ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ, ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΥΙΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΙ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΗ ΒΙΟΪΑΤΡΙΚΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ, ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΥΙΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΛΛΙΡΡΟΗ Χ. ΣΤΑΥΡΙΑΝΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2007

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΛΛΗΚΑΡΑΚΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΥΤΣΟΥΡΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ - ΕΘΝΙΚΟ ΜΕΤΣΟΒΙΟ ΠΟΛΥΤΕΧΝΕΙΟ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΜΠΕΖΕΡΙΑΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΠΑΛΛΗΚΑΡΑΚΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΥΤΣΟΥΡΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΜΠΕΖΕΡΙΑΝΟΣ ΒΛΑΧΟΓΙΑΝΝΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΤΣΑΚΟΥ ΑΔΑΜΑΝΤΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ - ΕΘΝΙΚΟ ΜΕΤΣΟΒΙΟ ΠΟΛΥΤΕΧΝΕΙΟ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΝ/ΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΔΗΜΑΡΑ ΕΥΘΑΛΙΑ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΚΟΥΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ - ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ 1

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα διδακτορική διατριβή, η οποία εκπονήθηκε στη Σχολή Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Πατρών, επιχειρεί να αξιολογήσει δύο πολύ σημαντικά ζητήματα που απασχολούν σήμερα τον χώρο της υγείας και ειδικότερα των υπηρεσιών υγείας στον τομέα της νεφροπάθειας και εστιάζονται στην θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και τα αποτελέσματά της. Πρόκειται συγκεκριμένα, για την αποτίμηση τεχνολογίας της κατ οίκον αιμοκάθαρσης και την αξιολόγηση της ποιότητα ζωής των Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων. Υπό το πρίσμα των δεδομένων που συγκεντρώνει για την κατ οίκον αιμοκάθαρση και την θετική επίδρασή της σε όλες τις παραμέτρους της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής, η παρούσα διατριβή επιθυμεί να συμβάλει στην επισταμένη εξέταση, ανάπτυξη και προώθηση αυτής της μεθόδου θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας και στην χώρα μας. Εκτός από την κατάθεση προτάσεων και επιχειρημάτων, επιθυμεί να συμβάλει και στην προώθηση του επιστημονικού διαλόγου μεταξύ των εμπλεκομένων στα θέματα διοίκησης και διαχείρισης του συστήματος και των υπηρεσιών υγείας και να στρέψει το ενδιαφέρον στην αποτελεσματικότητα και την ποιότητα ζωής. Ολοκληρώνοντας αυτήν την προσπάθεια, θα ήθελα να εκφράσω ολόψυχα την ευγνωμοσύνη μου στον επιβλέποντα Καθηγητή αυτής της διατριβής, κ. Ν. Παλληκαράκη για την συνεχή πολύτιμη καθοδήγησή του, καθώς και στην Ε. Δημαρά και στον Γ. Παππού για τις χρήσιμες συμβουλές τους. Επίσης, ευχαριστώ τους Καθηγητές κ. Α. Μπεζεριάνο και κ. Δ. Κουτσούρη, μέλη της συμβουλευτικής μου επιτροπής, για την υποστήριξη και την θετική τους συμβολή. Θερμές ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω και στην διοικητική υπεύθυνο της Υπηρεσίας Συντονισμού και Ελέγχου τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, κ. Ο. Παπαδάκη, η οποία με προθυμία μου παραχώρησε δεδομένα στα οποία στηρίζεται μεγάλο μέρος της παρούσας διατριβής. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω τους Διευθυντές και το Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό όλων των μονάδων Τεχνητού Νεφρού που επισκέφτηκα, για την συνεργασία και την πολύτιμη βοήθεια τους και φυσικά τους ίδιους τους νεφροπαθείς, που παρόλη την επιφόρτιση που δέχονται κατά την διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης, δέχτηκαν να συμμετάσχουν στην έρευνα αυτή. 2

