Ακαδημαϊκό Κέντρο Επιστημών Υγείας του Manchester, Πανεπιστήμιο του Manchester, UK 3

ΕΡΕΥΝΑ Αξιοπιστία ελέγχου-επανελέγχου της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης για την αξιολόγηση της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα σε υγιή άτομα. Ζαχαρίας Δημητριάδης, 1,2,3, Νικόλαος Στριμπάκος 1,2,3, Ελένη Καπρέλη 1,2,3, Jacqueline Oldham 2,4 1 Φυσικοθεραπευτής, MSc, PhD 2 Ακαδημαϊκό Κέντρο Επιστημών Υγείας του Manchester, Πανεπιστήμιο του Manchester, UK 3 Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Σχολή Επιστημών Υγείας και Πρόνοιας, T.E.I. Λαμίας, Λαμία, Ελλάδα 4 Φυσιολόγος, PhD Επικοινωνία: Δρ Ζαχαρίας Δημητριάδης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, ΤΕΙ Λαμίας, 3 χμ Π.Ε.Ο. Αθηνών- Λαμίας, 35100, Λαμία, Ελλάδα Email: zachariasd@hotmail.com Υποβολή: 15/1/2013 Αποδοχή: 28/2/2013 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2013:9(1):11-20 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Σκοπός της μελέτης ήταν να εξεταστεί εάν η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης είναι αξιόπιστη για την αξιολόγηση της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα Μέθοδος: Είκοσι υγιείς εθελοντές (Άντρες/Γυναίκες: 8/12, Ηλικία: 34.1±12.3 ετών) έλαβαν μέρος στην μελέτη. Οι συμμετέχοντες διδάχθηκαν και εξοικοιώθηκαν με την κίνηση της κρανιοαυχενικής κάμψης. Στην συνέχεια τους ζητήθηκε από ύπτια θέση να εκτελέσουν και να διατηρήσουν την κίνηση αυτή σε 5 διαφορετικά επίπεδα πίεσης (22, 24, 26, 28 και 30 mmhg) τα οποία παρουσιαζόντουσαν σε μία συσκευή ανατροφοδότησης πίεσης. Η αντοχή των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα κάθε συμμετέχοντα οριζόταν ως η μέγιστη πίεση στην οποία μπορούσε να διατηρήσει την κρανιοαυχενική κάμψη 3 φορές για 10 δευτερόλεπτα χωρίς άλλες αντισταθμιστικές κινήσεις. Η δοκιμασία επαναλήφθηκε ξανά δύο μέρες μετά την ολοκλήρωση της πρώτης συνεδρίας αξιολόγησης. Αποτελέσματα: Η δοκιμασία βρέθηκε ότι έχει ικανοποιητική αξιοπιστία (ICC 3.1 = 0.81). Το τυπικό σφάλμα μέτρησης (SEM = 0.97 mmhg) και η ελάχιστη ανιχνεύσιμη διαφορά (SDD% = 11.3%) επίσης ήταν αποδεκτά. To t-test για εξαρτημένα δείγματα έδειξε πως δεν υπάρχουν στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα μάθησης/κόπωσης μεταξύ των δύο συνεδριών αξιολόγησης (p>0.05). Συμπεράσματα: Η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης είναι μία αξιόπιστη κλινική δοκιμασία για την αξιολόγηση της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα. Η δοκιμασία αυτή μπορεί να προσφέρει στους κλινικούς ένα εργαλείο αξιολόγησης πάνω στα ευρήματα του οποίου θα μπορούν να λαμβάνουν με εμπιστοσύνη κλινικές αποφάσεις και να ελέγχουν την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών τους παρεμβάσεων. Λέξεις κλειδιά: ανατροφοδότηση πίεσης, αξιοπιστία, δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης, εξασκητής σταθεροποιών μυών ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 11

Δημητριάδης και συν. Test-retest reliability of craniocervical flexion test for assessing the endurance of deep neck flexors in healthy individuals Zacharias Dimitriadis 1,2,3, Nikolaos Strimpakos 1,2,3, Eleni Kapreli 1,2,3, Jacqueline Oldham 2,4 1 PT, MSc, PhD 2 Manchester Academic Health Sciences Centre, University of Manchester, Manchester, U.K. 3 Physiotherapy Department, School of Health and Caring Professions, T.E.I. of Lamia, Lamia, Greece 4 Physiologist Correspondence: Dr Zacharias Dimitriadis, Physiotherapy Department, ΤΕΙ Lamia, 3 km O.N.R. Athens-Lamia, 35100, Lamia, Greece Email: zachariasd@hotmail.com Submitted: 15/1/2013 Accepted: 28/2/2013 Physiotherapy Issues 2013:9(1):11-20 ABSTRACT Aim: The aim of the study was to investigate whether the craniocervical flexion test is reliable for assessing the endurance of deep neck flexors Methods: Twenty healthy volunteers (Males/Females: 8/12, Age: 34.1±12.3 