νευροπάθειας. Ένα χρόνο αργότερα, ο Bouchard ανέφερε ότι η κατάργηση των επιγονατιδικών αντανακλαστικών σε μερικούς ασθενείς με διαβήτη πιθανόν οφειλόταν σε νευροπαθητική βλάβη. Από τους 66 διαβητικούς ασθενείς που εξέτασε, οι 19 είχαν απουσία επιγονατιδικών αντανακλαστικών. Ο Williamson το 1903 παρατήρησε ότι τα επιγονατιδικά αντανακλαστικά ήταν καταργημένα στο 50% των περιπτώσεων στο Μαντσεστερ, ένα υψηλό ποσοστό το οποίο απέδωσε στη σοβαρότητα του διαβήτη. Δυο χρόνια αργότερα ανέφερε την κατάργηση των αχίλλειων αντανακλαστικών και τη μείωση της αντίληψης παλαισθησίας με τη χρήση διαπασών σε ασθενείς με διαβήτη. Το 1885 ο Pavy ιατρός του Guy s Hospital (Λονδίνο) περιέγραψε τα συμπτώματα της διαβητικής πολυνευροπάθειας όπως αιμωδίες, μυρμηκιάσεις και πόνος ιδιαίτερα ενοχλητικός το βράδυ. Είναι σημαντική η αναφορά του μερικοί ασθενείς δεν νιώθουν καλά τα πόδια τους. Το 1904 ο Pavy, όπως και ο Ogle παλαιότερα κατέγραψε τη σχέση στυτικής δυσλειτουργίας και διαβήτη. Το 1933 ο Dixon αναφέρει τη σημασία της περιφερικής νευρίτιδας στη δημιουργία του διαβητικού ποδιού, ενώ ο Oakley το 1956 δίνει νέα έμφαση στη σημασία της νευροπάθειας που θεωρείται αιτιολογικός παράγοντας των αλλοιώσεων από τα πόδια στους διαβητικούς. Η νευροπαθητική αρθροπάθεια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1868 από τον J-M Charcot σε ασθενείς με νωτιάδα φθίση. Ο Jordan το 1936 περιέγραψε τη νευροπαθητική αρθροπάθεια ως αποτέλεσμα του σακχαρώδους διαβήτη και την ονόμασε άρθρωση Charcot, ενώ το νευροπαθητικό οίδημα είχε περιγραφεί το 1893 από τον Pryce. Μια από τις πρώτες περιγραφές ηλεκτροφυσιολογικών τεχνικών για την εκτίμηση της διαβητικής νευροπάθειας έγινε από το Buzzard το 1890. Σε ότι αφορά τη νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος αναγνωρίστηκε ως οντότητα από τις παρατηρήσεις κυρίως του Ryndles το 1945. Περιέγραψε διαταραχές στη θερμορύθμιση, διαταραχές της κόρης, ορθοστατική υπόταση, διαταραχές του γαστρεντερικού, ατονία της ουροδόχου κύστης και επίσης το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας στον άνδρα με διαβήτη. 3

Εικόνα 1. Ο τίτλος του βιβλίου του John Rollo 3.1.2 Ορισμός Διαβητικής Νευροπάθειας Αν και η νευροπάθεια αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη δεν υπάρχει έως τώρα ένας γενικά αποδεκτός ορισμός ο οποίος θα αποσαφηνίζει την έννοια του όρου «Διαβητική Νευροπάθεια». Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία ορίζει ως Διαβητική Νευροπάθεια «Μια αποδείξιμη διαταραχή, κλινικά έκδηλη ή υποκλινική, που εμφανίζεται στα άτομα με διαβήτη και που περιλαμβάνει εκδηλώσεις από το περιφερικό σωματικό ή/και το αυτόνομο νευρικό σύστημα, μετά αποκλεισμό άλλων αιτίων νευροπάθειας». (American Diabetes Association, Consensus Statement, San Antonio, 1988). Μια άλλη ομάδα ειδικών απ όλο τον κόσμο όρισαν τη διαβητική νευροπάθεια ως «Την παρουσία συμπτωμάτων και σημείων δυσλειτουργίας των περιφερικών νεύρων σε άτομα με διαβήτη και μετά από αποκλεισμό άλλων αιτίων». Ένα άλλος ορισμός αναφέρει τη Διαβητική Νευροπάθεια ως μια ομάδα κλινικών συνδρόμων, τα οποία είτε το καθένα από μόνο του, είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους προσβάλουν διαφορετικά τμήματα του νευρικού συστήματος. Με τον ανωτέρω ορισμό καθίσταται σαφές ότι η επιπλοκή της διαβητικής νευροπάθειας δεν αποτελεί μια ενιαία κλινική οντότητα, όπως οι άλλες δυο ειδικές επιπλοκές του διαβήτη, η αμφιβληστροειδοπάθεια και η νεφροπάθεια. 3.1.3. Ταξινόμηση της Διαβητικής νευροπάθειας Η ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων της διαβητικής νευροπάθειας και η συνύπαρξή τους έχει δημιουργήσει δυσχέρειες στην ταξινόμησή της. Πολλές ταξινομήσεις έχουν προταθεί κατά καιρούς. Άλλες βασίζονται στην κλινική εικόνα και την τοπογραφική κατανομή και άλλες στην αιτιοπαθογένεια της διαβητικής νευροπάθειας. Οι πλέον πρακτικές ταξινομήσεις έχουν προταθεί από τους Boulton και Watkins, περιγράφονται στους πίνακες και έχουν υιοθετηθεί από πολλούς συγγραφείς. 4

Πίνακας 1. Κλινική ταξινόμηση της διαβητικής νευροπάθειας Α. Πολυνευροπάθεια Αισθητική Οξεία αισθητική Χρόνια αισθητικοκινητική Νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος Καρδιαγγειακού Γαστρεντερικού Ουροποιογεννητικού Άλλων συστημάτων Εγγύς κινητική (διαβητική μυατροφία) Πολλαπλή νευροπάθεια των νεύρων του κορμού Β. Μονονευροπάθειες Περιφερική νευροπάθεια Πολλαπλή μονονευρίτιδα Μονονευροπάθεια των νεύρων του κορμού Μονονευροπάθειες κρανιακών νεύρων (Boulton και Ward, Boulton και Malik) Πίνακας 2. Κλινικές μορφές νευροπάθειας (P.J Watkins με τροποποίηση) 1. Διάχυτη πολλαπλή νευροπάθεια Συμμετρική αισθητικοκινητική νευροπάθεια Νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος 2. Μονονευροπάθειες Εγγύς κινητική (μηριαία) νευροπάθεια Ριζιτικά σύνδρομα (ιδίως του κορμού) Παραλήσεις κρανιακών νεύρων 3. Νευροπάθειες από πίεση Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Πίεση ωλένιου νεύρου Πίεση στην πλάγια ιγνυακή χώρα (πτώση άκρου πόδα) Σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα 4. Ειδικά σύνδρομα Νευροπάθεια από υπεργλυκαιμία Νευροπάθεια από υπογλυκαιμία Διαβητική νευροπάθεια κεντρικού τύπου 5

3.2. Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια Η διαβητική περιφερική νευροπάθεια ( ΔΠΝ) ή αλλιώς συμμετρική αισθητικοκινητική νευροπάθεια είναι η πιο κοινή μορφή των διαβητικών νευροπαθειών. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία συμπτωμάτων ή σημείων περιφερικής νευρικής βλάβης σε ασθενείς με διαβήτη μετά τον αποκλεισμό άλλων αιτίων. Είναι αρκετά συχνή στις μεγαλύτερες ηλικίες, ενώ σε μερικούς ασθενείς μπορεί να είναι παρούσα με την κλινική εμφάνιση του διαβήτη. Η νευροπάθεια αυτή προσβάλει τα περιφερικά νεύρα συμμετρικά, κυρίως αυτά των κάτω άκρων με κατανομή «κάλτσας» (εικόνα 2). Είναι κατά κύριο λόγο αισθητικού τύπου, αν και σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστούν αδυναμία και ατροφία. Οι μικρές (λεπτές) νευρικές ίνες που σχετίζονται με τον πόνο και τη θερμότητα (επιπολής αισθητικότητα) προσβάλλονται πιο συχνά πριν από τις μεγάλες νευρικές ίνες (εν τω βάθει αισθητικότητα). Αυτό οδηγεί σε ελάττωση της αισθητικότητας της θερμοκρασίας και του πόνου πριν από τις άλλες μορφές αισθητικότητας, περιλαμβανομένων της λεπτής αφής και της παλαισθησίας, οι οποίες τείνουν να ελαττωθούν αργότερα στην πορεία του διαβήτη. Εικόνα 2. Διάφορες μορφές νευροπάθειας Η νευροπάθεια είναι συνήθως ασυμπτωματική με μόνα ευρήματα την κατάργηση των αχίλλειων αντανακλαστικών και ελαφρά υπαισθησία των κάτω άκρων. Η ελαττωμένη αισθητικότητα των κάτω άκρων μπορεί να έχει ως συνέπεια τραυματισμούς χωρίς να το αντιληφθεί ο ασθενής από διάφορες αιτίες, όπως από στενά παπούτσια, από νύχια, από εγκαύματα κ.α. Αποτέλεσμα είναι η δημιουργία νευροπαθητικών ελκών και αρθροπάθειας Charcot. Σε προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να υφίστανται αιμωδίες, μυρμηκιάσεις και αίσθημα ψύχους. Ο πόνος όταν υπάρχει είναι ιδιαίτερα ενοχλητικός. Τα πόδια είναι συνήθως ξηρά λόγω έλλειψης εφίδρωσης, ενώ οι φλέβες της ράχης του ποδιού είναι διατεταμένες. Τα δυο τελευταία σημεία είναι ένδειξη βλάβης του συμπαθητικού συστήματος. Η αγγειοκινητική απονεύρωση έχει ως αποτέλεσμα αύξηση της περιφερικής αγγειακής ροής και διάνοιξη των 6

αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων. Το θερμό και με υπαισθησία πόδι, που συνοδεύεται από υψηλή αιματική ροή, είναι τα χαρακτηριστικά ευρήματα του νευροπαθητικού ποδιού. Εικόνα 3. Ευπαθείς θέσεις ποδιού στο διαβήτη 3.2.1. Επώδυνη Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια Νευροπαθητικός πόνος Η επώδυνη Διαβητική Περιφερική νευροπάθεια προσβάλει περίπου το 30% του διαβητικού πληθυσμού. Σε ανασκόπηση στην οποία συμπεριελήφθησαν μελέτες από το 1966 μέχρι και το 2007 ο επιπολασμός του πόνου ήταν 10% έως και 20% στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και από 40% έως 50% στους ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια. Σε άλλες μελέτες αναφέρεται ότι η συχνότητα της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας ήταν 20% έως 24% σε ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια. Ο νευροπαθητικός πόνος σε διάφορες διαβαθμίσεις είναι το πλέον χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα και αποτελεί ένα από τα κύρια προβλήματα του ασθενούς στις περιπτώσεις αυτές. Μπορεί να έχει χαρακτήρα καυστικό, νυγμώδη, έντονα κνησμώδη, διαξιφιστικό, να είναι οξύς, να προκαλεί αίσθημα θερμότητας, αίσθηση ηλεκτρικού ρεύματος και αιμωδίες. Ο νευροπαθητικός πόνος στην επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια παρατηρείται κυρίως στο πλαίσιο της «κλασικής» μορφής της νευροπάθειας, η οποία είναι συνδυασμός της χρόνιας συμμετρικής αισθητικοκινητικής πολυνευροπάθειας και της νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, οι οποίες συνήθως συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Σε όλους τους τύπους της νευροπάθειας, ο νευροπαθητικός πόνος χαρακτηρίζεται από τον συνδυασμό της ελαττωμένης αισθητικότητας και του πόνου. Εντοπίζεται κυρίως στα κάτω άκρα, ανακουφίζεται με το περπάτημα, ενώ επιδεινώνεται χαρακτηριστικά κατά τη νύχτα, αλλά και μετά από καταπόνηση και όταν ο ασθενής είναι κουρασμένος. Εκτός του πόνου μπορεί να παρουσιασθούν και άλλα ενοχλήματα στα κάτω άκρα, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν δυσαισθησίες, αλλοδυνία (ερέθισμα που φυσιολογικά δεν προκαλεί ενόχληση, στα άτομα αυτά είναι ιδιαίτερα επώδυνο) και υπεραισθησίες (ερεθίσματα που προκαλούν ελάχιστη ενόχληση φυσιολογικά, μπορούν να προκαλέσουν δυνατό πόνο στα άτομα αυτά). Ο ασθενής χαρακτηριστικά δεν ανέχεται την επαφή των κλινοσκεπασμάτων κατά τη νύκτα και βγάζει τα πόδια του έξω από αυτά. Ακόμη ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε αυτόματο (συνεχή ή διακοπτόμενο) και 7

προκλητό. Δυνατόν να εμφανίζονται την ίδια χρονική στιγμή στον ίδιο ασθενή περισσότερες της μιας μορφές πόνου. 3.2.2. Διάγνωση της Περιφερικής Διαβητικής Νευροπάθειας Η διάγνωση της Περιφερικής Διαβητικής νευροπάθειας βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση και δευτερευόντως σε ηλεκτροφυσιολογικές δοκιμασίες και άλλες ειδικές εξετάσεις. Συνήθως ένα λεπτομερές ιστορικό και μια καλή κλινική εξέταση αρκούν για να θέσουν τη διάγνωση. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα για τη διάγνωση της περιφερικής νευροπάθειας. Ένα από αυτά είναι το Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) το οποίο και χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα εργασία και θα αναφερθεί παρακάτω. Με το ιστορικό γίνεται εκτίμηση όλων των σημείων και συμπτωμάτων που αναφέρει ο ασθενής και συσχετισμός τους με το σακχαρώδη διαβήτη, ενώ ταυτόχρονα αποκλείονται όλα τα άλλα αίτια νευροπάθειας. Η διαφορική διάγνωση της περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας φαίνεται στον πίνακα 3. Πίνακας 3. Διαφορική διάγνωση συμμετρικής αισθητικοκινητικής νευροπάθειας 8

Η κλινική εξέταση του ασθενούς περιλαμβάνει: Α. Έλεγχος αισθητικότητας. Ο έλεγχος αισθητικότητας πρέπει να περιλαμβάνει τις εξής δοκιμασίες: - εξέταση παλλαισθησίας - εξέταση αίσθησης αφής - εξέταση αίσθησης θέσης και κίνησης των μελών στο χώρο - εξέταση αίσθησης πόνου - εξέταση αίσθησης θερμού-ψυχρού Β. Έλεγχος τενόντιων αντανακλάσεων Γ. Έλεγχος κινητικού συστήματος Δ. Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος - ταχύτητα αγωγής νεύρων Ε. Άλλες ειδικές εξετάσεις όπως MRI, PET, fmri ΣΤ. Βιοψία νεύρου, Βιοψία δέρματος. Εικόνα 4. Απλές εξετάσεις για τη διάγνωση της Διαβητικής Νευροπάθειας 3.3. Διαγνωστικό πρωτόκολλο Διαβητικής Περιφερικής Νευροπάθειας Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) Το Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) είναι ένα πρωτόκολλο που δημιουργήθηκε για να διαπιστώνει την ύπαρξη της Διαβητικής νευροπάθειας σε ένα ασθενή. Σχεδιάστηκε για να χρησιμοποιείται κυρίως στα εξωτερικά ιατρεία από τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας αλλά και από άλλους ειδικούς ή μη της υγείας. Αποτελείται από δυο μέρη. Α. Ένα ερωτηματολόγιο το οποίο απαντάει ο ασθενής και Β. Μια σύντομη στοχευμένη κλινική εξέταση την οποία διενεργεί ο ιατρός. Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από 15 ερωτήσεις τις οποίες απαντάει ο ασθενής με ένα «ναι» ή ένα «όχι». Στις ερωτήσεις 1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15 εάν η απάντηση είναι «ναι» βαθμολογείται με 1 και εάν είναι «όχι» με 0. Στις ερωτήσεις 7 και 13 εάν η απάντηση είναι «όχι» βαθμολογείται με 1 και αν είναι 9

«ναι» με 0. Οι ερωτήσεις 4 και 10 δεν βαθμολογούνται καθώς η πρώτη διερευνά το κυκλοφορικό και η δεύτερη τη γενικότερη κατάσταση του ασθενή και δεν αναφέρονται σε συμπτώματα της διαβητικής νευροπάθειας. Οι απαντήσεις αθροίζονται και βγαίνει ένα σκορ όπου το μέγιστο που μπορεί να πάρει κανείς είναι 13 και το ελάχιστο 0. Ουσιαστικά με το ερωτηματολόγιο γίνεται λήψη του ιστορικού του ασθενούς με τυποποιημένο τρόπο αφού οι ερωτήσεις στοχεύουν στη διερεύνηση ύπαρξης των συμπτωμάτων της διαβητικής νευροπάθειας. Η κλινική εξέταση αξιολογεί / εκτιμά τα κάτω άκρα των ασθενών τα οποία θα πρέπει να είναι ζεστά (>30 ο C) και περιλαμβάνει: Α. Την επισκόπηση γενική εμφάνιση των κάτω άκρων Β. Το αχίλλειο αντανακλαστικό Γ. Την παλλαισθησία Δ. Το Monofilament test Κατά την επισκόπηση τα πόδια ελέγχονται για τυχόν ύπαρξη υπερβολικά ξηρού δέρματος, ραγάδες, κάλους, φλεγμονές, παραμορφώσεις καθώς και για την παρουσία ή απουσία ελκών. Κάθε πόδι εξετάζεται ξεχωριστά και βαθμολογείται ξεχωριστά. Η φυσιολογική εμφάνιση του ποδιού βαθμολογείται με 0 ενώ η παρουσία κάποιας ή κάποιων από της παραπάνω αλλοιώσεις πλην του έλκους βαθμολογείται με 1. Η παρουσία έλκους βαθμολογείται ξεχωριστά με 1 και η απουσία του με 0. Το αχίλλειο αντανακλαστικό εκτιμάται με κατάλληλο νευρολογικό σφυρί με τον ασθενή σε καθιστή θέση και κατά το δυνατό χαλαρωμένο. Εάν το αντανακλαστικό παράγεται κανονικά βαθμολογείται με 0. Εάν δεν παράγεται ζητείται από τον ασθενή να εκτελέσει τoν χειρισμό Jendrassic ( Συνδέει τα δάκτυλα των δυο χεριών και τραβάει προς αντίθετες κατευθύνσεις). Εάν παραχθεί το αντανακλαστικό μετά τον παραπάνω χειρισμό τότε βαθμολογείται με 0,5. Ένα δεν παράγεται καθόλου βαθμολογείται με 1. Η παλλαισθησία εκτιμάται με ένα διαπασών 128Hz το οποίο τοποθετείται στη ράχη του μεγάλου δακτύλου. Ο ασθενής με κλειστά τα μάτια καλείται να απαντήσει εάν αντιλαμβάνεται τη δόνηση που προκαλεί το διαπασών. Την δόνηση την αντιλαμβάνεται και ο εξεταστής στα δάκτυλα του χεριού που κρατά το διαπασών. Εάν ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται καθόλου δόνηση, τότε βαθμολογείται με 1. Εάν αντιλαμβάνεται μέχρι ένα σημείο αλλά η αίσθηση της δόνησης συνεχίζεται για πάνω από 10 δευτερόλεπτα στον εξεταστή από τη στιγμή που θα πάψει η αίσθηση της στον ασθενή, τότε η παλλαισθησία θεωρείται μειωμένη και βαθμολογείται με 0,5. Εάν όταν σταματήσει να αντιλαμβάνεται ο ασθενής τη δόνηση, σταματήσει και η αίσθηση της στον εξεταστή σε χρόνο κάτω από 10 δευτερόλεπτα τότε θεωρείται φυσιολογική και βαθμολογείται με 0. Το Momofilament test εκτελείται με τον ασθενή με κλειστά τα μάτια και το πόδι στηριγμένο σε μια ζεστή επιφάνεια. Το μονοϊνίδιο όταν τοποθετείται κάθετα στο πόδι κάμπτεται με δύναμη 10 γραμμαρίων. Το νήμα πιέζεται σε διάφορα σημεία, όπως στην πελματιαία επιφάνεια του μεγάλου δακτύλου, στις κεφαλές του πρώτου, τρίτου και πέμπτου μεταταρσίου για σύντομο χρονικό διάστημα και ομοιόμορφα. Η δοκιμασία εφαρμόζεται 10 φορές και ο ασθενής καλείται να απαντήσει με κλειστά τα μάτια αν αισθάνεται το νήμα. Εάν απαντήσει ότι αισθάνεται το νήμα 8 φορές και πάνω η αντίληψη θεωρείται φυσιολογική και βαθμολογείται με 0. Εάν το νήμα γίνει αντιληπτό από μία έως επτά φορές στις 10

