ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ - HIV Γ. Αδάµης Παθολόγος- Λοιµωξιολόγος Α Παθολογικό Τµήµα-Μονάδα Λοιµώξεων Γ.Ν.Α. Γ.Γεννηµατάς

Αναπνευστικό- HIV Ευκαιριακές λοιμώξεις Φλεγμονώδες Σύνδρομο Ανοσολογικής Αποκατάστασης (IRIS) Φαρμακευτικές αντιδράσεις Λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα Κακοήθειες σχετιζόμενες με AIDS Μη ειδική διάμεση πνευμονίτιδα Αποφρακτική βρογχιολίτιδα (obliterans) Εμφύσημα και βρογχιεκτασίες Πνευμονική υπέρταση σχετιζόμενη με HIV

Aναπνευστικό- HIV βάσει δεδομένων Βάσει CD4 αυξημένος κίνδυνος για: CD >400 Λοιμώξεις από κοινά βακτηρίδια Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (ΤΒ) CD4 200-400 Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις από κοινά βακτηρίδια Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (ΤΒ) Λέμφωμα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα CD4 <200 PCP Διάσπαρτη- κεγχροειδής ΤΒ CD4 <100 : PCP Άτυπα Μυκοβακτήρια CMV Kaposi s sarcoma Λέμφωμα

Aναπνευστικό- HIV βάσει δεδομένων Βάσει επιδημιολογικού ιστορικού: Kaposi: σχεδόν αποκλειστικά σε ομοφυλόφιλους/αμφιφυλόφιλους IVDUs: αυξημένος κίνδυνος για κοινά βακτηρίδια και ΤΒ Αγωγή: HAART, στεροειδή, προφύλαξη Προηγηθείσες λοιμώξεις αναπνευστικού Status ασθενή (θρέψη) και κλινική εικόνα (π.χ. ξηρος έναντι παραγωγικού βήχα) Χρόνια αναπνευστικά νοσήματα Κάπνισμα

Ενδείξεις για CT/HRCT Μη ειδικά ευρήματα σε α/α θώρακα Διάγνωση αρχόμενης ή κρυφής (occult) νόσου Εκτίμηση μεσοθωρακίου Υποψία κακοήθειας ή σταδιοποίηση Εκτίμηση επιπλοκών Καθοδήγηση επεμβατικών πράξεων

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Σε οροθετικούς: Υψηλά ποσοστά βακτηριακής πνευμονίας Υψηλή θνητότητα Αυξημένη επίπτωση βακτηριαιμίας (ειδικά με S pneumoniae) Συμβαίνουν σε όλα τα στάδια CD4 Υποτροπιάζουσα πνευμονία ( 2 σε 1 έτος) θεωρείται AIDS- defining condi on Η επίπτωση μειώνεται με την χρήση ART Παράγοντες κινδύνου: CD4 <200 cells/µl Καθόλου ή ελλιπής ART Κάπνισμα IVDU Χρόνια ηπατίτιδα

Μικροοργανισμοί: S pneumoniae Ανθεκτικά στελέχη όλο και συχνότερα H influenzae P aeruginosa S aureus, (συμπεριλ. MRSA) Άτυπα (σπάνια) Συχνά πολυμικροβιακές πνευμονίες

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση, αγωγή Συμπτώματα όμοια με οροαρνητικούς (πυρετός, ρίγος, θωρακαλγία, παραγωγικός βήχας, δύσπνοια) Υποξεία νόσηση παραπέμπει σε άλλο αίτιο (PCP, TB, μύκητες, κλπ) Η βαρύτητα της νόσου μπορεί να εκτιμηθεί με το pneumonia severity index Διάγνωση: καλλιέργειες πτυέλων ή BAL, καλλ. αίματος, αντιγόνα πνευμονιοκόκκου/λεγιονέλλας Αγωγή: 1) μακρολίδη + β.λακταμικό ή 2) αναπνευστική κινολόνη Αναλόγως βαρύτητας p.o. ή i.v (εκτός ή εντός νοσοκομείου αντίστοιχα) Άμεση έναρξη ART βελτιώνει την έκβαση της πνευμονίας

ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΓΡΙΠΗΣ : Ετησίως (η βακτηριακή πνευμονία μπορεί να επιπλέξει την γρίπη) Εμβόλιο από ζώντα εξασθενημένα στελέχη αντενδείκνυται ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΥ Σε άτομα χωρίς προηγούμενο εμβολιασμό Προτεινόμενο σχήμα: 1 δόση PCV13 ακολουθούμενο από: Σε CD4 200 /µl: PPV23 χορηγούμενο 8 εβδομάδες μετά το PCV13 If CD4 <200 /µl, PPV23 χορηγούμενο 8 εβδομάδες μετά το PCV13 ή όταν τα CD4 αυξηθούν σε >200/µL Εναλλακτικά: 1 δόση PPV23 Προηγούμενος εμβολιασμός με PPV23 1 δόση PCV13, χορηγούμενη 1 χρόνο μετά το PPV23

Βακτηριακή βρογχιολίτιδα. 36 ετών, οροθετικός, άνδρας, CD4 >400/μl με παραγωγικό βήχα. Κοιτώντας στην α/α αριστερά βλέπουμε περιβρογχικές παχύνσιες, στα δεξιά μεγένθυση (βέλος). Η HRCT αναδεικνύει τις βρογχιεκτασίες, τα κεντρολοβιώδη οζίδια και την εικόνα δίκην «ανθισμένου δέντρου»

