ΤΟ ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ:

ΤΟ ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ: ΥΠΑΡΧΕΙ, ΚΑΙ ΕΑΝ ΝΑΙ, ΠΩΣ ΕΞΗΓΕΙΤΑΙ; Αλέξανδρος Κόκκινος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΓΝΑ «Λαϊκό» Διευθυντής: Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης 8 ο Κλινικό Φροντιστήριο Ε.Μ.Πα.Κ.Α.Ν Πορταριά, 21 Νοεμβρίου 2014

BMI ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΣ Προοπτική μελέτη >1.000.000 ενηλίκων στις ΗΠΑ 201.622 θάνατοι εντός 14 ετών Calle EE et al, N Engl J Med 1999;341:1097-1105

Lavie CJ et al, JACC 2014;63:1345-1354

Incidence Rate per 100,000 Person-Years Abdominal Obesity and Coronary Heart Disease in Women: The Nurses Health Study 140 120 100 80 60 40 20 0 128 110 106 89 97 77 46 55 High Middle Low (25.2 <48.8) (22.2 <25.2)(12.2 <22.2) BMI Tertiles (kg/m 2 ) 83 Follow-up of 8 years Waist Girth Tertiles (cm) High (81.8 <139.7) Middle (73.7 <81.8) Low (38.1 <73.7) Rexrode KM, et al. JAMA 1998;280:1843-1848.

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Μεταανάλυση 16 μελετών με 123.249 άτομα που εξήταζαν συχνότητα εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής και BMI Wanahita N et al, Am Heart J 2008;155:310-315

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Lavie CJ et al, JACC: Heart Failure 2013;1:93-102

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΟΕΜ: Η ΜΕΛΕΤΗ INTERHEART Δεδομένα από 27.098 άτομα σε 52 χώρες 12.461 cases, 14.637 controls Yusuf S et al, Lancet 2005;366:1640-1649

ΤΟ ΠΑΡΑΔΟΞΟ

HR ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΣ 1,3 1,2 1,1 143 προοπτικές μελέτες 2.8 εκατομμύρια άτομα 270.000 θάνατοι 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Φυσιολογικοί Υπέρβαροι Παχύσαρκοι Flegal et al, JAMA 2013;309:71-82

HR ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΟΛΙΚΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΣ 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Στατιστική διόρθωση για Ηλικία, κάπνισμα, μέθοδο προσδιορισμού ΣΒ Flegal et al, JAMA 2013;309:71-82

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Μεταανάλυση σε 250.152 ασθενείς με στεφανιαία νόσο και παρακολούθηση τουλάχιστον 6 μηνών Ταξινόμηση βάσει δείκτη μάζας σώματος Romero-Corral A et al, Lancet 2006;368:666-678

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Αναδρομική μελέτη σε 5.234 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αγγειογραφία με ή χωρίς αγγειοπλαστική Cox N et al, Am J Cardiol 2004;94:1174-1177

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Οι παχύσαρκοι έχουν μεγαλύτερου μεγέθους αρτηρίες (sheath size ratio) Ο θεωρητικά αυξημένος κίνδυνος αγγειακής επιπλοκής στους παχύσαρκους ενδεχομένως να οδήγησε σε πιο προσεκτικούς χειρισμούς αλλά και αιμόσταση Cox N et al, Am J Cardiol 2004;94:1174-1177

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ Η ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ 1203 ασθενείς με πολυαγγειακή ΣΝ 599 τυχαιοποιήθηκαν σε αγγειοπλαστική, 604 σε παράκαμψη Gruberg L et al, Am J Cardiol 2005;95:439-444

ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 7767 ασθενείς με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια στη μελέτη Digitalis Investigation Group Μέση παρακολούθηση 37 μηνών Κατόπιν πολυπαραγοντικής προσαρμογής: - HR 0.88 για υπέρβαρους και παχύσαρκους - HR 1.21 για ασθενείς με BMI <18.5 kg/m 2 Curtis JP et al, Arch Intern Med 2005;165:55-61

ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μεταανάλυση σε 28.209 ασθενείς, μέση παρακολούθηση 2.7 έτη RR για ολική θνητότητα έναντι BMI <25 kg/m 2 (non-elevated*): - 0.84 για BMI 25.0-29.9-0.67 για BMI 30 RR για καρδιοαγγειακή θνητότητα: - 0.81 για BMI 25.0-29.9-0.60 για BMI 30 Oreopoulos A et al, Am Heart J 2008;156:13-22

ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 22.576 ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση και στεφανιαία νόσο τυχαιοποιήθηκαν σε στρατηγική μείωσης της πιέσεως με βεραπαμίλη SR ή ατενολόλη Τιτλοποίηση μέχρι επιτεύξεως στόχου Uretsky S et al, Am J Med 2007;120:863-870

ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Lavie CJ et al, JACC: Heart Failure 2013;1:93-102

ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2; Μελέτη AGES-Reykjavik σε διαβητικούς ηλικίας 66-96 ετών 117 άτομα με BMI 18.5-24.9 kg/m 2, 293 με BMI 25-29.9 kg/m 2, 227 με BMI 30 kg/m 2 Προσδιορισμός επιφάνειας μυών μηρού, διαμερισμάτων λίπους, ταχύτητας βήματος και ισχύος τετρακεφάλου Παρακολούθηση 6.66 έτη Murphy RA et al, Diabetes Care 2014;epub October 14

ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Δεδομένα από 5.24 εκατομμύρια άτομα στο Ην. Βασίλειο Bhaskaran K et al, Lancet 2014;384:755-765

25.291 ασθενείς με καρκίνωμα σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ Sinicrope FA et al, Cancer 2013;119:1528-1536

ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΤΑ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ; Μεταανάλυση 97 μελετών με >2.88 εκατομμύρια άτομα και >270.000 θανάτους Θνητότης από όλα τα αίτια (HR) έναντι φυσιολογικού βάρους (BMI: 18.5-25 kg/m 2 ): - Υπέρβαροι (ΒΜΙ 25-29.9): 0.94 - ΒΜΙ 30-34.9: 0.95 - ΒΜΙ 35: 1.29 - Όλοι οι βαθμοί παχυσαρκίας (ΒΜΙ 30): 1.18 Flegal KM et al, JAMA 2013;309:71-82

Ερμηνεία του παραδόξου της παχυσαρκίας Ζήτημα αντιπαράθεσης Ορισμός της παχυσαρκίας Ο ΔΜΣ δεν αντικατοπτρίζει επαρκώς το σωματικό λίπος Χρησιμοποίηση άλλων δεικτών Επιδημιολογικό σφάλμα Συγχυτικός παράγοντας: κάπνισμα Συγχυτικός παράγοντας: βαρειά νόσος (αντίστροφη αιτιότητα) Συγχυτικός παράγοντας: ευρέα όρια ΔΜΣ Συγχυτικός παράγοντας: επιθετικότερη αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου Αληθές εύρημα Πλεονέκτημα αποθεμάτων λίπους Άτομα μεγάλης ηλικίας Άτομα με χρόνια νοσήματα

Lavie CJ et al, JACC 2014;63:1345-1354

Επάρκεια του ΔΜΣ Ο ΔΜΣ λαμβάνει υπ όψιν βάρος και ύψος Δε λαμβάνει υπ όψιν φύλο, ηλικία, εθνότητα και φυσική κατάσταση Δε λαμβάνει υπ όψιν την κατανομή του λίπους J Am Coll Cardiol. 2011;57:1887 1889 Circulation. 2011;124(18):1996-2019.

