ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΤΓΡΩΝ & ΑΙΜΑΣΟ 12 o Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Ξαπατσάλλνπ Ξεξηερόκελα 12.1 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΝΓΘΝ... 322 12.1.1 ΗΠΡΗΘΖ AΟΓΔΠΖ ΘΑΗ ΝΜΓΝΛΩΠΖ... 322 12.1.2 ΞΑΟΝΣΖ (DO 2) ΘΑΗ ΘΑΡΑΛΑΙΩΠΖ ΝΜΓΝΛΝ (VO 2)... 323 12.1.3 ΓΘΝΠ ΘΑΗ ΠΠΡΑΠΖ ΡΩΛ ΓΟΩΛ ΡΝ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ... 324 12.1.4 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΓΘΝ... 328 12.2 ΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΩΛ ΓΗΑ ΑΛΑΞΙΖΟΩΠΖ ΝΓΘΝ... 333 12.2.1 ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ... 333 12.2.2 ΞΔΟΡΝΛΑ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ... 334 12.2.3 ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ... 336 12.2.4 ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΔΛΑΛΡΗ ΘΝΙΙΝΔΗΓΩΛ: ΙΑ ΡΑ ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΔΛ ΔΗΛΑΗ ΊΓΗΑ... 339 12.3 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΓΟΩΛ... 341 12.3.1 ΒΑΠΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ ΑΛΡΗΘΑΡΑΠΡΑΠΖΠ ΓΘΝ... 341 12.3.2 ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΔΞΗΙΝΓΖΠ ΔΛΓΝΦΙΔΒΗΩΛ ΓΗΑΙΚΑΡΩΛ... 344 12.3.3 ΑΛΡΗΘΑΡΑΠΡΑΠΖ ΑΞΩΙΔΗΩΛ ΑΗΚΑΡΝΠ ΚΔ ΓΟΑ... 346 12.4 ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ ΘΑΗ ΞΝΘΑΡΑΠΡΑΡΩΛ... 349 12.4.1 ΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΓΗΑ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ... 349 12.4.2 ΝΙΗΘΝ ΑΗΚΑ... 350 12.4.3 ΞΑΟΑΓΩΓΑ ΑΗΚΑΡΝΠ ΘΑΗ ΞΙΑΠΚΑΡΝΠ... 351 12.4.4 ΠΛΘΔΡΗΘΝΗ ΚΔΡΑΦΝΟΔΗΠ ΝΜΓΝΛΝ... 353 12.5 ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖΠ ΑΗΚΑΡΝΠ... 354 12.5.1 ΚΑΕΗΘΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ... 354 12.5.2 ΙΝΗΚΩΓΔΗΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ... 357 12.5.3 ΑΛΝΠΝΙΝΓΗΘΔΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ... 358 12.6 ΔΛΑΙΙΑΘΡΗΘΔΠ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΠΡΖΛ ΝΚΝΙΝΓΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ... 362 12.6.1 ΑΡΝΙΝΓΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ... 363 12.6.2 ΓΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΠΙΙΝΓΖ ΘΑΗ ΔΞΑΛΑΣΝΟΖΓΖΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ... 364 12.6.3 ΚΔΡΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΡΝΚΔΡΑΓΓΗΠΖ... 366 12.7 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ... 367 12.8 ΞΔΟΗΠΡΑΡΗΘΑ ΓΗΑ ΠΕΖΡΖΠH (PBLD)... 368 12.8.1 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΣΝΟΖΓΖΠΖ ΓΟΩΛ - ΑΗΚΑΡΝΠ... 368 12.8.2 ΘΑΡΩΡΔΟΝ ΔΞΗΡΟΔΞΡΝ ΔΞΗΞΔΓΝ ΑΗΚΝΠΦΑΗΟΗΛΖΠ ΠΡΝ ΣΔΗΟΝΟΓΗΘΝ ΑΠΘΔΛΖ... 369 12.8.3 ΚΑΕΗΘΖ ΚΔΡΑΓΓΗΠΖ ΑΗΚΑΡΝΠ... 369
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 12.1 ΞΔΟΗΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΝΓΘΝ Ζ πεξηεγρεηξεηηθή δηαηήξεζε ηνπ ηζνδπγίνπ ησλ πγξψλ, ησλ ειεθηξνιπηψλ θαη ηνπ φγθνπ αίκαηνο ελφο αζζελνχο βαζίδεηαη: ζηελ πξνεγρεηξεηηθή αμηνιφγεζε θαη αληηκεηψπηζε πξνυπαξρνπζψλ απσιεηψλ φγθνπ θαη ειεθηξνιπηψλ (π.ρ. ππννγθαηκία, ππνλαηξηαηκία) θαη ζηε δηεγρεηξεηηθή αληηθαηάζηαζε ησλ απσιεηψλ ιφγσ αηκνξξαγίαο ή κεηαθίλεζεο πγξψλ ζε εμσαγγεηαθνχο ρψξνπο. Ζ δηαηήξεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ ζε θπζηνινγηθά επίπεδα εμαξηάηαη απφ ηε γλψζε ησλ κεηαβνιψλ ησλ πγξψλ ζηνπο δηάθνξνπο ρψξνπο, ηελ αμηνιφγεζε ηεο απψιεηαο αίκαηνο θαη πγξψλ θαη ηελ επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ πγξνχ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππννγθαηκίαο. Δπνκέλσο ηα εξσηήκαηα ζηα νπνία ρξεηάδεηαη λα δνζεί απάληεζε είλαη: πνηα είλαη ηα θξηηήξηα αμηνιφγεζεο ηεο ηθαλνπνηεηηθήο άξδεπζεο ησλ ηζηψλ πνην είλαη ην ηδαληθφ δηάιπκα πνηα είλαη ε απαηηνχκελε πνζφηεηα πγξψλ πνηνο είλαη ν ηδαληθφο ρξφλνο ρνξήγεζεο απηψλ ησλ πγξψλ πφηε πξέπεη λα ρνξεγείηαη αίκα θαη παξάγσγά ηνπ πνηεο νη επηπηψζεηο απφ ηε κεηάγγηζε αίκαηνο. 12.1.1 ΗΠΡΗΘΖ AΟΓΔΠΖ ΘΑΗ ΝΜΓΝΛΩΠΖ K άησ απφ ζπλζήθεο κεησκέλεο αηκαηηθήο ξνήο, φπσο ζπκβαίλεη θαηά ηελ απψιεηα θαη αλαθαηαλνκή ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ αίκαηνο, ε πιεκκειήο ηζηηθή αηκάησζε νδεγεί ζε κεησκέλε παξνρή νμπγφλνπ ζηνπο ηζηνχο, δηαηαξαρή ηνπ θπηηαξηθνχ κεηαβνιηζκνχ θαη ηζηηθή βιάβε. Δίλαη πιένλ γλσζηφ φηη ε αλεπάξθεηα πνιιαπιψλ νξγάλσλ πνπ ζπρλά εκθαλίδεηαη κεξηθέο εκέξεο κεηά απφ κεγάιεο επεκβάζεηο ή ηξαχκα, ίζσο έρεη πξνθιεζεί θαηά ηελ αξρηθή αληηκεηψπηζε ηνπ αζζελνχο ζην ρεηξνπξγείν ή θαηά ην ρξφλν ηνπ ηξαπκαηηζκνχ. Ζ επηκέλνπζα δειαδή βιάβε ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη ην shock απνηεινχλ ηελ θχξηα αηηία αχμεζεο ηνπ θηλδχλνπ γηα κεηεγρεηξεηηθή αλάπηπμε ζπλδξφκνπ ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο (SIRS). Νη