Σηπτικά έμβολα μετά από Gram αρνητική βακτηριαιμία. Παρατηρούμε τη σφηνοειδή σκίαση σε επαφή με τον υπεζοκώτα και το τροφικό αγγείο στην HRCT (βέλος) και πολλαπλούς κοιλωτικούς σχηματισμούς στην α/α

Λοβώδης πνευμονία (μέσος λοβός ΔΕ)

Pneumocys5s jirovecii

Επιδημιολογία Προκαλείται από τον μύκητα P.jiroveci (παλαιά ονομασία P.carinii) Αφθονεί στο περιβάλλον Αρχική λοίμωξη κατά την παιδική ηλικία συνήθως Η PCP μπορεί να συμβεί από επανενεργοποίηση ή νέα λοίμωξη Σε ανοσοκατασταλμένους μπορεί να συμβεί μετάδοση αερογενώς Πριν την καθιέρωση χρήσης προφύλαξης και αποτελεσματικής αγωγής η PCP προκαλούσε λοίμωξη σε 70-80% των ασθενών Σε προχωρημένη ανοσοκαταστολή η PCP συνδέεται με 20-40% θνητότητα Πλέον σημαντική μείωση στην επίπτωση χάρη στη χρήση προφυλακτικής αντιμικροβιακής αγωγής 12/04

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση Τυπικά ασθενής με : εμπύρετο, βήχα συνήθως μη παραγωγικό, δύσπνοια κόπωσης υποξεία εξέλιξη (μέρες- εβδομάδες) άγνοια HIV status, ή αμέλεια λήψης ART χαμηλά CD4 (<200/μl ή <14% σε ποσοστό), υψηλό ιϊκό φορτίο, υψηλή LDH (συχνά >500), συχνά με στοματική μυκητίαση Αμφοτερόπλευρα διάμεσα ή κυψελιδικά διηθήματα συχνά όμως φυσιολογική α/α θώρακα- παθολογική CT Προκλητά πτύελα (πιο ευαίσθητα από αυτόματα) και BAL για άμεση μικροσκόπηση (πολλαπλές χρώσεις), βιοψίες σε βρογχοσκόπηση Η PCR δίνει πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα

Θεραπεία Σημαντική η έγκαιρη έναρξη αγωγής Συνήθως η διάγνωση τίθεται κλινικά και η αγωγή δίνεται εμπειρικά Το μικρόβιο παραμένει στα πτύελα και τις εκκρίσεις αρκετές μέρες μετά την έναρξη αγωγής. Έτσι δεν επηρεάζεται η δυνατότητα να επιβεβαιωθεί η τελική διάγνωση. ΔΙΑΡΚΕΙΑ 21 ΗΜΕΡΕΣ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΩΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ- ΣΟΒΑΡΗ PCP TMP- SMX: 15-20 mg/kg/ημέρα TMP και 75-100 mg/kg/ ημέρα SMX IV ή από του στόματος διαιρεμένο σε δόσεις ανά 6-8 ώρες ΗΠΙΑΣ- ΜΕΤΡΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ PCP TMP- SMX DS ( forte ) 2 ταμπλέτες κάθε 8 ώρες Αναπροσαρμογή για νεφρική ανεπάρκεια Στεροειδή σε po2 <70 και A- a gradient >35. IRIS μπορεί να συμβεί: Έναρξη ART εντός 2 εβδομάδων από τη διάγνωση PCP, όταν είναι δυνατόν, επιτυγχάνει μείωση της προόδου του AIDS και μειώνει τη θνητότητα. 12/04

ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΙΑ- ΒΑΡΙΑ PCP Pentamidine 4 mg/kg IV ημερησίως Για ασθενείς που δεν ανέχονται TMP- SMX ή που αποτυγχάνει η TMP- SMX; Όχι συνδυασμένη αγωγή Primaquine 30 mg (βάση) P.O. ημερησίως + clindamycin 600 mg IV ανά 6 ώρες ή 900 mg IV κάθε 8 ώρες ή 300 mg P.O. κάθε 6 ώρες ή 450 mg P.O. κάθε 8 ώρες Πιο αποτελεσματικό από την πενταμιδίνη και λιγότερα τοξικό ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΑ ΗΠΙΑ- ΜΕΤΡΙΑ PCP Dapsone 100 mg PO ημερησίως + TMP 15 mg/kg/ ημερησίως P.O. σε 3 διαιρεμένες δόσεις Παρόμοια αποτελεσματικότητα, λιγότερη τοξικότητα από TMP- SMX, αλλά περισσότερα χάπια Primaquine 30 mg (βάση) PO ημερησίως + clindamycin 300 mg P.O. 300 mg P.O. κάθε 6 ώρες ή 450 mg P.O. κάθε 8 ώρες Atovaquone 750 mg PO δις ημερησίως Λιγότερο αποτελεσματικό από TMP- SMX, αλλά με λιγότερη τοξικότητα

Lung biopsy using silver stain to demonstrate P jiroveci organisms in tissue. Credit: A. Ammann, MD, UCSF Center for HIV Information Image Library 12/04