years) participated in this study. The participants were taught and familiarized with the movement of craniocervical flexion in a supine position. They were then asked to perform and maintain this movement at five different pressure levels (22, 24, 26, 28 and 30 mmhg) determined via a pressure biofeedback device. The endurance of deep neck flexors of each participant was defined as the maximal pressure at which the participant could maintain the craniocervical flexion for 3 10- sec holds without any other substitution strategy. The procedure was repeated two days after the completion of the first session. Results: The craniocervical flexion test was found to have satisfactory reliability (ICC 3.1 = 0.81). The Standard Error of Measurement (SEM = 0.97 mmhg) and the Smallest Detectable Difference (SDD% = 11.3%) were also acceptable. A dependent t-test revealed that there were no statistically significant learning/fatigue effects between the two assessment sessions (p>0.05). Conclusions: The craniocervical flexion test is a reliable clinical test for the assessment of the endurance of deep neck flexors. This test can offer clinicians a measurement tool on which to base, with confidence, their clinical decisions and assess the effectiveness of their therapeutic interventions. Key Words: craniocervical flexion test, pressure biofeedback, reproducibility, stabilizer ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αρμονική λειτουργία των μυών του αυχένα είναι μία από τις βασικότερες προυποθέσεις για την εκτέλεση φυσιολογικών κινήσεων στην αυχενική χώρα 1,2. Παρά την σημαντική συνεισφορά όλων των σχετικών μυικών ομάδων στην κινητικότητα του αυχένα, ο ρόλος τους στην κίνηση διαφέρει όχι μόνο όσον αφορά την κατεύθυνση αλλά και όσον αφορά τον λειτουργικό σκοπό της κίνησης 3,4. Η σημαντικότητα της γνώσης της λειτουργίας των αυχενικών μυών απεικονίζεται στο γεγονός ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα που παρέχεται μπορεί να παρουσιάζεται πολύ διαφορετικό ανάλογα με την ιδιαίτερη λειτουργική σημασία του εκάστοτε μυος 5. Η ανάγκη για παροχή εξατομικευμένων ασκήσεων και για βαθύτερη κατανόηση της λειτουργικής ανατομικής του αυχένα έχουν οδηγήσει του επιστήμονες σε μία προσπάθεια για λειτουργική κατηγοριοποίηση των μυών 3,4. Η πιο σύγχρονη ταξινόμηση είναι αυτή που προτείνεται από τους Comerford και Mottram 3. Οι κλινικοί αυτοί επιστήμονες βασιζόμενοι σε προηγούμενες δημοσιευμένες κατηγοριοποιήσεις, όπως φασικοί-τονικοί μύες 6, 12 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 IANOYAΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης σε υγιή άτομα κινητοποιοί-σταθεροποιοί μύες 7 και τοπικοί-σφαιρικοί μύες 8, οδηγήθηκαν σε μία κατηγοριοποίηση που διαχώριζε τους μύες σε σφαιρικούς κινητοποιούς (global mobilizers), σφαιρικούς σταθεροποιούς (global stabilizers) και τοπικούς σταθεροποιούς (local stabilizers). Οι τοπικοί σταθεροποιοί μύες διατηρούν μία χαμηλή, συνεχή ενεργοποίηση ανεξάρτητα από την κατεύθυνση της κίνησης. Ο ρόλος των τοπικών σταθεροποιών μυών δεν είναι σημαντικός όσον αφορά την παραγωγή ροπών για την εκτέλεση κινήσεων, αλλά μπορούν και αυξάνουν την τάση τους για τον έλεγχο τμηματικών κινήσεων και την διατήρηση της ουδέτερης θέσης και συνεισφέρουν σημαντικά στην σταθερότητα της περιοχής 3. Οι εν τω βάθει καμπτήρες του αυχένα (πρόσθιος ορθός κεφαλικός, πλάγιος ορθός κεφαλικός, επιμήκης τραχηλικός, επιμήκης κεφαλικός) 9 λειτουργούν ως τοπικοί σταθεροποιοί 10 και η δυσλειτουργία τους σχετίζεται με καθυστερημένο συγχρονισμό ή στρατολόγηση, μειωμένη δραστηριότητα, φτωχό έλεγχο των τμηματικών κινήσεων και απώλεια του ελέγχου της ουδέτερης θέσης 3. Η αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα είναι πολύ σημαντική. Αυτό φαίνεται από το γεγονός ότι ασθενείς με χρόνιο αυχενικό πόνο παρουσιάζουν πολύ συχνά δυσλειτουργία αυτών των μυών 11. Η μη ομαλή λειτουργία