VS FIT THIN AND AND FAT LAZY

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Lavie CJ et al, JACC 2014;63:1345-1354

Μεταανάλυση σε 102.980 υγιείς άνδρες και γυναίκες Kodama S et al, JAMA 2009;301:2024-2035

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Συσχέτιση μεταβολών σε φυσική κατάσταση και BMI σε 14.345 άνδρες Μέση ηλικία 44 ετών, follow-up 11.4 έτη 914 θάνατοι (300 από καρδιοαγγειακά αίτια) «Η διατήρηση ή βελτίωση της φυσικής κατάστασης σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ολικής και καρδιοαγγειακής θνησιμότητας σε άνδρες, ανεξάρτητα από μεταβολές στο ΒΜΙ» Lee D et al, Circulation 2011;124:2483-2490

ΠΑΡΑΔΟΞΟ ΚΑΙ ΣΤΟ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2; Μελέτη AGES-Reykjavik σε διαβητικούς ηλικίας 66-96 ετών 117 άτομα με BMI 18.5-24.9 kg/m 2, 293 με BMI 25-29.9 kg/m 2, 227 με BMI 30 kg/m 2 Προσδιορισμός επιφάνειας μυών μηρού, διαμερισμάτων λίπους, ταχύτητας βήματος και ισχύος τετρακεφάλου Παρακολούθηση 6.66 έτη Murphy RA et al, Lancet 2005;366:1640-1649

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΣΠΛΑΓΧΝΙΚΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Αναδρομική ανάλυση 15.923 ασθενών με ΣΝ από 6 μελέτες, διάμεσο follow-up 2.3 έτη Coutinho T et al, JACC 2011;57:1877-1886

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΑΛΙΠΟΥ ΙΣΤΟΥ Lavie CJ et al, JACC 2014;63:1345-1354

ΔΗΛΑΔΗ, ΟΙ ΥΠΕΡΒΑΡΟΙ ΚΑΙ ΗΠΙΩΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΙ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΑΣΟΥΝ ΒΑΡΟΣ;

Αναδρομική μελέτη 529 ασθενών με στεφανιαία νόσο που ακολούθησαν πρόγραμμα καρδιακής αποκαταστάσεως και ασκήσεως Lavie CJ et al, Am J Med 2009;122:1106-1114

1699 υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα χωρίς στεφανιαία νόσο ή καρκίνο, αλλά ένα τουλάχιστο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο Διαιτητική παρέμβαση 6 μηνών, follow up 4 ετών Μέσο BMI 32.3 kg/m 2, 224 (13.4%) συμβάματα στεφανιαίας νόσου OR για απώλεια βάρους 4.5 kg (διάμεση τιμή): 0.57 Eilat-Adar S et al, Am J Epidemiol 2005;161:352-358

Η ΜΕΛΕΤΗ XENDOS Διπλή-τυφλή προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη με ορλιστάτη 120 mg ή placebo τρις/ημ + μεταβολή τρόπου ζωής 3305 ασθενείς με BMI 30 kg/m 2 και φυσιολογική (79%) ή διαταραγμένη (21%) ανοχή στη γλυκόζη (IGT) Μέση απώλεια βάρους 5.8 έναντι 3.0 kg Μείωση κινδύνου για εμφάνιση ΣΔ τύπου 2 κατά 37.3% (ιδιαίτερα στους ασθενείς με IGT μείωση κατά 45.0%) Torgerson JS et al, Diabetes Care 2004;27:155-161

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το αυξημένο σωματικό βάρος επιφέρει μεγαλύτερο καρδιοαγγειακό κίνδυνο Η θνητότητα σε άτομα με εγκατεστημένα καρδιοαγγειακά νοσήματα φαίνεται να είναι χαμηλότερη για υπέρβαρα και ηπίως παχύσαρκα άτομα Το «παράδοξο» είναι κυρίως εμφανές στα καρδιοαγγειακά νοσήματα Σημαντικό ρόλο παίζει η μέθοδος προσδιορισμού της παχυσαρκίας Ιδιαίτερη σημασία έχει η καρδιοαναπνευστική φυσική κατάσταση