Λοιμώξεις Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Οξεία Βακτηριακή Μηνιγγίτιδα Βογιατζή Αλίκη
Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα αποτελεί σοβαρή νοσολογική οντότητα με Υψηλή θνητότητα και Αυξημένη επίπτωση νευρολογικών επιπλοκών κυρίως στα παιδιά Καθοριστική προσέγγιση για τη σωστή αντιμετώπιση και την καλή έκβαση της νόσου είναι η έγκαιρη διάγνωση Η έγκαιρη διάγνωση βασίζεται στην εργαστηριακή εξέταση του ΕΝΥ και τη σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων
Μηνιγγίτιδα είναι η φλεγμονή των μηνίγγων του εγκεφάλου που συνοδεύεται κλινικά από απότομη έναρξη πυρετού και ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα σημεία: Αυχενική δυσκαμψία ιαταραχή επιπέδου συνείδησης Σημεία μηνιγγισμού Πετεχειώδη ή αιμορραγικό εξάνθημα και Σε παιδιά <1 έτος από προπέτεια
Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα ιατρικό επείγον Θνητότητα: ~34% Μόνιμες νευρολογικές βλάβες μετά την αποδρομή της νόσου: ~50% (ηλικία, παθογόνο αίτιο) Θάνατοι από μηνιγγίτιδα 2/3: επιπλοκές του ΚΝΣ 1/3 συστηματικές επιπλοκές (σηπτικό σοκ)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΝΥ Φυσιολογικά το ΕΝΥ είναι στείρο μικροβίων Οι μικροοργανισμοί που μπορεί να προκαλέσουν νόσο στις μήνιγγες ή το νευρικό ιστό είναι: Βακτήρια Ιοί Μύκητες Πρωτόζωα Κατά σειρά συχνότητας: Ιοί Βακτήρια Μύκητες Πρωτόζωα
Στοιχεία του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης 3.720 κρουσμάτων μηνιγγίτιδας 2001-2005 Μικροοργανισμοί Κρούσματα % Ιοί 1.831 49,2 Ν. meningitidis 752 20,2 S. pneumoniae 281 7,6 H. influenzae 22 0,6 Άλλα ή άγνωστα 639 17,2 βακτήρια Άγνωστη αιτιολογία 195 5,2
N. menigitidis S. pneumoniae Προδιαθεσικοί παράγοντες Πρόσφατος αποικισμός Συγχρωτισμός σε κλειστές κοινότητες (στρατώνες, οικοτροφεία) Ιογενής λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού Κάπνισμα Λειτουργική ή ανατομική ασπληνία Ανεπάρκεια των τελικών παραγόντων του συμπληρώματος C 3, C 5 ή C 9 Παρακείμενη εστία πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης (ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα) Κάταγμα βάσεως κρανίου με διαρροή ΕΝΧ Υποκείμενη νόσος: σακχαρώδης διαβήτης, αλκοολισμός, σπληνεκτομή, δρεπανοκυτταρική αναιμία Ανοσοκαταστολή Συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών Μεταμόσχευση μυελού των οστών Φορεία: 8-25% στα παιδιά και στους εφήβους Θνητότητα: 3%- 13% Φορεία: Ενήλικες: 5-10% Παιδιά προσχολικής ηλικίας 65% Έφηβοι: 25% Θνητότητα: 19%-26%