θαζνξηζηηθνί παξάγνληεο γηα ηελ αλαζηνιή ηεο πνξείαο πξνο ην "κε αλαζηξέςηκν" shock επί ζεκαληηθήο δηεγρεηξεηηθήο αηκνξξαγίαο πξέπεη λα ζηνρεχνπλ: ζηελ πξνζπάζεηα απνθπγήο ηεο κείσζεο ηεο αηκαηηθήο ξνήο θάησ απφ έλα θξίζηκν επίπεδν ζηελ θαηά ην δπλαηφλ ηαρχηεξε αλάηαμε ηεο καθξν- θαη κηθξν-θπθινθνξίαο ζηελ απνθαηάζηαζε ηεο απφδνζεο ηνπ νμπγφλνπ πξνο ηνπο ηζηνχο. Ζ επαξθήο ηζηηθή νμπγφλσζε βαζίδεηαη [ζχκθσλα κε ηελ εμίζσζε (1)] ζηελ ηθαλνπνηεηηθή γηα ηηο ζπγθεθξηκέλεο ζπλζήθεο ηνπ αζζελνχο: θαξδηαθή παξνρή (Q) αηκνζθαηξίλε (Hb) θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν (SaΝ 2). Ξνην είλαη ην θαηψηεξν, ζπκβαηφ κε επαξθή παξνρή νμπγφλνπ, επίπεδν αηκνζθαηξίλεο (Hb) ηφζν ζηα θπζηνινγηθά άηνκα φζν θαη ζηνπο βαξέσο πάζρνληεο δελ είλαη απφιπηα δηεπθξηληζκέλν. Πηε δηάξθεηα ηνπ Β παγθνζκίνπ πνιέκνπ θαζηεξψζεθε ην θαηψηεξν παξαδεθηφ φξην Hb ησλ 10g/dl, πνπ φκσο άξρηζε λα ακθηζβεηείηαη αξγφηεξα, κε ηελ εθαξκνγή ηεο εμσζσκαηηθήο θπθινθνξίαο θαη ηελ παξαηήξεζε πσο ε νμπγφλσζε ησλ ηζηψλ βειηηψλεηαη ζε ρακειφηεξα επίπεδα Ζb απφ ηα κέρξη ηφηε παξαδεθηά. Ζ ηδαληθή ηηκή Hb είλαη θπζηθφ λα κελ είλαη ίδηα γηα φινπο ηνπο αζζελείο, αθνχ φινη νη αζζελείο δελ έρνπλ ηελ 322
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο ίδηα ηθαλφηεηα γηα ηελ αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο φηαλ ρξεηάδεηαη. Ξαξφια απηά γηα πνιιά ρξφληα ην δφγκα ησλ 10g/dl Hb παξέκεηλε ιφγσ ηεο έιιεηςεο ζπληνληζκνχ κεηαμχ δηεγρεηξεηηθήο θαη κεηεγρεηξεηηθήο παξαθνινχζεζεο ησλ ρεηξνπξγηθψλ αζζελψλ. Πηνπο αζζελείο κε ρξφληα αλαηκία αλαπηχζζνληαη ζηαδηαθά πνιινί θπζηνινγηθνί ξπζκηζηηθνί κεραληζκνί, πνπ θάλνπλ πην απνηειεζκαηηθή ηελ απφδνζε νμπγφλνπ. Κεηαηφπηζε πξνο ηα δεμηά ηεο θακπχιεο απφδνζεο νμπγφλνπ, ιφγσ ηεο αχμεζεο ηνπ ελδχκνπ 2-3 DPG, γηα ηελ νπνία απαηηνχληαη 12 36 ψξεο. Ζ κεηαηφπηζε αξρίδεη φηαλ ε Hb κεησζεί ζηα 9 g/dl θαη γίλεηαη εκθαλήο ζε επίπεδα Hb < 6.5 g/dl. Αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, ιφγσ ηεο κεησκέλεο γινηφηεηαο απφ ηε κείσζε ηνπ φγθνπ ησλ εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ. Ρν αθξηβέο επίπεδν Hb ζην νπνίν επέξρεηαη αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο πνηθίιιεη κεηαμχ ησλ αηφκσλ θαη εμαξηάηαη απφ ηελ ειηθία. Ππλήζσο δελ παξαηεξείηαη κεηαβνιή κέρξηο φηνπ ε Hb κεησζεί < 9 g/dl. Πε θπζηνινγηθνχο ελήιηθεο ε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο νθείιεηαη ζε αχμεζε ηνπ φγθνπ παικνχ, ελψ ζε αζζελείο κε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα ζε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο. Πε ηζννγθαηκηθή αλαηκία ε ειάηησζε ηεο γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο πξνθαιεί κείσζε ησλ πεξηθεξηθψλ αγγεηαθψλ αληηζηάζεσλ θαη αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο, ππφ ηελ πξνυπφζεζε φηη δηαηεξείηαη ζε θπζηνινγηθέο ηηκέο ν ζπλνιηθφο ελδναγγεηαθφο φγθνο θαη φηη ην κπνθάξδην είλαη πγηέο, ψζηε λα κπνξεί λα εθκεηαιιεχεηαη ηηο εθεδξείεο ηνπ. 12.1.2 ΞΑΟΝΣΖ (DO 2) ΘΑΗ ΘΑΡΑΛΑΙΩΠΖ ΝΜΓΝΛΝ (VO 2) H κεηαθνξά ή παξνρή νμπγόλνπ (DO2) απφ ηνπο πλεχκνλεο ζηνπο ηζηνχο θαζνξίδεηαη απφ ηξεηο βαζηθνχο παξάγνληεο: ηελ αηκνζθαηξίλε (Hb) ηνλ θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο ζην αξηεξηαθφ αίκα ζε νμπγφλν (SaO 2) θαη ηε κεξηθή ηάζε ηνπ Ν 2 ζην αξηεξηαθφ αίκα (PaO 2) ηελ θαξδηαθή παξνρή (Q) ζχκθσλα κε ηελ εμίζσζε: DO 2 = Q x CaO 2 DO2 = Q x [(Hb x 1.31 x SaO2) + (PaO2 x 0.003)] (1) φπνπ: CaO 2 είλαη ε πεξηεθηηθφηεηα ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ζε Ν 2, 1.31 είλαη ην πξαγκαηηθφ Ν 2 πνπ δεζκεχεη ε Hb θαη αληηζηνηρεί ζε ml Ν 2 /dl αίκαηνο, 0.003 είλαη ην δηαιπκέλν ζην πιάζκα Ν 2 θαη αληηζηνηρεί ζε ml Ν 2/dl αίκαηνο /mmhg. Γηα παξάδεηγκα: εάλ ε θαξδηαθή παξνρή είλαη 5.000 ml/min, ε Hb 15 g/dl, ν SaO 2 98 % θαη ην PaO 2 100 mmhg, ηφηε ην κεηαθεξφκελν Ν 2 (DO2) είλαη = [19.2 + 0.3] x 5.000 = 19.5 ml/100 ml x 5000 = 975 ml Ν 2 /min. Ζ θαηαλάισζε νμπγόλνπ (VO2) είλαη ε πνζφηεηα νμπγφλνπ πνπ θαηαλαιψλεη ν νξγαληζκφο αλά κνλάδα ρξφλνπ. Αληίζεηα πξνο ηελ παξνρή Ν 2, πνπ ππνινγίδεηαη εχθνια, γηα ηελ θαηαλάισζε Ν 2, ππάξρνπλ πξνβιήκαηα ππνινγηζκνχ, πνπ εμαξηψληαη απφ ηε ζσζηή ιήςε ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο θαη θπξίσο απφ ηελ εξκελεία ησλ ηηκψλ, φπσο θαίλεηαη απφ ηελ εμίζσζε: VΝ 2 = Q x [CaO 2 - CvO 2] VΝ2 = Q x [Hb x 1.31 x (SaΝ2 - SvΝ2) + (PaΝ2 - PvΝ2) x 0.03] (2) φπνπ: CvO 2 είλαη ε πεξηεθηηθφηεηα ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε Ν 2, SvO 2 είλαη ν θνξεζκφο ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε Ν 2, PvO 2 είλαη ε κεξηθή ηάζε ηνπ Ν 2 ζην κεηθηφ θιεβηθφ αίκα. Απφ ηα 1000 πεξίπνπ ml/min πξνζθεξφκελνπ Ν 2 θαηαλαιψλνληαη γχξσ ζηα 250 ml/min δειαδή ην 25 %, έηζη ψζηε ην κεηθηφ θιεβηθφ αίκα πεξηέρεη αθφκα 75 % νμπγφλν. Απηφ ην 75 % απνηειεί ηηο εθεδξείεο ηηο νπνίεο κπνξεί λα εθκεηαιιεπζεί ν νξγαληζκφο ζε πεξίπησζε αλάγθεο. 323