τους δεν έχει μόνο ως αποτέλεσμα τον ανεπαρκή έλεγχο των σπονδυλικών κινήσεων, αλλά και την υπερδραστηριότητα των επιφανειακών αυχενικών μυών για να αντισταθμίζουν για την μειωμένη σταθερότητα της αυχενικής μοίρας 11,12. Η επερχόμενη αυτή έλλειψη μυϊκής ισορροπίας μπορεί να οδηγήσει σε ακόμα μεγαλύτερη επιβάρυνση της κατάστασης των ασθενών και έχει συνδεθεί ακόμα και με την επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας 13. Η αξιολόγηση της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα μπορεί να γίνει τόσο επεμβατικά 14 όσο και μη επεμβατικά 15. Ωστόσο, ο απαιτούμενος χρόνος, η πρακτικότητα, η άρνηση των ασθενών και ο αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών οδηγούν σε προτίμηση των μη επεμβατικών μεθόδων. Τέτοιες δοκιμασίες έχουν ευρέως περιγραφεί για την αξιολόγηση των μυών του αυχένα. Συνήθως οι δοκιμασίες αυτές είναι χρονοεξαρτώμενες αλλά περιστασιακά έχουν χρησιμοποιηθεί και κλίμακες αξιολόγησης 16. Ωστόσο, οι κλινικές αυτές δοκιμασίες φαίνονται ότι δεν εστιάζουν στους εν τω βάθει καμπτήρες ή δεν απομονώνουν σωστά την λειτουργία τους. Το γεγονός αυτό οδηγεί τους κλινικούς να μην αποκτούν ακριβείς πληροφορίες για την κατάσταση των εν των βάθει καμπτήρων του αυχένα και δεν βοηθούν στην λήψη σχετικών κλινικών αποφάσεων. Η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης 15 είναι μία κλινική δοκιμασία που εστιάζει στην αξιολόγηση της ενεργοποίησης και αντοχής των εν τω βάθει καπτήρων του αυχένα. Η δοκιμασία αυτή φαίνεται πως Η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης είναι μία κλινική δοκιμασία που εστιάζει στην αξιολόγηση της ενεργοποίησης και αντοχής των εν τω βάθει καπτήρων του αυχένα έχει μεγαλύτερη φαινομενική (προσωπική) εγκυρότητα από κάθε άλλη δοκιμασία που έχει περιγραφεί για την αξιολόγηση της αντοχής των μυών αυτών. Μία ανασκόπηση από τον de Koning και τους συνεργάτες του 17 ανέφερε πως οι μέχρι τότε μελέτες δεν είχαν δώσει έγκυρες και επαρκείς πληροφορίες για την αξιοπιστία της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης. Δύο πιο πρόσφατες μελέτες 9,18 που δεν περιλήφθηκαν στην ανασκόπηση των de Koning et al 17, δείχνουν πως η δοκιμασία αυτή μπορεί να παρέχει ικανοποιητικούς δείκτες αξιοπιστίας. Ωστόσο, οι ελάχιστες ερευνητικές αποδείξεις για την αξιοπιστία της δοκιμασίας αυτής καθιστούν αναγκαία την περεταίρω διερεύνησή της. Η γνώση για την αξιοπιστία της δοκιμασίας αυτής μπορεί να δώσει στους κλινικούς ένα κατάλληλο εργαλείο αξιολόγησης της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα πάνω στις μετρήσεις του οποίου θα μπορεί να βασίζεται με ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 13

Δημητριάδης και συν. εμπιστοσύνη η λήψη κλινικών αποφάσεων. Ως εκ τούτου, η μελέτη αυτή είχε ως σκοπό την αξιολόγηση της αξιοπιστίας ελέγχου/ επανελέγχου (test/retest) της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης για την αξιολόγηση της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Δείγμα Στην μελέτη συμμετείχαν 20 υγιείς εθελοντες (Άντρες/Γυναίκες: 8/12, Ηλικία: 34.1±12.3 ετών, Ύψος: 172.5±9 εκ, Βάρος: 74±15.9 κιλά, Δείκτης μάζας σώματος: 24.7±4 kg/m2) αφού διάβασαν το έντυπο πληροφόρησης και υπέγραψαν το έντυπο συναίνεσης. Εθελοντές με σοβαρά μυοσκελετικά, νευρολογικά, καρδιαγγειακά, αναπνευστικά ή ψυχιατρικά προβλήματα αποκλείστηκαν από την μελέτη. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν σε εργαστήριο του Τμήματος Φυσικοθεραπείας του Τ.Ε.Ι. Λαμίας. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ηθικής του Τμήματος Φυσικοθεραπείας του Τ.Ε.