Ο λόγος τριγλυκεριδίων/hdl χοληστερόλη αποτελεί το βέλτιστο προβλεπτικό δείκτη, μεταξύ των λιπιδίων, του κινδύνου ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2: Δεκαετής επανέλεγχος της μελέτης ΑΤΤΙΚΗ (2002-2012) Έ. Κολοβέρου 1, Δ. Παναγιωτάκος 1, Χ. Πίτσαβος 2, Ε. Γεωργουσοπούλου 1, Ν. Σκουρλής, Μ. Χατζηγεωργίου, Χ. Χρυσοχόου 2, Ι. Σκούμας 2, Δ. Τουσούλης 2, Χ. Στεφανάδης 2 και η ομάδα ΑΤΤΙΚΗ. 1 Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας- Διατροφής, Σχολή Επιστημών Υγείας και Αγωγής, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο, Αθήνα, 2 Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Kλινική Ιπποκρατείου ΓΝΑ, Ιατρική Σχολή Αθηνών, ΕΚΠΑ
ΕΙΣΑΓΩΓΉ Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2 (ΣΔ2) Χρόνια νόσος που αναπτύσσεται λόγω προοδευτικά εξελισσόμενης αντίστασης στην ινσουλίνη ή/και μειωμένης έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας Επιπολασμός: 7.6% στους άνδρες και 5.9% στις γυναίκες 1 στους 5 αγνοούν την ύπαρξη της νόσου 10ετής επίπτωση: 13.4% στους άνδρες και 12.4% στις γυναίκες Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 διατρέχουν 2-4 φορές αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων καθώς και θανάτου από κάθε αιτία. Koloverou E et al., Rev Diabet Stud (2014), Panagiotakos DB et al., Diabet Med (2005). Fox CS et al., Circulation (2007)
ΕΙΣΑΓΩΓΉ Πλήθος μελετών έχουν αναδείξει τη δυσλιπιδαιμία ως βασικό παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων. Fox CS et al., Circulation (2007) Θα μπορούσε η δυσλιπιδαιμία να αποτελεί και παράγοντα κινδύνου για ανάπτυξη διαβήτη;
ΕΙΣΑΓΩΓΉ Τα άτομα με ΣΔ2 χαρακτηρίζονται από διαταραχή της μεταβολικής ισορροπίας των λιπιδίων στο αίμα, με πιο δεδομένα τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και τα χαμηλά επίπεδα HDL. Σε προοπτικές μελέτες, τα αυξημένα τριγλυκερίδια, ο χαμηλός λόγος HDL-C/apoA1 προβλέπουν την εμφάνιση διαβήτη σε άτομα υγιή ή με διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας. Η προβλεπτική ικανότητα των λιπιδίων στην ανάπτυξη ΣΔ2 δεν έχει αξιολογηθεί μέχρι σήμερα στον ελληνικό πληθυσμό Hwang et al, Eur J Endocrinol (2014), Dotevall et al, Diabet Med (2004)
ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν: να διερευνήσει το ρόλο των λιπιδίων στη δεκαετή επίπτωση ΣΔ2 & να αναδείξει το βέλτιστο προβλεπτικό δείκτη μεταξύ αυτών του κινδύνου ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2, σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του ελληνικού πληθυσμού, χωρίς κλινική ένδειξη καρδιαγγειακής νόσου.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Μελέτη ΑΤΤΙΚΗ: Προοπτική μελέτη διατροφής και υγείας που ξεκίνησε το 2001 από την Α Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών 2006: 5 ετής επανέλεγχος 2012: 10ετής επανέλεγχος Δείγμα: 3042 ενήλικα άτομα (1514 άνδρες και 1528 γυναίκες, 18-89 ετών), κάτοικοι του νομού Αττικής. *Στην παρούσα εργασία αναλύθηκαν στοιχεία από 1485 άτομα. Κριτήρια αποκλεισμού: παρουσία καρδιαγγειακής νόσου ή άλλης αθηροσκληρωτικής νόσου, χρόνιας ιογενούς λοίμωξης ή διαμονήςσε ίδρυμα