δέκα τότε η αντίληψη θεωρείται μειωμένη και βαθμολογείται με 0,5. Εάν δεν αισθανθεί καμία φορά το νήμα τότε βαθμολογείται με 1. Όπως αναφέρθηκε κάθε πόδι εξετάζεται και βαθμολογείται ξεχωριστά. Τα επιμέρους σκορ αθροίζονται και το μέγιστο που μπορεί να συγκεντρώσει κανείς είναι 10 και το ελάχιστο 0. Για να έχει κανείς Διαβητική νευροπάθεια θα πρέπει να έχει σκορ >7 στο ερωτηματολόγιο ή >2 στην κλινική εξέταση. Όσο μεγαλύτερο είναι το σκορ τόσο περισσότερα θετικά σημεία ύπαρξης περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας έχει ο ασθενής. Στην εικόνα 5 και 6 φαίνονται το ερωτηματολόγιο και η κλινική εξέταση του MNSI αντίστοιχα. Εικόνα 5. Το Ερωτηματολόγιο του MNSI 11

Εικόνα 6. Η Κλινική Εξέταση του MNSI 12

3.4. Νευροπεπτίδιο Ρ Ουσία Ρ Η ουσία Ρ είναι ένα νευροπεπτίδιο και συγκεκριμένα ένα ενδεκαπεπτίδιο που λειτουργεί ως νευροδιαβιβαστής και ως νευροτροποποιητής. Ανήκει στην οικογένεια των νευροπεπτιδίων της ταχυκινίνης. Η αλληλουχία αμινοξέων της ουσίας Ρ έχει ως εξής: Arg Pro Lys Pro Gln Gln Phe Phe Gly Leu Met. Απελευθερώνεται από τις απολήξεις συγκεκριμένων αισθητικών νεύρων, βρίσκεται στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό και συνδέεται με φλεγμονώδεις διεργασίες και τον πόνο. Εικόνα 7. Η δομή του μορίου της ουσίας Ρ Η ουσία Ρ ανακαλύφθηκε αρχικά το 1931 από τον Ulf von Euler και τον John H. Gaddum ως εκχύλισμα ιστού που προκαλούσε σύσπαση του εντέρου in vitro. Η κατανομή της στους ιστούς και οι βιολογικές τις δράσεις ερευνήθηκαν περαιτέρω τις επόμενες δεκαετίες. Το 1983 απομονώθηκε από νωτιαίο μυελό χοίρου και βρέθηκε επίσης να διεγείρει την εντερική συστολή. Ο ενδογενής υποδοχέας για την ουσία Ρ είναι ο υποδοχέας νευροκινίνη 1 (ΝΚ1- receptor). Ανήκει στην οικογένεια των υποδοχέων της ταχυκινίνης. Η ουσία Ρ και ο υποδοχέας ΝΚ1 διανέμονται ευρέως στον εγκέφαλο και ειδικά βρίσκονται σε περιοχές του εγκεφάλου όπως ο υποθάλαμος και η αμυγδαλή. Η ουσία Ρ είναι ένα σημαντικό στοιχείο στην αντίληψη του πόνου. Η αισθητηριακή λειτουργία της πιστεύεται ότι σχετίζεται με τη διαβίβαση των πληροφοριών πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Συνυπάρχει με το διεγερτικό νευροδιαβιβαστή γλουταμικό στους πρωταρχικούς κεντρομόλους νευρώνες που ανταποκρίνονται σε επώδυνα ερεθίσματα. Έχει συσχετισθεί με τη ρύθμιση των διαταραχών της διάθεσης, της ανησυχίας, του άγχος, της νευρογένεσης, του αναπνευστικού ρυθμού, της νευροτοξικότητας, της ναυτίας / εμετού, του πόνου και της αλγαισθησίας. Η ουσία Ρ και άλλα αισθητήρια νευροπεπτίδια μπορούν να απελευθερωθούν από τις περιφερικές απολήξεις των αισθητικών νευρικών ινών στο δέρμα, τους μυς και τις αρθρώσεις. Θεωρείται ότι αυτή η απελευθέρωση εμπλέκεται σε νευρογενή φλεγμονή, η οποία είναι μια τοπική φλεγμονώδη αντίδραση σε 13

ορισμένους τύπους λοίμωξης ή τραυματισμού. Η ρυθμιστική λειτουργία της ουσίας Ρ επίσης περιλαμβάνει και τη ρύθμιση του δικού της υποδοχέα υψηλής συγγένειας του ΝΚ1. Οι ανταγωνιστές του υποδοχέα της ουσίας Ρ μπορεί να έχουν θεραπευτικές εφαρμογές στην αντιμετώπιση μιας ποικιλίας σχετιζόμενων με το stress ασθενειών καθώς και μια δυνητική αναλγητική δράση. Εικόνα 8. Οι δράσεις της ουσίας Ρ Η ουσία Ρ εμπλέκεται στην αλγαισθησία, μεταδίδοντας πληροφορίες σχετικά με βλάβη ιστού από περιφερικούς υποδοχείς στο κεντρικό νευρικό σύστημα όπου μετατρέπονται στην αίσθηση του πόνου. Θεωρείται ότι παίζει ρόλο στην ινομυαλγία. Η καψακαϊνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη δράση της ουσίας Ρ είτε ελαττώνοντας τον αριθμό των C ινών των νεύρων είτε κάνοντάς τα πιο ανθεκτικά στην ουσία Ρ. Έτσι η καψακαϊνη έχει χρησιμοποιηθεί κλινικώς σαν αναλγητικός και αντιφλεγμονώδης παράγοντας για τη μείωση του πόνου που σχετίζεται με την αρθρίτιδα και πολλούς τύπους νευραλγίας όπως και του νευροπαθητικού πόνου στην επώδυνη διαβητική νευροπάθεια. Έχει μελετηθεί ότι ποντίκια που φέρουν μια διαταραχή του γονιδίου που κωδικοποιεί την ουσία Ρ έχουν σοβαρά μειωμένη ανταπόκριση σε αλγεινά ερεθίσματα όταν τα ερεθίσματα είναι μέτρια έως έντονα. Συμπεριφορές πόνου που προκαλούνται από μηχανικά, θερμικά και χημικά ερεθίσματα σε σπλαχνικούς και σωματικούς ιστούς ήταν μειωμένες στα μεταλλαγμένα ποντίκια που στερούνταν του γονιδίου της ουσίας. 3.5. Electronic Von Frey Model EVF3 Το Electronic Von Frey Model EVF3 είναι μια ηλεκτρονική συσκευή που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της αίσθησης της ευαισθησίας και του άλγους μετά την εφαρμογή μηχανικού ερεθίσματος. Αρχικά κατασκευάστηκε για μελέτες σε τρωκτικά αλλά αργότερα χρησιμοποιήθηκε και για μελέτες σε ανθρώπους. Πρόκειται για μια πρακτική και εύχρηστη συσκευή που επιτρέπει στους ερευνητές να βρίσκουν εύκολα τον ουδό ευαισθησίας και πόνου με τρόπο κατά το δυνατό αντικειμενικό και επαναλήψιμο. 14

Αποτελείται από μια κεντρική μονάδα και ένα ευαίσθητο αισθητήρα πάνω στον οποίο προσαρμόζονται ειδικά πλαστικά ή μεταλλικά ρύγχη μέσω των οποίων εφαρμόζεται το μηχανικό ερέθισμα. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται σε μια μεγάλη οθόνη και σε μονάδες μέτρησης (g, Kg, N, Lb, dan )που επιλέγει ο εξεταστής. Η συσκευή είναι βαθμονομημένη εργοστασιακά και δεν χρειάζεται κάποια ειδική ρύθμιση. Διαθέτει μνήμη για αποθήκευση έως και 100 μετρήσεων. Συνδέεται με ηλεκτρονικό υπολογιστή και με το κατάλληλο λογισμικό γίνεται η επεξεργασία των μετρήσεων. Εικόνα 9. Η ηλεκτρονική συσκευή EVF3 4. Πειραματικό μέρος Η μελέτη διεξήχθη στο Ιατρείο Σακχαρώδη Διαβήτη της Α Παθολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Γ. Παπανικολάου και στο Εργαστήριο Φυσιολογίας του ΑΠΘ. Στο Ιατρείο Σ.Δ έγινε η επιλογή των ασθενών, η κλινική τους εξέταση και η λήψη των δειγμάτων ενώ στο εργαστήριο Φυσιολογίας έγινε η φυγοκέντρηση των δειγμάτων σιέλου και η μέτρηση της ουσίας Ρ. Μελετήθηκαν 74 άνθρωποι εκ των οποίων 64 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ χωρισμένοι σε τρεις ομάδες και 10 χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή κάποιο άλλο γνωστό (έως την ημέρα της εξέτασης) νόσημα που χρησιμοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. 4.1. Κριτήρια επιλογής ασθενών Για να ενταχθούν σε μια από τις τρεις ομάδες μελέτης οι ασθενείς θα πρέπει να πληρούν όλα ή μερικά από τα παρακάτω κριτήρια 1) Σακχαρώδης διαβήτη τύπου ΙΙ 2) Έναρξη σακχαρώδη διαβήτη τουλάχιστον από 5 έτη 3) Επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια 4) Αποκλεισμός άλλων αιτίων νευροπαθητικού πόνου 15

Η κατάταξη των ασθενών σε αυτούς με διαβητική νευροπάθεια έγινε με το Michigan Neuropathy Screening Instrument καθώς δεν υπάρχουν συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια για τη διαβητική νευροπάθεια και η διάγνωση της γίνεται : 1) από το ιστορικό αποκλεισμός άλλων αιτίων νευροπάθειας 2) την κλινική εξέταση - αντίληψη παλλαισθησίας, αντίληψη πόνου, αντίληψη δόνησης, αντίληψη θερμού και ψυχρού 3) ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ταχύτητα αγωγής νεύρων Συνήθως τα δυο πρώτα αρκούν και αυτό που χρησιμοποιείται στις περισσότερες μελέτες είναι το Michigan Neuropathy Screening Instrument για το οποίο έγινε λεπτομερή αναφορά στο θεωρητικό μέρος της εργασίας. 4.2. Ομάδες μελέτης Οι 64 συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε 3 ομάδες ασθενών ενώ άλλοι 10 μη ασθενείς αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Ομάδα Α: 20 Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 χωρίς Επώδυνη Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια ΔΠΝ. Ομάδα Β: 23 Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και επώδυνη ΔΠΝ διαγνωσμένη τουλάχιστον από 3 έτη. Ομάδα Γ: 21 Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και πρωτοδιαγνωσθείσα επώδυνη ΔΠΝ ( εμφάνιση συμπτωμάτων από 6μηνου ). Ομάδα ελέγχου: 10 άτομα χωρίς σακχαρώδη ή κάποιο άλλο γνωστό (έως την ημέρα της εξέτασης) νόσημα. 4.3. Πρωτόκολλο Διπλωματικής Στους ασθενείς αφού εξηγήθηκε ο σκοπός και ο τρόπος εκτέλεσης της μελέτης ζητήθηκε και δόθηκε η συγκατάθεσή τους για την διενέργεια κλινικής εξέτασης και λήψης δείγματος σιέλου. Ακολούθως τους δόθηκε το ερωτηματολόγιο του MNSI μεταφρασμένο στα ελληνικά και μετά την συμπλήρωσή του έγινε η κλινική εξέταση. Ανάλογα με τις απαντήσεις και τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης συμπληρώθηκαν τα επιμέρους σκορ αλλά και τα επιμέρους σύνολα μετά την άθροισή τους όπως λεπτομερώς αναφέρθηκαν πιο πάνω. Η κλινική εξέταση διενεργήθηκε με μια παραλλαγή ως προς το πρωτόκολλο MNSI αφού αντί για το monofilament test εμείς εκτιμήσαμε τον ουδό αντίληψης και ουδό πόνου με το Electronic Von Frey Model EVF3. Με την συσκευή αυτή ασκήσαμε πίεση με λεπτό πλαστικό ρύγχος συνδεμένο στον αισθητήρα της συσκευής επιλεκτικά σε πέντε σημεία στα άνω άκρα και σε έξι σημεία στα κάτω άκρα. Από τους ασθενείς ζητήσαμε να μας πουν πότε κατά τη διάρκεια άσκησης της πίεσης το ερέθισμα γινόταν α) αντιληπτό και β) επώδυνο μη ανεκτό. Τη στιγμή εκείνη γινόταν καταγραφή της ασκούμενης δύναμης σε γραμμάρια (g). Λόγω της μεγάλης ευαισθησίας της συσκευής σε κάθε σημείο η ασκούμενη 16

δύναμη εφαρμόζονταν πάνω από 2 φορές και υπολογίζονταν για κάθε σημείο ο μέσος όρος ο οποίος και αποτελούσε α) τον ουδό ευαισθησίας και β) τον ουδό πόνου. Τα σημεία εφαρμογής της δύναμης ήταν: Στα άνω άκρα 1) Ραχιαία επιφάνεια μετακαρπίων άκρας χείρας 2) Ραχιαία επιφάνεια του μέσου δακτύλου 3) Παλαμιαία επιφάνεια στο θέναρ 4) Παλαμιαία επιφάνεια στον δείκτη 5) Παλαμιαία επιφάνεια στο μικρό δάκτυλο Στα κάτω άκρα 1) Ραχιαία επιφάνεια μεταταρσίων άκρου πόδα 2) Έσω επιφάνεια άκρου πόδα 3) Παλαμιαία επιφάνεια μεγάλο δάκτυλο 4) Παλαμιαία επιφάνεια 1 ο μετατάρσιο 5) Παλαμιαία επιφάνεια 5 ο μετατάρσιο 6) Πτέρνα Η φόρμα που συμπληρώθηκε για κάθε ασθενή φαίνεται στον πίνακα 4. Πίνακας 4. ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΔΟΥ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ ΟΥΔΟΥ ΠΟΝΟΥ ΜΕ ΤΟ ELECTRONIC VON FREY ΔΕΞΙ ΧΕΡΙ ΜΕΤΑΚΑΡΠΙΑ ΜΕΣΟ ΔΑΚΤΥΛΟ ΘΕΝΑΡ ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΙΚΡΟ ΔΑΚΤΥΛΟ ΜΕΤΑΚΑΡΠΙΑ ΜΕΣΟ ΔΑΚΤΥΛΟ ΘΕΝΑΡ ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΙΚΡΟ ΔΑΚΤΥΛΟ ΟΥΔΟΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΡΑΧΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΑΛΑΜΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΧΕΡΙ ΟΥΔΟΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΡΑΧΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΑΛΑΜΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΟΥΔΟΣ ΠΟΝΟΥ ΟΥΔΟΣ ΠΟΝΟΥ 17

ΡΑΧΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΕΣΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΜΕΓΑΛΟ ΔΑΚΤΥΛΟ 1 Ο ΜΕΤΑΤΆΡΣΙΟ 5 Ο ΜΕΤΑΤΑΡΣΙΟ ΠΤΕΡΝΑ ΡΑΧΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΕΣΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΜΕΓΑΛΟ ΔΑΚΤΥΛΟ 1 Ο ΜΕΤΑΤΆΡΣΙΟ 5 Ο ΜΕΤΑΤΑΡΣΙΟ ΠΤΕΡΝΑ ΔΕΞΙ ΠΟΔΙ ΟΥΔΟΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΠΑΛΑΜΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΠΟΔΙ ΟΥΔΟΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΠΑΛΑΜΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΟΥΔΟΣ ΠΟΝΟΥ ΟΥΔΟΣ ΠΟΝΟΥ Μετά το πέρας της κλινικής εξέτασης ακολουθούσε η λήψη του δείγματος σιέλου. Σε κάθε ασθενή δόθηκε ειδικό βαμβάκι saliveta το οποίο τοποθετούσε μέσα στην στοματική κοιλότητα στην έξω πλευρά της οδοντοστοιχίας ανάμεσα στα ούλα και την παρειά για 10 με 15 λεπτά. Το δείγμα τοποθετούνταν σε ειδική πλαστική συσκευασία και μετά την καταγραφή της ημερομηνίας λήψης, του ονοματεπώνυμου του ασθενούς και ενός μοναδικού αύξων αριθμού τοποθετούνταν στην κατάψυξη στους -20C μέχρι την ώρα της φυγοκέντρησής του. 4.4. Μέτρηση της ουσίας Ρ Η μέτρηση της ουσίας Ρ έγινε με τη μέθοδο ELISA ( Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) και συγκεκριμένα με την μη ανταγωνιστική μέθοδο (τεχνική sandwich). Η ELISA είναι μια βιοχημική τεχνική που χρησιμοποιείται κυρίως στην ανοσολογία για την ανίχνευση της παρουσίας ενός αντισώματος ή ενός αντιγόνου σε ένα δείγμα, συνεπώς αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για τον προσδιορισμό των συγκεντρώσεων των αντισωμάτων σε ορό. Οι τεχνικές της ELISA μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο για ποιοτική όσο και για ποσοτική ανάλυση. Η ποιοτική ανάλυση παρέχει απλά ενδείξεις για την ύπαρξη θετικού ή αρνητικού αποτελέσματος σε ένα δείγμα. Η ποσοτική ανάλυση στηρίζεται στην μέτρηση της απορρόφησης ή οπτικής πυκνότητας ( OD ) του δείγματος και στη σύγκριση αυτής με μια πρότυπη καμπύλη (εικόνα 10) προκειμένου να προσδιοριστεί η συγκέντρωση του αντιγόνου ή του αντισώματος στο δείγμα. 18

Εικόνα 10. Παράδειγμα πρότυπης καμπύλης για τον προσδιορισμό του δείγματος. Η ELISA βασίζεται στην ειδική δέσμευση αντιγόνου (Ag) και αντισώματος (Ab). Αρχή της μεθόδου είναι ότι το αντιγόνο με το αντίσωμα συνδέονται με τρόπο ειδικό και αμφίδρομο, και σχηματίζουν ένα σύμπλοκο το οποίο μπορεί να διαχωριστεί από τα υπόλοιπα ελεύθερα μόρια που περιέχονται στο εξεταζόμενο δείγμα. Η αντίδραση ακολουθεί το νόμο δράσεως των μαζών. Οι μέθοδοι ELISA διακρίνονται σε:1. Ανταγωνιστικές και 2. Μη ανταγωνιστικές Στην ανταγωνιστική μέθοδο ο επισημασμένος ιχνηθέτης είναι το ίδιο το αντιγόνο. Το προς μέτρηση και το επισημασμένο αντιγόνο ανταγωνίζεται για τη σύνδεση με περιορισμένη ποσότητα του ίδιου αντισώματος και για αυτό το αποτέλεσμα της αντίδρασης είναι αντιστρόφως ανάλογο της συγκέντρωσης του μετρούμενου αντιγόνο στο δείγμα. Στη μη-ανταγωνιστική μέθοδο, ο επισημασμένος ιχνηθέτης είναι το αντίσωμα. Το αντιγόνο προσροφάται καταρχήν σε ένα μη επισημασμένο αντίσωμα που είναι καθηλωμένη συνήθως σε μια στέρεη επιφάνεια, και μετά προστίθεται και το ίδιο επισημασμένο αντίσωμα ( τεχνική sandwich). Το αποτέλεσμα της αντίδρασης είναι ευθέως ανάλογο προς την συγκέντρωση της ουσίας που μετράμε στο δείγμα. Στην ELISA η επισήμανση πραγματοποιείται με τη σύνδεση ενός ενζύμου στο προς ιχνηθέτηση αντιγόνο ή αντίσωμα. Ο προσδιορισμός του συνδεδεμένου ενζύμου απαιτεί την προσθήκη του υποστρώματος και τη μέτρηση μια καταλυτικής αντίδρασης ενζύμου υποστρώματος. Μια μικρή σχετικά ποσότητα ενζύμου μπορεί να προκαλέσει τη μετατροπή σε σύντομο χρόνο μεγάλης ποσότητας υποστρώματος σε έγχρωμο προϊόν. Η παραγωγή αυτού του προϊόντος σταματάει με την προσθήκη συγκεκριμένου αντιδραστηρίου (συνήθως οξύ) και μετράται η απορρόφησή του με τη βοήθεια ειδικού φασματοφωτόμετρου τύπου ELISA (εικόνα 11). Εικόνα 11. Το φασματοφωτόμετρο για την τεχνική Elisa 19

