Σο OCT ςτισ παθήςεισ τησ υαλοειδο-ωχρικήσ επιφάνειασ Παναγιώτησ Δ. Νάνοσ Επιμελητήσ οφθαλμολογίασ Παν. Γενικό Νος. Ζβρου
26,000 SD-OCT 2006 Σαχφτησ (A-scans ανά sec) 400 100 Time domain OCT OCT 1 & 2 1996 Stratus 2002 20 10 5 Ανάλυςη (mm)
Νόςοι τησ υαλοειδοωχρικήσ επιφάνειασ Ταλοειδωχρικι ζλξθ (VMT) Οπι ωχράσ (πλιρθσ FTMH) Οπι ωχράσ μερικοφ παχουσ (LMH) Επιαμφιβλθςτροειδικι μεμβράνθ (ERM)
Γενικό περίγραμμα Σι κοινό ζχουν αυτζσ οι οντότθτεσ; Σι κακιςτά το SD-OCT χριςιμο ςτθν αντιμετϊπιςθ αυτϊν των πακιςεων; φντομθ παρουςίαςθ τθσ νζασ, βαςιςμζνθσ ςτο SD- OCT κατάταξθσ αυτϊν των πακιςεων Κακοδθγοφμενθ από το OCT αντιμετϊπιςι τουσ
OCT και υαλοειδοωχρική επιφάνεια Κοινή εντόπιςη Ταλοαμφιβλθςτροειδικι προςκόλλθςθ (VMA) Ταλοαμφιβλθςτροειδικι ζλξθ (VMT) Οπζσ ωχράσ Πλιρουσ πάχουσ (FTMH) Μερικοφ πάχουσ (LH) Επιαμφιβλθςτροειδικι μεμβράνθ (ERM) Ταλοαμφιβληςτροειδική Επιφάνεια (VMI)
Κοινόσ παθογενετικόσ μηχανιςμόσ Ταλοαμφιβλθςτροειδικι ζλξθ (VMT) Οπζσ ωχράσ Πλιρουσ πάχουσ Μερικοφ πάχουσ Επιαμφιβλθςτροειδικι μεμβράνθ (ERM) Ανώμαλη Οπίςθια Αποκόλληςη Ταλοειδοφσ (PVD)
Οπίςθια αποκόλληςη υαλοειδοφσ (PVD) Πρόκειται για μια φυςιολογικι διαδικαςία γθράνςεωσ θ οποία τυπικά εξελίςςεται ςε διάςτθμα δεκαετιϊν Επιταχφνεται από Σραφμα Ενδοφκάλμια επζμβαςθ Τψθλι μυωπία Φλεγμονι Μπορεί να εκδθλωκεί ωσ οξφ ςυμπτωματικό γεγονόσ πλιρθσ PVD με ςχθματιςμό δακτυλίου του Weiss
Ανώμαλη PVD Παθογζνεια Η διακοπι τθσ φυςιολογικισ διαδικαςίασ τθσ PVD μπορεί να οδθγιςει ςε «ανϊμαλθ» PVD θ οποία είναι και ο κφριοσ μθχανιςμόσ των πακιςεων τθσ VMI «Γιρανςθ» του υαλϊδουσ 2 εξελικτικζσ διεργαςίεσ Ρευςτοποίθςθ Χαλάρωςθ τθσ υαλο-αμφιβλθςτροειδικισ ςφμφυςθσ Σι προκαλεί προβλιματα 2 πακολογικζσ διεργαςίεσ Μθ ιςόρροπθ εξζλιξθ αυτϊν των διεργαςιϊν ζλξθ Βιτρεόςχιςθ υπολειπόμενο υαλϊδεσ επί του αμφ/δοφσ μετά από PVD ζλξθ &/ι κυτταρικόσ πολλαπλαςιαςμόσ.