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Σν oxygen extraction ratio (OER) VΟ2 / DO2, ε ζρέζε ηνπ θαηαλαιηζθφκελνπ πξνο ην δηαζέζηκν νμπγφλν, δελ είλαη 25 % γηα φινπο ηνπο ηζηνχο. Πην κπνθάξδην είλαη 55 %, ελψ ζε φξγαλα κε κεγάιε ξνή αίκαηνο θαη ζρεηηθά ρακειέο απαηηήζεηο ζε νμπγφλν φπσο ην δέξκα θη νη λεθξνί ην OER είλαη κφλνλ 7 % θαη 10 % αληίζηνηρα. Ζ θπηηαξηθή ρξεζηκνπνίεζε Ν 2 επεξεάδεηαη εθηφο απφ ηελ αηκαηηθή ξνή θαη απφ ελδπκηθέο δπζιεηηνπξγίεο, κεηαβνιέο ηεο ζεξκνθξαζίαο, επίπεδα νξκνλψλ θαη θπηηαξνθηλψλ ζην αίκα ή δηαηαξαρέο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο (π.ρ. shunts, κηθξνεκβνιέο, ξενινγηθέο κεηαβνιέο). Αλ ε εμίζσζε (2) ηξνπνπνηεζεί, απινπνηείηαη θαη πξνθχπηεη ε εμίζσζε: SvΝ2 = SaΝ2 - VΝ2 / [Q x Hb x 1.34] (3) πνπ δείρλεη φηη νη ηέζζεξηο παξάκεηξνη SaΝ 2, VΝ2, Q, Hb, αληαλαθιψληαη απφ κία κφλν παξάκεηξν ην SvO 2. Ο θνξεζκόο ηεο αηκνζθαηξίλεο ηνπ κεηθηνύ θιεβηθνύ αίκαηνο ζε νμπγόλν (SvO2) απνηειεί έλαλ πνιππαξαγνληηθφ δείθηε, πνπ δελ κπνξεί λα ζπζρεηηζζεί μερσξηζηά κε θάζε κία απφ ηηο πξναλαθεξζείζεο παξακέηξνπο, παξά κφλνλ εάλ νη ηξεηο ππφινηπεο παξακείλνπλ ζηαζεξέο. Κέρξη ζήκεξα έρεη απνδεηρζεί σο ην πην ρξήζηκν monitor, ζπλνιηθά ησλ νμέσλ κεηαβνιψλ ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμχ πξνζθνξάο θαη θαηαλάισζεο νμπγφλνπ. Έλα ρακειφ επίπεδν αηκνζθαηξίλεο ζα πξέπεη λα δηνξζψλεηαη νπνηεδήπνηε απεηιεί ην DO 2, γηα ηνπο ίδηνπο ιφγνπο πνπ ην ρακειφ PaO 2 πξέπεη λα δηνξζψλεηαη ζε φινπο ηνπο βαξέσο πάζρνληεο. Ζ αχμεζε φκσο ηνπ PaO 2 πάλσ απφ ην θπζηνινγηθφ δελ απμάλεη ην DO 2 ζεκαληηθά ιφγσ ηνπ ζηγκνεηδνχο ζρήκαηνο ηεο θακπχιεο ηεο νμπαηκνζθαηξίλεο, πνπ ζε θπζηνινγηθέο ηηκέο PaO 2 έρεη ήδε επηηχρεη πιήξε θνξεζκφ ηεο αηκνζθαηξίλεο. Αληίζεηα, ε αχμεζε ηεο αηκνζθαηξίλεο κπνξεί λα απμήζεη ζεκαληηθά ην παξερφκελν νμπγφλν. H ζεκαζία ησλ ηηκψλ ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ζε ζρέζε κε ηνλ θνξεζκφ ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο ζε νμπγφλν (SvO 2) είλαη πην πεξίπινθε, θαζψο ε θαξδηαθή παξνρή πξνζαξκφδεηαη αλάινγα ζηηο αλάγθεο ηνπ νξγαληζκνχ ζε νμπγφλν. Γηα παξάδεηγκα: κηα ρακειή θαξδηαθή παξνρή κπνξεί λα είλαη επαξθήο απφ πιεπξάο αλαγθψλ ζε νμπγφλν ζηνλ ππνζεξκηθφ αζζελή ππφ αλαηζζεζία. Δλψ κηα πςειή ηηκή θαξδηαθήο παξνρήο κπνξεί λα κελ είλαη επαξθήο ζε νμείεο θαηαζηάζεηο φπσο ζήςε, ηξαχκα, κεγάιεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. Γεληθά, ζε κε θαξδηαγγεηαθνχο αζζελείο επί νμείαο πηώζεσο ηεο αηκνζθαηξίλεο ε θαξδηαθή παξνρή απμάλεηαη αληηξξνπηζηηθά γηα λα δηαηεξήζεη ηθαλνπνηεηηθφ ην DO2. Γελ ζπκβαίλεη φκσο ην ίδην ζε αζζελείο κε επεξεαζκέλε θαξδηαθή ιεηηνπξγία. 12.1.3 ΌΓΘΝΠ ΘΑΗ ΠΠΡΑΠΖ ΡΩΛ ΓΟΩΛ ΡΝ ΝΟΓΑΛΗΠΚΝ Γ ηα ηνλ έιεγρν ηνπ ηζνδπγίνπ ησλ πγξψλ θαη ειεθηξνιπηψλ θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν απαηηείηαη ε γλψζε ηνπ φγθνπ θαη ηεο ζχζηαζεο ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ θαζψο θαη ηεο ζπγθέληξσζεο ησλ δηαθφξσλ νπζηψλ ζε απηφ. 12.1.3.1 Οιηθό Λεξό ηνπ Οξγαληζκνύ Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ νξγαληζκνχ πνηθίιιεη αλάινγα κε ηελ ειηθία, ην θχιν θαη ηε ζσκαηηθή δηάπιαζε. Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ νξγαληζκνχ: Πηνπο άλδξεο απνηειεί ην 55 60 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο (ΒΠ): Δπεηδή ην ιίπνο πεξηέρεη ιίγν λεξφ, νη παρχζαξθνη ελήιηθεο έρνπλ ιηγφηεξν νιηθφ λεξφ αλά kg βάξνπο απφ ηνπο ιεπηφζσκνπο. Πηηο γπλαίθεο απνηειεί κφλνλ ην 45 50 %. Πηα βξέθε αληηπξνζσπεχεη ην 80 90 % ηνπ βάξνπο ηνπο. 324
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Ξηλ. 12-1. Θαηαλνκή πγξώλ ζηα δηάθνξα δηακεξίζκαηα ηνπ ζώκαηνο ζε άλδξα 70 kg. Βάξνο ζώκαηνο (%) Νιηθό Λεξό Πώκαηνο (%) Όγθνο (L) Δλδνθπηηάξην 36 60 25 Δμσθπηηάξην 24 40 17 Γηάκεζν 19 32 13.5 Ξιάζκα 5 8 3.5 Νιηθό 60 100 42 Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ νξγαληζκνχ απνηειείηαη απφ (Ξηλ. 12-1): Δμσθπηηάξην λεξό: αληηπξνζσπεχεη ην 24 % ηνπ ΒΠ. Γηαηξείηαη ζε πιάζκα θαη δηάκεζν πγξφ, ηα νπνία ρσξίδνληαη απφ ην ηνίρσκα ησλ αγγείσλ. Ξιάζκα, ην πγξφ πνπ βξίζθεηαη κέζα ζην αγγεηαθφ ζχζηεκα, αιιά έμσ απφ ηα αηκνζθαίξηα: αληηπξνζσπεχεη ην 5 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο. ηαλ ηα εξπζξά αηκνζθαίξηα πξνζηεζνχλ ζηνλ φγθν ηνπ πιάζκαηνο ν φγθνο ηνπ αίκαηνο γίλεηαη ίζνο πεξίπνπ κε ην 7.5 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο. Γηάκεζν πγξφ, ην πγξφ πνπ πεξηνξίδεηαη ζην ρψξν πνπ είλαη έμσ απφ ηα αηκνθφξα αγγεία θαη αλάκεζα ζηα θχηηαξα: αληηπξνζσπεχεη ην 19 % ηνπ βάξνπο ζψκαηνο. Δλδνθπηηάξην λεξό: αληηπξνζσπεχεη ην 36 % ηνπ ΒΠ. 12.1.3.2 Τπνινγηζκόο Όγθνπ Αίκαηνο Ν όγθνο αίκαηνο δηαθέξεη αλάινγα κε ηελ ειηθία θαη ην θχιν: Ξξφσξα λενγλά: αλέξρεηαη ζε 95 ml/kg ζσκαηηθνχ βάξνπο Ρειεηφκελα λενγλά: αλέξρεηαη ζε 80 ml/kg ζσκαηηθνχ βάξνπο Βξέθε: αλέξρεηαη ζε 80 ml/ kg ζσκαηηθνχ βάξνπο Δλήιηθεο Άλδξεο: αλέξρεηαη ζε 70 ml/ kg ζσκαηηθνχ βάξνπο. Δλήιηθεο Γπλαίθεο: αλέξρεηαη ζε 60 ml/ kg ζσκαηηθνχ βάξνπο. Γηα ηνλ ππνινγηζκφ ησλ επηηξεπηψλ απσιεηψλ αίκαηνο κε βάζε ηνλ φγθν αίκαηνο ελφο αζζελνχο θαη ηνλ επηζπκεηφ Ht ρξεζηκνπνηείηαη ε αθφινπζε εμίζσζε: Απώιεηα αίκαηνο = ΒΠ x ππνινγηζζείο όγθνο αίκαηνο x [Ζt o Ht 1 / Ht m] φπνπ: ΒΠ είλαη ην βάξνο ζψκαηνο, Ht 0 ν αξρηθφο αηκαηνθξίηεο, Ht 1 ν ρακειφηεξνο επηζπκεηφο αηκαηνθξίηεο θαη Ht m ε κέζε ηηκή ηεο δηαθνξάο [Ζt o Ht 1]. 12.1.3.3 ύζηαζε Τδαηηθώλ Γηακεξηζκάησλ Ζ ζχζηαζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ θαζνξίδεηαη απφ ηελ παξνπζία δηαθφξσλ ειεθηξνιπηψλ, ε θαηαλνκή ησλ νπνίσλ δηαθέξεη κεηαμχ ησλ ρψξσλ ηνπ νξγαληζκνχ (Ξηλ.12-2). Ζ ειεθηξνθπζηνινγία ησλ δηεγέξζηκσλ θπηηάξσλ εμαξηάηαη απφ ηε δηαθνξά ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ λαηξίνπ, θαιίνπ θαη αζβεζηίνπ κεηαμχ ελδνθπηηάξηνπ θαη εμσθπηηάξηνπ δηακεξίζκαηνο. Δμσθπηηάξην πγξφ: 325
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ην ηξηρνεηδηθφ ελδνζήιην είλαη δηαπεξαηή κεκβξάλε ζε λεξφ, θαηηφληα, αληφληα θαη δηαιπηέο νπζίεο (γιπθφδε, νπξία), αιιά φρη ζηηο πξσηείλεο ην θχξην θαηηφλ ηνπ ελδναγγεηαθνχ πγξνχ είλαη ην λάηξην θαη ην θχξην αληφλ ην ριώξην. Δλδνθπηηάξην πγξφ: ε θπηηαξηθή κεκβξάλε είλαη εθιεθηηθά δηαπεξαηή ζηα ηφληα θαη ειεχζεξε γηα ην λεξφ ην ελδνθπηηάξην πγξφ έρεη πςειή πεξηεθηηθφηεηα ζε πξσηεΐλεο (πνπ είλαη αξλεηηθά κφξηα) ην θχξην θαηηφλ ηνπ ελδνθπηηάξηνπ πγξνχ είλαη ην θάιην θαη ην θχξην αληφλ ν θσζθόξνο. Ξηλ. 12-2. Πύζηαζε πδαηηθώλ δηακεξηζκάησλ. Κνξηαθό βάξνο Δλδνθπηηάξην δηακέξηζκα Δμσθπηηάξην δηακέξηζκα (g) Δλδναγγεηαθό Γηάκεζν Λάηξην (meq/l) 23.0 10 145 142 Θάιην (meq/l) 39.1 150 4.5 4.5 Αζβέζηην (meq/l) 40.1 < 1 3 3 Καγλήζην (meq/l) 24.3 50 2 2 Σιώξην (meq/l) 35.5 4 105 110 Γηηηαλζξαθηθά (meq/l) 61.0 10 24 28 Φώζθνξνο (meq/l) 31.0 1 75 2 2 Ξξσηεΐλεο (g/dl) 16 7 2 12.1.3.4 πγθέληξσζε πζηαηηθώλ Δμσθπηηάξηνπ Τγξνύ Ν πξνζδηνξηζκφο ησλ δηαηαξαρψλ ηεο ζπγθέληξσζεο ησλ ζπζηαηηθψλ ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ βαζίδεηαη ζε: θιηληθά ζεκεία: ζπαξγή δέξκαηνο θαηάζηαζε βιελλνγφλσλ δηνχξεζε θαξδηαθή ζπρλφηεηα θαζψο θαη νη κεηαβνιέο ηεο θαηά ηε κεηάβαζε ζηελ φξζηα ζέζε αξηεξηαθή πίεζε θαζψο θαη νη κεηαβνιέο ηεο θαηά ηε κεηάβαζε ζηελ φξζηα ζέζε επίπεδν ζπλείδεζεο εξγαζηεξηαθφ έιεγρν: ζπγθέληξσζε λαηξίνπ ηνπ νξνχ νζκσηηθή πίεζε ηνπ νξνχ πνπ είλαη νη δχν ζεκαληηθφηεξεο γη απηφ ην ζθνπφ εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο. Γηαηαξαρέο ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ Λαηξίνπ Ζ ππνλαηξηαηκία (Na+ < 135 meq/l) πξνθαιεί ππεξελπδάησζε ησλ θπηηάξσλ θαη λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο. 125 < Λα + < 135 meq/l: έιιεηςε ζπκπησκάησλ 120 < Λα + <125 meq/l: άηππα ζπκπηψκαηα, φπσο αλνξεμία, λαπηία, εκεηφο Λα + < 120 meq/l: ζπκπηψκαηα δειεηεξίαζεο κε λεξφ φπσο ζχγρπζε θαη ιήζαξγνο Λα + < 110 meq/l: 1 PO4-3 είλαη 95 g. 326
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο εγθεθαιηθφ νίδεκα πνπ εθδειψλεηαη κε επηιεπηηθέο θξίζεηο, θψκα, ζάλαην εάλ δελ εθαξκνζηεί επείγνπζα αληηκεηψπηζε. Ν ππνινγηζκφο ηεο ζπλνιηθήο έιιεηςεο Λα + απφ ηνλ νξγαληζκφ βαζίδεηαη ζηελ εμίζσζε: έιιεηςε Λα+ (meq/l) = [140 - Λα+ ] x 0.6 2 x ΒΠ φπνπ Λα + είλαη ε ηξέρνπζα ζπγθέληξσζε ηνπ Λα + ηνπ νξνχ. Γηα παξάδεηγκα: ζε αζζελή κε Λα + νξνχ 120 meq/l ε ζπλνιηθή έιιεηςε Λα + είλαη [140 120] x 60 L = 1200 meq/l. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ζνβαξήο ππνλαηξηαηκίαο εμαξηάηαη απφ ηελ αηηία θαη έρεη ζηφρν ηε κείσζε ηνπ εγθεθαιηθνχ νηδήκαηνο (βιέπε θεθάιαην 15.4.1). Ζ ππεξλαηξηαηκία (Na > 145 meq/l) πξνθαιεί αθπδάησζε ησλ θπηηάξσλ θαη λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο: 145 < Λα + < 155 meq/l: αλεζπρία, ιήζαξγνο, αχμεζε αληαλαθιαζηηθψλ Λa + > 155 meq/l: επηιεπηηθέο θξίζεηο, θψκα, ζάλαηνο. 