Στάδια ανταγωνιστικής μεθόδου: 1. Το αντίσωμα υπάρχει καθηλωμένο στο πλακίδιο εργασίας 2. Προσθήκη αντιγόνου (δείγμα). Επώαση. Πλύση 3-5 φορές για να απομακρυνθεί ότι δε δεσμεύτηκε από το αντίσωμα. 3. Προσθήκη αντιγόνου συνδεδεμένου με ένζυμο. Το ιχνηθετημένο αντιγόνο ανταγωνίζεται με το αντιγόνο που θέλουμε να μετρήσουμε για τη σύνδεση στα ίδια ακινητοποιημένα αντισώματα. Επώαση και πλύση 3-5 φορές για να απομακρυνθεί ό,τι δε δεσμεύθηκε. 4. Προσθήκη υποστρώματος. Επώαση, παραγωγή έγχρωμου προϊόντος και προσθήκη διαλύματος τερματισμού. 5. Μέτρηση της απορρόφησης του προϊόντος. Στάδια μη-ανταγωνιστικής μεθόδου: 1. Το αντίσωμα υπάρχει καθηλωμένο στο πλακίδιο εργασίας. 2. Προσθήκη αντιγόνου (δείγμα). Επώαση. Πλύση 3-5 φορές για να απομακρυνθεί ο,τι δε δεσμεύτηκε από το αντίσωμα. 3. Προσθήκη αντισώματος συνδεμένου με ένζυμο. Επώαση και πλύση 3-5 φορές για να απομακρυνθεί ό,τι δε δεσμεύτηκε. 4. Προσθήκη υποστρώματος. Επώαση, παραγωγή έγχρωμου προϊόντος και προσθήκη διαλύματος τερματισμού. 5. Μέτρηση της απορρόφησης Ακολουθώντας τα βήματα της μη ανταγωνιστικής μεθόδου πήραμε διαφορές τιμές απορρόφησης για κάθε δείγμα και μέσω της πρότυπης καμπύλης υπολογίσαμε την συγκέντρωση της ουσίας Ρ για κάθε ασθενή. Η καμπύλη που κατασκευάσαμε ήταν ημιλογαριθμική (εικόνα 12) και η επεξεργασία έγινε με το πρόγραμμα prisma graph. H δική μσς καμπύλη είχε αυτή Την μορφή Εικόνα 12. Ημιλογαριθμική καμπύλη οπτικής πυκνότητας και συγκέντρωσης της ουσίας Ρ 20

5. Στατιστική Ανάλυση 5.1. Στατιστικά τεστ Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS χρησιμοποιώντας τα μη παραμετρικά τεστ Mann-Whitney U-test και Kruskal-Wallis και επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας 0,05. Επίσης χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα excel. Τα τεστ αυτά χρησιμοποιήθηκαν καθώς είχαμε να συγκρίνουμε δυο ομάδες μεταξύ τους (Mann-Whitney U-test) αλλά και περισσότερες από δυο ομάδες (Kruskal-Wallis) ενώ τα δεδομένα που συλλέξαμε δεν ήταν ομαλώς κατανεμημένα και οι διάφορες ομάδες είχαν ανομοιεγενείς διακυμάνσεις. Με άλλα λόγια τα δεδομένα μας δεν πληρούσαν τα κριτήρια χρήσης των παραμετρικών τεστ και έτσι χρησιμοποιήθηκαν τα παραπάνω τεστ που εφαρμόζονται σε πλήρως τυχαιοποιημένα πειραματικά σχέδια και δεν απαιτούν κανονικότητα στην κατανομή των μετρήσεων μέσα σε κάθε ομάδα 5.2. Τα Στατιστικά χαρακτηριστικά του δείγματος. 5.2.1. Ομάδα Α Η ομάδα Α αποτελείται από 20 ασθενείς 12 άντρες και 8 γυναίκες. Στον πίνακα 5 φαίνεται η ελάχιστη, η μέγιστη και η μέση τιμή όλων των παραμέτρων μεταβλητών που μετρήθηκαν στη μελέτη μας. Στο παράρτημα και στα γραφήματα 1 έως 10 φαίνονται η κατανομές των παραπάνω μεταβλητών. Πίνακας 5. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Α Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation GROUPΑ 20 1 1 1,00,000 AGE 20 54 80 68,25 6,912 DIABETIC YEARS 20 4 40 14,35 9,275 GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN 20 5,80 8,60 6,7100,71222 QUESTIONNAIRE 20 0 4,90 1,021 CLINICAL EXAM 20,00 2,50,5750,79926 R HAND SENSITIVITY 20 8,40 16,80 11,6300 2,76160 L HAND SENSITIVITY 20 7,60 18,00 10,8100 2,67028 R FOOT SENSITIVITY 20 9,83 28,33 12,8515 4,15718 L FOOT SENSITIVITY 20 9,50 31,33 13,6725 4,90999 R HAND PAIN 20 80,00 174,00 120,3000 26,94146 L HAND PAIN 20 66,00 150,00 108,6600 21,82033 R FOOT PAIN 20 69,83 190,83 120,0690 32,76935 L FOOT PAIN 20 69,33 193,50 123,0705 32,30357 SUBSTANCE P 18 7,671695 41,330250 32,23034578 7,051559943 Valid N (listwise) 18 21

5.2.2 Ομάδα Β Η ομάδα Β αποτελείται από 23 ασθενείς 11 άντρες και 12 γυναίκες. Στον πίνακα 6 φαίνεται η ελάχιστη, η μέγιστη και η μέση τιμή όλων των παραμέτρων μεταβλητών που μετρήθηκαν στη μελέτη μας. Στο παράρτημα και στα γραφήματα 11 έως 20 φαίνονται η κατανομές των παραπάνω μεταβλητών. Πίνακας 6. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Β Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation GROUPB 23 2 2 2,00,000 AGE 23 55 80 70,96 7,462 DIABETIC YEARS 23 7 32 17,57 7,153 GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN 23 5,20 8,00 6,8043,71572 QUESTIONNAIRE 23 2,00 10,00 5,1304 2,34141 CLINICAL EXAM 23,00 8,00 3,8913 1,97689 R HAND SENSITIVITY 23 9,00 34,00 14,9391 6,25065 L HAND SENSITIVITY 23 8,80 32,00 14,6435 6,26011 R FOOT SENSITIVITY 23 9,66 126,16 28,1383 26,09776 L FOOT SENSITIVITY 23 9,83 134,50 28,4800 25,83903 R HAND PAIN 23 75,20 234,00 136,1304 37,76461 L HAND PAIN 23 75,60 236,00 125,2870 37,04635 R FOOT PAIN 23 81,66 350,00 180,3300 68,17476 L FOOT PAIN 23 86,16 350,00 179,9370 67,61141 SUBSTANCE P 18 5,873078 38,539990 31,75502567 7,627413139 Valid N (listwise) 18 22

5.2.3. Ομάδα Γ Η ομάδα Γ αποτελείται από 21 ασθενείς 10 άντρες και 11 γυναίκες. Στον πίνακα 5 φαίνεται η ελάχιστη, η μέγιστη και η μέση τιμή όλων των παραμέτρων μεταβλητών που μετρήθηκαν στη μελέτη μας. Στο παράρτημα και στα γραφήματα 21 έως 30 φαίνονται η κατανομές των παραπάνω μεταβλητών. Πίνακας 7. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Γ Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation GROUPC 21 3 3 3,00,000 AGE 21 56 80 69,05 7,972 DIABETIC YEARS 21 6 25 13,05 5,482 GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN 21 5,60 7,80 6,5333,60608 QUESTIONNAIRE 21 1,00 9,00 3,7143 2,10102 CLINICAL EXAM 21,00 5,00 2,6905 1,48725 R HAND SENSITIVITY 21 7,00 28,20 13,8381 5,37126 L HAND SENSITIVITY 21 8,20 25,40 13,7810 4,68782 R FOOT SENSITIVITY 21 8,83 49,30 18,8924 9,45387 L FOOT SENSITIVITY 21 9,00 57,30 19,4252 10,96172 R HAND PAIN 21 57,00 187,20 121,8857 34,12164 L HAND PAIN 21 60,00 167,00 115,3619 31,62376 R FOOT PAIN 21 81,33 221,66 138,8662 43,15920 L FOOT PAIN 21 71,66 223,30 140,5081 47,20957 SUBSTANCE P 18 25,164700 65,027550 35,15310549 8,555606434 Valid N (listwise) 18 23