Τέλος, ένα μεγάλο ευχαριστώ είναι η μικρότερη ανταπόδοση που μπορώ να δώσω στην οικογένεια και στους φίλους μου, που είναι συνεχώς δίπλα μου και με στηρίζουν. Σαν μια ελάχιστη αναγνώριση της συμβολής τους σε αυτή την προσπάθεια μου και στην ζωή μου γενικότερα, αφιερώνω την παρούσα διατριβή στην οικογένεια μου και ιδιαίτερα στον παππού και την γιαγιά μου, οι οποίοι μου εμφύσησαν το όραμα και την έμπνευση για την επίτευξη αυτού του στόχου. Καλλιρρόη Σταυριανού Μάιος 2007 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΚΟΝΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ... 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 8 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 11 1. ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ... 12 1.1 Νεφρική λειτουργία... 12 1.2 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια... 14 1.3 Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας... 16 1.4 Χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση... 17 1.4.1 Σύντομη αναδρομή στην ιστορία της αιμοκάθαρσης... 19 1.4.2 Αγγειακή προσπέλαση... 20 1.4.3 Παραλλαγές της αιμοκάθαρσης... 22 1.5 Περιτοναϊκή Κάθαρση... 25 1.5.1 Σύντομη αναδρομή στην ιστορία της περιτοναϊκής κάθαρσης... 26 1.5.2 Παραλλαγές περιτοναϊκής κάθαρσης... 28 1.6 Μεταμόσχευση νεφρού... 30 2. ΑΡΧΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ... 32 2.1 Φυσικές αρχές αιμοκάθαρσης... 32 2.2 Φίλτρα αιμοκάθαρσης... 41 2.3 Μεμβράνες αιμοκάθαρσης... 43 2.4 Αποστείρωση... 45 2.5 Το διάλυμα της αιμοκάθαρσης... 47 2.5.1 Επεξεργασία του χρησιμοποιούμενου νερού... 48 2.6 Άλλοι παράγοντες στη διαδικασία αιμοκάθαρσης... 50 2.6.1 Ανεπιθύμητες εκδηλώσεις κατά την αιμοκάθαρση... 50 2.6.2 Η δίαιτα στην αιμοκάθαρση... 51 2.6.3 Εργαστηριακός και κλινικός έλεγχος των αιμοκαθαιρομένων ασθενών... 55 3. ΚΑΤ ΟΙΚΟΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ... 58 3.1 Κατ οίκον φροντίδα ασθενή... 58 3.2 Κατ οίκον αιμοκάθαρση... 59 3.2.1 Σύντομη αναδρομή στην ιστορία της κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 60 3.2.2 Νυχτερινή κατ οίκον αιμοκάθαρση... 62 3.2.3 Εκπαίδευση των κατ οίκων αιμοκαθαιρομένων... 67 3.2.4 Τηλεματική για την υποστήριξη της κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 70 3.2.5 Μηχανήματα κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 71 3.3 Επιβίωση και αιτίες θανάτου των χρόνια αιμοκαθαιρομένων ασθενών... 75 3.4 Επιβίωση ασθενών στην κατ οίκον αιμοκάθαρση... 76 4. ΑΠΟΤΙΜΗΣΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ... 79 4.1 Αποτίμηση Τεχνολογίας Υγείας... 79 4.1.1 Μέθοδοι κοινωνικοοικονομικής αξιολόγησης προγραμμάτων υγείας... 82 4.1.2 Αποτίμηση παρεχόμενης φροντίδας και αξιολόγηση της ποιότητας ζωής... 84 4.2 Ποιότητα ζωής... 86 4.2.1 Συστήματα μέτρησης της ποιότητας ζωής... 87 4.2.2 Ανασκόπηση γενικών εργαλείων... 88 4.2.3 Η Επισκόπηση Υγείας SF-36... 89 4.2.4 Εργαλεία εξειδικευμένα στην νεφροπάθεια... 91 4

4.2.5 Ποιοτικώς σταθμισμένα έτη ζωής (QALY)... 93 4.3 Ποιότητα ζωής ασθενών σε εξωνεφρική κάθαρση... 94 4.4 Ποιότητα ζωής των κατ οίκον αιμοκαθαιρομένων... 96 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 100 5. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ... 101 5.1 Πηγές πληροφόρησης... 101 5.2 Η αιμοκάθαρση στην Ελλάδα... 101 5.2.1 Αύξηση ασθενών ΤΣΧΝΑ... 105 5.3 Συλλογή δεδομένων ερωτηματολογίων... 114 5.4 Στατιστική επεξεργασία... 115 5.4.1 Βαθμολόγηση του KDQOL-SF... 116 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 118 6.1 Αποτελέσματα ερωτηματολογίων... 118 6.1.1 Σύγκριση μεταξύ των ασθενών και του Ελληνικού γενικού πληθυσμού... 122 6.1.2 Σύγκριση μεταξύ των Ελλήνων ασθενών και Ισπανών ασθενών... 124 6.1.3 Προθυμία συμμετοχής σε πρόγραμμα κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 125 6.2 Ερευνητική επίσκεψη σε προγράμματα κατ οίκον ΑΜΚ του εξωτερικού... 128 6.2.1 Μονάδα κατ οίκον αιμοκάθαρσης του Π.Π.Ν του Lund, στη Σουηδία... 129 6.2.2 Μονάδα κατ οίκον αιμοκάθαρσης του Π.Π.Ν του Helsinki, στη Φιλανδία... 140 7. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 144 7.1 Συστηματική ανασκόπηση του κόστους της ενδονοσοκομειακής και της κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 145 7.1.1 Ελληνικά δεδομένα για την ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση... 147 7.1.2 Διεθνής εμπειρία από την εφαρμοσμένη κατ οίκον αιμοκάθαρση... 150 7.2 Η εξάπλωση και προώθηση της κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 153 7.3 Σχολιασμός αποτελεσμάτων των ερωτηματολογίων και συμπεράσματα από την διερευνητική μελέτη των προγραμμάτων κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 157 7.4 Συμπεράσματα και προτάσεις... 165 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 171 SUMMARY... 173 ΞΕΝΟΓΛΩΣΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 175 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 194 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 195 Πίνακας συντομογραφιών... 196 Ενημερωτικό κείμενο για την νυχτερινή κατ οίκον αιμοκάθαρση... 197 Το ερωτηματολόγιο KDQOL-SF... 199 Συμπληρωματικό ερωτηματολόγιο... 203 Μηχανήματα κατ οίκον αιμοκάθαρσης... 205 Δημοσιευμένο έργο... 208 5