Ι. Λαμίας. Εργαλείο αξιολόγησης Η αξιολόγηση της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας μία φορητή συσκευή ανατροφοδότησης πίεσης (pressure biofeedback, Stabilizer, Chattanooga, USA) (Εικόνα 1). Αυτή η συσκευή αποτελείται από έναν αεροθάλαμο ο οποίος τοποθετείται κάτω από τον αυχένα του ασθενή και έναν δείκτη πίεσης που ενώνεται με μία γραμμή με τον αεροθάλαμο και δείχνει πόση πίεση ασκείται στον αεροθάλαμο κάθε στιγμή. Κάτω από τον δείκτη πίεσης υπάρχει προσαρτημένη μία αντλία αέρα μέσω της οποίας φουσκώνει ο θάλαμος και μία ροδέλα για να ξεφουσκώνει. Η αντοχή καταγράφεται σε χιλιοστόμετρα στήλης υδραργύρου (mmhg). Διαδικασία Η διαδικασία ήταν σύμφωνη με τις οδηγίες που δίνονται από τους Jull et al 2,15. Πρωτού ξεκινήσει η δοκιμασία, αξιολογήθηκε το εύρος της κρανιοαυχενικής κίνησης ώστε να υπάρχει μία εκτίμηση του εύρους της κρανιοαυχενικής κάμψης του εξεταζόμενου και να εξοικοιωθεί με την εξεταζόμενη κίνηση. Ο εξεταζόμενος τοποθετήθηκε σε ένα θεραπευτικό κρεβάτι σε ύπτια θέση, με τα πόδια λυγισμένα και με τα χέρια χαλαρά πάνω στον κορμό του. Το κεφάλι του εξεταζόμενου βρισκόταν σε μέση θέση χωρίς μαξιλάρι. Πετσέτες χρησιμοποιήθηκαν για διόρθωση της στάσης μόνο όταν το κεφάλι βρισκόταν σε έκταση. Όταν εφαρμόστηκαν, η πετσέτα προσαρμόστηκε στην βάση του ινίου με σκοπό να διατηρηθεί ελεύθερη η άνω αυχενική περιοχή για την τοποθέτηση της συσκευής αξιολό- Εικόνα 1. Συσκευή ανατροφοδότησης πίεσης (Pressure biofeedback device, Stabilizer, Chattanooga, USA). Ο μπλε αεροθάλαμος (A) και ο δείκτης των πιέσεων (B) με την προσαρτημένη μαύρη αντλία αέρα (Γ) είναι εύκολα ορατά. Στην πάνω δεξιά γωνία της εικόνας φαίνονται πιο ξεκάθαρα οι ενδείξεις του δείκτη πιέσεων (Δ). 14 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 IANOYAΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης σε υγιή άτομα γησης (ανατροφοδότης πίεσης, pressure biofeedback). Αφού βρέθηκε η ουδέτερη θέση της κεφαλής, ο αεροθάλαμος του ανατροφοδότη πίεσης τοποθετήθηκε ξεφούσκωτος πίσω από τον αυχένα του αξιολογούμενου. Στην συνέχεια ο αεροθάλαμος φουσκώθηκε σε μία αρχική πίεση 20 mmhg. Πριν ξεκινήσει η δοκιμασία, η πίεση σταθεροποιήθηκε λόγω του ότι ήταν ευαίσθητη σε αλλαγές από κίνηση σε διάφορα μέρη του σώματος που προκαλούσαν βιομηχανικές αλλαγές στην περιοχή του αυχένα. Ο δείκτης πιέσεων κρατιόταν από τον ερευνητή περίπου 30 εκ πάνω από το πηγούνι του εξεταζόμενου με φορά προς τα κάτω και με μικρή κρανιακή κλίση. Αφού οι ασθενείς ενημερώθηκαν ότι η δοκιμασία σχετίζεται περισσότερο με ακρίβεια και με έλεγχο παρά με δύναμη, τους ζητήθηκε να εκτελέσουν την εξεταζόμενη κίνηση. Η κίνηση τους παρουσιάστηκε οπτικά και τους περιγράφηκε σαν ένα γνέψιμο του κεφαλιού λέγοντας ναι. Επίσης, συμβουλεύτηκαν να εκτελούν την κίνηση ήπια και αργά αισθανόμενοι την ολίσθηση του κεφαλιού στο κρεβάτι. Τέλος, τους ζητήθηκε να αποφεύγουν το σήκωμα του κεφαλιού από το κρεβάτι ή να πιέζουν προς τα πίσω με το άνω τμήμα του κεφαλιού. Η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης πραγματοποιήθηκε σε δύο στάδια. Κατά την διάρκεια του πρώτου στάδιου, ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να εκτελέσουν την εξεταζόμενη κίνηση αυξάνοντας την πίεση της συσκευής από 20 mmhg σε 22 mmhg και να διατηρήσουν αυτή τη θέση για 3 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια να χαλαρώσουν και να επιστρέψουν στην αρχική θέση. Αυτό επαναλήφθηκε για κάθε 2 mmhg αύξησης της πίεσης μέχρι τα 30 mmhg. Εάν κατά την διάρκεια της δοκιμασίας παρατηρούταν άνω θωρακική αναπνοή, ζητήθηκε από τους εξεταζόμενους να γνέφουν κατά την εκπνοή. Ο εξεταστής συνέχεια έλεγχε τον στερνοκλειδομαστοειδή και τον πρόσθιο σκαληνό για να εντοπίσει μη επιθυμητή συμμετοχή των μεγάλων καμπτήρων μυών. Οι εν τω βάθει καμπτήρες θεωρούνταν ότι έχουν μη φυσιολογική ή μικρή ενεργοποίηση όταν α) υπήρχε οπίσθια προβολή της κεφαλής αντί κρανιοαυχενικής κάμψης, β) υπήρχε ανύψωση της κεφαλής, γ) υπήρχε μη επιθυμητή ενεργοποίηση των μεγάλων καμπτήρων ή των υοειδών μυών, δ) η δοκιμασία εκτελούταν με μεγάλη ταχύτητα, ε) ο καταγραφέας πίεσης έδειχνε πίεση μεγαλύτερη των 20 mmhg κατά την χαλάρωση. Το πρώτο στάδιο της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης παρείχε ποσοτικοποίηση