5.2.4.Ομάδα Ελέγχου Η ομάδα Ελέγχου αποτελείται από 10 ασθενείς 5 άντρες και 5 γυναίκες. Στον πίνακα 8 φαίνεται η ελάχιστη, η μέγιστη και η μέση τιμή όλων των παραμέτρων μεταβλητών που μετρήθηκαν στη μελέτη μας. Στο παράρτημα και στα γραφήματα 31 έως 36 φαίνονται οι κατανομές των παραπάνω μεταβλητών. Η ομάδα ελέγχου δεν πάσχει από Σακχαρώδη Διαβήτη και γι αυτό δεν καταγράφονται τα έτη του Σ.Δ, η τιμή της γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης και η φαρμακευτική αγωγή ( αφού δεν λαμβάνουν ). Επίσης τα σκορ στο πρωτόκολλο MNSI είναι μηδέν 0 και στο ερωτηματολόγιο και στην κλινική εξέταση για όλα τα άτομα της ομάδας ελέγχου. Πίνακας 8. Στατιστικά χαρακτηριστικά ομάδας Ελέγχου Descriptive Statistics N Minimum Maximum Mean Std. Deviation GROUPΑ 10 4 4 4,00,000 SEX 10 1 2 1,50,527 AGE 10 38 75 61,20 12,805 DIABETIC YEARS 10 0 0,00,000 MEDICATION 10 0 0,00,000 GLYCOSYLATED HEMOGLOBIN 10 0 0,00,000 QUESTIONNAIRE 10,00,00,0000,00000 CLINICAL EXAM 10,00,00,0000,00000 R HAND SENSITIVITY 10 7,20 14,00 10,0000 2,11870 L HAND SENSITIVITY 10 8,60 14,40 10,3000 1,88149 R FOOT SENSITIVITY 10 9,33 15,00 11,1833 1,87816 L FOOT SENSITIVITY 10 9,33 15,33 11,2000 1,89997 R HAND PAIN 10 90,00 144,00 107,8200 14,47218 L HAND PAIN 10 88,00 140,00 109,2000 15,92901 R FOOT PAIN 10 98,33 155,00 113,7493 16,52855 L FOOT PAIN 10 11,66 151,67 103,0790 35,76817 SUBSTANCE P 7 26,02 41,13 31,6669 5,06820 Valid N (listwise) 7 24

6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 6.1. Σύγκριση των ομάδων ως προς το φύλο, την ηλικία, τα έτη Διαβήτη, τη ρύθμιση και την αγωγή του Διαβήτη Α. Από την ανάλυση των δεδομένων προκύπτει ότι οι τρεις ομάδες των ασθενών είναι παρόμοιες μεταξύ τους όσον αφορά το φύλο, την ηλικία, τα έτη ύπαρξης του σακχαρώδη διαβήτη, το επίπεδο ρύθμισης της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης και την αντιδιαβητική αγωγή. Έτσι όπως συνολικά φαίνεται στον πίνακα και πιο αναλυτικά στα γραφήματα δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις τρεις ομάδες ασθενών στις παραπάνω μεταβλητές. Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το 0,05. Αυτό είχε ληφθεί εξ αρχής υπ όψιν κατά το σχεδιασμό της εργασίας έτσι ώστε να μην υπάρχει κάποιος παράγοντας που θα μπορούσε δυνητικά να επηρεάσει την μέτρηση της ουσίας Ρ σε κάποια από τις ομάδες ασθενών. Τα παραπάνω φαίνονται στον πίνακα 9. και στα γραφήματα 37,38,39 και 40. Hypothesis Test Summary Null Hypothesis Test Sig. Decision 1 The distribution of SEX is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,665 Retain the null hypothesis. 2 The distribution of AGE is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,442 Retain the null hypothesis. 3 The distribution of YEARSOFDIABETES is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,063 Retain the null hypothesis. 4 The distribution of MEDICATION is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,300 Retain the null hypothesis. 5 The distribution of GLHEAMOGLOBIN is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,356 Retain the null hypothesis. Asymptotic significances are displayed. The significance level is,05. Πίνακας 9. Ανάλυση στατιστικής υπόθεσης για φύλο, ηλικία, έτη Διαβήτη, φαρμακευτικής αγωγής και Γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 25

Γράφημα. 37 Σύγκριση ηλικιών των τριών ομάδων Γράφημα. 38 Σύγκριση των ετών Σ. Διαβήτη Γράφημα. 39 Σύγκριση αντιδιαβητικής αγωγής Γράφημα. 40 Σύγκριση επιπέδων Γλ. Αιμοσφαιρίνης Β. Οι τρεις ομάδες ασθενών δεν έχουν στατιστικά σημαντική διαφορά με την ομάδα ελέγχου όσον αφορά την ηλικία και το φύλο (Πίνακας10 και Γράφημα 41). Οι άλλες μεταβλητές δεν μπορούν να συγκριθούν αφού η ομάδα ελέγχου δεν έχει Σακχαρώδη Διαβήτη, έχει φυσιολογική Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και δεν λαμβάνει αντιδιαβητική αγωγή Hypothesis Test Summary Null Hypothesis Test Sig. Decision 1 The distribution of SEX is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,843 Retain the null hypothesis. 2 The distribution of AGE is the same across categories of GROUP. Independent-Samples Kruskal-Wallis Test,150 Retain the null hypothesis. Asymptotic significances are displayed. The significance level is,05. Πίνακας 10. Ανάλυση στατιστικής υπόθεσης για φύλο και ηλικία μεταξύ των ομάδων ασθενών και της ομάδας ελέγχου 26

Γράφημα 41 Σύγκριση ηλικιών όλων των ομάδων 6.2. Σύγκριση των ομάδων ως προς το ερωτηματολόγιο και την Κλινική εξέταση του MNSI Η ομάδα Α έχει το χαμηλότερο σκορ στο πρωτόκολλο MNSI (ερωτηματολόγιο και κλινική εξέταση). Η ομάδα Β έχει το υψηλότερο σκορ και ακολουθεί η ομάδα Γ. Η ομάδα ελέγχου έχει μηδενικό σκορ. Υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων Α Β και Α Γ ενώ δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων Β και Γ. Επίσης δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της ομάδας Α. Τα αποτελέσματα αυτά είναι τα αναμενόμενα αφού το πρωτόκολλο MNSI δημιουργήθηκε για να διακρίνει τους ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια και επιβεβαιώνουν την ορθή κατάταξη των ασθενών στις διάφορες ομάδες. Όλα τα παραπάνω φαίνονται στα γραφήματα 42 και 43 Γράφημα 42. Σύγκριση σκορ Ερωτηματολόγιου 27

Γράφημα 43. Σύγκριση σκορ Κλινικής εξέτασης 6.3. Σύγκριση των ομάδων ως προς τον ουδό ευαισθησίας Όσον αφορά τον ουδό ευαισθησίας που μετρήθηκε με το Electronic Von Frey Model EVF3 η ομάδα ελέγχου εμφανίζει το χαμηλότερο ουδό και στα άνω και στα κάτω άκρα και ακολουθεί η ομάδα Α χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Η ομάδα Β έχει τον υψηλότερο ουδό ευαισθησίας και ακολουθεί η ομάδα Γ χωρίς όμως στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Μεταξύ των ομάδων ελέγχου και Β και Γ υπάρχει σημαντικά στατιστική διαφορά στον ουδό ευαισθησίας σε όλα τα άκρα. Μεταξύ της ομάδας Α και Β υπάρχει σημαντικά στατιστική διαφορά σε όλα τα άκρα πλην του δεξιού χεριού. Μεταξύ της ομάδας Α και Γ υπάρχει σημαντικά στατιστική διάφορα στο αριστερό χέρι και στο δεξί πόδι. Όλα τα παραπάνω φαίνονται στα γραφήματα 44,45,46 και 47. 28

Γράφημα 44. Δεξί χέρι ουδός ευαισθησίας Γράφημα45. Αριστερό χέρι ουδός ευαισθησίας 29

Γράφημα 46. Δεξί πόδι ουδός ευαισθησίας Γράφημα 47. Αριστερό πόδι ουδός ευαισθησίας 30

6.4. Σύγκριση των ομάδων ως προς τον ουδό του πόνου Όσον αφορά τον ουδό πόνου όπως μετρήθηκε με το Electronic Von Frey Model EVF3 η ομάδα ελέγχου έχει τον χαμηλότερο ουδό, στη συνέχεια η ομάδα Α, η Γ και η ομάδα Β που έχει τον υψηλότερο ουδό πόνου σε όλα τα άκρα. Στα άνω άκρα δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων. Στα κάτω άκρα υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στον ουδό του πόνου μεταξύ της ομάδας ελέγχου και των ομάδων Β και Γ. Επίσης διαφέρουν στατιστικά σημαντικά η ομάδα Α με την Β αλλά και η ομάδα Γ με την Β. Όλα τα ανωτέρω φαίνονται στα γραφήματα 48,49,50 και 51. Γράφημα 48. Ουδός πόνου αριστερό χέρι Γράφημα 49. Ουδός πόνου δεξί χέρι Γράφημα 50.Ουδός πόνου δεξί πόδι Γράφημα 51.Ουδός πόνου αριστερό πόδι 31

6.5. Αποτελέσματα ουσίας Ρ Αρχικά έγινε σύγκριση όλων των ομάδων εάν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ. Στη συνέχεια χωρίστηκαν οι ασθενείς με βάση το φύλο, την ηλικία, τα έτη ύπαρξης του Σ.Δ, τη ρύθμιση της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης, την αντιδιαβητική αγωγή, τον ουδό ευαισθησίας και τέλος τον ουδό πόνου και μελετήθηκε η ουσία Ρ. I. Όπως φαίνεται στο Γράφημα 52 δεν διαπιστώνεται στατιστικά σημαντική διαφορά στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ τόσο μεταξύ των τριών ομάδων ασθενών όσο και μεταξύ αυτών και της ομάδας ελέγχου. Γράφημα 52. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ μεταξύ των ομάδων 32

II. Η συγκέντρωση της ουσίας Ρ δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά ανάμεσα στα δυο φύλα όπως φαίνεται στο Γράφημα 53 Γράφημα 53. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ στα δυο φύλα III. Οι ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη και ηλικία κάτω των 65 ετών έχουν υψηλότερη συγκέντρωση ουσίας Ρ από αυτούς με Σ.Δ και ηλικία άνω των 65 ετών. Έτσι όπως φαίνεται στα γραφήματα 54 και 55 υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά p=0.007 στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ μεταξύ των δυο ηλικιακών ομάδων ασθενών. Γράφημα 54. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ με βάση την ηλικία 33

Γράφημα 55. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ με βάση την ηλικία IV. Όπως φαίνεται στο γράφημα 56 και 57 η συγκέντρωση της ουσίας Ρ δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά ανάλογα με τα έτη ύπαρξης του Σακχαρώδη διαβήτη. Γράφημα 56. Σύγκριση της συγκέντρωσης της ουσίας Ρ ανάλογα με τα έτη του Σακχαρώδη Διαβήτη 34