Ανώμαλη PVD ποικιλία εκδηλώςεων Ζλξθ/κυτταρικόσ πολλαπλαςιαςμόσ οδθγεί ςε ανατομικζσ αλλοιϊςεισ του αμφ/δοφσ Διατάραξθ τθσ επιφάνειασ Πάχυνςθ Δθμιουργία κυςτϊν Δθμιουργία υπαμφ/δικοφ υγροφ χίςθ μεταξφ εςϊτερου & εςϊτερου αμφ/δοφσ χθματιςμόσ οπισ πλιρουσ ι μερικοφ πάχουσ
Ανώμαλη PVD Βιτρεόςχιςη Τπολείμματα φλοιοφ του υαλϊδουσ επί τθσ ILM μετά τθν PVD Η ιςτοπακολογικι ανάλυςθ δείχνει ότι ςε ςχεδόν τουσ μιςοφσ οφκαλμοφσ με PVD και δακτφλιο Weiss παρατθροφνται υπολείμματα υαλϊδουσ ςτθν επιφάνεια του αμφ/δοφσ Αυτό το παραμζνων υαλϊδεσ μπορεί να αποτελζςει το εφαλτιριο για τθ δθμιουργία επιαμφ/δικισ μεμβράνθσ όςο και τθν εκδιλωςθ οπισ ωχράσ Kishi et al. Int Ophthalmol. 1986;9(4):253-60 Sebag J, et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:121-9
Ανώμαλη αποκόλληςη του οπίςθιου υαλώδουσ Η κυριότερη υαλοαμφ/δική παθολογία Πακολογία του αμφ/δοφσ εκδθλϊνεται ςτα ςθμεία τθσ ιςχυρότερθσ πρόςφυςθσ Βάςθ του υαλϊδουσ Κατά μικοσ των μεγάλων αγγείων Σα όρια του δίςκου Οπίςκιοσ πόλοσ Περιωχρικι ( 1500 μ) Βοκριδικι ( 500 μ)
Επιπλοκζσ τησ ανώμαλησ PVD ςτην ωχρά Εςτιακή: μικρζσ ( 500 μ) προςφφςεισ του υαλϊδουσ ζλξθ επί του βοκριδίου Οδθγεί ςε εςτιακι πακολογία τθσ ωχράσ: Ταλοειδο-ωχρικι ζλξθ (VMT) Κυςτικοί ςχθματιςμοί Τπαμφ/δικό υγρό Οπι ωχράσ (FTMH & LMH)
Επιπλοκζσ τησ ανώμαλησ PVD ςτην ωχρά Ευρεία: μεγαλφτερθσ ζκταςθσ πρόςφυςθ που ζχει ωσ αποτζλεςμα μικρότερεσ ελκτικζσ δυνάμεισ Πρόςφυςθ > 1500 μ ζχει μικρότερεσ πικανότθτεσ να εξελιχκεί ςε πλιρθ PVD Πικανότερα οδθγεί ςε εκδιλωςθ: Ωπισ ωχράσ Ελκτικισ αποκόλλθςθσ τθσ ωχράσ χίςθσ του αμφ/δοφσ Πάχυνςθσ του υαλϊδουσ ςε διαβθτικοφσ Μπορεί να ςχετίηεται με DME, AMD, RVO
Πιθανή εξζλιξη τησ οπίςθιασ αποκόλληςησ υαλώδουσ Φυςιολογικι PVD Μειοψθφία των οφκαλμϊν Πλειοψθφία των οφκαλμϊν Ανϊμαλθ PVD 4 ςτάδια χωρίσ πακολογία τθσ ωχράσ Μθ ςαφισ αιτιολογία Διακοπι τθσ φυςιολογικισ διεργαςίασ Αποκόλλθςθ του υαλϊδουσ ςτθν ωχρά αλλά βιτρεόςχιςθ Επίμονθ πρόςφυςθ του υα - λϊδουσ ςτθν ωχρά με ζλξθ Μερικοί οφκαλμοί ERM LMH εμφανίηουν ςτοιχεία VMT FTMH και από τα δυό