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Δημογραφικά στοιχεία Έτη εκπαίδευσης Συνήθειες καπνίσματος Ατομικό ιστορικό Παρουσία νοσημάτων Λήψη φαρμακευτικής αγωγής Αρτηριακή πίεση Σφυγμοί Κλινική εξέταση Υπέρταση 140/90 mm Hg ή λήψη αγωγής Βάρος Ύψος Περιφέρειες μέσης & ισχίων Ανθρωπομετρία περιφέρεια μέσης > 94/80cm ή >102/88cm για άνδρες κ γυναίκες αντίστοιχα Δείκτης Μάζας Σώματος
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Κατανάλωση τροφίμων & ομάδων τροφίμων το τελευταίο έτος (ΕΣΚΤ) Διατροφικές συνήθειες Προσκόλληση στη Μεσογειακή Δίαιτα (MedDietScore) Σωματική δραστηριότητα (οργανωμένη και μη) (IPAQ) Βιοχημικοί δείκτες (ολική χοληστερόλη, LDL, HDL, τριγλυκερίδια, μη-hdl, apo A1, Apo B, Lpa) Δείκτες φλεγμονής, οξειδωτικού στρες, ομοκυστεΐνη, ινωδογόνο Σωματική δραστηριότητα Ψυχολογική Αιματολογικές εξετάσεις εκτίμηση Κατάθλιψη (Zung) Άγχος κ Επιθετικότητα (STAI) Δυσλιπιδαιμία ολική χολ. >200 mg/dl ή λήψη φαρμακευτικής αγωγής
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Διάγνωση της νόσου Με βάση τα κριτήρια της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας: Σάκχαρο Νηστείας > 125mg/dL ή/και Χρήση Αντιδιαβητικών Δισκίων American Diabetes Association, Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20(7): 1183-1197
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Λογισμικό SPSS 18.0 για τα Windows Συνεχείς μεταβλητές: μέση τιμή ± τυπική απόκλιση Κατηγορικές μεταβλητές: απόλυτες συχνότητες Κανονικότητα των μεταβλητών: Ιστογράμματα & Κ-S test Συσχετίσεις: Συντελεστής χ2, t-test, ANOVA, (μονοπαραγοντικές, κανονική κατανομή) Kruskal-Wallis, Mann-Whitney (μονοπαραγοντικές, μη κανονική κατανομή) Πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση (πολυπαραγοντικές) Το τεστ Hosmer & Lemeshow χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογήσει την καλή προσαρμογή του μοντέλου. O λόγος -2log Likelihood υπολογίσθηκε για να αξιολογήσει την ερμηνευτική ικανότητα των μοντέλων. Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας: 5%
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ n = 191 νέες περιπτώσεις διαβήτη στη δεκαετία (μέχρι το 2ο follow up) ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ 12.9% στο σύνολο του δείγματος (n=1485) 13.4% (95% CI: 10.8, 16.0) στους άνδρες 12.4% (95% CI: 10.1, 14.7) στις γυναίκες. Στα επόμενα 10 χρόνια αναμένεται να εμφανίσουν ΣΔ2 περίπου 1.5 εκατομ. Έλληνες