Η. influenzae Προδιαθεσικοί παράγοντες Μη εμβολιασθέντες έναντι του Hib Σε άτομα με βαλβίδα παροχέτευσης >6 ετών με υποκείμενη νόσο - ιαρροή ΕΝΥ λόγω τραυματισμού - Παραμηνιγγικές εστίες φλεγμονών (λαρυγγίτιδα, πνευμονία) - Σακχαρώδης διαβήτης - Χρόνιος αλκοολισμός - Ανοσοανεπάρκεια (HIV, υπογαμμασφαιριναιμία) - ρεπανοκυτταρική αναιμία Φορεία: Με μη τυποποιήσιμα στελέχη 50% Η.i οροτύπου b - νεογνά: 0.7% - παιδιά: 3-5% Θνητότητα: 3%- 6%
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΕΝΥ ΤΟ ΕΝΥ είναι διαυγές, άχρωμο υγρό Βρίσκεται στον υπαραχνοειδή χώρο στο σύστημα κοιλιών και δεξαμενών του εγκεφάλου και περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό Το ολικό ποσό του ΕΝΥ είναι: Για ενήλικες 90-150ml Για νεογνά 10-60ml 800 ml/24ωρο
ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΕΝΥ 1. 70% από τα χοριοειδή πλέγματα των κοιλιών (πλάγιες, 3η και4η κοιλία) - Αιμαγγειακός φραγμός 2. 30% από τα αγγεία της λεπτής μήνιγγας (pia mater) στα σημεία εισόδου στις εγκεφαλικές πτυχές - Εγκεφαλικός φραγμός
ΚΟΙΛΙΕΣ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Πλάγιες κοιλίες 3η κοιλία 4η κοιλία
Τρεις είναι οι εγκεφαλικοί φραγμοί που έχουν σημασία για τη χημική σύνθεση του ΕΝΥ 1. Φραγμοί ΑΙΜΑ ΕΝΥ Ρυθμίζει τη διήθηση μικρού Μ.Β. ουσιών από το πλάσμα (αέρια, νερό, λιποδιαλυτές ουσίες) δια μέσου των χοριοειδών πλεγμάτων 2. Φραγμός ΕΝΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Εξασφαλίζει την ισορροπία ΕΝΥ με το διάμεσο υγρό του ΚΝΣ (χοριοειδής μήνιγγα) 3. Φραγμός ΑΙΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΕΠΙΠΕ Ο ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΤΡΙΧΟΕΙ ΩΝ Μικρή διαπερατότητα για τους ηλεκτρολύτες (Na +, Cl -, K +, Ca ++, Mg ++ ) Αδιαπέραστος για τις πρωτεΐνες πλάσματα και μεγάλα οργανικά μόρια ιάφορα φάρμακα (σουλφοναμίδες, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη), περνούν ικανοποιητικά στο ΕΝΥ * Γλυκόζη, αμινοξέα μεταφέρονται με μόρια μεταφορείς
ΤΕΧΝΙΚΗ ΟΝΠ Τοποθέτηση του ασθενούς σε στάση εμβρύου με τη ράχη στην άκρη του κρεβατιού Αντισηψία δέρματος (70% ισοπροπυλική ή αιθυλική αλκοόλη, βάμα ιωδίου 1-2% (1 ) ή bovidone iodine 10% (5 ) Εισαγωγή ειδικής βελόνης στο επίπεδο του μεσοσπονδυλίου διαστήματος Ο 4 -Ο 5 ήο 5 -Ι 1 Λήψη του ΕΝΥ σε σταγόνες σε 3-4 αποστειρωμένα σωληνάρια που κλείνουν ερμητικά με πώμα ιαδοχική αρίθμηση των σωληναρίων
Σύμφωνα με το Ε.Κ.Α.Μ. αποστέλλονται στο διαγνωστικό εργαστήριο 3 αποστειρωμένα σωληνάρια: 1. 1-1,5 ml για γενική εξέταση και βιοχημικές εξετάσεις ΕΝΥ 2. 0,5-1ml για καλλιέργεια 3. 0,5-1ml για PCR Το ENY αποστέλλεται στο ΕΚΑΜ συσκευασμένο σε κουτί με πάγο (κρυοσυντήρηση)