12.1.3.5 Οζκσηηθή Πίεζε Πιάζκαηνο Ζ δηεξγαζία πνπ εθθξάδεη ηε κεηαθίλεζε ελφο δηαιχηε απφ έλα δηάιπκα ρακειφηεξεο ζπγθέληξσζεο πξνο έλα δηάιπκα πςειφηεξεο ζπγθέληξσζεο δηαιπκέλεο νπζίαο, φηαλ ηα δχν δηαιχκαηα ρσξίδνληαη απφ κηα εκηδηαπεξαηή κεκβξάλε (πνπ εθιεθηηθά απνηξέπεη ηε δίνδν ησλ κνξίσλ ηεο δηαιπκέλεο νπζία, ελψ είλαη δηαπεξαηή γηα ην δηαιχηε), νλνκάδεηαη ώζκσζε θαη εθθξάδεη ηελ έιμε κηαο νπζίαο γηα λεξφ κέζσ κηαο εκηδηαπεξαηήο κεκβξάλεο. Ζ θίλεζε ηνπ λεξνχ δηακέζνπ ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο επηηπγράλεη εμηζνξξφπεζε ησλ νζκσηηθψλ δπλάκεσλ θαζψο νζκσηηθψο ελεξγά κφξηα έιθνπλ λεξφ θαηά κήθνο ηεο εκηδηαπεξαηήο κεκβξάλεο έσο φηνπ επέιζεη ηζνξξνπία. Οζκσηηθόηεηα (osmolarity) είλαη ε ζπγθέληξσζε ελφο δηαιχκαηνο ζε νζκψιεο3 (νζκσηηθά κφξηα) κηαο δηαιπκέλεο νπζίαο αλά ιίηξν δηαιχκαηνο. Ζ θπζηνινγηθή νζκσηηθφηεηα είλαη 285 έσο 295 mosm/l ζχκθσλα κε ηνλ ηχπν: Oζκσηηθόηεηα (mosm/l) = [Na + x 2] + [γιπθόδε/18] + [νπξία/2.8]. Έλαο άιινο ηξφπνο έθθξαζεο ησλ ζσκαηηδίσλ πνπ δελ δηέξρνληαη ζε έλα δηάιπκα είλαη ε νζκσιηθόηεηα (osmolality), πνπ είλαη ε ζπγθέληξσζε ελφο δηαιχκαηνο ζε νζκψιεο αλά ρηιηφγξακκν δηαιχηε. Ζ θπζηνινγηθή νζκσιηθφηεηα ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ είλαη 285 έσο 295 mosm/kg. Οζκσηηθή πίεζε είλαη ε πίεζε πνπ πξέπεη λα αζθεζεί ζηελ πιεπξά κε ηε κεγαιχηεξε ζπγθέληξσζε δηαιπκέλσλ ζσκαηηδίσλ ψζηε λα απνθεπρζεί ε κεηαθίλεζε λεξνχ. Ζ νζκσηηθή πίεζε εμαξηάηαη απφ ηε ζπγθέληξσζε Λa+ θαη είλαη ίζε κε: Νζκσηηθή πίεζε (mmhg) =19.3 x Oζκσηηθόηεηα Ζ απνηειεζκαηηθή νζκσηηθή πίεζε ελφο δηαιχκαηνο ζε ζρέζε κε ην πιάζκα πνπ αλαθέξεηαη ζηελ επίδξαζε πνπ έρεη έλα δηάιπκα ζηνλ φγθν ησλ θπηηάξσλ νλνκάδεηαη ηνληθόηεηα (tonicity). Ζ ηνληθφηεηα δηαθέξεη απφ ηελ νζκσηηθφηεηα θαηά ην φηη ελψ φινη νη δηαιχηεο ζπλεηζθέξνπλ ζηελ νζκσηηθφηεηα, ζηελ ηνληθφηεηα ζπλεηζθέξνπλ κφλνλ απηνί πνπ δελ πεξλνχλ ηελ θπηηαξηθή κεκβξάλε, παξακέλνπλ ζην εμσθπηηάξην δηακέξηζκα θαη επεξεάδνπλ ηελ θαηαλνκή ηνπ λεξνχ. Γηαηαξαρέο ηεο νζκσηηθήο πίεζεο Αχμεζε ηεο νζκσηηθφηεηαο παξαηεξείηαη: 2 Ρν νιηθφ λεξφ ηνπ ζψκαηνο ηζνχηαη κε ην ΒΠ x 0.6 γηα ηνπο άλδξεο θαη 0.5 γηα ηηο γπλαίθεο. 3 Νζκψιε είλαη κνλάδα νζκσηηθήο πίεζεο, πνπ ηζνδπλακεί κε έλα γξακκνκφξην κηαο νπζίαο, πνπ δελ δηαζπάηαη κέζα ζ έλα ιίηξν δηαιχκαηνο θαη εθθξάδεηαη ζε Νsm. Ζ ρηιηνζηννζκψιε (mνsm) είλαη ην 1/1000 ηεο νζκψιεο. 327
Διέλε Αζθεηνπνχινπ φηαλ ράλεηαη απφ ηνλ νξγαληζκφ πγξφ πνπ δελ πεξηέρεη ειεθηξνιχηεο, φπσο ζηα εγθαχκαηα, νπφηε ην λάηξην θαη ε νζκσηηθή πίεζε ηνπ πγξνχ απμάλνπλ) επί αλεπαξθνχο πξφζιεςεο λεξνχ επί παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ φπσο (π.ρ. ν ππξεηφο) επί απψιεηαο πγξψλ απφ "απνγπκλσκέλνπο" ηζηνχο (π.ρ. εγθαχκαηα). Διάηησζε ηεο νζκσηηθφηεηαο παξαηεξείηαη: φηαλ ππάξρεη πεξίζζεηα λεξνχ ζηα πγξά ηνπ νξγαληζκνχ (νπφηε θαη ην λάηξην ηνπ νξνχ ειαηηψλεηαη) φηαλ απψιεηεο πγξψλ πινχζησλ ζε ειεθηξνιχηεο (φπσο π.ρ. εκεηφο, δηάξξνηα, εληεξηθά ζπξίγγηα) αληηθαζίζηαληαη κφλν κε λεξφ. Θνιινεηδνζκσηηθή πίεζε (ΘΟΠ) είλαη ε πίεζε πνπ αζθείηαη απφ ηηο πξσηείλεο ηνπ πιάζκαηνο. Ζ κεηαθίλεζε πγξνχ κεηαμχ ελδναγγεηαθνχ θαη δηάκεζνπ δηακεξίζκαηνο θαζνξίδεηαη απφ ηελ εμίζσζε ηνπ Starling: Q = Θ Α [(Pc - Pi) + ζ (Ξη - Ξc)] πνπ Q = κεηαθίλεζε πγξνχ, Θ = ζπληειεζηήο δηήζεζεο ηξηρνεηδψλ, Α = αλαθέξεηαη ζηελ ηξηρνεηδηθή κεκβξάλε, [Pc Pi] = δηαθνξά κεηαμχ ηξηρνεηδηθήο θαη δηάκεζεο πδξνζηαηηθήο πίεζεο, ζ = ζπληειεζηήο πνπ αληαλαθιά ηε δηαπεξαηφηεηα ηεο κεκβξάλεο ζηε ιεπθσκαηίλε, [Ξη Ξc] = δηαθνξά κεηαμχ δηάκεζεο θαη ηξηρνεηδηθήο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο (ΘΝΞ). Ζ αχμεζε ηεο πδξνζηαηηθήο πίεζεο ηνπ πιάζκαηνο δειαδή ε κείσζε ηεο δηαθνξάο ηεο πδξνζηαηηθήο πίεζεο [Pc Pi], νδεγεί ην πγξφ εμσαγγεηαθά, ελψ αληίζεηα ε απμεκέλε ΘΝΞ πιάζκαηνο, δειαδή ε αξλεηηθή [Ξη Ξc], νδεγεί ην πγξφ ελδναγγεηαθά. Πχκθσλα κε ηελ εμίζσζε ηνπ Starling πλεπκνληθό νίδεκα πξνθαιείηαη: εθφζνλ ε ΘΝΞ είλαη θπζηνινγηθή φηαλ: ε πδξνζηαηηθή πίεζε απμεζεί > 25-30 mmhg ε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ παξακείλεη θπζηνινγηθή εθφζνλ ε ΘΝΞ είλαη ρακειή φηαλ: ε πδξνζηαηηθή πίεζε απμεζεί 15 mmhg (ρξεηάδεηαη δειαδή ρακειφηεξε πίεζε) ε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ παξακείλεη θπζηνινγηθή. Πηελ θιηληθή πξαθηηθή κεγαιχηεξε ζεκαζία απφ ηνπο παξαπάλσ παξάγνληεο παίδεη ε δηαπεξαηφηεηα ησλ ηξηρνεηδψλ. Νη παξάγνληεο αζθάιεηαο γηα ηελ απνθπγή δεκηνπξγίαο πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο είλαη ε απμεκέλε ιεκθηθή ξνή πνπ απάγεη ηηο πξσηεΐλεο απφ ην δηάκεζν ρψξν θαη κεηψλεη ηελ θνιινεηδνζκσηηθή ηνπ πίεζε. Αληίζεηα νη πεξηθεξηθνί ηζηνί γίλνληαη πην νηδεκαηψδεηο γηαηί δελ κπνξνχλ λα απμήζνπλ πνιχ ηελ ιεκθηθή ξνή θαη έηζη εθηίζεηαη ζε κεγαιχηεξεο πηέζεηο. Κείσζε ηεο ΘΝΞ πξνθαιεί κεηαθίλεζε πγξνχ ζηνλ εμσαγγεηαθφ ρψξν, φπσο ζπκβαίλεη κεηά απφ ρνξήγεζε κεγάιεο πνζφηεηαο θξπζηαιινεηδψλ. Γεληθά ππάξρεη ηάζε γηα κηα ήπηα κεηαθίλεζε ηνπ χδαηνο εμσαγγεηαθά θαη ζηε ζπλέρεηα απνκάθξπλζή ηνπ κε ηε ιεκθηθή νδφ. Δάλ ε κεηαθίλεζε ηνπ πγξνχ είλαη κεγαιχηεξε ηεο ηθαλφηεηαο ηνπ κεραληζκνχ θάζαξζεο ηεο ιέκθνπ πξνθαιείηαη ζπγθέληξσζε πγξνχ ζην δηάκεζν ρψξν θαη νίδεκα. 12.1.4 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΔΛΓΝΑΓΓΔΗΑΘΝ ΌΓΘΝ Ξ ξνθεηκέλνπ λα ειέγμεη ηφζν ηελ θαηάζηαζε φζν θαη ηελ απνθαηάζηαζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, ν αλαηζζεζηνιφγνο πξέπεη λα αμηνινγήζεη θαη λα παξαθνινπζήζεη κεηαβνιέο θιηληθψλ θαη εξγαζηεξηαθψλ παξακέηξσλ πνπ επεξεάδνληαη απφ δηαηαξαρέο ηνπ φγθνπ ησλ ελδναγγεηαθψλ πγξψλ θαη/ή ηε ζπγθέληξσζε ησλ ειεθηξνιπηψλ. H αμηνιφγεζε ηεο θαηάζηαζεο ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ, θαη ε επαξθήο ρνξήγεζε πγξψλ εμαθνινπζεί λα παξακέλεη κία πξφθιεζε γηα ηνλ θιηληθφ γηαηξφ. 328