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΚΟΝΩΝ ΠΙΝΑΚΩΝ ΕΙΚΟΝΕΣ Εικόνα 1.1: Ανατομική θέση των νεφρών στο σώμα...13 Εικόνα 1.2: Συνοπτική περιγραφή του μηχανήματος αιμοκάθαρσης...18 Εικόνα 1.3: Χαρακτηριστική οθόνη ενός μηχανήματος αιμοκάθαρσης...19 Εικόνα 1.4: Αρτηριοφλεφική αναστόμωση ή fistula...21 Εικόνα 1.5: Αρτηριοφλεφικό μόσχευμα ή graft...21 Εικόνα 1.6: Υποκλείδιος καθετήρας, σφαγιτιδικός καθετήρας και μηριαίος καθετήρας στην βουβωνική χώρα...21 Εικόνα 1.7: Παρουσιάζονται τα βασικά στοιχεία του συστήματος ΠΚ και οι συνδέσεις του σάκου με τον περιτοναϊκό καθετήρα...26 Εικόνα 2.1: Δυνατότητα μετακίνησης διάφορων ουσιών και νερού κατά την αιμοκάθαρση, από το αίμα προς το υγρό αιμοκάθαρσης και αντίθετα, διαμέσου της ημιδιαπερατής μεμβράνης...32 Εικόνα 2.2: Σχηματική παράσταση της αρχής λειτουργίας του Τεχνητού Νεφρού...33 Εικόνα 2.3: Σχηματική παράσταση διατομής μεμβράνης αιμοκάθαρσης...43 Εικόνα 2.4: Σχηματική παράσταση του συστήματος επεξεργασίας του νερού της πόλης...49 Εικόνα 3.1: Αναλώσιμα για ένα μήνα αιμοκάθαρσης στο νοσοκομείο και στο σπίτι με το μηχάνημα PHD...74 Εικόνα 3.2: Ποσοστιαία κατανομή των θανόντων νεφροπαθών, ανά αιτία θανάτου, για το έτος 2000...76 Εικόνα 5.1: Συνολικός αριθμός ασθενών σε ΘΥΝΛ στην Ελλάδα, ανά μέθοδο θεραπείας (1992 2004)...102 Εικόνα 5.2: Ποσοστιαίος κατανομή ασθενών σε ΘΥΝΛ στην Ελλάδα, ανά μέθοδο θεραπείας (1992 2004)...103 Εικόνα 5.3: Ετήσια αύξηση των μονάδων αιμοκάθαρσης στην Ελλάδα (1986-2004)...104 Εικόνα 5.4: Παγκόσμια σύγκριση της επίπτωσης σε ΘΥΝΛ ανά εκατομμύριο πληθυσμού για το 2004...107 Εικόνα 5.5: Παγκόσμια σύγκριση του επιπολασμού σε ΘΥΝΛ ανά εκατομμύριο πληθυσμού για το 2004...108 Εικόνα 5.6: Μέση ηλικία Ελλήνων νεοεισαχθέντων ασθενών, κατ έτος (1986-2000)...109 Εικόνα 5.7: Μέση ηλικία συνόλου υπό θεραπεία ασθενών στην Ελλάδα, κατ έτος (1986-2000)...109 Εικόνα 5.8: Κατανομή συνόλου υπό θεραπεία Ελλήνων ασθενών, ανά ομάδες ηλικιών, για τα έτη 1986 2000...110 Εικόνα 5.9: Ποσοστιαία κατανομή ασθενών ανά ΘΥΝΛ και χώρα τον Δεκέμβριο του 2002...110 Εικόνα 5.10: Αριθμός μεταμοσχεύσεων νεφρού και απώλειες μοσχεύματος, για το 2000 στην Ελλάδα...112 Εικόνα 5.11: Ποσοστιαία κατανομή νέων ασθενών, ανά αιτία ΧΝΑ, για το έτος 2000...113 Εικόνα 6.1: Κατανομή ηλικιών του δείγματος...118 Εικόνα 6.2: Αριθμός ετών από την έναρξη της θεραπεία αιμοκάθαρσης του δείγματος...120 Εικόνα 6.3: Γεωγραφικός χάρτης της νοτιότερης περιφέρειας της Σουηδίας...129 Εικόνα 6.4: Μέθοδοι εξωνεφρικής κάθαρσης στον νομό της Scania και την ευρύτερη περιοχή του Lund για το 2005...130 Εικόνα 6.5: Αριθμός των κατ οίκον αιμοκαθαιρομένων στην περιοχή του Lund (1972-2002)...130 Εικόνα 6.6: Ηλικία ασθενών κατά την ένταξή τους στο πρόγραμμα κατ οίκον ΑΜΚ του Lund (1972-2002)...131 Εικόνα 6.7: Μοντέλα μηχανημάτων ΑΜΚ της Gambro που χρησιμοποιήθηκαν στο Lund (1972-2006)...132 Εικόνα 6.8: Διάρκεια εκπαίδευσης ασθενών για την ένταξή τους στο πρόγρ. κατ οίκον ΑΜΚ του Lund (1972-2002)...133 Εικόνα 6.9: Ηλικία ασθενών κατά την ένταξή τους σε πρόγραμμα κατ οίκον ΑΜΚ, για το 2006...134 Εικόνα 6.10: Μέσες τιμές της διάρκειας κάθε συχνότητας συνεδριών ανά εβδομάδα, για το 2006...134 Εικόνα 6.11: Διάρκεια κατ οίκον ΑΜΚ ανά εβδομάδα, για το 2006...134 Εικόνα 6.12: Κατ οίκον αιμοκαθαιρόμενη ασθενής...137 Εικόνα 6.13: Χώροι τοποθέτησης αναλωσίμων και μηχανημάτων επεξεργασίας νερού στο σπίτι...138 Εικόνα 6.14: Συσκευές ελέγχου διαρροής, για την νυχτερινή κατ οίκον ΑΜΚ του Lund...139 Εικόνα 6.15: Δορυφορική μονάδα ΑΜΚ στο νοσοκομείο του Lund...139 6

ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 4.1: Ερωτήσεις και κλίμακες μέτρησης του KDQOL-SF...92 Πίνακας 5.1: Συνολικός αριθμός ασθενών σε ΘΥΝΛ στην Ελλάδα (1992 2004)...102 Πίνακας 5.2: Συνολικός αριθμός ασθενών σε ΘΥΝΛ (και κατ οίκον αιμοκάθαρση) στην Ελλάδα (2000 2004)...103 Πίνακας 5.3: Αριθμός μηχανημάτων τεχνητού νεφρού στον δημόσιο και στον ιδιωτικό τομέα της Ελλάδας...104 Πίνακας 5.4:Επίπτωση ασθενών που χρειάζονται εξωνεφρική κάθαρση ανά εκατομμύριο πληθυσμού και ανά θεραπεία σε 24 Ευρωπαϊκές χώρες, για το έτος 2004...106 Πίνακας 5.5: Ποσοστιαία κατανομή των μεθόδων ΘΥΝΛ σε 24 Ευρωπαϊκές χώρες, για το έτος 2004...111 Πίνακας 5.6: Μονάδες αιμοκάθαρσης που διεξήχθη η παρούσα έρευνα...114 Πίνακας 6.1: Δημογραφικά στοιχεία του δείγματος (N = 146)...119 Πίνακας 6.2: Αριθμητική κατανομή του δείγματος της έρευνας την πρωτογενή αιτία ΧΝΑ και την απόσταση που έπρεπε να διανυθεί μέχρι το κέντρο αιμοκάθαρσης...121 Πίνακας 6.3: Μέσες τιμές, τυπικές αποκλίσεις, έκταση και ποσοστώσεις ελάχιστης και μέγιστης βαθμολογίας τιμών για κάθε κλίμακα του KDQOL για τους n=146 ασθενείς με ΤΣΧΝΑ. Στις κλίμακες SF-36 το δείγμα της έρευνας συγκρίνεται με τον Ελληνικό γενικό πληθυσμό....123 Πίνακας 6.4: Σύγκριση των κλιμάκων του KDQOL-SF μεταξύ Ελλήνων νεφροπαθών και Ισπανών νεφροπαθών...124 Πίνακας 6.5: Προθυμία συμμετοχής σε πρόγραμμα νυχτερινής κατ οίκον αιμοκάθαρσης, ανά ομάδες ηλικιών...125 Πίνακας 6.6: Προβληματισμοί που εξέφρασαν οι ασθενείς για την κατ οίκον αιμοκάθαρση...127 Πίνακας 6.7: Εξέλιξη κατ οίκον αιμοκαθαιρομένων από το 1972 έως το 2002...135 Πίνακας 6.8: Αριθμός, ηλικία και αιτία θανάτου ασθενών, που απεβίωσαν μέσα στην πρώτη πενταετία από την ένταξή τους στο πρόγραμμα κατ οίκον ΑΜΚ...135 7

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Εντός του εξελισσόμενου κοινωνικού, πολιτικού και οικονομικού περιβάλλοντος στο οποίο λειτουργούν τα νοσοκομεία στην Ελλάδα και εστιάζοντας κυρίως στις μονάδες τεχνητού νεφρού, υπάρχει η επιτακτική ανάγκη για βελτίωση της παραγωγικότητας, μείωσης του λειτουργικού κόστους και καλύτερης ποιότητας θεραπείας. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, το ελληνικό σύστημα υγείας έχει υποστεί μια γρήγορη και συνεχή αναμόρφωση, όπου κύρια συνιστώσα στην διαδικασία είναι η εξάπλωση της βιοϊατρικής τεχνολογίας σε όλα σχεδόν τα δημόσια νοσοκομεία, η οποία εκτός των άλλων δραστηριοτήτων της, συντελεί και στην αποτίμηση της τεχνολογίας υγείας. Με την έννοια αποτίμηση τεχνολογίας στις υπηρεσίες υγείας, αναφέρεται η μέθοδος που επιχειρεί να τεκμηριώσει την ασφάλεια, την αποδοτικότητα, την σχέση κόστους αποτελεσματικότητας καθώς και τις κοινωνικές, νομικές και πολιτικές επιπτώσεις μιας νέας τεχνολογίας, τόσο σε απόλυτους όρους, όσο και σε σχέση με ανταγωνιστικές εναλλακτικές τεχνολογίες. Με άλλα λόγια, η αποτίμηση της τεχνολογίας προσπαθεί να εκτιμήσει και να αποτυπώσει την ιατρική αποτελεσματικότητα, το κόστος και το όφελος το οποίο προκύπτει από τη χρήση μιας θεραπευτικής επέμβασης. Οι μελέτες αποτίμησης της τεχνολογίας υγείας είναι αρκετά περιορισμένες μέχρι σήμερα στην Ελλάδα, κυρίως λόγω της ελλιπούς συνειδητοποίησης, από την πλευρά της επιστημονικής κοινότητας, της αναγκαιότητάς τους στο χώρο της υγείας, αλλά και την έλλειψη κατάλληλου ερευνητικού δυναμικού. Στον τομέα της αιμοκάθαρσης έχουν πραγματοποιηθεί ορισμένες αναλύσεις οικονομικής αξιολόγησης, όπως ελαχιστοποίησης κόστους ή κόστους-αποτελεσματικότητας, αλλά είναι ελάχιστες αυτές του κόστουςχρησιμότητας. Επιπρόσθετα, γενικότερη έλλειψη δεδομένων παρατηρείται και στον τομέα της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων στην Ελλάδα, καθώς και της προθυμίας τους να συμμετάσχουν σε εναλλακτικά προγράμματα θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής τους λειτουργίας. Σε μια προσπάθεια ανταπόκρισης στις παραπάνω ανάγκες, η παρούσα διδακτορική διατριβή πραγματεύεται μέσω ανασκόπησης, όλες τις παραμέτρους που συνθέτουν μια ολοκληρωμένη αποτίμηση τεχνολογίας υγείας, στον τομέα της κατ οίκον αιμοκάθαρσης. Έμφαση δίνεται στην ποιότητα ζωής των Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων και στην ενημέρωση τους για την κατ οίκον αιμοκάθαρση, με απώτερο σκοπό να εκτιμηθεί η προθυμία τους να συμμετάσχουν σε αυτή την μέθοδο θεραπείας υποκατάστασης. Κίνητρο για την επιλογή του συγκεκριμένου 8