Κατανομή των δημογραφικών, κλινικών και χαρακτηριστικών του τρόπου ζωής των συμμετεχόντων στη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ, με βάση την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 στο δεκαετή επανέλεγχο. Ανέπτυξαν ΣΔ μέχρι το 10ετές follow up OXI (n = 1294) NAI (n = 191) Ηλικία, έτη 44 ± 13 53 ± 11 <0.001 Άντρες, n (%) 629 (49) 97 (51) 0.57 Μορφωτικό επίπεδο (έτη εκπαίδευσης) 13 ± 3.4 14 ± 3.4 <0.001 Δείκτης Μάζας Σώματος, kg/m 2 26 ± 4.0 29 ± 5.0 <0.001 Περιφέρεια μέσης, cm 88 ± 14 98 ± 16 <0.001 Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ, n (%) 230 (20) 61 (36) <0.001 Υπερτασικοί, n (%) 333 (27) 82 (46) <0.001 Υπερχοληστερολαιμικοί, n (%) 475 (37) 106 (56) <0.001 Καπνιστές, n (%) 702 (54) 100 (52) 0.62 Σωματικά ενεργοί, n (%) 552 (43) 73 (38) 0.25 p 1 Οι τιμές είναι μέσοι ± τυπική απόκλιση για τις συνεχείς μεταβλητές και συχνότητες για τις κατηγορικές μεταβλητές
Κατανομή των επιπέδων λιπιδίων των συμμετεχόντων στη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ, με βάση την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 στο δεκαετή επανέλεγχο. Ανέπτυξαν ΣΔ μέχρι το 10ετές ollow up mg/dl ΟΧΙ (n = 1294) ΝΑΙ (n = 191) p Ολική Χοληστερόλη 191 ± 41 208 ± 41 <0.001 LDL-χοληστερόλη 121 ± 36 135 ± 38 <0.001 HDL-χοληστερόλη 49 ± 15 46 ± 13 <0.05 Τριγλυκερίδια 109 ± 74 149 ± 95 <0.001 οξειδωμένη- LDL 61 ± 29 61 ± 26 0.54 μη-hdl 142 ± 43 162 ± 40 <0.001 Απολιποπρωτεΐνη Α1 156 ± 26 152 ± 70 0.13 Απολιποπρωτεΐνη Β 104 ± 38 120 ± 27 <0.001 Λιποπρωτεΐνη α 61 ± 29 61 ± 26 0.91 1 Οι τιμές είναι μέσοι ± τυπική απόκλιση
Αποτελέσματα ελέγχων καλής προσαρμογής του μοντέλου πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης* για το ρόλο του λιπιδαιμικού προφίλ στη 10ετή ανάπτυξη διαβήτη (n=1485), κατόπιν σταδιακής εισαγωγής των παρακάτω δεικτών % ορθής ταξινόμησης παρατηρήσεων -2 Λογάριθμος Πιθανοφάνειας ΣΚ (95%ΔΕ) Ολική Χοληστερόλη (mg/ dl) 87.2 676.2 1.01 (0.98 1.01) LDL-χοληστερόλη (mg/ dl) 87.1 630.2 0.99 (0.98 1.01) HDL-χοληστερόλη (mg/ dl) 87.1 630.2 0.99 (0.98 1.009) Τριγλυκερίδια(mg/ dl) 87.5 606.03 1.003 (1.001 1.005) Οξειδωμένη LDL-χοληστερόλη (mg/ dl) 84.4 449.7 1.004 (0.99 1.01) μη-hdl-χοληστερόλη (mg/ dl) 87.1 629.9 1.003 (0.99 1.01) Απολιποπρωτεΐνη Α1(mg/ dl) 87.4 593.1 0.99 (0.99 1.002) Απολιποπρωτεΐνη Β (mg/ dl) 87.9 592.5 1.004 (1.001 1.009) Λιποπρωτεΐνη (a) (mg/dl) 87.3 657.8 1.004 (0.99 1.009) *Πραγματοποιήθηκε στάθμιση για τα εξής: ηλικία, φύλο, περίμετρος μέσης (>94/80εκ), οικογενειακό ιστορικό διαβήτη, κάπνισμα, υπέρταση, μορφωτικό επίπεδο, MedDietScore και επίπεδο σωματικής δραστηριότητας. Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test >0.05 σε όλα τα μοντέλα
Αποτελέσματα ελέγχων καλής προσαρμογής του μοντέλου πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης* για το ρόλο του λιπιδαιμικού προφίλ στη 10ετή ανάπτυξη διαβήτη (n=1485), κατόπιν σταδιακής εισαγωγής των δεικτών % ορθής ταξινόμησης παρατηρήσεων -2 Λογάριθμος Πιθανοφάνειας ΣΚ (95%ΔΕ) Υπερχοληστερολαιμία (>200mg/ dl) 87.5 680.4 1.36 (0.9 2.03) Αυξημένη LDL-χοληστερόλη ( 130mg/dL) 87.4 569.4 1.15 (0.74 1.77) Χαμηλή HDL- χοληστερόλη (<50/40mg/ dl για γυναίκες και