PCP: Αποτυχία αγωγής Μη ανταπόκριση μετά από 4-8 ημέρες αγωγής Σε ασθενείς που δε λαμβάνουν κορτικοειδή, αρχική επιδείνωση (ημέρες 3-5) μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονώδη αντίδραση από την λύση οργανισμών P jiroveci Πρέπει να αποκλειστεί άλλη συλλοίμωξη Αποτυχία αγωγής λόγω τοξικότητας από την αντιμικροβιακή αγωγή μέχρι και σε 1/3 των ασθενών Αντιμετώπιση τοξικότητας και συνέχιση αγωγής ή αλλαγή αγωγής Σε 10% αληθής έλλειψη ανταπόκρισης στην αγωγή Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα για την αντιμετώπιση της αποτυχίας αγωγής Για αποτυχία με TMP- SMX σε μέτρια- βαριά PCP, ενδεχομένως αλλαγή σε IV pentamidine, ή primaquine + clindamycin, ή trimetrexate +/- dapsone (και leucovorin) Για ήπια νόσο αλλαγή σε atovaquone 12/04

PCP: Προφύλαξη Δευτερογενής προφύλαξη μέχρι να επιτευχθεί ανοσολογική βελτίωση υπό ART Πρώτη επιλογή: TMP- SMX 1 DS ( forte ) P.O. ημερησίως, ή 1 SS P.O. ημερησίως Εναλλακτικά: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, ή εισπνεόμενη pentamidine Διακοπή σε αύξηση των CD4 σε >200/µL για 3 μήνες Επανέναρξη αν υπάρξει πτώση CD4 σε <200/µL ή επί υποτροπής PCP 12/04

PCP: εγκυμοσύνη Διάγνωση όπως σε μη εγκύους Προτεινόμενη αγωγή: TMP- SMX Σε πειραματόζωα pentamidine και trimetrexate ήταν τοξικά και τερατογόνα για το έμβρυο Κορτικοστεροειδή όπως σε μη εγκύους: έλεγχος για υπεργλυκαιμία Η σουλφοναμίδες και η δαψόνη όταν χορηγηθούν σε τελειόμηνη μπορεί να προκαλέσουν υπερχολερυθριναιμία και νεογνικό ίκτερο Αυξημένοι πρόωροι τοκετοί με PCP μετά την 20 η εβδομάδα κύησης 12/04

Α/α θώρακα σε ασθενή με CD4 count <200/mm 3 δείχνει περιπυλαία εικόνα δίκην θαμβής υάλου με σχήμα που θυμίζει φτερά νυκτερίδας

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). Ακτινογραφίες 2 ασθενών. Και στις δύο διακρίνεται εικόνα θαμβής υάλου. Στην αριστερή α/α φαίνεται μια λεπτή και ήπια εικόνα, ενώ δεξιά παρατηρούμε αδρή και έντονη εικόνα που θυμίζει πνευμονικό οίδημα

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). Χωρίς θεραπεία η νόσος εξελίσσεται ακτινογραφικά με ανάπτυξη κυψελιδικών διηθημάτων. Τα διηθήματα υποχωρούν μετά από 2 εβδομάδες. Σε ένα ποσοστό επακολουθούν αδρές δικτυοοζώδεις σκιάσεις και ίνωση. Στον ασθενή αξιοσημείωτη είναι ευμεγέθης κύστη (βέλος).

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). HRCT σε υποξεία φάση της νόσου δείχνει περιοχές πύκνωσης και πάχυνση διαφραγμάτιων μεταξύ λόβιων οφειλόμενα σε διηθήματα

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). High- resolu on CT με την τυπική εικόνα θαμβής υάλου με γεωγραφική κατανομή ή κατανομή μωσαϊκού

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). High- resolu on CT με εικόνα θαμβής υάλου με γεωγραφική κατανομή

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). HRCT με τυπική εικόνα σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή. Παρατηρούμε έντονη εικόνα θαμβής υάλου με γεωγραφική κατανομή- κατανομή μωσαϊκού

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). Λεπτοτοιχωματική κύστη δεξιού άνω λοβού (βέλος). Στην κάτω α/α πολλαπλές κύστεις σε ασθενή με HIV μετά από εισπνοή πενταμιδίνης

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii). Οι πνευμονικές κύστεις είναι συνήθως πολλαπλές, αμφοτερόπλευρες με ποικίλο μέγεθος και σχήμα, καλύτερα ορατές με HRCT

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii) Α/α με εικόνα πνευμοθώρακα (αυτόματου) δεξιά

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii) Οι πνευμοθώρακες είναι συχνά ανθεκτικοί σε κλασικά μέτρα αντιμετώπισης (παροχέτευση με θωρακικούς σωλήνες), συχνά παραμένουν χρόνιοι και απαιτούν πλευρόδεση ή χειρουργική παρέμβαση, όπως στο παρόν περιστατικό

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii) με άτυπη εικόνα: πύκνωση αριστερής βάσης

Πνευμονία από Pneumocys*s carinii (jirovecii) με άτυπη εικόνα: λεπτοοζώδης κεγχροειδής εικόνα

Mycobacterium Tuberculosis (ΜΤΒ)

Επιδημιολογικά στοιχεία Παγκοσμίως το 1/3 του πληθυσμού έχει έρθει σε επαφή με MTB 10 εκατομμύρια συλλοιμώξεις HIV και MTB (90% σε αναπτυσσόμενες χώρες) Η ΤΒ είναι η συχνότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με AIDS παγκοσμίως Παράγοντες κινδύνου για ΤΒ: IVDUs Καταγωγή από χώρες με υψηλό επιπολασμό ΜΤΒ Άτομα που ζουν/εργάζονται σε στενή επαφή με ασθενείς με ΤΒ Εκδηλώνεται σε όλους τους βαθμούς ανοσοκαταστολής- αριθμό CD4 Σε περιοχές με χαμηλό επιπολασμό, ΤΒ εκδηλώνεται συνήθως με χαμηλά CD4 Πρωτοπαθής TB: Το 1/3 όλων των περιπτώσεων Ασθενείς με χαμηλά CD4 Αναζωπύρωση λανθάνουσας TB: 7-10% ετήσιος κίνδυνος σε οροθετικούς με θετική mantoux (TST). Σε οροαρνητικούς ο κίνδυνος είναι 5-10% δια βίου Στη συλλοίμωξη το HIV εξελίσσεται γρήγορα σε προχωρημένα στάδια AIDS 12/04