πεδίου μελέτης, είναι ότι η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι μια χρόνια νόσος, που εμφανίζει εξαιρετικά υψηλούς ρυθμούς επίπτωσης (incidence) στην Ελλάδα, κατέχοντας σε παγκόσμιο επίπεδο την τρίτη υψηλότερη θέση. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, περισσότεροι από 10.000 Έλληνες ασθενείς υποφέρουν από αυτή την χρόνια νόσο και περίπου το 75% χρησιμοποιεί την αιμοκάθαρση ως θεραπεία υποκατάστασης. Τα δημογραφικά δεδομένα σε συνδυασμό με το υψηλό κόστος, καθιστούν την ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση μια από τις πιο δαπανηρές υγειονομικές παρεμβάσεις και σίγουρα την πιο δαπανηρή μεταξύ των υπολοίπων μεθόδων θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας. Το κόστος της ξεπερνά σε πολλές χώρες το 1% των δαπανών της υγείας, ενώ στην Ελλάδα ξεπερνά ακόμη και το 2%. Τα στοιχεία αυτά υποδηλώνουν τη σημασία εξέτασης και αποτίμησης τεχνολογίας εναλλακτικών μεθόδων, όπως είναι η κατ οίκον αιμοκάθαρση, που εφαρμόζονται με επιτυχία σε πολλά κέντρα του εξωτερικού και συνεπάγονται πολλά οφέλη για τον ασθενή και το υγειονομικό σύστημα. Η μελέτη αποτελείται από δύο μέρη, το Γενικό και το Ειδικό. Στο πρώτο υπάρχουν τέσσερα κεφάλαια που πραγματεύονται την περιγραφή των μεθόδων θεραπείας υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας και κυρίως της αιμοκάθαρσης, με τις διάφορες παραλλαγές και τις αρχές λειτουργίας τους, καθώς και θεωρητικά ζητήματα, όπως η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, η αποτίμηση τεχνολογίας υγείας και η κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση. Αναλυτική αναφορά γίνεται στην κατ οίκον αιμοκάθαρση και ειδικότερα στις παραμέτρους που την χαρακτηρίζουν και την διαφοροποιούν από την συμβατική ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση. Στο ειδικό μέρος γίνεται αναφορά της υπάρχουσας κατάστασης των θεραπειών υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας και παρουσιάζεται η μεθοδολογία της έρευνας και συγκεκριμένα το υλικό, οι πηγές πληροφόρησης και η μέθοδος συλλογής και ανάλυσης για κάθε επιμέρους ζήτημα. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται σε δύο υποκεφάλαια, το πρώτο για την καταγραφή των αποτελεσμάτων των ερωτηματολογίων της παρούσας έρευνας και το δεύτερο για την παρουσίαση όλων των δεδομένων που συγκεντρώθηκαν από την ερευνητική επίσκεψη σε δύο μεγάλα προγράμματα κατ οίκον αιμοκάθαρσης, του εξωτερικού. Στο τελευταίο κεφάλαιο, παρατίθεται η συστηματική ανασκόπηση που προέκυψε από δημοσιευμένες μελέτες σε παγκόσμια κλίμακα, όσον αφορά στην οικονομική αξιολόγηση, 9

αλλά και τις υπόλοιπες παραμέτρους που σχετίζονται με την κατ οίκον αιμοκάθαρση. Στη συνέχεια, τα αποτελέσματα σχολιάζονται και συζητούνται υπό το πρίσμα της πιθανής αξίας τους στην διαμόρφωση πολιτικών δράσεων και επεμβάσεων στον τομέα της υγείας στην Ελλάδα. Εν κατακλείδι, συνοψίζονται τα συμπεράσματα και οι προτάσεις στις οποίες καταλήγει η παρούσα διδακτορική διατριβή. 10