ΤΡΟΠΟΙ ΙΑΤΗΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΝΥ 1. Αρχικά θα εξετασθεί αμέσως το δείγμα για κυτταρολογική-βιοχημική εξέταση μέσα σε θάλαμο βιολογικής ασφάλειας Φυλάσσεται στο ψυγείο για να μην καταστραφούν τα κύτταρα 2. Το δείγμα μετά τον ενοφθαλμισμό της καλλιέργειας (10-2h) θα φυλαχτεί στον κλίβανο (37 ο C) μέχρι τηνάλλημέραγιαπιθανήνέακαλλιέργεια 3. Επίσης το δείγμα φυλάσσεται στην κατάψυξη (- 20 ο C) για PCR και στο ψυγείο (4 ο C) για την αναζήτηση ιών
ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Α. ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ 1. Φυσικοί χαρακτήρες 2. Μικροσκοπική εξέταση Αριθμός λευκοκυττάρων/μl Αριθμός ερυθροκυττάρων/μl 3. Βιοχημική εξέταση γλυκόζη λεύκωμα Β. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΕΝΥ Γ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ Η προκαταρκτική και τελική ενημέρωση της κλινικής πρέπει να γίνεται άμεσα και υπεύθυνα Χρόνος πανικού (ενός 1h)
ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η βιοχημική εξέταση του ΕΝΥ γίνεται από το υπερκείμενο φυγοκεντρηθέντος δείγματος Περιλαμβάνει: Γλυκόζη Λεύκωμα Χλωριούχα (Φ.Τ. ενήλικες: 410-470 mg/dl, νεογνά: 385 mg/dl) Γαλακτικό οξύ (>4,2mmol/l=μικρ. μηνιγγίτιδα) Γαλακτική δεϋδρογενάση (2,1±9,9 iu/l) αυξημένη στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα (LD4, LD5) Προκαλσιτονίνη ορού (ευαισθησία και ειδικότητα 100%) CRP ENY ή ορού (ευαισθησία 96%, ειδικότητα 93%) Limulus test ENY
ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΝΥ Γλυκόζη Γλυκόζη Φ.Τ. 50-60% της γλυκόζης αίματος Νεογνά: 34-119 mg/dl Ενήλικες: 40-80 mg/dl ----------------------- Συνιστάται η μέτρηση της γλυκόζης αίματος πριν την ΟΝΠ Γλυκόζη ΕΝΥ/γλυκόζη ορού <0,4 Ευαισθησία-ειδικότητα: 80-96% Μέθοδος προσδιορισμού: Οξειδάση της γλυκόζης
ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΛΕΥΚΩΜΑΤΟΣ ΕΝΥ Λεύκωμα (Φ.Τ.) Νεογνά: 15-170 mg/dl Ενήλικες: 15-50 mg/dl Προσδιορισμός λευκώματος Χρωματομετρική (Μ.πυρογαλλόλης) Θολομετρική (Μ. θειοσουλφοσαλικυλικού οξέος) Ανοσοχημική Σε μικροβιακή μηνιγγίτιδα το λεύκωμα είναι: >150mg/dl
Κυτταρολογική εξέταση
ΑΜΕΣΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑ Κεχρωσμένο παρασκεύασμα * Χρώση κατά Gram (τεχνική παχείας σταγόνας) * Κατά Ziehl-Neelsen * Αρνητική χρώση με σινική μελάνη * Φθορίζουσα χρωστική (auramine) Νωπό παρασκεύασμα: παράσιτα (Naegleria) Ταχεία και φθηνή εξέταση Ευαισθησία: 65-90% (10 5 cfu/ml ENY) 25% (10³ cfu/ml ENY)
Μικροσκοπική εξέταση 1. Χρωματισμένο παρασκεύασμα κατά Gram α) ιπλόκοκκοι Gram (-) ενδο ή εξωκυττάριοι Έχουν την μορφή κόκκων καφέ: μικρός αριθμός Ο μηνιγγιτιδόκοκος πρέπει να διαχωρισθεί από μικρόβια τηςομάδαςτουacinetobacter, της Mima polymorfa β) ιπλόκοκκοι Gram (+) λογχοειδείς ή μη σε κοντές αλυσίδες: πνευμονιόκοκκος Βρίσκονται πολλοί σε κάθε οπτικό πεδίο γ) Gram (-) κοκκοβακτηρίδια με έντονο πολυμορφισμό: Haemophilus influenzae 2. Οξεάντοχος χρώση: Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης 3. Αρνητική χρώση με σινική μελάνη: Cryptococcus neoformaus