Ποια η χρηςιμότησ του OCT ςτισ παθήςεισ υαλοειδο-ωχρικήσ επιφάνειασ; Πολλαπλζσ τομζσ ςτθν περιοχι τθσ ωχράσ Ποςοτικι εκτίμθςθ του πάχουσ τθσ ωχράσ Ευρζωσ διαδεδομζνθ (πια), μθ επεμβατικι μζκοδοσ με άριςτθ ανάλυςθ και αναπαραγωγιμότθτα Δυνατότθτα απεικόνιςθσ κλινικά αόρατεσ δομζσ: οπίςκιο υαλϊδεσ, ςυμφφςεισ του υαλϊδουσ, μικρζσ ενδοαμφ/δικζσ κφςτεισ και οπζσ
Νεότερα ςυςτήματα OCT Σεχνολογία Fourier Domain Φαςματικό (SD) OCT Swept Source (SS) OCT ερευνθτικοί ςκοποί ςτισ ΗΠΑ Πολφ υψθλότερεσ ταχφτθτεσ λιψεισ ςε ςχζςθ με TD- OCT H κάκε λιψθ Α-scan λαμβάνεται ανεξάρτθτα πεκτρόμετρο και κάμερα CCD προκειμζνου να καταγράφονται όλεσ οι φωτεινζσ αντανακλάςεισ ταυτόχρονα
Πλεονεκτήματα φαςματικοφ OCT Σαχφτερθ λιψθ από το TD, που ςθμαίνει: Δυνατότθτα τριςδιάςτατων λιψεων Raster scan ςτθν ωχρά: δεν ξεφεφγουν περιοχζσ Καλφτερθ καταγραφι των εςϊτερων ςτιβάδων Καλφτεροσ διαχωριςμόσ των λεπτϊν δομϊν του υαλϊδουσ, μικροςκοπικϊν κυςτϊν και ςχίςεων του αμφ/δοφσ & ERMs Διάκριςθ FTMH από LH 3d scanning/video βοικεια ςτον προεγχειρθτικό ςχεδιαςμό (;)
Χειρουργική επιτυχία ςτισ παθήςεισ τησ ωχράσ Ανατομικι (δομικι) ζναντι Οπτικισ (λειτουργικισ) αποκατάςταςθσ Δεν ςυμβαδίηουν πάντα Αδρι δομι vs κυτταρικισ λειτουργίασ Η λειτουργικότθτα των φωτοχποδοχζων δεν ποςοτικοποιείται Η επίδραςθ τθσ πάχυνςθσ του αμφ/δοφσ δεν είναι γραμμικι Η καλφτερθ ανάλυςθ του SD-OCT βοθκά ςτθν διάκριςθ των χαςμάτων ςτο IS/OS και τθν ILM
φςτημα ταξινόμηςησ
Απλό & Αντικειμενικό Εφκολο ςτθ χριςθ και τθν ανάκλθςθ Βαςιςμζνο ςτο OCT Όχι ςε ςθμεία & ςυμπτϊματα Εφαρμοςτζο ςτθν κλινικι πράξθ Χριςιμο ςτισ κλινικζσ μελζτεσ Πρόβλεψθ για τα χειρουργικά αποτελζςματα Μασ επιτρζπει, κλινικά, να μιλάμε μια κοινι γλϊςςα
Ανατομική ταξινόμηςη βαςιςμζνη ςτο OCT Εφρημα Ταλοαμφιβλθςτροειδικι πρόςφυςθ (VMA) Νοςολογικζσ Οντότητεσ Ταλοαμφιβλθςτροειδικι ζλξθ (VMT) Οπι ωχράσ πλιρουσ πάχουσ (FMTH) Οπι ωχράσ μερικοφ πάχουσ (LH) Επιαμφιβλθςτροειδικι μεμβράνθ (ERM)
Ζνα εφρημα 4 νοςολογικζσ οντότητεσ Ταλοαμφιβλθςτροειδικι Πρόςφυςθ (VMA) Ταλοαμφιβλθςτροειδικι ζλξθ (VMT) Οπι ωχρά πλιρουσ πάχουσ (FMTH) Επιαμφιβλθςτροειδικι μεμβράνθ (ERM) Οπι ωχράσ μερικοφ πάχουσ (LH)