άνδρες αντίστοιχα) 86.9 630 1.01 (0.67 1.53) Αυξημένα Tριγλυκερίδια ( 150mg/ dl) 87.6 609.4 1.64 (1.04 2.58) Δείκτης ολικής/ HDL 86.9 628.3 1.13 (0.98 1.31) Δείκτης ολικής/ HDL > 5 87.1 628 1.41 (0.91 2.16) Δείκτης LDL/HDL 87.6 570 1.09 (0.90 1.31) Δείκτης LDL/HDL > 4 87.6 570.5 1.13 (0.64 1.98) Δείκτης απολιποπρωτεΐνης Β/Α1 87.6 592.5 1.58 (0.94 2.65) Δείκτης τριγλυκεριδίων/hdl 87.6 558.9 1.14 (1.06 1.23) *Πραγματοποιήθηκε στάθμιση για τους ίδιους συγχυτικούς παράγοντες Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test >0.05 σε όλα τα μοντέλα
Πλήρως σταθμισμένο μοντέλο πολλαπλής λογιστικής παλινδρόμησης για τη 10ετή επίπτωση του διαβήτη (n=1485), με τη βέλτιστη ερμηνευτική ικανότητα Σχετικός Κίνδυνος 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης Ηλικία, ανά έτος 1.07 1.04 1.09 Άντρες vs. γυναίκες 0.91 0.56 1.47 Σπλαγχνική παχυσαρκία ( 94/80cm) 1.78 1.04 3.06 Μορφωτικό επίπεδο (ανά έτος εκπαίδευσης) 0.94 0.88 0.99 Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ 2.81 1.76 4.47 Δείκτης τριγλυκεριδίων/hdl 1.14 1.06 1.23 Σωματικά ενεργοί 0.73 0.46 1.14 Υιοθέτηση της ΜΔ, MedDietScore (ανά βαθμίδα) 0.99 0.96 1.04 Υπερτασικοί Αύξηση του λόγου 1.20 κατά 1 μονάδα 0.7 5 1.91 Καπνιστές συνεπάγεται αύξηση 1.33 του κινδύνου 0.83 1.91 εμφάνισης ΣΔ2 στη δεκαετία κατά 14%
ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Αποκλεισμός των ατόμων με στεφανιαία νόσο, κατά την έναρξη της μελέτης. n=191 περιστατικά διαβήτη (λίγα περιστατικά). Κίνδυνος υπερεκτίμησης της πραγματικής επίπτωσης σε όσους δεν εξετάστηκαν αλλά αυτό-δήλωσαν τη νόσο. Πολλοί παράγοντες του τρόπου ζωής, όπως ο βαθμός υιοθέτησης της ΜΔ, η σωματική δραστηριότητα, το κάπνισμα ενδέχεται να άλλαξαν στη δεκαετία.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το σακχαρώδη διαβήτη συνοδεύει πολύ συχνά δυσλιπιδαιμία. Η λιπιδαιμική διαταραχή που διαπιστώνεται συχνότερα στους διαβητικούς ασθενείς είναι η άνοδος της στάθμης των τριγλυκεριδίων στο πλάσμα και η ελάττωση της HDL. Η παρούσα εργασία αναδεικνύει το λόγο τριγλυκεριδίων/hdlχοληστερόλης ως βέλτιστο προβλεπτικό δείκτη, μεταξύ των παραμέτρων του λιπιδαιμικού προφίλ, του κινδύνου ανάπτυξης διαβήτη στη δεκαετία. Πιθανόν το διαταραγμένο λιπιδαιμικό προφίλ να είναι πρόδρομος και όχι αποτέλεσμα της νόσου.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ Αύξηση του λόγου κατά 1 μονάδα συνεπάγεται αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης ΣΔ κατά 14%, λαμβάνοντας υπόψιν όλους τους κλασσικούς συγχυτικούς παράγοντες. Για παράδειγμα: άτομο με ΤΓ =135 και HDL=40 3.4. Εάν: ΤΓ=120 και HDL=50 2.4, άρα θα έχει 14% χαμηλότερο κίνδυνο να εμφανίσει ΣΔ στην επόμενη δεκαετία. Η επιστημονική κοινότητα, κατόπιν μεγαλύτερων μελετών, θα μπορούσε να εξετάσει τη θέσπιση ορίων, με σκοπό τη χρήση του λόγου στην καθημερινή κλινική πράξη, ιδιαίτερα σε άτομα παχύσαρκα ή/και με ιστορικό ΣΔ.
Σας ευχαριστώ!