Streptococcus pneumoniae
Θρεπτικά υλικά Αιματούχο άγαρ σε 2 τρυβλία Αερόβια στους 35-37 ο C Αναερόβια Σοκολατόχρωμο άγαρ στους 37 ο C παρουσία 5-10% CΟ 2 Καθημερινή επισκόπηση ιάρκεια επώασης 4-7 ημέρες Ζωμός τρυπτικάσης σόγιας (TSB) ή Brain heart infusion broth (BHI) ή κατάπερίπτωσηcooked meat broth Θα αναπτυχθούν τα μικροαερόφιλα βακτήρια Θα αναπτυχθούν τα βακτήρια όταν το μικροβιακό φορτίο είναι ελάχιστο Θα χρησιμοποιηθεί για ανακαλλιέργειες Mc Conkey άγαρ Ζωμός Sabouraud (καθημερινή επισκόπηση για 4-7 ημέρες) Άγαρ Levinthal: Βρασμένο αιματούχο άγαρ πηγμένο σε λοξά σωληνάρια, επώαση με CO 2 5-10% για 48 ώρες
Ταυτοποίηση και αντιβιόγραμμα Σε θετική καλλιέργεια: ταυτοποίηση με τις συμβατικές μεθόδους του εργαστηρίου Καθορισμός οροτύπου ή οροομάδος για H. influenzae και Ν. meningitidis αντίστοιχα Αντιβιόγραμμα (σύμφωνα με CLSI) όταν αναπτυχθεί: S. pneumoniae S. aureus ή άλλοι σταφυλόκοκκοι Εντεροβακτηριακό Αζυμωτικό Gram (-) βακτηρίδιο Εντερόκοκος Isenberg, 2003
ΜΕΘΟ ΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΜΙΚΤΟΒΙΑΚΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ Συγκόλληση σωματιδίων Latex Επισυγκόλληση σταφυλόκοκκου Ανάστροφη ανοσοηλεκτροφόρηση Ευαισθησία: 84-100% Ειδικότητα: 89-100%
ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ ΜΙΚΤΟΒΙΑΚΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ Μέθοδος Hib S. pn GBS N. m Επισυγκόλληση σταφυλόκοκκου 85 76 72 67 Latex 88.3 87.3 88 61.7 Bactigen Birectigen Wellhogen
Α. Μοριακές τεχνικές: ιάγνωση PCR MULTIPLEX PCR
Αξιολόγηση της μεθόδου Multiplex PCR σε 425 κλινικά δείγματα του Ε.Κ.Α.Μ. Βακτήρια Ευαισθησία % ΑΠΑ % ΘΠΑ % N. mengitidis 93,9 99,1 100 S. pneumoniae 92,3 99,1 100 H. influenzae 88,0 100 100 Η υψηλή αρνητική αξία προσφέρει σημαντική βοήθεια στον αποκλεισμό της Ο. Βακτηριακής μηνιγγίτιδας
Φαινοτυπική διαφοροποίηση του μηνιγγιτιδόκοκκου με βάση τα αντιγόνα επιφανείας αντιγόνα των λιποπολυσακχαριτών του ελύτρου: χρη/νται για την τυποποίηση του N.meningitidis σε οροομάδες 13 οροομάδες: A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 (γνωστές) 29 E, H, I,K and L (Λιγότερο γνωστές) Η αντιγονική ποικιλομορφία των πρωτεϊνών της εξωτερικής μεμβράνης διαχωρίζει σε ορότυπους και υπότυπους
Πρωτείνες εξωτερικής μεμβράνης: ορότυποι υπότυποι Κύριες πρωτείνες της εξωτερικής μεμβράνης ΤΑΞΗ 2/3 OMPs: ΟΡΟΤΥΠΟΙ ΤΑΞΗ 1 OMPs: ΥΠΟΤΥΠΟΙ 1, 2a and 2b (τάξη 2) 4, 14, 15, 16 (τάξη 3) P1.1, P1.2, P1.3, P1.4, P1.6, P1.9, P1.10, P1.14, P1.15, P1,16 P1.5, P1.7 και P1.12