Ταλο-ωχρική ςφμφυςη (VMA) Σο οπίςκιο υαλϊδεσ (φλοιόσ) είναι ορατό ι πάνω από τθν επιφάνεια του αμφ/δοφσ Σο οπίςκιο υαλϊδεσ είναι αποκολλθμζνο από τον ζςω αμφ/δι ςε διάφορα ςθμεία γφρω από τθν ωχρά Παραμζνουςα ςφμφυςθ ςτθν ωχρά, κάποιο τμιμα τθσ οποίασ βρίςκεται εντόσ 3mm από το βοκρίο Δεν παρατηροφνται ανατομικζσ αλλοιώςεισ του αμφ/δοφσ ςτο OCT
Ταλο-ωχρική ςφμφυςη (VMA) Αποκλειςτικά εφρθμα του OCT Όχι ςυμπτϊματα ι κλινικά ευριματα Πρζπει να καταγράφεται ςε τουλάχιςτον μια Β-scan λιψθ που περνά από τθν ωχρά Πραωχρικό PVD Οφείλεται ςε θλικιακζσ αλλοιϊςεισ του υαλϊδουσ Σπάνια παθολογικό Εξαιρετικά ςυχνό
Κριτήρια ταξινόμηςησ του VMA Μζγεθοσ τησ πρόςφυςησ Εςτιακή 1500 μm Ευρεία > 1500 μm Αδρά παράλλθλθ με το RPE ενϊ μπορεί να περικλείει εςτιακζσ περιοχζσ αποκόλλθςθσ του φλοιοφ Υπαρξη άλλησ παθολογίασ τησ ωχράσ Πρωτοπαθήσ Μεμονωμζνθ, χωρίσ άλλθ πακολογία τθσ ωχράσ Δευτεροπαθήσ υνυπάρχει με άλλθ πακολογία τθσ ωχράσ
Μεμονωμζνη vs υνυπάρχουςα Μεμονωμζνη = Μεμονωμζνο εφρθμα ςτο OCT, απουςία άλλθσ πακολογίασ του οπιςκίου πόλου υνυπάρχουςα ςχετίηεται με πάκθςθ του οπιςκίου πόλου Σο VMA μπορεί ν αποδίδεται άμεςα ςτθν ςυνυπάρχουςα πακολογία ι και όχι Οι οπτικζσ/ανατομικζσ επιπτϊςεισ, εάν υπάρχουν, μποροφν ν αποδίδονται ςτθ δευτεροπακι νόςο, ςτο VMA ι και ςτα δφο
Δευτεροπαθζσ VMA Δευτεροπακζσ VMA υνυπάρχων με CSCR
Ταλοαμφιβληςτροειδική ζλξη (VMT) Οριςμόσ: είναι VMA που ςυνοδεφεται από οποιαδιποτε αλλοίωςη τθσ αρχιτεκτονικισ του αμφδ/οφσ ( ςυμπτωματικό VMA) Πρόκειται για OCT διάγνωςθ Σο οπίςκιο φλοιϊδεσ υαλοειδζσ είναι ορατό πάνω ι υπζρκεν τθσ επιφάνειασ του αμφ/δοφσ Σο οπίςκιο υαλϊδεσ ζχει αποκολλθκεί από τον ζςω αμφ/δι ςτθν περιωχρικι περιοχι αλλά παραμζνει προςκολλθμζνο εντόσ ακτίνασ 3mm από το βοκρίο ΠΑΝΣΑ παθολογικό Μπορεί να ζχει ςυμπτϊματα ι και όχι
Δφο υποκατηγορίεσ VMΣ Μζγεθοσ τησ πρόςφυςησ Εςτιακή 1500 μm Ευρεία > 1500 μm Αδρά παράλλθλθ με το RPE ενϊ μπορεί να περικλείει εςτιακζσ περιοχζσ αποκόλλθςθσ του φλοιοφ Υπαρξη άλλησ παθολογίασ τησ ωχράσ Πρωτοπαθήσ Μεμονωμζνθ, χωρίσ άλλθ πακολογία τθσ ωχράσ Δευτεροπαθήσ υνυπάρχει με άλλθ πακολογία τθσ ωχράσ (π.χ. υγρι AMD, RVO, DME)