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση Πυρετός, κόπωση, νυχτερινοί ιδρώτες, απώλεια βάρους Βήχας και αιμόπτυση Σε ασθενείς με CD4>200/μl τυπικές βλάβες μεταπρωτοπαθούς πνευμονικής TB (διηθήματα άνω λοβών με ή χωρίς κοιλότητες) με κοκκιώματα. Συχνά μπορεί να έχουμε μη ειδικές σκιάσεις και διόγκωση λεμφαδένων μεσοθωρακίου Σε προχωρημένη ανοσοκαταστολή έχουμε άτυπη εικόνα κλινικά (ενίοτε χωρίς βήχα) και ακτινολογικά και συχνά TB πλευρίτιδα. Δεν υπάρχουν κοκκιώματα. Η προχωρημένη ανοσοκαταστολή ευνοεί την αιματογενή και λεμφική διασπορά και οδηγεί σε διάσπαρτη, κεγχροειδή και εξωπνευμονική φυματίωση Διάγνωση: Πολλαπλά δείγματα πτυέλων για άμεση μικροσκόπηση και καλλιέργεια καθώς και PCR τεστ (ιδιαίτερα το nucleic acid amplifica on test (NAAT) Xpert MTB/RIF που άμεσα δίνει αποτέλεσμα για αντοχή σε RIF Σε διάσπαρτη TB μπορεί να έχουμε θετική καλλιέργεια αίματος

Αγωγή Αγωγή όπως σε ανοσοεπαρκείς: Αρχική φάση (Rifampicin+ Isoniazid + Pyrazinamide+ Ethambutol) για 2 μήνες, έπειτα φάση σταθεροποίησης (Rifampicin+ Isoniazid) για 4 μήνες 2 βασικές διαφορές: 1) όταν η ART εμπεριέχει PIs ή συγκεκριμένους NNRTIs χορηγούμε rifabu`n (RFB) αντί για rifampicin (RIF) και 2) γενικά αποφεύγεται η διαλείπουσα αγωγή (highly intermiªent therapy) Ειδικά για τους PIs: Η RIF μειώνει τα επίπεδα των PIs. Η χρήση της αντενδείκνυται Η RFB δεν επηρεάζει τους PIs αλλά οι PIs αυξάνουν τις στάθμες της Απαιτείται μειωμένη δόση RFB, παρόλο που η ακριβής δόση δεν είναι πάντα σαφής συνιστάται 150 ή 300 mg ημερησίως, ιδίως τους 2 πρώτους μήνες τακτική επανεκτίμηση αποτελέσματος και τοξικότητας αλλαγή δόσης αν διακοπούν οι PIs

Η διάρκεια αγωγής παρατείνεται σε 9 μηνες σε ασθενείς με καθυστερημένη ανταπόκριση (συμπτώματα ή θετικές καλλιέργειες μετά από 2 μήνες αγωγή): Επίσης παρατείνεται σε ασθενείς με εξωπνευμονική ΤΒ Λόγω της συχνής εμφάνισης IRIS η ART καθυστερεί μέχρι 2 εβδομάδες σε CD4<50 μl και μέχρι 8 εβδομάδες σε ασθενείς με CD4>50/μl 12/04

Αντοχή σε INH: RIF + PZA + EMB για 6 μήνες, ή Ριφαμυκίνη + EMB για 12 μήνες (με PZA για τους πρώτους 2 μήνες τουλάχιστον) Αντοχή σε ριφαμυκίνες: Λιγότερο αποτελεσματική αγωγή, συχνές υποτροπές, ανάγκη στενής παρακολούθησης INH + PZA + EMB + φθοριοκινολόνη (FQ) για 2 μήνες, μετά INH + EMB + FQ για 10-16 μήνες 12/04

Αλγόριθμος για αντιμετώπιση MDR- TB Step 1: Χρήση φαρμάκων 1 ης γραμμής δραστικά έναντι του στελέχους First- line Drugs Ethambutol Pyrazinamide Step 2: Προσθήκη φθοριοκινολόνης Fluoroquinolone Levofloxacin Moxifloxacin Ga floxacin Step 3: Χρήση ενέσιμου παράγοντα Injectables Kanamycin Amikacin Capreomycin Streptomycin Oral Second- line Drugs Ethionamide Prothionamide Cycloserine/terizidone Para- aminosalicylic acid Step 4: Προσθήκη φαρμάκων 2 ης γραμμής μέχρι να υπάρχουν 4-6 δραστικά φάρμακα Τρίτης γραμμής φάρμακα προκειμένου να συμπληρωθούν 4-6 δραστικά Third- line Drugs Clofazimine Clarithromycin Amoxicillin- clavulanate Linezolid Thiacetazone Meropenem- clavulanate Thioridazine Other new drugs Adapted from: Curry Interna onal Tuberculosis Center. Drug- resistant tuberculosis: a survival guide for clinicians. Chang KC, et al. Respirology. 2013;18:8-21.