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Πηφρνο ηνπ θαηάιιεινπ monitoring θαηά ηε ρνξήγεζε πγξψλ είλαη λα απνθεπρζεί: ε αλεπαξθήο ρνξήγεζε πγξψλ ε ππεξθφξησζε κε πγξά. Νη παξάκεηξνη πνπ θαηεπζχλνπλ ηηο ζεξαπεπηηθέο πξάμεηο θαη απνθάζεηο είλαη: ην ηζηνξηθφ ιήςεο θαη απνβνιήο πγξψλ ε θπζηθή εμέηαζε θαη θιηληθά ζεκεία νη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο νη αηκνδπλακηθέο κεηξήζεηο. Αλεμάξηεηα πξνο ηε κέζνδν αμηνιφγεζεο κεγαιχηεξε ζεκαζία έρνπλ νη ζπλερείο κεηξήζεηο, πνπ πξέπεη λα θαζνδεγνχλ ηελ αγσγή κε πγξά, θαη ε αιιεινζπκπιήξσζε ησλ πιεξνθνξηψλ θαζψο φιεο νη παξάκεηξνη απνηεινχλ έκκεζεο θαη κε εηδηθέο κεηξήζεηο ηνπ φγθνπ. 12.1.4.1 Θιηληθή Αμηνιόγεζε Δλδναγγεηαθνύ Όγθνπ Ζ πην αμηφπηζηε αμηνιφγεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ είλαη ε θιηληθή, θαζψο ε κέηξεζε ησλ πγξψλ ηνπ ζψκαηνο δελ είλαη κηα εχθνια δηαζέζηκε εμέηαζε. Ηζηνξηθό Ιήςε πγξψλ: πνζφηεηα είδνο ηειεπηαία ρνξήγεζε. Θιηληθέο θαηαζηάζεηο: εηιεφο παξνπζία ξηλνγαζηξηθνχ ζσιήλα εκεηφο δηάξξνηα. Ξξνεηνηκαζία θάζαξζεο εληέξνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε: απψιεηα φγθνπ 2 4 L εάλ δελ γίλεη αληηθαηάζηαζε. πνινγηζκφο άδεισλ απσιεηψλ απφ δέξκα θαη πλεχκνλεο επί: ππεξαεξηζκνχ, νπφηε νη άδειεο απψιεηεο είλαη 0.5 ml/kg/h χπαξμεο ππξεηνχ, αχμεζε θαηά 12 % γηα θάζε βαζκφ o C αχμεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο > 37 o C. Ύπαξμε ζαθραξψδε ή άπνηνπ δηαβήηε. Φαξκαθεπηηθή αγσγή κε: δηνπξεηηθά αληηυπεξηαζηθά αγγεηνδηαζηαιηηθά. Ξαζνινγηθέο θαηαζηάζεηο πνπ απαηηνχλ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ζπρλά ζπλνδεχνληαη απφ ππννγθαηκία είλαη: εηιεφο πεξηηνλίηηδα αηκνξξαγία απφ ην γαζηξεληεξηθφ. Ζ αθπδάησζε κε ζπλνδφ απψιεηα αίκαηνο είλαη ζπλήζεο δηαηαξαρή ζηνλ νμέσο πάζρνληα ρεηξνπξγηθφ αζζελή. Φπζηθή εμέηαζε επί Τπννγθαηκίαο Νη θιηληθέο παξάκεηξνη (Ξηλ. 12-3) πνπ είλαη πην αμηφπηζηεο πξνεγρεηξεηηθά γηα ηελ αμηνιφγεζε πηζαλήο ππννγθαηκίαο είλαη: χγξαλζε ησλ βιελλνγφλσλ ζπαξγή δέξκαηνο επίπεδν ζπλείδεζεο αλαπλεπζηηθή ζπρλφηεηα 329
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ςειάθεζε πίεζεο πεξηθεξηθνχ ζθπγκνχ αξηεξηαθή πίεζε (ΑΞ) ζε χπηηα θαη θαζηζηηθή ζέζε θαξδηαθή ζπρλφηεηα (ΘΠ) ζε χπηηα θαη θαζηζηηθή ζέζε σξηαία απνβνιή νχξσλ. Ξηλ. 12-3. Θιηληθά ζεκεία ππννγθαηκίαο. Απώιεηα πγξώλ (% ΒΠ) Πεκεία 5 % 10 % 15 % Βιελλνγφλνη μεξνί πνιχ μεξνί πάξα πνιχ μεξνί Ππλείδεζε θπζηνινγηθή ιεζαξγηθή ακβιπκκέλε Νξζνζηαηηθέο κεηαβνιέο ΘΠ ήπηεο παξνχζεο έληνλεο θαη ΑΞ Θαξδηαθή ζπρλφηεηα θπζηνινγηθή ή απμεκέλε απμεκέλε πνιχ απμεκέλε Αξηεξηαθή πίεζε θπζηνινγηθή ειαθξά κεησκέλε κεησκέλε Γηνχξεζε ειαθξά κεησκέλε κεησκέλε έληνλα κεησκέλε Γπζηπρψο απηέο νη παξάκεηξνη επεηδή επεξεάδνληαη ηφζν απφ ηα αλαηζζεηηθά θάξκαθα φζν θαη απφ θπζηνινγηθέο κεηαβνιέο (π.ρ. ρεηξνπξγηθφ stress) ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ ζπρλά κπνξεί λα κελ είλαη αμηφπηζηεο. Γη απηφ έρεη κεγάιε ζεκαζία θαηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή θιηληθή εμέηαζε, ηδηαίηεξα ε αμηνιφγεζε ησλ παξαθάησ: Ραρπθαξδία θαη μεξνί βιελλνγφλνη: ζπλήζσο ζεκαίλνπλ έιιεηκκα φγθνπ, αθφκα θαη φηαλ ε αξηεξηαθή πίεζε είλαη θπζηνινγηθή, θπξίσο ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε πξνεγρεηξεηηθή ζηέξεζε πγξψλ, ππνθιπζκνχο γηα αθηηλνινγηθέο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο θαη πνιιαπιέο ιήςεηο αίκαηνο γηα δηάθνξεο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο. πφηαζε: ζηελ χπηηα ζέζε πξνυπνζέηεη έιιεηκκα φγθνπ 30%. νξζνζηαηηθή (κείσζε ΠΑΞ 20 mmhg θαη αχμεζε ΘΠ 20 ζθ/min) ζεκαίλεη 20 % έιιεηκκα φγθνπ. Έιιεηκκα φγθνπ κέρξη 20 % εμηζνξξνπείηαη ηδίσο ζηε θάζε εξεκίαο δηαηεξψληαο ζρεδφλ θπζηνινγηθέο ΑΞ, ΘΠ, ΘΞ κέρξηο φηνπ ε απψιεηα γίλεη κεγαιχηεξε. Ζ αληηξξφπεζε γίλεηαη κε πξννδεπηηθή αλαθαηαλνκή φγθνπ απφ ην δηάκεζν δηακέξηζκα, απειεπζέξσζε ξελίλεο θαη αγγεηνηελζίλεο, θαη κείσζε ηεο θιεβηθήο ρσξεηηθφηεηαο γηα λα απμεζεί ε θαξδηαθή παξνρή. Δθηίκεζε δηνχξεζεο: επί ζνβαξψλ ειιεηκκάησλ ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ, πξέπεη λα γίλεηαη θαζεηεξηαζκφο ηεο θχζηεο γηα λα ειέγρεηαη ε σξηαία δηνχξεζε. Δθφζνλ ππάξρεη: Διαηησκέλε δηνχξεζε (< 0.5 ml/kg/h) ή αλνπξία επί