Αντιγονική δομή του πνευμονιοκόκκου Κυτταρική μεμβράνη Κυτταρικό τοίχωμα Πολυσακχαριδική κάψα ιαχωρισμός σε 90 οροομάδες/ ορότυπους (6,7,9,10,11,22,23,24,25,28, 32, 33, 35, 41, 47)
300 250 200 150 100 50 0 ηλωθέντα κρούσματα βακτηριακής μηνιγγίτιδας (1993-2007) 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 ΕΤΟΣ N.m. Πνευμ/κος Αιμόφιλος 1993 ΝΟ Κρουσμάτων
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Φαινοτυπικά χαρ/κά N.meningitidis από κρούσματα 1993-2007 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Ετος A B C 1993 Νο κρουσμάτων
Επικρατέστεροι φαινότυποι στην Ευρώπη B:15 /B:15:P1.7,16 B:4:P1.4 B:4:P1.14 B:15:P1.4 B:NT:P1.4 B:4:P1.15 B:4 B:22/B:22:P1.1 4 εν υπάρχει επικρατέστερος
Κυριότεροι Ορότυποι που προκαλούν IPD σε παιδιά στην Ευρώπη % Total invasive disease 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Included in the 7valent vaccine 14 18C 6B 19F 9V 23F 4 6A 19A 9N 18F 9A 7F 1 5 24F 3 33F 12F15B10A 38 17 0 * Weighted average of 5,068 isolates from 16 studies 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Cumulative % Hausdorf WP et al. Clin.Infect.Dis. 2000; 30:122-140
Βακτήρια Μηνιγγιτιδόκοκκος Αιμόφιλος ινφλουέντζας Στρεπτόκκοκος της πνευμονίας 1 Πενικιλλίνη Ε (ΜΙC<0,1μg/ml) 2 Πενικιλλίνη ΜΕ (MIC=0,1-1,0μg/ml) 3. Πενικιλλίνη Α (MIC>1,0μg/ml) Κεφαλοσπορίνες Α (MIC>0,5pg/ml) Αιτιολογική θεραπεία σε ασθενείς με μικροβιακή μηνιγγίτιδα Αντιβιοτικά 1ης επιλογής Πενικιλλίνη G ή Αμπικιλλίνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Πενικιλλίνη G Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη + Βανκομυκίνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη + Βανκομυκίνη + Ritampicim Άλλα παθογόνα: Μύκητες, Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Αντιβιοτικά 2ης επιλογής Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Αμπικιλλίνη ή Χλωραμφαινικόλη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Μεροπενέμη Μεροπενέμη + Βανκομυκίνη Μεροπενέμη + Ριφαμπικίνη Κινολόνες?
Τα κρούσματα μηνιγγίτιδας έχουν μειωθεί κατά την τελευταία τριετία Παρατηρήθηκε αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγιτιδοκκοκικής μηνιγγίτιδας το χρονικό διάστημα 1996-98 και έκτοτε παρέμεινε σταθερό, με πτωτική τάση από το έτος 2003. Παρατηρείται αύξηση των κρουσμάτων μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο και ιδιαίτερα κατά την διετία 2003-2005.
Τα κρούσματα N. meningitidis οροομάδας Β έχουν αυξηθεί την τελευταία 8ετία σε αντίθεση με τον σημαντικά μειωμένο αριθμό των κρουσμάτων από την οροομάδα C ε μ β ο λ ι α σ μ ό ς?