της επίδοσης, η οποία ήταν το επίπεδο πίεσης το οποίο μπορούσε ο εξεταζόμενος να κρατήσει σταθερό για 3 δευτερόλεπτα με κατάλληλη κρανιοαυχενική κάμψη χωρίς ενεργοποίηση των επιφανειακών καμπτήρων του αυχένα. Αυτό το στάδιο χρησίμευσε για να βοηθήσει τους συμμετέχοντες να εξοικοιωθούν με την σωστή κρανιοαυχενική κίνηση σε διάφορα επίπεδα πίεσης και παρείχε το ανώτατο όριο για το δεύτερο στάδιο της δοκιμασίας. Το δεύτερο στάδιο της δοκιμασίας ήταν αυτό που έδωσε τις τιμές της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα. Η θέση του εξεταστή και του εξεταζόμενου ήταν ακριβώς όπως και στο πρώτο στάδιο. Στον εξεταζόμενο ζητήθηκε να κάνει την κίνηση της κρανιοαυχενικής κάμψης στο πρώτο επίπεδο πίεσης (22 mmhg) και αφού κρατήσει την κίνηση για 10 δευτερόλεπτα να χαλαρώσει και να επιστρέψει στην αρχική θέση. Εάν ο εξεταζόμενος μπορούσε να εκτελέσει 3 κρατήματα των 10 δευτερολέπτων χωρίς κάποια άλλη μη επιθυμητή κίνηση, τότε η δικιμασία προχωρούσε στο επόμενο επίπεδο πίεσης. Η δοκιμασία είχε συνολικά 5 επίπεδα πίεσης (22 mmhg, 24 mmhg, 26 mmhg, 28 mmhg and 30 mmhg). Μειωμένη αντοχή σε κάθε επίπεδο πίεσης παρατηρούταν μέσω α) μείωσης της πίεσης στον δείκτη πίεσης, β) εμφανούς ενεργοποίησης των επιφανειακών καμπτήρων του αυχένα, γ) ενός τινάγματος κατά την διατήρηση του επιπέδου πίεσης το ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 15

Δημητριάδης και συν. οποίο έδειχνε ότι ο εξεταζόμενος έψαχνε για κάποιον άλλο μυ για να διατηρήσει την κίνηση στο εκάστοτε επίπεδο πίεσης. Ως τιμή της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα θεωρήθηκε η μέγιστη πίεση την οποία ο εξεταζόμενος μπορούσε να κρατήσει σταθερή 3 φορές για 10 δευτερόλεπτα χωρίς κάποια άλλη ανεπιθύμητη αντισταθμιστική κίνηση. Μετά την ολοκλήρωση της δοκιμασίας ζητήθηκε από τους εθελοντές να επιστρέψουν για επαναληπτική αξιολόγηση δύο μέρες μετά. Στατιστική ανάλυση Στην περιγραφική ανάλυση ο Μέσος όρος (Μ) χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης κεντρικής τάσης και η Τυπική Απόκλιση (Standard Deviation, SD) ως δείκτης διασποράς. Η ανάλυση της αξιοπιστίας της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας το Intraclass Correlation Coefficient (ICC 3.1, two way mixed model, single measures, consistency type), το Τυπικό Σφάλμα Μέτρησης (Standard Error of Measurement, SEM) και την Ελάχιστη Ανιχνεύσιμη Διαφορά (Smallest Detectable Difference, SDD) η οποία υπολογίστηκε και ως το επί τοις εκατό ποσοστό (%) του Grand Mean (SDD%) 19. Πιθανά αποτελέσματα μάθησης ή κόπωσης εξετάστηκαν συγκρίνωντας τις δύο διαφορετικές μετρήσεις με t-test για εξαρτημένα δείγματα (dependent t-test) 20. Επίπεδα σημαντικότητας μικρότερα του 0.05 (P<0.05) ορίστηκαν ως στατιστικώς σημαντικά. Η ανάλυση έγινε με το Statistical Package of Social Sciences (SPSS), version 17.0. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ο δείκτης αξιοπιστίας της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης βρέθηκε ικανοποιητικός ICC = 0.81 (95% CI = 0.59 0.92). Επίσης ικανοποιητικό βρέθηκε το τυπικό σφάλμα μέτρησης (SEM = 0.97 mmhg) και η ελάχιστη ανιχνεύσιμη διαφορά (SDD = 2.7 mmhg, SDD% = 11.3%). To t-test για εξαρτημένα δείγματα έδειξε πως οι πιέσεις στην πρώτη μέτρηση (M = 23.6 ± 2.4 mmhg) δεν παρουσίασαν στατιστικώς σημαντική διαφορά με τις πιέσεις κατά την δεύτερη μέτρηση (Μ = 23.7 ± 2.1 mmhg) (p>0.05) (Πίνακας 1). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης παρουσιάζει υψηλό ICC και ικανοποιητικό τυπικό σφάλμα μέτρησης και ελάχιστη ανιχνεύσιμη διαφορά. Επίσης, φάνηκε ότι μεταξύ των μετρήσεων δεν υπήρχαν στατιστικώς σημαντικά αποτελέσματα μάθησης/κόπωσης. To ICC είναι από τους σημαντικότερους δείκτες αξιοπιστίας και μπορεί να εκφράσει την επαναληψιμότητα των μετρήσεων 19. Η τιμή ICC της μελέτης βρέθηκε ότι είναι υψηλή αφού ξεπερνά την κριτική τιμή του 0.7 που ανταποκρίνεται σε υψηλή αξιοπιστία 9. Ωστόσο, το ICC από μόνο του δεν μπορεί να δώσει επαρκείς πληροφορίες για την αξιοπιστία. Το τυπικό σφάλμα μέτρησης είναι ένας επιπρόσθετος δείκτης ο Πίνακας 1. Αξιοπιστία ελέγχου/επανελέγχου για την δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης. Μέτρηση Μ SD ICC (95% CI) SEM SDD 1η (mmhg) 23.6 2.4 2η (mmhg) 23.7 2.1 0.81 (0.59, 0.92) 0.97 2.7 Μ: Μέσος Όρος, SD: Τυπική απόκλιση, ICC: Συντελεστής Ενδοταξικής Συσχέτισης, 95% CI: 95% Όρια Εμπιστοσύνης, SEM: Τυπικό Σφάλμα Μέτρησης, SDD: Ελάχιστη Ανιχνεύσιμη Διαφορά 16 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 IANOYAΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης σε υγιή άτομα Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης παρουσιάζει υψηλό ICC και ικανοποιητικό τυπικό σφάλμα μέτρησης και ελάχιστη ανιχνεύσιμη διαφορά οποίος μπορεί να εκφράσει το σφάλμα των μετρήσεων ενός μέσου ή μίας διαδικασίας αξιολόγησης 19. Το τυπικό σφάλμα μέτρησης της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης βρέθηκε ικανοποιητικό αφού δεν ξεπερνούσε το 1 mmhg. Δεδομένου ότι η δοκιμασία αξιολογεί την αντοχή των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα με αυξητικά επίπεδα πίεσης των 2 mmhg, η δοκιμασία φαίνεται ότι έχει πολύ μικρό σφάλμα μέτρησης. Η ελάχιστη ανιχνεύσιμη διαφορά (SDD) είναι ένας δείκτης που δείχνει το μέγεθος της αλλαγής που πρέπει να επιτευχθεί σε μία μεταβλητή ώστε να εκφράζει μία πραγματική διαφορά 19. Ο δείκτης αυτός είναι στενά συνδεδεμένος με το τυπικό σφάλμα μέτρησης και αποτελεί έναν εύχρηστο κλινικό δείκτη για τον εντοπισμό σημαντικών αλλαγών. Η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης βρέθηκε ότι έχει ελάχιστη ανιχνεύσιμη διαφορά ίση με 2.7 mmhg. Αυτό κλινικά σημαίνει πως όταν γίνεται έλεγχος μίας θεραπευτικής μεθόδου ή σύγκριση μεταξύ δύο ατόμων, θα πρέπει να υπάρχει διαφορά τουλάχιστον δύο αυξητικών επιπέδων πίεσης, ώστε να μπορέσει ο κλινικός να συμπαιράνει ότι η διαφορά που βρήκε είναι πραγματική και δεν είναι αποτέλεσμα σφάλματος της μέτρησης 19. Τα αποτελέσματα της μελέτης σχετικά με την αξιοπιστία της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης έρχονται σε συμφωνία με τα γενικότερα συμπεράσματα άλλων ερευνητών 9,18. Οι James and Doe 18, ομοίως με αυτήν την μελέτη, εξέτασαν την αξιοπιστία της δοκιμασίας όταν εκτελείται από τον ίδιο εξεταστή. Τα αποτελέσματά τους κατέληξαν σε παρόμοια συμπεράσματα αφού παρατηρήθηκαν υψηλοί δείκτες αξιοπιστίας (ICC = 0.98) και μικρό τυπικό σφάλμα μέτρησης. Στην μελέτη των Arumugam et al 9 φάνηκε ότι υπάρχει πολύ καλή συμφωνία μεταξύ διαφορετικών εξεταστών (ICC = 0.91). Επίσης, ικανοποιητικό ήταν και το γράφημα Bland-Altman επιβεβαιώνοντας την καλή αξιοπιστία της δοκιμασίας. Παρόλο που η μελέτη των Arumugam et al 9 δεν μπορεί να έρθει σε άμεση αντιπαράθεση με τα ευρήματα της τρέχουσας μελέτης, λόγω της διαφορετικής μορφής αξιοπιστίας που εξετάστηκε, οι δύο μελέτες αλληλοσυμπληρώνονται με κοινό συμπέρασμα την υψηλή αξιοπιστία αυτής της δοκιμασίας. Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι παρόλο που σε όλες τις προαναφερθέντες μελέτες χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης, σε καμμία μελέτη δεν υπήρξε κοινή μέθοδος καταγραφής της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα. Οι Arumugam et al 9 αξιολόγησαν την μυική ενεργοποίηση των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα, θεωρώντας ως αντίστοιχο δείκτη την μέγιστη πίεση που μπορούσε κα κρατήσει σταθερή ο αξιολογούμενος για 10 δευτερόλεπτα. Στην μελέτη των James and Doe 18, πραγματοποιήθηκαν 10 επαναλήψεις 10 δευτερολέπτων για κάθε επίπεδο προσαύξησης πίεσης της δοκιμασίας και ο τελικός δείκτης ήταν το άθροισμα των πιέσεων από όλες τις επαναλήψεις που εκτέλεσε ο εξεταζόμενος. Σε αντίθεση με τις δύο αυτές μελέτες, στην παρούσα έρευνα επιλέχθηκε να εκτελεστεί η δοκιμασία σύμφωνα με το πρωτόκολλο που προτείνεται από τους δημιουργούς της κλινικής δοκιμασίας 2,15. Η διαφορές αυτές στον τρόπο καταγραφής των πιέσεων δεν οφείλονται σε μεθοδολογικές ανακρίβειες, αλλά αντικατοπτρίζουν τις αλλαγές που έχουν προταθεί και έχουν γίνει για την εκτέλεση της δοκιμασίας αυτής, με απώτερο σκοπό την μεγαλύτερη ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 17