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

1. ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 1.1 Νεφρική λειτουργία Ο όρος νεφρός, παράγεται εκ του ρήματος νεώ που σημαίνει ανανεώνω και το ρήμα φρέω-ώ που σημαίνει εισάγω, αφήνω κάτι να εισέλθει. Αυτό ακριβώς πραγματοποιούν και οι νεφροί (εικ. 1.1), ανανεώνουν και καθαρίζουν το αίμα από τα επιβλαβή προϊόντα του μεταβολισμού, καθώς το αίμα, κατά την συνεχή του κυκλοφορία, εισέρχεται εντός τους. Οι νεφροί αποτελούν τα βασικά όργανα για τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού, χωρίς την οποία η ζωή είναι εντελώς αδύνατη. Συγκεκριμένα, οι νεφροί επιτελούν τις ακόλουθες λειτουργίες: 1. Αποβάλλουν με τα ούρα, είτε κατακρατούν στο σώμα ακριβώς τόσο νερό, ώστε το ποσό του στους ιστούς και στο αίμα να διατηρείται σταθερό σε φυσιολογικά επίπεδα. 2. Αποβάλλουν με τα ούρα το ποσό του κάθε μεταλλικού και άλλου στοιχείου που βρίσκεται στον οργανισμό, με τη μορφή άλατος, έτσι ώστε η περιεκτικότητα του αίματος σε διάφορα ανόργανα στοιχεία να παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα. 3. Επιτυγχάνουν να διώχνουν είτε να κατακρατούν στο σώμα ανόργανα στοιχεία, αλλά και οργανικές ουσίες με το φαινόμενο της ώσμωσης, σε συνδυασμό με ενεργητική μεταφορά ιόντων, μέσα από μεμβράνες κυττάρων με συνέπεια τη διατήρηση της πυκνότητας του υγρού των ιστών και της οσμωτικότητας του, σε φυσιολογικά, σταθερά επίπεδα. 4. Παράγουν όξινα, ουδέτερα ή αλκαλικά ούρα, ανάλογα με την περίπτωση, με συνέπεια τη διατήρηση της οξύτητας είτε της αλκαλικότητας του υγρού των ιστών, σε φυσιολογικά επίπεδα, ανεξάρτητα από την παραγωγή ή την απώλεια οξέων ή αλκαλίων από το σώμα. 5. Απαλλάσσουν συνεχώς τον οργανισμό από όλες τις βλαβερές ουσίες και κατά κύριο λόγο από την ουρία και το ουρικό οξύ, που προέρχονται από τον μεταβολισμό των λευκωμάτων της τροφής και των διαφόρων ιστών του σώματος. 6. Αποβάλλουν από το σώμα μέσω της παραγωγής ούρων, όλες τις ξένες προς τον οργανισμό ουσίες που προσλαμβάνονται, όπως για παράδειγμα τα διάφορα φάρμακα. Οι ουσίες αυτές αποβάλλονται είτε αυτούσιες στη μορφή με την οποία προσλαμβάνονται, ή μετά από τροποποιήσεις του μορίου τους, που επιτελούνται με διάφορες μεταβολικές διεργασίες. 12

Εικόνα 1.1: Ανατομική θέση των νεφρών στο σώμα Εκτός από τα παραπάνω, οι νεφροί παράγουν την ορμόνη ερυθροποιητίνη χάρη στην οποία ελέγχουν με απόλυτα δραστικό και αποτελεσματικό μηχανισμό, το ρυθμό της παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων του αίματος στο μυελό των οστών. Επιπρόσθετα, οι νεφροί είναι υπεύθυνοι για την τροποποίηση της βιταμίνης D, κατά τέτοιο τρόπο ώστε αυτή να καθίσταται δραστική για τον οργανισμό. Επίσης ο νεφροί ελέγχουν κατά αποτελεσματικό τρόπο, την αρτηριακή πίεση, καθώς και την έκκριση διαφόρων ορμονών, που με τη σειρά τους ρυθμίζουν την ισορροπία των ηλεκτρολυτών του σώματος. Ο κάθε νεφρός αποτελείται από περισσότερες από ένα εκατομμύριο λειτουργικές μονάδες, που ονομάζονται νεφρώνες. Ο κάθε νεφρώνας αρχίζει με το διευρυμένο αλλά κλειστό άκρο ενός σωληναρίου, με το οποίο βρίσκεται σε στενή επαφή με ένα σπείραμα από τριχοειδή αιμοφόρα αγγεία. Κάθε σωληνάριο ακολουθεί μέσα στο νεφρό μια δαιδαλώδη πορεία και τελικά εκβάλλει μαζί με πολλά άλλα ουροφόρα σωληνάρια, σε ένα αποχετευτικό σωληνάριο. Τα αποχετευτικά σωληνάρια αποχετεύουν το περιεχόμενό τους σε μια κοιλότητα που ονομάζεται νεφρική πύελος, που συνδέεται με τον ουρητήρα, μέσω του οποίου τα ούρα μεταφέρονται προς την ουροδόχο κύστη (εικ. 1.1). Μέσα από τα αγγειακά αυτά σπειράματα περνούν περίπου 1700 λίτρα αίματος ανά 24ωρο, από τα οποία 20% του πλάσματος διηθείται προς το εσωτερικό των ουροφόρων σωληναρίων, δηλαδή παράγονται ανά 24ωρο 180 περίπου λίτρα διηθήματος πλάσματος του αίματος. Στο διήθημα αυτό, περιέχονται όλα τα συστατικά του πλάσματος του αίματος, εκτός από τα λευκώματα και τα λιπίδια. Κατά τη διαδρομή αυτού του διηθήματος κατά μήκος των σωληναρίων πραγματοποιείται μια ενεργητική και εκλεκτική επαναρρόφηση όλων των χρήσιμων για τον οργανισμό ουσιών προς το αίμα, μαζί 13