IRIS: Immune recons tu on inflammatory syndrome «Παράδοξη αντίδραση» : προσωρινή επιδείνωση συμπτωμάτων, σημείων και ακτινολογικών ευρημάτων μετά την έναρξη αντιφυματικής που μπορεί να συμπεριλαμβάνει: Υψηλό πυρετό Αύξηση μεγέθους λεμφαδένων Νέα λεμφαδενοπάθεια Επιδείνωση βλαβών ΚΝΣ Νέα πνευμονικά διηθήματα Νέες πλευριτικές συλλογές Σπάνια αλλά υπαρκτό σύνδρομο και σε οροαρνητικούς Δύσκολη η επιβεβαίωση του Μπορεί να είναι παρατεταμένο 12/04

IRIS ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ήπιο- μέτριο: Συμπτωματική αντιμετώπιση, ΜΣΑΦ Συνέχιση an - TB και ART Σοβαρό σύνδρομο (παρατεινόμενος υψηλός πυρετός, πίεση αεραγωγών από λεμφαδένες, μεγάλες πλευριτικές συλλογές, σήψη): Λίγα δεδομένα: prednisone ή methylprednisolone (1 mg/kg ημερησίως με tapering μετά από 1-2 εβδομάδες) Συνέχιση αγωγής TB Διακοπή ART σε απειλητικό για τη ζωή IRIS 12/04

Φυματίωση: Α/α και CT ενδεικτικές αναζωπύρωσης: κατά τόπους πυκνώσεις, συμπεριλαμβανομένων άτυπων θέσεων όπως οι κάτω λοβοί, δημιουργία κοιλοτήτων, οζώδη στοιχεία και λεμφαδενοπάθεια

Mycobacterium tuberculosis (TB). Οι λεμφαδένες μεσοθωρακίου είναι τυπικά διογκωμένοι και χαμηλού σήματος σε CT, συχνά με δακτυλιοειδή πρόσληψη μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού

Πρωτοπαθής λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis. Πυκνώσεις δεξιού άνω και μέσου λοβού με συνοδό πυλαία λεμφαδενοπάθεια. Σημαντική η απουσία κοιλότητας σε αυτόν τον ασθενή με χαμηλά CD4

Πρωτοπαθής λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis Διάσπαρτοι κεγχροειδείς όζοι στους πνεύμονες. U/S σπληνός αναδεικνύει σπληνομεγαλία και πολλαπλούς υποηχογενείς όζους που οφείλονται σε κοκκιώματα TB

Mycobacterium tuberculosis. High- resolu on CT με εικόνα δίκην ανθισμένου δέντρου

Άτυπα μυκοβακτηρίδια

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση M. avium και M. intracellulare (MAC) είναι τα συχνότερα παθογόνα Aσθενείς με CD4 < 50/μl Άλλοι παράγοντες κινδύνου: HIV RNA >100,000 copies/ml προηγηθείσες ευκαιριακές λοιμώξεις, προηγούμενος αποικισμός με MAC Κυρίως διάσπαρτη νόσο (>95% M. avium) με Πυρετό, νυχτερινούς ιδρώτες, απώλεια βάρεους, αδυναμία, διάρροιες, κοιλιακό άλγος Εντοπισμένη νόσος συχνότερα σε ασθενείς υπό ART: λεμφαδενίτιδα (τραχηλική, μεσεντέρια) πνευμονίτιδα (πνευμονική συμμετοχή ~ 5-10%) περικαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, λοιμώξεις μαλακών μορίων και αποστήματα, βλάβες γεννητικών οργάνων, λομώξεις ΚΝΣ

Μη ειδικές βλάβες σε απεικονίσεις θώρακα Αιμοκαλλιέργειες (BACTEC) + άμεσο και καλλιέργεια πτυέλων σε πολλαπλά δείγματα. BAL. Διαβρογχική βιοψία. Δείγματα από άλλες εστίες. PCR για ταυτοποίηση είδους / στελέχους, απαραίτητο για διαχωρισμό από ΜΤΒ

Αρχική αγωγή ( 12 μήνες): Συνδυασμένη αγωγή (τουλάχιστον 2 αντιμικροβιακά): 1) αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη ΚΑΙ 2) εθαμβουτόλη ή ριφαμπουτίνη ή αμικασίνη ή στρεπτομυκίνη ή κινολόνη Απαραίτητο το τεστ ευαισθησίας σε μακρολίδες Προσθήκη 3 ου ή 4 ου αντιμικροβιακού βάσει μπορεί να δικαιολογηθεί σε CD4 <50/ µl, μεγάλο φορτίο μυκοβακτηριδίων στις καλλιέργειες (ειδικά σε αίμοκαλλιέργειες), απουσία προηγηθείσας ART, ή σε υποψία αντοχής Συνέχιση με κατασταλτική αγωγή (δευτερογενής προφύλαξη), συχνά δια βίου ή μέχρι την επίτευξη ανοσολογικής αποκατάστασης (CD4) και καταστολής ιού (Viral Load) υπό ART: - clarithromycin 500 mg PO ανα 12ωρο + ethambutol 15 mg/kg PO ημερησίως, +/- rifabu n 300 mg PO ημερησίως (ρύθμιση δόσης για αλληλεπιδράσεις με ART) IRIS συχνό, έναρξη ART δύο εβδομάδες μετά τη διάγνωση

Άτυπα μυκοβακτηρίδια (NTMB). Αλλοιώσεις που θυμίζουν λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis, με πυκνώσεις (ΑΡ), ή διάχυτα διηθήματα με κοιλότητες (ΔΕ). Ευρήματα μη ειδικά που καθυστερούν τη διάγνωση.