Δημητριάδης και συν. εγκυρότητα της μεθόδου για την αξιολόγηση περισσότερων κλινικών ομάδων 15. Τα ευρήματα της μελέτης αυτής έχουν σημαντικό αντίκτυπο για τους κλινικούς φυσικοθεραπευτές. Οι κλινικοί χρησιμοποιώντας την δοκιμασία αυτή μπορούν να έχουν έναν μη επεμβατικό τρόπο αξιολόγησης της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα η οποία είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί ποσοτικά με άλλες κλινικές δοκιμασίες που περιγράφονται στην αρθρογραφία. Η χρησιμοποίηση αυτής της δοκιμασίας μπορεί να βοηθήσει στην αξιόπιστη αξιολόγηση της κατάστασης των σταθεροποιών μυών του αυχένα και να οδηγήσει στην λήψη ορθών κλινικών αποφάσεων. Επίσης, παρέχει την δυνατότητα στους κλινικούς να μπορούν να αξιολογούν με εμπιστοσύνη την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών τους παρεμβάσεων και να τις τροποποιούν ανάλογα. Η δοκιμασία αυτή μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε ερευνητές που αναζητούν ένα αξιόπιστο εργαλείο αξιολόγησης των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα. Ωστόσο, η κλινική φύση της δοκιμασίας απαιτεί την αξιολόγηση της αξιοπιστίας κάθε ερευνητή που σκοπεύει να εντάξει αυτό το εργαλείο αξιολόγησης στο ερευνητικό του πρωτόκολλο. Εκτός του σημαντικού κλινικού αντίκτυπου των ευρημάτων, η μελέτη παρουσιάζει κάποιους περιορισμούς οι οποίοι πρέπει να ληφθούν υπόψιν. Η επιλογή των λίγων ημερών που επιλέχθηκαν ως ενδιάμεση περίοδος μεταξύ της αξιολόγησης και της επαναξιολόγησης, δεν είναι ένα μεγάλο χρονικό διάστημα ώστε να μπορέσει ο εξεταστής να ξεχάσει τις επιδόσεις των εξεταζόμενων κατά την πρώτη αξιολόγηση. Ωστόσο, το χρονικό αυτό διάστημα επιλέχθηκε εσκεμένα να μην είναι πολύ μεγάλο ώστε να μειωθούν σημαντικά οι πιθανότητες για ανεπιθύμητα αποτελέσματα ιστορικού 19. Επίσης, οι συμμετέχοντες δεν εξετάστηκαν όλοι την ίδια ημέρα κάτι το οποίο πιθανώς μπορεί να μειώσει την συμφωνία των μετρήσεων μεταξύ των δύο συνεδριών αξιολόγησης λόγω των ιδιαίτερων σωματικων και ψυχολογικών απαιτήσεων της κάθε μέρας. Ωστόσο, το γεγονός αυτό φαίνεται πως δεν επηρρέασε αρνητικά τους δείκτες αξιοπιστίας της κλινικής δοκιμασίας. Τα θετικά αποτελέσματα σχετικά με την αξιοπιστία της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης δεν μπορούν να τερματίσουν την ερευνητική προσπάθεια για την πλήρη κατανόηση της αξιοπιστίας της. Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι παρόλο που σε όλες τις προαναφερθέντες μελέτες χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης, σε καμμία μελέτη δεν υπήρξε κοινή μέθοδος καταγραφής της αντοχής των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα Μελλοντικές έρευνες πρέπει να κατευθυνθούν στον έλεγχο της αξιοπιστίας της δοκιμασίας αυτής και σε άλλες πληθυσμιακές ομάδες όπως σε ασθενείς με αυχενικό πόνο. Ανάγκη υπάρχει και στην πραγματοποίηση περισσότερων μελετών οι οποίες θα ελέγχουν την αξιοπιστία μεταξύ διαφορετικών εξεταστών αφού η κλινική φύση της δοκιμασίας μπορεί να επηρρεάσει την αξιοπιστία της ανάλογα με την εμπειρία, την ακρίβεια και τους χειρισμούς των εξεταστών. Τέλος, ηλεκτρομυογραφικές αναλύσεις, τόσο σε υγιή άτομα όσο και σε άτομα με αυχενικό πόνο, μπορούν να δείξουν την σχετική ενεργοποίηση των εν τω βάθει και των επιφανειακών μυών σε κάθε επίπεδο πίεσης της δοκιμασίας, οδηγώντας και πιο ολοκληρωμένα συμπεράσματα σχετικά με την εγκυρότητα της δοκιμασίας κρανιοαυχενικής κάμψης. 18 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 IANOYAΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013

Δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης σε υγιή άτομα ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η δοκιμασία κρανιοαυχενικής κάμψης είναι μία αξιόπιστη δοκιμασία αξιολόγησης των εν τω βάθει καμπτήρων του αυχένα σε υγιείς εθελοντές. Η δοκιμασία αυτή αξιολόγησης μπορεί να αποτελέσει για τους κλινικούς ένα αξιόπιστο εργαλείο αξιολόγησης των σταθεροποιών μυών του αυχένα και μπορεί να χρησιμεύσει για την λήψη ορθών κλινικών αποφάσεων και για το έλεγχο της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Ωστόσο, μελλοντικές μελέτες πρέπει να στοχεύσουν στην διερεύνηση περισσότερων παραμέτρων της αξιοπιστίας της δοκιμασίας αυτής και στον έλεγχο της σε άλλες πληθυσμιακές ομάδες κλινικού ενδιαφέροντος. Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τους εθελοντές για την προθυμία τους να συμμετέχουν στην μελέτη και την κυρία Λαμπρινή Κομνιανού για την τεχνική υποστήριξη. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013 19

Δημητριάδης και συν. 1. Palastanga N, Field D, Soames R: Anatomy and human movement, ed 4th. Malta, Butterworth Heinemann, 2002 2. Jull G, Sterling M, Falla D, Treleaven J, O Leary S: Whiplash, headache and neck pain: research-based directions for physical therapies. China, Churchill Livingstone Elsevier, 2008 3. Comerford MJ, Mottram SL: Movement and stability dysfunction-contemporary developments. Man Ther 2001,6:15-26 4. Key J, Clift A, Condie F, Harley C: A model of movement dysfunction provides a classification system guiding diagnosis and therapeutic care in spinal pain and related musculoskeletal syndromes: a paradigm shift-part 1. J Bodyw Mov Ther 2008,12:7-21 5. Comerford MJ, Mottram SL: Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Man Ther 2001,6:3-14 6. Page P, Frank CC, Lardner R: Assessment and treatment of muscle imbalance: the Janda approach. USA, Human Kinetics, 2010 7. Goff B: The application of recent advances in neurophysiology to Miss M. Rood s concept of neuromuscular facilitation. Physiotherapy 1972,58:409-15 8. Bergmark A: Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl 1989,230:1-54 9. Arumugam A, Mani R, Raja K: Interrater reliability of the craniocervical flexion test in asymptomatic individuals--a cross-sectional study. J Manipulative Physiol Ther 2011,34:247-53 10. Petty NJ: Neuromusculoskeletal examination and assessment: a handbook for therapists, ed 4th. China, Churchill Livingstone, 2011 11. Falla D, Farina D: Neuromuscular adaptation in experimental and clinical neck pain. J Electromyogr Kinesiol 2008,18:255-61 12. Jull G, Kristjansson E, Dall Alba P: Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004,9:89-94 13. Kapreli E, Vourazanis E, Strimpakos N: Neck pain causes respiratory dysfunction. Med Hypotheses 2008,70:1009-13 14. Falla DL, Jull GA, Hodges PW: Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine (Phila Pa 1976 ) 2004,29:2108-14 15. Jull GA, O Leary SP, Falla DL: Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test. J Manipulative Physiol Ther 2008,31:525-33 16. Strimpakos N: The assessment of the cervical spine. Part 2: strength and endurance/fatigue. J Bodyw Mov Ther 2011,15:417-30 17. de Koning CH, van den Heuvel SP, Staal JB, Smits-Engelsman BC, Hendriks EJ: Clinimetric evaluation of methods to measure muscle functioning in patients with non-specific neck pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2008,9:142 18. James G, Doe T: The craniocervical flexion test: intra-tester reliability in asymptomatic subjects. Physiother Res Int 2010,15:144-9 19. Portney LG, Watkins MP: Foundations of Clinical Research: Applications to Practice, ed 3rd. New Jersey, Pearson International Edition, 2009 20. Field A: Discovering statistics using SPSS, ed 3rd. Dubai, Sage, 2009. 20 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 9 - ΤΕΥΧΟΣ 1 IANOYAΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013