με το ανάλογο ποσό νερού, ενώ παραμένουν μέσα στο διήθημα και συμπυκνώνονται σε αρκετά μεγάλο βαθμό όλες οι άχρηστες, επιβλαβείς και περισσευούμενες ουσίες. Τελικά, με τα αποχετευτικά σωληνάρια διοχετεύεται προς τη νεφρική πύελο 1 ως 1,5 λίτρο ούρων ανά 24ωρο, μέσα στο οποίο περιέχονται όλες οι ουσίες που απαιτείται να αποβληθούν για τη διατήρηση της ομοιόστασης. Για την επιτέλεση αυτής της λειτουργίας οι νεφροί χρησιμοποιούν ένα τεράστιο ποσό ενέργειας, αφού καταναλίσκουν για το μεταβολισμό τους το 7% του συνολικού οξυγόνου που χρησιμοποιείται από ολόκληρο το σώμα, ενώ αποτελούν μόλις το 1/200 μόνο του βάρους του σώματος. Αυτό σημαίνει ότι ο μεταβολισμός των νεφρών είναι 14 φορές εντονότερος από τον μέσο μεταβολισμό όλων των άλλων ιστών του σώματος. Kατά τη γέννηση μας, οι δυο νεφροί διαθέτουν περισσότερους από δυο εκατομμύρια νεφρώνες, από τους οποίους, ένα μεγάλο μέρος καταστρέφονται και εξαφανίζονται με την πρόοδο της ηλικίας, έτσι ώστε ένα άτομο ηλικίας 80 περίπου ετών να διαθέτει συνολικά όχι περισσότερους από 500.000 νεφρώνες. Το πραγματικό αίτιο αυτής της καταστροφής παραμένει ακόμα άγνωστο. Η καταστροφή των νεφρώνων δυστυχώς, επιταχύνεται σε περιπτώσεις επίδρασης τοξικών ουσιών καθώς και από διάφορες νόσους. Όταν ο συνολικός αριθμός των νεφρώνων ελαττώνεται κάτω από 300.000 περίπου, οι νεφροί δεν μπορούν πλέον να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για τη συντήρηση της ομοιόστασης του σώματος, οπότε η σύσταση του υγρού των ιστών αρχίζει να αλλοιώνεται, διεργασία που οδηγεί αναπόφευκτα σε δυσλειτουργίες και τελικά ακόμα και στο θάνατο. Όταν οι κατεστραμμένοι νεφροί δεν μπορούν να εξασφαλίσουν πια τη λειτουργία της κάθαρσης του αίματος, τότε η κατάσταση αυτή ονομάζεται Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΧΝΑ). 1.2 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από βαθμιαία και προοδευτική, γενικά μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, που προκαλείται από βλάβη των νεφρών ποικίλης αιτιολογίας. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR), δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά από το αίμα στον αυλό των σωληναρίων στη μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του GFR, όπως μετράται με τις συνήθεις μεθόδους κάθαρσης της κρεατινίνης είναι 85-125 ml/min για τους άνδρες και 75-115 ml/min για τις γυναίκες. Η προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας στη ΧΝΑ δίνει πίστωση 14

χρόνου σε προσαρμοστικές μεταβολές του νεφρώνα και έτσι η ΧΝΑ μπορεί να εξελίσσεται για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα (χαρακτηριστικό της «βουβής» κλινικής εμφάνισης). Έτσι πολλοί ασθενείς παραμένουν ασυμπτωτικοί χάρη σε μια σειρά από αξιοθαύμαστες προσαρμογές των υγιών νεφρώνων, που επιτρέπουν τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού μέχρι να χαθεί το 85-90 % της νεφρικής λειτουργίας. Όταν η νεφρική λειτουργία ελαττωθεί ακόμα περισσότερο, εμφανίζονται ποικίλα συμπτώματα, τα οποία, κατά κύριο λόγο, οφείλονται στην κατακράτηση διάφορων ουσιών, που δεν μπορούν να απομακρυνθούν από τους πάσχοντες νεφρούς, στην έλλειψη ορισμένων ουσιών καθώς και σε ηλεκτρολυτικές και ορμονικές διαταραχές, που όλες μαζί συνθέτουν το ουραιμικό σύνδρομο. Σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς εμφανίζουν ασαφή ή γενικά συμπτώματα όπως π.χ. γενική κακουχία, απώλεια βάρους, ναυτία, τάση για εμετό, αναιμία ακαθόριστης αιτιολογίας, κνησμός, κατακράτηση υγρών και οιδήματα των κάτω άκρων, περικαρδίτιδα, ακόμη και έκπτωση της νοητικής λειτουργίας [Βλαχογιάννης, 1999]. Οι κυριότερες αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν ΧΝΑ είναι [Παπαδημητρίου, 1988]: 1. Πρωτοπαθή νεφρικά νοσήματα I. Σπειραματονεφροπάθειες (σπειραματονεφρίτιδα) II. Διαμεσοσωληναριακές νεφροπάθειες (χρόνια πυελονεφρίτιδα) 2. Αποφρακτικές νεφροπάθειες I. Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (υπερτροφία προστάτη) II. Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού συστήματος (νεφρολιθίαση, στενώματα ουρήθρας) 3. Κληρονομικές ή συγγενείς νεφρικές παθήσεις I. Πολυκυστική νόσος των νεφρών II. Οικογενειακή νεφρίτιδα (σύνδρομο Alport) 4. Συστηματικές παθήσεις ή τοξικά αίτια που προσβάλουν τους νεφρούς I. Σακχαρώδης διαβήτης II. Αθηροσκλήρωση III. Αρτηριακή υπέρταση (κακοήθης) IV. Νεφροπάθεια από αναλγητικά V. Κολλαγονώσεις VI. Ουρική Αρθρίτιδα Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την Υπηρεσία Συντονισμού και Ελέγχου προγράμματος τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΥΣΕ) για το 2003, ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί 15