Mycobacterium xenopi σε 36 χρονών ασθενή με αριθμό CD4 80/μL με 4 θετικά δείγματα πτυέλων και θετικό βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα για οξεάντοχα βακτηρίδια. Απεικονιστικά υπάρχει πύκνωση και κοιλότητα, απώλεια όγκου και βρογχιεκτασία καθώς και εικόνα δίκην θαμβής υάλου ΔΕ άνω λοβού, σε έδαφος εμφυσήματος. Αξιοσημείωτη η έλλειψη λεμφαδενοπάθειας.

Cryptococcus neoformans Cryptococcus ga5i

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση, αγωγή Οι πνεύμονες πύλη εισόδου για τον κρυπτόκοκκο Πνευμονία σε ~ 1/3 των ασθενών Μη ειδικά απεικονιστικά ευρήματα, οζώδεις αλλοιώσεις Άμεσο (Σινική μελάνη India ink) και καλλιέργεια πτυέλων, BAL, πλευριτικού. Ιστολογική Αντιγόνο κρυπτοκόκκου σε πτύελα, αίμα Ως διεισδυτική λοίμωξη από κρυπτόκοκκο συνιστάται διπλή αντιμυκητιασική με Αμφοτερικίνη Β και φλουκοναζόλη ή φλουκυτοκίνη Χρόνος έναρξης ART κατά περίπτωση (δεν είναι σαφές το όφελος έναντι του κινδύνου IRIS, ειδικά σε προσβολή ΚΝΣ)

Λοίμωξη από κρυπτόκοκκο. Τα απεικονιστικά ποικίλουν και είναι μη ειδικά. Δικτυωτό ή δικτυοοζώδες πρότυπο είναι συχνό εύρημα σε α/ακτινογραφίες. Εδώ, δικτυοοζώδες διήθημα ΑΡ βάσης

Λοίμωξη από κρυπτόκοκκο. Μονήρης πνευμονικός όζος. Η διάγνωση τέθηκε με βιοψία

Λοίμωξη από κρυπτόκοκκο. Άτυπη εικόνα με κοιλωτική βλάβη ΑΡ άνω λοβού

Λοίμωξη από κρυπτόκοκκο. Α/α θώρακα με λεπτοτοιχωματική κύστη (βέλος) και συνοδό μικρό διήθημα. CT στον ίδιο ασθενή δείχνει πολλαπλές κοιλότητες διαφορετικών μεγεθών με εικόνα θαμβής υάλου

Λοίμωξη από κρυπτόκοκκο. Α/α και CT δείχνουν λιγότερο συχνές εκδηλώσεις: πνευμονικούς όζους και ύπαρξη αποστήματος θωρακικού τοιχώματος (βέλος)

Ασπεργίλλωση

Επιδημιολογία Συχνότερα από Aspergillus fumigatus, σπάνια από άλλα είδη Aspergillus Μύκητες Aspergillus spp αφθονούν στο περιβάλλον, πρακτικά αδύνατον να αποφευχθεί η έκθεση Παράγοντες κινδύνου: χαμηλά CD4 (<50 cells/µl), ουδετεροπενία, χρήση κορτικοστεροειδών, χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, ιστορικό πνευμονίας ή πνευμονικής νόσου Μείωση επίπτωσης από την χρήση ART 12/04

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση Συνήθως προκαλεί ποικίλες διεισδυτικές μορφές και σύνδρομο αποφρακτικής ασπεργίλλωσης (ενδοβρογχικά μυκητώματα), ενώ η αλλεργική (ABPA) και η νόσος εντός κοιλοτήτων είναι λιγότερο συχνές Πυρετός, δύσπνοια, βήχας, θωρακαλγία και αιμόπτυση σε διεισδυτική νόσο ενώ σε αποφρακτική δεν υπάρχει πυρετός και αιμόπτυση Διάγνωση είτε με 1) απομόνωση Aspergillus spp. από επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες ή 2) μικροσκοπική παρουσία υφών με διακλαδώσεις συμβατές με Aspergillus spp. στα πτύελα/βρογχ, εκκρίσεις και συμβατή κλινική εικόνα. Οριστική διάγνωση τίθεται ιστολογικά με επιβεβαίωση διείσδυτικής λοίμωξης ELISA για galactomannan μπορεί να χρησιμοποιηθεί αλλά έχει ποικίλη ευαισθησία και ειδικότητα

Ασπεργίλλωση: θεραπεία Προτεινόμενη: βορικοναζόλη 400 mg IV ή P.O. κάθε 12 ώρες για 2 ημέρες, μετά μείωση σε 200 mg κάθε 12 μέχρι κλινικής ανταπόκρισης Περιορισμένα δεδομένα σε οροθετικούς Εναλλακτικά: αμφοτερικίνη B 1 mg/kg IV ημερησίως ή λιποσωμιακή αμφοτερικίνη B 5 mg/kg IV ημερησίως Η κασποφουγκίνη δεν έχει μελετηθεί επαρκώς σε οροθετικούς Χρόνια καταστολή: ανεπαρκή κλινικά δεδομένα IRIS σπάνιο. Άμεση έναρξη ART 12/04