Γράφημα 57. Σύγκριση της συγκέντρωσης της ουσίας Ρ ανάλογα με τα έτη του Σακχαρώδη Διαβήτη V. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ ανάμεσα στους ασθενείς με καλή ρύθμιση του Σακχαρώδη διαβήτη και σε αυτούς με αρρύθμιστο Σ.Δ όπως φαίνεται στα γραφήματα 58 και 59. Καλή ρύθμιση θεωρήθηκε το επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κάτω από 6,5. Γράφημα 58. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε ασθενείς με Σ.Δ ανάλογα με τα επίπεδα της Γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 35

Γράφημα 59. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε ασθενείς με Σ.Δ ανάλογα με τα επίπεδα της Γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης VI. Όπως φαίνεται στα γραφήματα 60 και 61 δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ ανάμεσα στους διαβητικούς ασθενείς που βρίσκονται σε αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία και σε αυτούς που λαμβάνουν δισκία και ινσουλίνη. Γράφημα 60. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με την αντιδιαβητική αγωγή 36

Γράφημα 61. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με την αντιδιαβητική αγωγή VII. Η συγκέντρωση της ουσίας Ρ δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ των διαβητικών ασθενών που έχουν χαμηλό ουδό ευαισθησίας (<15g) στα άνω και κάτω άκρα και αυτών με υψηλό ουδό ευαισθησίας (> 15g) όπως φαίνεται στα γραφήματα 62, 63, 64 και 65. Γράφημα 62. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα άνω άκρα 37

Γράφημα 63. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα άνω άκρα Γράφημα 64. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα κάτω άκρα 38

Γράφημα 65. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ ανάλογα με τον ουδό ευαισθησίας στα κάτω άκρα VIII. Η συγκέντρωση της ουσίας Ρ δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ των διαβητικών ασθενών που έχουν χαμηλό ουδό πόνου στα άνω και κάτω άκρα (<120g) και αυτών με υψηλό ουδό πόνου (120g) όπως φαίνεται στα γραφήματα 66, 67, 68 και 69 Γράφημα 66. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα άνω άκρα 39

Γράφημα 67. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα κάτω άκρα Γράφημα 68. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα άνω άκρα 40

Γράφημα 69. Σύγκριση των συγκεντρώσεων της ουσίας Ρ σε διαβητικούς ασθενείς ανάλογα με τον ουδό του πόνου στα κάτω άκρα 41

7. Δημιουργία matlab script Με τη βοήθεια του λογισμικού πακέτου matlab δημιουργήσαμε ένα πρόγραμμα (script) το οποίο διαβάζει από ένα αρχείο excel τα δεδομένα όλων των ομάδων και όλων των χαρακτηριστικών μεταβλητών που μελετήσαμε. Στη συνέχεια ξεχωρίζει ποια είναι τα καλύτερα χαρακτηριστικά στα οποία διαφέρουν οι ομάδες μεταξύ τους και με βάση τα οποία θα μπορούσε να γίνει η κατάταξη των ασθενών σε κάποια ομάδα. Έγινε σύγκριση των ομάδων Α - Β, Α C, και A B+C με σκοπό να διαπιστώσουμε αν υπάρχει διαφορά στην ουσία Ρ ή σε κάποιο άλλο χαρακτηριστικό (ερωτηματολόγιο, κλινική εξέταση, ουδός ευαισθησίας, ουδός πόνου) με βάση το οποίο θα μπορούσαμε να ξεχωρίσουμε τους ασθενείς με ΔΠΝ από αυτούς χωρίς ΔΠΝ. Με άλλα λόγια θελήσαμε να δούμε αν κάποιο από τα χαρακτηριστικά που μελετήσαμε είναι ικανό αν χρησιμοποιηθεί να κάνει σωστή ταξινόμηση των ασθενών στις διάφορες ομάδες και άρα να αποτελέσει διαγνωστικό και προγνωστικό εργαλείο για την ΔΠΝ. Το script που δημιουργήσαμε είναι το παρακάτω: clear %read the excel file, the dat tab [num,txt,raw] = xlsread('data_new.xls','dat'); grp=num(:,1); factors=num(:,2:6); labels=txt(:,7:end)'; mydatai=num(:,7:end); mydata=knnimpute(mydatai',3,'distance', 'seuclidean')'; % ΟΜΑΔΑ Α: Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 χωρίς Επώδυνη Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια ΔΠΝ % ΟΜΑΔΑ Β: Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και επώδυνη ΔΠΝ διαγνωσμένη τουλάχιστον από 3 έτη % ΟΜΑΔΑ Γ: Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 και πρωτοδιαγνωσθείσα επώδυνη ΔΠΝ ( εμφάνιση συμπτωμάτων από 6μηνου ) % ΟΜΑΔΑ Δ: Ασθενείς χωρίς Σακχαρώδη Διαβήτη i_1=find(grp==1); i_2=find(grp==2); i_3=find(grp==3); i_4=find(grp==4); %drop the left right and keep only average keep=[1 2 5 8 11 14 15]; labels=labels(keep) mydata=mydata(:,keep); %analysis 1 'features used:' labels 'A vs B groups' 42

%give here gr1 and gr2 as i_1, i_2, i_3, i_4; if you want b+c together you %use [i_2;i_3] gr1=i_1; gr2=i_2; X=mydata(gr1,:); Y=mydata(gr2,:); meas=[x;y]; grpf=[zeros(length(gr1),1);ones(length(gr2),1)]; posa=size(meas,1); posaf=size(meas,2); cnt=1; for i=1:posaf [p,h]= ranksum(x(:,i),y(:,i)) ; if p<0.055 IDX(cnt,1)=i;IDX(cnt,2)=p;cnt=cnt+1; figure boxplot([x(:,i);y(:,i)],grpf) title(labels(i)) end end 'stat sign, sorted by p' IDX= sortrows(idx,2) labels(idx(:,1)) 'press space to go on' pause close all hidden 'classifier' '-------------------univariate models------------' for fen=1:min(length(idx),3) 'the best ones' labels(idx(fen)) % pause indices = crossvalind('kfold',posa,posa); clear cp cp = classperf(grpf); for i = 1:posa test = (indices == i); train = ~test; xtrain=meas(train,idx(fen)); % xtrain=meas(train,1:fen); ytrain=grpf(train,:); xtest=meas(test,idx(fen)); % xtest=meas(test,1:fen); ytest=grpf(test,:); svmstruct = svmtrain(xtrain,ytrain,'showplot',false,'kernel_function','linear'); C = svmclassify(svmstruct,xtest,'showplot',false); classperf(cp,c,test); end 'correct sens spec' 43

end [cp.correctrate cp.sensitivity cp.specificity] 'press space to go on' pause '----------------bivariate---------------------------' %bivariate models for fen=1:min(length(idx),3)-1 for fen1=fen+1:min(length(idx),3) 'the best ones' poia=[fen fen1]; labels(idx(poia)) % pause indices = crossvalind('kfold',posa,posa); clear cp cp = classperf(grpf); for i = 1:posa test = (indices == i); train = ~test; xtrain=meas(train,idx(poia)); % xtrain=meas(train,1:fen); ytrain=grpf(train,:); xtest=meas(test,idx(poia)); % xtest=meas(test,1:fen); ytest=grpf(test,:); svmstruct = svmtrain(xtrain,ytrain,'showplot',false,'kernel_function','linear'); C = svmclassify(svmstruct,xtest,'showplot',false); classperf(cp,c,test); end 'correct sens spec' [cp.correctrate cp.sensitivity cp.specificity] 'press space to go on' pause end 7.1 Αποτελέσματα του matlab script Τα αποτελέσματα που πήραμε εκτελώντας το script του matlab φαίνονται στον πίνακα 11 και έδειξαν ότι: Α. Τα καλύτερα χαρακτηριστικά για την ταξινόμηση των ασθενών σε αυτούς με ΔΠΝ και χωρίς ΔΠΝ είναι το ερωτηματολόγιο και η κλινική εξέταση. Αυτό ήταν αναμενόμενο αφού αυτά τα χαρακτηριστικά αποτέλεσαν τα διαγνωστικά μας εργαλεία. Ταυτόχρονα όμως επιβεβαιώνει και την ορθή λειτουργία του matlab script στο να διακρίνει τα χαρακτηριστικά εκείνα που μπορούν να ταξινομήσουν ορθά τους ασθενείς. Β. Η ουσία Ρ που είναι το ζητούμενο στην μελέτη μας δεν φάνηκε να διαφέρει τόσο μεταξύ των ομάδων ώστε μετρώντας την στο σάλιο να μπορούμε να διακρίνουμε τους ασθενείς με ΔΠΝ. Γ. Αυτό που φάνηκε και έχει μεγάλο ενδιαφέρον είναι ότι ο ουδός ευαισθησίας στα κάτω άκρα θα μπορούσε να αποτελέσει από μόνος του ένα κριτήριο για τη 44

διάκριση των ασθενών σε αυτούς με ΔΠΝ και σε εκείνους χωρίς ΔΠΝ, με ικανοποιητική ακρίβεια, ευαισθησία και ειδικότητα. Αν μάλιστα συνδυαστεί με το ερωτηματολόγιο τότε η ευαισθησία και η ειδικότητα στο να διακρίνει την ΔΠΝ είναι πάρα πολύ υψηλές και σχεδόν ίδιες με αυτές διαγνωστικού πρωτοκόλλου MNSI ( ερωτηματολόγιο και κλινική εξέταση). Πινακας 11. Αποτελέσματα του matlab script features Accuracy Sensitivity Specificity A vs B 'foot sensitivity' 0,7442 0,9500 0,5652 QUESTIONNAIRE 0,9070 0,8500 0,9565 CLINICAL EXAM QUESTIONNAIRE foot sensitivity' 'QUESTIONNAIRE' 0,9302 0,9500 0,9130 0,9070 0,9000 0,9130 A vs C 'foot sensitivity' 0,7317 0,9500 0,5238 QUESTIONNAIRE 0,7805 0,8500 0,7143 CLINICAL EXAM QUESTIONNAIRE foot sensitivity' 'QUESTIONNAIRE' 0,9512 0,9500 0,9524 0,8780 0,9000 0,8571 A vs B+C 'foot sensitivity' 0,6719 0,9500 0,5455 QUESTIONNAIRE 0,8594 0,9000 0,8409 CLINICAL EXAM QUESTIONNAIRE foot sensitivity' 'QUESTIONNAIRE' 0,9688 0,9500 0,9773 0,9063 0,9500 0,9091 45