θπζηνινγηθήο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζεκαίλεη φηη ην έιιεηκκα ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ είλαη κεγάιν 15 % ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ. Ζ νιηγνπξία δειψλεη αλεπαξθή αληηθαηάζηαζε πγξψλ ή αζηαζή αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε. Φπζηθή εμέηαζε επί Τπεξνγθαηκίαο Πε αζζελείο κε θπζηνινγηθή θαξδηαθή, επαηηθή θαη λεθξηθή ιεηηνπξγία ηα αξρηθά θιηληθά ζεκεία ηεο ππεξβνιηθήο ρνξήγεζεο πγξψλ (ππεξνγθαηκίαο) είλαη: νίδεκα καιαθψλ κνξίσλ αξρηθά ζην βνιβηθφ επηπεθπθφηα θαη ζηε ζπλέρεηα ην νίδεκα ζηελ πεξηθέξεηα πνπ αθήλεη εληχπσκα θαη εληνπίδεηαη ζηνλ θαηαθεθιηκέλν αζζελή ζηελ ηεξή ρψξα θαη ζηνλ πεξηπαηεηηθφ ζηα ζθπξά. απμεκέλε δηνχξεζε > 1 ml/kg/h, δειψλεη ππεξελπδάησζε, φηαλ δελ έρνπλ ρνξεγεζεί δηνπξεηηθά αγθχιεο ή νζκσηηθά παξάγσγα. Ξξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε φηη ην αιθνφι επεξεάδεη ηε δηνχξεζε. Αληίζεηα θαζπζηεξεκέλα ζεκεία ππεξνγθαηκίαο είλαη: ε ηαρπθαξδία ε αλαπλεπζηηθή επηβάξπλζε: ηαρχπλνηα πλεπκνληθνί ξφγρνη 330
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο ζπξηγκφο θπάλσζε εξπζξέο αθξψδεηο εθθξίζεηο. 12.1.4.2 Δξγαζηεξηαθή Αμηνιόγεζε Δλδναγγεηαθνύ Όγθνπ Αξθεηέο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζαλ έκκεζνη δείθηεο ζηελ αμηνιφγεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, φπσο: ν αηκαηνθξίηεο ζε ζπλερείο κεηξήζεηο ην ph ηνπ αξηεξηαθνχ αίκαηνο ε νζκσηηθφηεηα ή ην εηδηθφ βάξνο ησλ νχξσλ ην λάηξην ή ην ριψξην ησλ νχξσλ ην λάηξην ηνπ νξνχ ε ζρέζε νπξίαο πξνο θξεαηηλίλε αίκαηνο. Απηέο νη εμεηάζεηο απνηεινχλ έκκεζνπο δείθηεο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ θαζψο επεξεάδνληαη απφ πνιινχο άιινπο παξάγνληεο. Άιιεο κεηξήζεηο πνπ κπνξεί λα γίλνπλ είλαη: γαιαθηηθφ νμχ: ζε ππνηαζηθνχο αζζελείο δελ εκθαλίδεη θαιή ζπζρέηηζε κε ηελ αλαπιήξσζε πγξψλ. Κπνξεί λα είλαη θπζηνινγηθφ ζε αζζελείο κε παζνινγηθή παξνρή Ν2. Ζ γαιαθηηθή νμέσζε αλαπηχζζεηαη φηαλ έρνπλ γίλεη ήδε βιάβεο. Αθπδάησζε Ρα εξγαζηεξηαθά επξήκαηα ηεο αθπδάησζεο είλαη: αχμεζε ηνπ αηκαηνθξίηε πξννδεπηηθή κεηαβνιηθή νμέσζε (ην έιιεηκκα βάζεο απνηειεί ζθαηξηθφ δείθηε αηκάησζεο θαη φρη πξνγλσζηηθφ παξάγνληα ηεο έθβαζεο) εηδηθφ βάξνο νχξσλ > 1010 λάηξην νχξσλ < 10 mmol/l νζκσηηθφηεηα νχξσλ > 450 mosm/kg ππεξλαηξηαηκία ζρέζε νπξίαο πξνο θξεαηηλίλε νξνχ > 10:1. Τπεξελπδάησζε Νη παξαπάλσ εξγαζηεξηαθέο κεηξήζεηο δελ απνηεινχλ αμηφπηζην δείθηε ηεο ππεξθφξησζεο κε πγξά. Αληίζεηα είλαη αμηφπηζηε: ε παξνπζία ζηελ α/θία ζψξαθα απμεκέλεο πλεπκνληθήο αγγείσζεο θαη δηάκεζνπ ή πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο. 12.1.4.3 Αηκνδπλακηθέο Κεηξήζεηο Νη θιαζζηθέο αηκνδπλακηθέο παξάκεηξνη φπσο αξηεξηαθή πίεζε θαη θαξδηαθή ζπρλφηεηα δελ είλαη ζπρλά αμηφπηζηνη ζην λα αληρλεχζνπλ ειιείκκαηα φγθνπ ή λα θαζνδεγήζνπλ κε αθξίβεηα ηε ζεξαπεία κε πγξά. Νη αηκνδπλακηθέο κεηξήζεηο πνπ βνεζνχλ φηαλ ππάξρεη δπζθνιία αμηνιφγεζεο κε άιινπο ηξφπνπο ή φηαλ αλακέλνληαη ηαρείεο ή κεγάιεο κεηαβνιέο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ παξνπζία θπζηνινγηθήο θαξδηαθήο θαη πλεπκνληθήο ιεηηνπξγίαο είλαη: ε θεληξηθή θιεβηθή πίεζε ε πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ. Αξηεξηαθή πίεζε θαη ζθύμεηο Πε ππννγθαηκηθφ schok είλαη ηδηαίηεξα ρξήζηκνο ν δείθηεο schock: Γείθηεο schock = ΘΠ / ΠΑΞ = 0.5 0.8. Ν δείθηεο schok ζε έληνλε ππννγθαηκία κπνξεί λα θηάζεη έσο 2.5. Απηφο ν δείθηεο έρεη άξηζηε ζπζρέηηζε κε ηελ παξνρή Ν 2 ζηνπο ηζηνχο απφ ην ζεκείν πνπ ε θαηαλάισζε Ν 2 πέθηεη θαη ην γαιαθηηθφ νμχ απμάλεη. 331
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Θεληξηθή θιεβηθή πίεζε Ζ κέηξεζε ηεο θεληξηθήο θιεβηθήο πίεζεο (ΘΦΞ, βιέπε θεθάιαην 9.3.2.2) πξέπεη λα αμηνινγείηαη ζε ζπλδπαζκφ θαη κε ηελ ππφινηπε θιηληθή εηθφλα ηνπ αζζελνχο. Σακειή ΘΦΞ < 5 mmhg, κπνξεί λα είλαη θπζηνινγηθή, εθηφο εάλ ζπλππάξρνπλ άιια ζεκεία ππννγθαηκίαο. ςειή ΘΦΞ > 12 mmhg, ζεκαίλεη ππεξνγθαηκία επί απνπζίαο: δεμηάο θαξδηαθήο δπζιεηηνπξγίαο απμεκέλεο ελδνζσξαθηθήο πίεζεο πεξηνξηζηηθήο πεξηθαξδηαθήο λφζνπ. Απάληεζε ζε θφξηηζε κε 250 ml, είλαη πνιχ ζεκαληηθή: κηθξή αχμεζε 1 2 mmhg κπνξεί λα ζεκαίλεη αλάγθε γηα πεξηζζφηεξα πγξά κεγάιε αχμεζε > 5 mmhg δείρλεη αλάγθε γηα βξαδχηεξν ξπζκφ ρνξήγεζεο θαη επαλαμηνιφγεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ. Πίεζε ελζθήλσζεο πλεπκνληθώλ ηξηρνεηδώλ Ξαξά ηα θάπνηα αξλεηηθά ζπκπεξάζκαηα ν θαζεηήξαο ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο ρξεζηκνπνηείηαη αθφκε επξέσο ζηελ θιηληθή πξάμε θαζψο επηηξέπεη ηε ζπλερή κέηξεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ηνπ θνξεζκνχ ηνπ κεηθηνχ θιεβηθνχ αίκαηνο (SvO 2). Δλ ηνχηνηο νη πηέζεηο πιήξσζεο ηεο θαξδηάο, φπσο ε ΘΦΞ θαη ε