Aspergillosis. Τα μυκητώματα είναι σπάνια, μπορούν όμως να επιπλέξουν λοιμώξεις από Mycobacterium tuberculosis ή Pneumocys5s carinii. Εδώ, μυκήτωμα μέσα σε κοιλότητα φυματίωσης. Παρατηρείται βρογχιεκτασία καθώς και μείωση του πνευμονικού όγκου στην προσβεβλημένη περιοχή

Aspergillosis. Τυπική αγγειοδιηθητική εικόνα της νόσου, με παχυτοιχωματικές κοιλότητες (συχνότερα στους άνω λοβούς) και επίπεδα αέρα γύρω από περιοχές απόπτωσης μετά από πνευμονικά έμφρακτα

Aspergillosis. Λιγότερο συχνή αλλά χαρακτηριστική εικόνα με όζους (βέλος) με περιφερική άλω δίκην θαμβής υάλου (δεν ξεχωρίζει στην παρούσα εικόνα)

Aspergillosis. Σε αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση η α/α θώρακα δείχνει αμφοτερόπλευρα πυκνώσεις, κυρίως κάτω λοβών, βρογχιεκτασίες και παγίδευση αέρα δίκην «δακτύλου σε γάντι». Στην παρούσα α/α παρατηρούνται περισσότερο διάσπαρτα διηθήματα, σε σχέση με το σύνηθες

Aspergillosis. Σε αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, στον ίδιο ασθενή, η α/α θώρακα και η CT δείχνoyn αμφοτερόπλευρα πυκνώσεις κάτω λοβών, βρογχιεκτασίες και παγίδευση αέρα δίκην «δακτύλου σε γάντι».

CMV

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση, αγωγή Σπάνια εκδηλώνεται με προσβολή του πνεύμονα Στα πλαίσια βαριάς ανοσοκαταστολής (CD4<50/μl) Χρειάζεται αποκλεισμός άλλων αιτιών. CMV σε BAL είναι συχνό εύρημα και αξιολογείται μόνο επί υψηλής υποψίας. Επί παρουσιάς άλλων παθογόνων σε BAL θεωρείται αποικισμός και δεν δίνεται αγωγή. Βιοψία- κυτταρολογική με παρουσία κυτταροπαθογόνου δράσης (cytopathic effect) στα κύτταρα από τον ιό Ιαιμία από CMV (ποσοτική PCR) ενισχύει τη διάγνωση Πυρετός, βήχας, δύσπνοια (μη ειδικά συμπτώματα) Ακτινολογικά εικόνα αμφοτερόπλευρων διάμεσων διηθημάτων συνηθέστερα Το όφελος από την χορήγηση αγωγής είναι αμφισβητήσιμο: i.v. ganciclovir. Εναλλακτικά foscarnet.

Μεγαλοκυτταροϊός (CMV). Ασθενής με CD4 40/μl, πυρετό και ξηρό βήχα. Η α/α δείχνει διάσπαρτα οζίδια. High- resolu on CT επιβεβαιώνει αμφοτερόπλευρα κεντρολοβιώδη οζίδια που δημιουργόυν πάχυνση διαφραγμάτιων μεταξύ λόβιων. Οι απεικονιστικές εκδηλώσεις της πνευμονίας από CMV είναι μη ειδικές και μπορεί να μιμούνται άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις

Υπερηχογράφημα σπληνός στον ίδιο ασθενή με πολλαπλά μικροαποστημάτια λόγω συστηματικής λοίμωξης από Μεγαλοκυτταροϊό

Σάρκωμα Kaposi

Κλινικά ευρήματα, διάγνωση, αγωγή Μπορεί να δημιουργήσει παρεγχυματική, ενδοβρογχική ή πλευριτική νόσο. Επίσης, λεμφαδενικες διογκώσεις μεσοθωρακίου, ασαφούς σημασίας Σε >80% συνυπάρχει - προηγείται δερματική νόσος Σε νόσο παρεγχύματος ξηρός βήχας, δύσπνοια, υποξυγοναιμία και μερικές φορές πυρετός ή αιμόπτυση. Σε ενδοβρογχική όπως σε άλλους όγκους: επίμονος βήχας, συριγμός, αιμόπτυση, ατελεκτασία και δύσπνοια. α/α θώρακα: διάμεσα διηθήματα που ακολουθούν τη βρογχοαγγειακή σκιά ή οζώδεις σκιάσεις. Η παρουσία πλευριτικής συλλογής ενισχύει την διάγνωση Το πλευριτικό υγρό σχεδόν πάντα αιμορραγικό Βρογχοσκόπηση και βιοψία, κυτταρολογική πλευριτικού υγρού και βιοψία Θεραπεία: ART. Σε μη ανταποκρινόμενη ή εκτεταμένη νόσο δίνεται ΧΜΘ (ανθρακυκλίνες, ταξάνες)

Σάρκωμα Kaposi. Η συχνότερη κακοήθεια σχετιζόμενη με την λοίμωξη HIV. Η α/α θώρακα δείχνει αμφοτερόπλευρα δικτυοοζώδη διηθήματα περιπυλαία και στις βάσεις

Σάρκωμα Kaposi. High- resolu on CT με βρογχοαγγειακή πάχυνση τυπική βρογχοκεντρικής νόσου. Πάχυνση των διαφραγμάτιων μεταξύ λόβιων λόγω λεμφικής απόφραξης από διήθηση του όγκου

Σάρκωμα Kaposi. Οι πλευριτικές συλλογές είναι συχνές, ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες, χαρακτηριστικά αιμορραγικές στις παρακεντήσεις

Λέμφωμα

Λέμφωμα. Πολλαπλές μάζες σε ασθενή με HIV, με ταχεία ανάπτυξη που θύμιζε λοίμωξη. Αξιοσημείωτη η απουσία λεμφαδενοπάθειας. Οι όζοι έχουν σαφή όρια. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει μονήρης όζος. Διαδερμική βιοψία ανέδειξε NHL.