την κύρια αιτία Τελικού Σταδίου Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΤΣΧΝΑ) με ποσοστό 28,2% και ακολουθούν οι σπειραματονεφρίτιδες με 12,6%. Στην Ευρώπη, από τα στοιχεία του European Renal Association [ERA-EDTA Registry, 2006], η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί ετησίως την πρώτη αιτία ΤΣΧΝΑ και ακολουθούν η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα και η νεφροπάθεια αγνώστου αιτίας. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι η συχνότερη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου και στις ΗΠΑ με ποσοστό 45% [American Diabetes Association, 2001] και ακολουθούν η υπέρταση και η χρόνια σπειραματονεφρίτιδα, ενώ αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι το 40% των ατόμων με ΧΝΑ που περιμένουν σε λίστα για μεταμόσχευση νεφρού είναι διαβητικοί. Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι συχνά η υποκείμενη νόσος δεν είναι θεραπεύσιμη, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χρόνια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί σε σημαντικό βαθμό να οφείλεται σε δευτερογενείς παράγοντες μη σχετιζόμενους με την αρχική νόσο. Σημαντικότεροι θεωρούνται, η συστηματική και η ενδοσπειραματική υπέρταση, η πρωτεϊνουρία, η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών και φωσφόρου, η υπερλιπιδαιμία κ.α. Η προοδευτική απώλεια των νεφρώνων προκαλεί δομική και λειτουργική υπερτροφία των εναπομεινάντων φυσιολογικών νεφρώνων, ώστε να μπορούν οι νεφροί να αντεπεξέλθουν στις ανάγκες του οργανισμού για ομοιόσταση. Η προσαρμογή αυτή αρχικά τείνει να μειώσει την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, αλλά τελικά επιφέρει τα αντίθετα αποτελέσματα, διότι προδιαθέτει σε σπειραματική σκλήρυνση και οδηγεί σε ΧΝΑ [Βλαχογιάννης, 1999]. 1.3 Υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Παρόλο που η λειτουργία των νεφρών είναι ζωτικής σημασίας για την επιβίωση του ανθρωπίνου σώματος, η επιστήμη κατάφερε να εξασφαλίσει τόσο την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με τεχνητή υποστήριξη, όσο και αντικατάστασή της με τη μέθοδο της μεταμόσχευσης, γεγονός που δεν έχει επιτευχθεί για κανένα άλλο από τα ζωτικά όργανα με τόση αποτελεσματικότητα. Έτσι με την δημιουργία του τεχνητού νεφρού για την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης αλλά και την περιτοναϊκή κάθαρση, επιτεύχθηκε μερική αποκατάσταση του προβλήματος της πλήρους ανεπάρκειας ενός τόσο σημαντικού οργάνου, όπως είναι ο νεφρός. Στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, στο αίμα μαζεύονται καθημερινά νερό, αλλά και άχρηστες και βλαβερές ουσίες (ουρία, κρεατινίνη, κ.ά), τις οποίες οι νεφροί πλέον δεν μπορούν να απομακρύνουν από τον οργανισμό. Με την θεραπεία εξωνεφρικής κάθαρσης (δηλ. με όλους τους τύπους αιμοκάθαρσης και περιτοναϊκής κάθαρσης) απομακρύνονται από το αίμα οι άχρηστες ουσίες που παράγονται καθημερινά στον οργανισμό των νεφροπαθών, 16

ενώ παράλληλα χρήσιμες ουσίες περνούν από το διάλυμα της κάθαρσης προς το νεφροπαθή. Η θεραπεία της εξωνεφρικής κάθαρσης αποκαθιστά μόλις το 15% περίπου της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, αλλά προσφέρει την δυνατότητα στον ασθενή να ζήσει, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Με την αιμοκάθαρση και την περιτοναϊκή κάθαρση δεν επανακτάται η νεφρική λειτουργία και δεν θεραπεύονται οι νεφροί, αλλά εξασφαλίζεται μια αποδεκτή κατάσταση υγείας με την μερική εκτέλεση των λειτουργιών του φυσιολογικού νεφρού και ελαχιστοποιείται η περαιτέρω ζημιά σε άλλα όργανα και φυσιολογικά συστήματα. Στη συνέχεια αναφέρονται οι κυριότερες μέθοδοι Θεραπείας Υποκατάστασης Νεφρικής Λειτουργίας (ΘΥΝΛ). 1.4 Χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση Η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης, για περισσότερους από 250.000 ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου στην Ευρώπη, ενώ περίπου 63.000 ασθενείς τον χρόνο εντάσσονται σε αιμοκάθαρση στα 25 κράτη της Ενωμένης Ευρώπης. Στον κόσμο σήμερα, 1.5 εκατομμύρια νεφροπαθών υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ενώ στα έτη 1990, 2000 και 2002 ήταν 426.000, 1.065.000 και 1.2 εκατομμύρια αντίστοιχα. Τα στοιχεία αυτά αντιπροσωπεύουν μια ετήσια αύξηση στην δεξαμενή των ασθενών που αιμοκαθαίρονται κατά 7% και μέχρι το 2010 προβλέπεται ότι ο αριθμός αυτός θα ανέλθει σε 2.095.000. Από τις φυσιολογικές λειτουργίες των νεφρών η θεραπεία με χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση αντικαθιστά μερικά τουλάχιστον την απέκκριση των ηλεκτρολυτών, του νερού και των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού. Οι ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές δεν είναι δυνατόν να διορθωθούν με αυτή τη θεραπεία, αφού για την αποκατάστασή τους απαιτείται η παρουσία λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος. Ο τεχνητός νεφρός (ΤΝ) αντικαθιστά στο σημείο αυτό την νεφρική λειτουργία, χωρίς όμως να μπορεί να υποκαταστήσει και την ορμονική λειτουργία των νεφρών. Η αιμοκάθαρση επιτυγχάνεται με την κυκλοφορία του αίματος στον τεχνητό νεφρό που αποτελείται από τρία κύρια μέρη: α) το μηχάνημα της αντλίας αιμοκάθαρσης, β) το φίλτρο αιμοκάθαρσης και γ) το σύστημα παρασκευής και τροφοδοσίας του υγρού αιμοκάθαρσης. Το μηχάνημα της αντλίας αιμοκάθαρσης διευκολύνει και ελέγχει την κυκλοφορία του αίματος και του υγρού αιμοκάθαρσης, από και προς το φίλτρο. Χρησιμοποιούνται ειδικές σωληνώσεις για τη μεταφορά του αίματος από τον ασθενή στο φίλτρο και αντίστροφα, ενώ με άλλες 17