VMT = VMA που ςυνοδεφεται από αλλοιϊςεισ τθσ αρχιτεκτονικισ τθσ ωχράσ Πρωτοπακισ εςτιακι υαλο-αμφιβλθςτροειδικι ζλξθ Πρωτοπςκισ ευρεία υαλο-αμφιβλθςτροειδικι ζλξθ
Δευτεροπαθζσ VMT Δευτεροπακισ VMT ςυνοδευόμενθ από AMD
Οπή ωχράσ ολικοφ πάχουσ (FTMH) Ζλλειμμα του αμφ/δοφσ που περιλαμβάνει τθν ωχρά Σο OCT βαςικό για διάγνωςθ & αντιμετϊπιςθ
Κατηγοριοποίηςη FTMH βάςει τριών κριτηρίων Μζγεθοσ τθσ βλάβθσ υνφπαρξθ ι όχι VMT Πρωτοπαθήσ vs Δευτεροπαθήσ Δεν πρόκειται για ςταδιοποίθςθ περιςςότερο περιγραφικό ςφςτθμα Δεν υφίςταται πλεόν ιδιοπακισ οπι ωχράσ αλλά πρωτοπακισ Λόγω VMA
ταδιοποίηςη FTMH Μζγεθοσ του ανοίγματοσ Μικρζσ = Ζλλειμμα πλιρουσ πάχουσ 250 μm Μεςαίεσ = Ζλλειμμα πλιρουσ πάχουσ > 250 μm & 400 μm Μεγάλεσ = Ζλλειμμα πλιρουσ πάχουσ > 400 μm
Μετράται θ μικρότερθ διάμετροσ τθσ οπισ παράλλθλα με το RPE Σο μζγεκοσ ςθμαντικόσ προγνωςτικόσ παράγων για το χειρουργικό αποτζλεςμα Μικρι οπι (< 250 μm) Μεςαίου μεγζκουσ οπι (> 250 μm & 400 μm Μεγάλθ οπι (> 400 μm)
ταδιοποίηςη FTMH Πρωτοπαθήσ vs Δευτεροπαθήσ Πρωτοπαθήσ Λόγω VMA VMT Όχι πια ιδιοπακισ Δευτεροπαθήσ Μθ οφειλόμενο ςε VMA VMT Δευτερογενζσ ςε προχπάρχουςα θ ταυτόχρονθ κατάςταςθ ι νόςο Σραφμα (αμβλφ, αςτραπι κλπ) Μυωπία Οίδθμα ωχράσ χίςθ ςτθν ωχρά ERM Χοριοειδικι νεοαγγείωςθ Χειρουργικι επζμβαςθ
Περιςτατικό 49 χρονοσ υψθλόσ μφωψ Ο.Ο.: = 20/20 Δ.Ο., 20/50 Α.Ο. Πρόςφατεσ κεντρικζσ μεταμορφοψίεσ Σημείωςη: Δεν παρατθρείται οφτε VMA/T
Δευτεροπαθήσ FTMH 2 εβδομάδεσ αργότερα Ο.Ο. χειρότερθ (20/60) Μικρι FTMH θ οποία δεν ςχετίηεται με VMA/VMT
Ζνα μινα μεταγχειρθτικά Ο.Ο.: 10/10
Πρόκειται για VMT Νζα ταξινόμθςθ: όχι ςτάδια ςτισ οπζσ VMT ή οπή ωχράσ 1 ου ςταδίου;
ΠΑΛΑΙΑ ςταδιοποίηςη (κατά Gass) NEA διεθνήσ ταξινόμηςη Οπι ωχράσ ςταδίου 0 VMA ςτον ετερόπλευρο οφκαλμό Οπι ωχράσ ςταδίου 1 VMT Οπι ωχράσ ςταδίου 2 Οπι ωχράσ ςταδίου 3 Οπι ωχράσ ςταδίου 4 FTMH μικρι ι μεςαία +/- VMT FTMH μικρι ι μεςαία +/- VMT FTMH, άρςθ του VMT ανεξαρτιτωσ μεγζκουσ