NHL σε 23 ετών ασθενή με AIDS. Η α/α θώρακα δείχνει πολλαπλούς σαφώς αφορισμένους όζους στον αριστερό πνεύμονα και συνοδό λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου. Η λεμφαδενοπάθεια είναι λιγότερο έντονη και μαζική σε NHL σχετιζόμενο με AIDS, σε αντίθεση με το παρόν περιστατικό. Η MRI είναι η μέθοδος εκλογής για την ανάδειξη αγγειακού περιβρογχισμού από τον όγκο

Βρογχογενές καρκίνωμα

Αυξηµένος κίνδυνος εκδήλωσης καρκίνου σε οροθετικούς ασθενείς, ιδίως καπνιστές Πρόσφατη ανακοίνωση από Helleberg M et al (CROI 2014) Δανέζικη, µελέτη Cohort γενικού πληθυσµού 3.503 HIV οροθετικοί και 12.979 µάρτυρες από τον γενικό πληθυσµό παρακολουθήθηκαν για 18,679 και 55,957 ασθενή-έτη

Βρογχογενές καρκίνωμα. Εικόνα παρόμοια με αυτή των οροαρνητικών ασθενών, με εξαίρεση πως οι βλάβες τείνουν να είναι συχνότερα περιφερικές (μαύρο βέλος). Παρατηρείται δεξιά πυλαία λεμφαδενοπάθεια (λευκό βέλος)

Διάμεση πνευμονοπάθεια

Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα σε οροθετικό ασθενή. Η α/α θώρακα δείχνει δικτυοοζώδη διάμεσα διηθήματα. Η διάγνωση τέθηκε με διαβρογχική βιοψία.

Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονίτιδα. High- resolu on CT λεία και οζώδη πάχυνση βρογχοαγγειακού δικτύου (βέλος), κεντρικούς και υποπλευριτικούς όζους, εικόνα θαμβής υάλου και πάχυνση των διαφραγμάτιων μεταξύ λόβιων. Κύστεις και λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου μπορεί να υπάρχουν (όχι στην παρούσα περίπτωση)

Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με ή χωρίς πνευμονία, απούσας λοίμωξης, μπορεί να αποτελεί εκδήλωση του AIDS. Δεν τίθεται συχνά ως διάγνωση παρόλο που εντοπισμένη παγίδευση αέρα σε CT κατά την εκπνοή, συμβατή με μικρού βαθμού αποφρακτική βρογχιολίτιδα, έχει βρεθεί σε 2/3 των ασθενών με HIV χωρίς AIDS, η βαρύτητα της οποίας είναι μεγαλύτερη όσο παλαιότερη είναι η λοίμωξη

Άλλα νοσήματα

High- resolu on CT 46χρονου άνδρα με εμφύσημα σχετιζόμενο με AIDS. Ο ασθενής ήταν επίσης καπνιστής καπνού, μαριχουάνας και κοκαϊνης (περιστασιακά). Η βιοψία ανέδειξε καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος μετά τα τελικά βρογχιόλια που συνοδεύεται από διάφορους βαθμούς φλεγμονής

Α/α θώρακα ασθενή 43 ετών υπό HAART για πάνω από 8 έτη που προσήλθε με δύσπνοια διάρκειας 3 μηνών με αιφνίδια επιδείνωση. Η εικόνα είναι συμβατή με πνευμονικό οίδημα. Περαιτέρω έλεγχος ανέδειξε συμφορητική μυοκαρδιοπάθεια

Πνευμονική εμβολή. CT 38χρονου ασθενή με αριθμό CD4 400/μl που παρουσιάστηκε με συσφιγκτικό άλγος και αποκορεσμό. Αναδείχτηκαν πνευμονικά έμβολα αμφοτερόπλευρα στις αρτηρίες των κάτω λοβών (λευκά βέλη). Συνοδός θρόμβος αριστερής μηριαίας (μαύρο τόξο)

Ασθενής με Gram αρνητική βακτηριαιμία που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς. Επανέλεγχος ανέδειξε ροίζο κατά την ακρόαση θώρακα. Η α/α θώρακα ανέδειξε έντονη ύβωση στο αρχικό τμήμα της κατιούσης αορτής λόγω μυκωτικού ανευρύσματος. Η CT θώρακα επιβεβαίωσε τη βλάβη

Αιμορροφιλικός ασθενής με HIV μετά από μετάγγιση παράγοντα VIII (πριν γίνει υποχρεωτικός ο έλεγχος i.v. παραγόντων). Εικόνα ενδοπνευμονικής αιμορραγίας σε έδαφος πνευμονίας από Pneumocys5s carinii

Αναπνευστικό HIV Συμπεράσματα Παρά την εξέλιξη της ART και της καλύτερης προφύλαξης για ευκαιριακές λοιμώξεις οι πνευμονικές επιπλοκές παραμένουν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας - Η ακτινογραφία θώρακος διατηρεί τη σημασία της,αλλά η CT/HRCT έχει σημαντικό ρόλο στη διερεύνηση της διάγνωσης Οι εξελίξεις στη θεραπεία αφορούν κυρίως τα φάρμακα για την ανθεκτική TB

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!!!