8. Συζήτηση Συμπεράσματα Όπως φαίνεται από διάφορες μελέτες η συχνότητα της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας είναι 20% έως 24% σε ασθενείς με περιφερική νευροπάθεια 1. Σε ανασκόπηση στην οποία συμπεριελήφθησαν μελέτες από το 1966 μέχρι και το 2007 ο επιπολασμός του πόνου ήταν 10% έως και 20% στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και από 40% έως 50% στους ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια 2. Η επώδυνη ΔΠΝ επομένως αποτελεί μια πολύ συχνή επιπλοκή του Σ.Δ που ταλαιπωρεί εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Από την άλλη η ουσία Ρ παίζει σπουδαίο ρόλο στη μεταφορά των αλγεινών ερεθισμάτων από την περιφέρεια προς το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ) και συμμετέχει στο νευροπαθητικό πόνο στο Διαβήτη 1. Σε πρόσφατη μάλιστα μελέτη διαπιστώθηκε μεγαλύτερη συγκέντρωσή ουσίας Ρ σε βιοψίες ενδοεπιδερμικών νευρικών ινών από το μηρό και τον άκρο πόδα ασθενών με επώδυνη ΔΠΝ από ότι σε ασθενείς με ΔΠΝ χωρίς πόνο 3. Η αυξημένη αυτή συγκέντρωση της ουσίας Ρ θεωρήθηκε ότι μπορούσε να ενισχύσει την ευαισθησία για μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα και να οδηγήσει σε αλλοδυνία και υπεραλγησία. Παρότι η ουσία Ρ φαίνεται να παίζει κάποιο ρόλο στην επώδυνη ΔΠΝ δεν έχει μελετηθεί αρκετά σε ανθρώπους και η σχετική βιβλιογραφία είναι ελάχιστη. Αντίθετα υπάρχουν μερικές μελέτες σε ζώα στα οποία έχει προκληθεί Σακχαρώδης Διαβήτης που καταδεικνύει τη σχέση της ουσίας Ρ με τον πόνο και την Διαβητική Νευροπάθεια. Έτσι μια πρόσφατη μελέτη που έγινε σε ποντίκια που ανέπτυξαν ΔΠΝ διαπιστώθηκε αυξημένη έκφραση της ουσίας Ρ σε προσυναπτικές αισθητικές ίνες στην οσφυϊκή μοίρα των ποντικών 4. Μια άλλη μελέτη που έγινε σε αρουραίους στους οποίους προκλήθηκε Σ.Δ με στρεπτοζοτοκίνη έδειξε ότι ο χημικός ερεθισμός τους με βραδυκινίνη προκαλούσε αυξημένη απελευθέρωση ουσίας Ρ στο ισχιακό τους νεύρο από ότι σε αρουραίους χωρίς ΔΠΝ 5. Σε μία ανασκόπηση που συμπεριέλαβε βιβλιογραφικές μελέτες από το 1966 έως το 1997 και διερευνούσε το ρόλο του σάλιου ως διαγνωστικού υγρού φάνηκε ότι η συγκέντρωση της ουσίας Ρ στο σάλιο ήταν σημαντικά αυξημένη σε επώδυνες καταστάσεις όπως σε άτομα με κεφαλαλγία τάσης από ότι σε υγιείς 6. Στη δική μας μελέτη προσπαθήσαμε να διερευνήσουμε αν η ουσία Ρ (μετρούμενη στο σάλιο) σχετίζεται με την επώδυνη ΔΠΝ σε βαθμό που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βιοχημικός δείκτης για την διάγνωση και την παρακολούθηση της. Η ανάλυση των δεδομένων της μελέτης μας όμως έδειξε ότι η συγκέντρωση της ουσίας Ρ στο σάλιο ελάχιστα μεταβάλλεται στους ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη (Σ.Δ). Έτσι η συγκέντρωση της ουσίας Ρ δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά μεταξύ των διαβητικών ασθενών και αυτών που δεν έχουν Σ.Δ. Δεν διαφέρει ακόμη και μεταξύ των διαβητικών που παρουσιάζουν την επιπλοκή της Διαβητικής Περιφερικής Νευροπάθειας (Δ.Π.Ν) και αυτών που δεν έχουν ΔΠΝ. Επίσης έδειξε ότι η ουσία Ρ δεν δείχνει αξιόλογη μεταβολή ακόμη και όταν οι ασθενείς εμφανίζουν επώδυνη Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια όπου το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι το άλγος στα άκρα. Δεν φαίνεται να σχετίζεται όμως ούτε με την ένταση των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου). Αν και έγινε λεπτομερή εκτίμηση και προσεκτική καταγραφή του οδού του πόνου και της ευαισθησίας στις διάφορες ομάδες ασθενών, τα επίπεδα της ουσίας Ρ δεν 46

διέφεραν ανάμεσα σε αυτούς με υψηλό ουδό πόνου και ευαισθησίας και σε αυτούς με χαμηλό. Επίσης δεν φαίνεται να επηρεάζεται η συγκέντρωσή της με την εξέλιξη στο χρόνο. Έτσι ασθενείς με πρόσφατο Σακχαρώδη Διαβήτη είχαν παρόμοιες τιμές ουσίας Ρ με ασθενείς που είχαν αρκετά χρόνια Σ.Δ. Ακόμη ασθενείς με πρόσφατη επώδυνη Δ.Π.Ν δεν παρουσίαζαν διαφορά στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ με ασθενείς που είχαν αρκετά χρόνια επώδυνη ΔΠΝ. Ένας άλλος παράγοντας που μελετήθηκε αν έχει κάποια επίδραση στην συγκέντρωση της ουσίας Ρ είναι η ρύθμιση του Σακχαρώδη διαβήτη. Παρότι όμως η καλή ρύθμιση του Σ.Δ καθυστερεί την εμφάνιση των επιπλοκών και του νευροπαθητικού άλγους δεν φαίνεται να επηρεάζει την συγκέντρωση της ουσίας Ρ. Έτσι ασθενείς με πολύ καλή ρύθμιση του Διαβήτη (HbA1c < 6.5) δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις τιμές της ουσίας Ρ σε σχέση με ασθενείς με μη καλή ρύθμιση του Διαβήτη (HbA1c > 6.5). Ακόμη η αντιδιαβητική αγωγή δεν φαίνεται να επηρεάζει την ουσία Ρ. Από την μελέτη έγινε φανερό πως δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ είτε κάποιος ελάμβανε μόνο αντιδιαβητικά δισκία είτε ελάμβανε δισκία και ινσουλίνη. Επίσης, δεν φάνηκε να υπάρχει διαφορά στη συγκέντρωση της ουσίας Ρ μεταξύ των δυο φύλων.εκείνο όμως που φαίνεται να επηρεάζει την συγκέντρωση της ουσίας Ρ είναι η ηλικία. Έτσι οι νεότεροι ασθενείς κάτω των 65 ετών είχαν υψηλότερες τιμές της ουσίας Ρ από αυτούς άνω των 65 ετών και μάλιστα με στατιστικά σημαντική διαφορά. Από όλα τα παραπάνω καθίσταται σαφές πως η αρχική μας υπόθεση και ιδέα ότι η μέτρηση της ουσίας Ρ στο σάλιο θα μπορούσε να αποτελέσει έναν αξιόπιστο βιοχημικό δείκτη για τη διάγνωση της ΔΠΝ δεν αποδεικνύεται από την παρούσα μελέτη. θεωρώ όμως πως υπάρχουν πολλά ακόμη να γίνουν προς την κατεύθυνση της ανεύρεσης αξιόπιστων βιοχημικών δεικτών για την σημαντική αυτή επιπλοκή του Σ.Δ την Διαβητική Περιφερική Νευροπάθεια. Παρόλο αυτά από την παρούσα μελέτη αναδείχθηκε μια νέα κλινική εξέταση που έχει να προσφέρει πολλά στη διάγνωση και παρακολούθηση της Δ.Π.Ν. επιβεβαιώνοντας αλλά και συμπληρώνοντας τα υπάρχοντα διαγνωστικά πρωτόκολλα. Αυτή είναι η εκτίμηση και μελέτη της αισθητικότητας των άκρων με κατά το δυνατόν αντικειμενικό και αξιόπιστο τρόπο με χρήση της ηλεκτρονικής συσκευής Electronic Von Frey Model EVF3. Από τη μελέτη φάνηκε πως τα άτομα με το χαμηλότερο σκορ στο MNSI (ομάδα ελέγχου και ομάδα Α) είχαν και το χαμηλότερο ουδό πόνου και ευαισθησίας όπως μετρήθηκε με το EVF3. Αντίστοιχα άτομα με το υψηλότερο σκορ στο MNSI (ομάδες Β και Γ) είχαν και υψηλότερο ουδό πόνου και ευαισθησίας. Μάλιστα όσον αφορά τον ουδό ευαισθησίας όπως φάνηκε από τα αποτελέσματα της ανάλυσής μας στο matlab μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο σε συνδυασμό με το ερωτηματολόγιο του MNSI αλλά ακόμη και μόνο του για τη διάγνωση της ΔΠΝ με ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Η χρήση επομένως μιας τέτοιας εξέτασης θα μπορούσε να ενισχύσει τη διάγνωση και να βοηθήσει στην παρακολούθηση της εξέλιξης στο χρόνο της διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας. Η εξέταση όπως πραγματοποιήθηκε θα μπορούσε να θεωρηθεί ως μια πιο λεπτομερής και αντικειμενική παραλλαγή του monofilament test. 47

9. Παράρτημα Γράφημα 1 Γράφημα 2 Γράφημα 3 48

Γράφημα 4. Ποσοστό ανδρών και γυναικών της ομάδας Α Γράφημα 5. Φαρμακευτική αγωγή των ατόμων της ομάδας Α 49

Γράφημα 6 Γράφημα 7 50

Γράφημα 14. Ποσοστό ανδρών και γυναικών της ομάδας Β Γράφημα 15. Φαρμακευτική αγωγή των ατόμων της ομάδας Β 54

Γράφημα 24. Ποσοστό ανδρών και γυναικών της ομάδας Γ Γράφημα 25. Φαρμακευτική αγωγή των ατόμων της ομάδας Γ 59