Οπή ωχράσ μερικοφ πάχουσ (Lamellar hole) Οριςμόσ κακιερωκείσ επί OCT απϊλεια του εςϊτερου αμφ/δικοφ ιςτοφ ενϊ ο εξϊτεροσ αμφ/δισ (φωτοχποδοχείσ παραμζνει άκικτοσ) Πολλαπλι αιτολογία (λφςθ τθσ VMT, ERM, CME, υψθλι μυωπία) Μπορεί να ςυνοδεφεται ςχίςθ από του ζςω και/ι του ζξω αμφιβλθςτροειδοφσ. Δφναται ν αντιμετωπιςτεί χειρουργικά
Γυναίκα 50 ετϊν Ο.Ο.: 5/10 Οπι ωχράσ μερικοφ πάχουσ λόγω ERM
53 χρονοσ άνδρασ Μζτριοσ μφωψ Ο.Ο.: 5/10 Επελζγθ παρακολοφκθςθ
1 χρόνο αργότερα Ο.Ο.: 3/10 PPV, ERM peel, ILM peel, επιπωματιςμόσ με αζριο
1 μινα μεταγχειρθτικά Ο.Ο.: 5/10
Φυςιολογικι PVD Μειοψθφία των οφκαλμϊν Πλειοψθφία των οφκαλμϊν Ανϊμαλθ PVD 4 ςτάδια χωρίσ πακολογία τθσ ωχράσ Μθ ςαφισ αιτιολογία Διακοπι τθσ φυςιολογικισ διεργαςίασ Αποκόλλθςθ του υαλϊδουσ ςτθν ωχρά αλλά βιτρεόςχιςθ Επίμονθ πρόςφυςθ του υα - λϊδουσ ςτθν ωχρά με ζλξθ Μερικοί οφκαλμοί ERM LMH εμφανίηουν ςτοιχεία VMT FTMH και από τα δυό
Ταλοαμφιβληςτροειδική πρόςφυςη (PVD ςταδίου 1) Φυςιολογική PVD χωρίσ παθολογία ωχράσ Ταλοαμφιβληςτροειδική ζλξη οβαρή υαλοαμφιβληςτροειδική ζλξη Οπή ωχράσ
ημαντικά ςημεία για την Οκριπλαςμίνη Πρζπει να υπάρχει ζλξθ (VMT)! OCT τθν θμζρα τθσ ζνεςθσ θμαντικό το μζγεκοσ τθσ πρόςφυςθσ: < 1500 μm τα καλφτερα αποτελζςματα θμαντικό το μζγεκοσ τθσ οπισ: < 250 μm το καλφτερο > 400 μm φτωχά αποτελζςματα Η παρουςία ERM είναι ςχετικι αντζνδειξθ Αμζςωσ μετά τθν ζγχυςθ ςυχνά ςυμπτϊματα PVD Αν τελικά απαιτθκεί PPV, δεν υπάρχουν ενδείξεισ αυξθμζνου κινδφνου ι μειωμζνων ποςοςτϊν επιτυχίασ
OCT ςτο VMT Γεννά πιο πολλζσ ερωτήςεισ από όςεσ απαντήςεισ δίνει? Πικανό πρόδρομο τθσ οπισ ωχράσ μερικοφ πάχουσ ι οπι ωχράσ/κφςτθ; Πικανό πρόδρομο ςχθματιςμοφ επιαμφιβλθςτροειδικισ μεμβράνθσ; Κλινικό εφροσ των διαταραχϊν τθσ υαλοαμφιβλθςτροειδικισ επιφάνειασ VMT, ERM, κφςτθ ωχράσ, οπι ωχράσ μερικοφ ι ολικοφ πάχουσ.
Ρόλοσ του OCT ςτην οπή τησ ωχράσ και την επιαμφιβληςτροειδική μεμβράνη Δείχνει κακαρά τθν μορφολογία τθσ οπισ Διαφοροποιεί τθν οπι ολικοφ πάχουσ από τθν μερικοφ πάχουσ και τθν ψευδοοπι. Ανδεικνφει τυχόν ςυνοδζσ πακολογίεσ όπωσ το οίδθμα ι οι κφςτεισ τθσ ωχράσ και θ υαλοωχρικι ζλξθ. Δείχνει τθν ανταπόκριςθ ςτθ κεραπεία π.χ. ςφγκλειςθ τθσ οπισ ι επιτυχιε αποφλοίωςθ τθσ μεμβράνθσ
Ευχαριςτώ πολφ για την προςοχή ςασ