πίεζε ελζθήλσζεο ησλ πλεπκνληθψλ ηξηρνεηδψλ (PCWP), ζπρλά είλαη παξαπιαλεηηθέο γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο βέιηηζηεο πιήξσζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Νη πηέζεηο πιήξσζεο ηεο θαξδηάο κπνξεί λα επεξεαζηνχλ θαη απφ άιινπο παξάγνληεο, εθηφο απφ ηνλ φγθν αίκαηνο, φπσο παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ: ηελ θαξδηαθή ιεηηνπξγία ηελ θνηιηαθή ελδνηηθφηεηα ηηο ελδνζσξαθηθέο πηέζεηο. Ρέηνηεο θαηαζηάζεηο είλαη: κηηξνεηδηθή βαιβηδνπάζεηα (ζηέλσζε) ζνβαξή ανξηηθή ζηέλσζε κχμσκα ή ζξφκβνο αξηζηεξνχ θφιπνπ απμεκέλεο ελδνπλεπκνληθέο πηέζεηο απφ κεραληθφ αεξηζκφ. Ζ PCWP (βιέπε 9.3.2.2) ρξεηάδεηαη λα κεηξεζεί εάλ: ε ΘΦΞ δελ αληαπνθξίλεηαη ζηελ θιηληθή αμηνιφγεζε ζπλππάξρεη δεμηά θνηιηαθή δπζιεηηνπξγία, πνπ είλαη είηε: πξσηνπαζήο, απφηνθνο πλεπκνληθήο λφζνπ δεπηεξνπαζήο, ιφγσ αξηζηεξήο θνηιηαθήο δπζιεηηνπξγίαο. Ζ ζεξαπεία φγθνπ πξέπεη λα βαζίδεηαη ζε επαλεηιεκκέλεο κεηξήζεηο ηεο PCWP. ιεο νη κεηξήζεηο ηεο PCWP πξέπεη λα ιακβάλνληαη ζην ηέινο ηεο εθπλνήο θαη λα εξκελεχνληαη αλάινγα κε ηελ θιηληθή εηθφλα. Σακειή PCWP < 5 mmhg, δείρλεη ππννγθαηκία εθφζνλ θαη ηα θιηληθά ζεκεία ηελ επηβεβαηψλνπλ. Ρηκή PCWP < 15 mmhg, κπνξεί λα ζεκαίλεη ππννγθαηκία ζε αζζελείο κε ρακειή θνηιηαθή ελδνηηθφηεηα. ςειή PCWP > 20 mmhg, δείρλεη ππεξθφξησζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Ζρνθαξδηνγξαθία Ζ δηανηζνθάγεηνο ερνθαξδηνγξαθία δχν θαηεπζχλζεσλ θαίλεηαη λα είλαη ην πην εηδηθφ εξγαιείν παξαθνινχζεζεο ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ θαη εθηίκεζε ηεο θνηιηαθήο πιήξσζεο. Ζ νηζνθαγηθή ηνπνζέηεζε ηνπ αθξνδέθηε παξέρεη θπκαηηθή απεηθφληζε ηεο θαηηνχζαο ανξηήο θαη παξαθνινχζεζε ζθπγκφ πξνο ζθπγκφ. Νη αιιαγέο ηεο θπκαηνκνξθήο πξνεγνχληαη ησλ αιιαγψλ ηεο ΑΞ θαη ηεο ΘΠ θαη απνηεινχλ πξψηκν ζεκείν αηκνδπλακηθήο επηβάξπλζεο. Γπζηπρψο ιφγσ ηεο απμεκέλεο δαπάλεο θαη ηεο απαηηνχκελεο εηδηθήο εθπαίδεπζεο γηα ηελ αμηνιφγεζε ησλ επξεκάησλ ην δηανηζνθάγεην 332
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Doppler δελ κπνξεί λα είλαη δηαζέζηκν γηα θάζε ρεηξνπξγηθφ αζζελή θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Αμηνιόγεζε άξδεπζεο νξγάλσλ Νη δηαηαξαρέο ζηελ άξδεπζε ησλ νξγάλσλ ζεσξνχληαη νπζηψδνπο ζεκαζίαο ζηελ παζνγέλεηα ηεο δπζιεηηνπξγίαο ησλ νξγάλσλ. Δληνχηνηο δελ ππάξρεη αμηφπηζηε βέιηηζηε κέζνδνο γηα ηελ θιηληθή αλίρλεπζε ξνπηίλαο ησλ ειιεηκκάησλ ηνπ φγθνπ. Αηκνδπλακηθέο παξάκεηξνη φπσο: θαξδηαθφο δείθηεο (CI) θαηαλάισζε Ν 2 (VO 2) παξνρή Ν 2 (DO 2) δελ απνηεινχλ ηηο θαιχηεξεο κεηξήζεηο γηα ηελ επάξθεηα ηεο πεξηθεξηθήο άξδεπζεο ή ηεο άξδεπζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο. Ν ππννγθαηκηθφο αζζελήο βξίζθεηαη ζε θίλδπλν ζπιαρληθήο ππνάξδεπζεο κε επαθφινπζν ηελ αλάπηπμε ηζραηκίαο ηνπ εληέξνπ θαη βαθηεξηαθήο κεηαθίλεζεο (bacteria translocation) θαη ηνπ ζπλδξφκνπ ηεο ζπζηεκαηηθήο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο (SIRS). Δληνχηνηο δηαηαξαρέο ηεο ζπιαρληθήο άξδεπζεο ζπλππάξρνπλ κε θπζηνινγηθέο ζπζηεκαηηθέο θαη αηκνδπλακηθέο παξακέηξνπο. Ζ κέηξεζε ηνπ ελδνγαζηξηθνχ ph (phi) κπνξεί λα βνεζήζεη ζηε δηάγλσζε θαη παξαθνινχζεζε ηεο ζρεηηδφκελεο κε ππννγθαηκία ζπιαρληθήο ππνάξδεπζεο θαη απνηειεί πξψηκν δείθηε ηεο επηδείλσζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη δείθηε γηα ηελ πξφγλσζε κεηεγρεηξεηηθψλ επηπινθψλ. Γπζηπρψο φκσο νη κεηξήζεηο ηνπ επεξεάδνληαη ηφζν απφ ηε ζέζε ηνπ ειεθηξνδίνπ φζν θαη απφ αγσγή πρ Ζ2 αλαζηνιείο. Παγίδεο θαηά ηελ πξνζπάζεηα ηεο ζηαζεξνπνίεζεο ηνπ αζζελνχο θξχβνληαη ζηε: ιάζνο εθηίκεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ζηε κε αμηνιφγεζε ηεο ειηθίαο θαη ηεο δηάπιαζεο ηνπ αζζελνχο ζε ζρέζε κε ηα ππφινηπα επξήκαηα θαη ζηε ζπλχπαξμε άιισλ παξαγφλησλ πνπ επεξεάδνπλ θαηλνκεληθά ηελ αηκνδπλακηθή θαηάζηαζε. 12.2 ΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΩΛ ΓΗΑ ΑΛΑΞΙΖΟΩΠΖ ΝΓΘΝ 12.2.1 ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ Σα θξπζηαιινεηδή είλαη πδαηηθά δηαιχκαηα ηφλησλ ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο (άιαηα) κε ή ρσξίο γιπθφδε, πνπ εχθνια δηαπεξλνχλ ηηο αγγεηαθέο κεκβξάλεο θαη θαηαλέκνληαη ζην πιάζκα, ην δηάκεζν θαη ελδνθπηηάξην δηακέξηζκα. Απφ ηε κεγάιε πνηθηιία θξπζηαιινεηδψλ δηαιπκάησλ πνπ είλαη δηαζέζηκα ε επηινγή θπξίσο βαζίδεηαη ζηνλ ηχπν ησλ απσιεηψλ πνπ πξέπεη λα αληηθαηαζηαζνχλ: απψιεηεο πνπ νθείινληαη ζε απψιεηα λεξνχ ζπλήζσο αληηθαζίζηαληαη κε: ππφηνλα δηαιχκαηα, πνπ νλνκάδνληαη πγξά ζπληήξεζεο. Ξξέπεη λα ζεκεησζεί φηη ε ρνξήγεζε ππφηνλσλ πγξψλ απνηειεί ηελ θπξηφηεξε αηηία ππνλαηξαηκίαο ζε λνζειεπφκελνπο αζζελείο απψιεηεο λεξνχ θαη ειεθηξνιπηψλ αληηθαζίζηαληαη κε: ηζφηνλα ειεθηξνιπηηθά δηαιχκαηα, πνπ θαινχληαη πγξά αληηθαηάζηαζεο. Ζ γιπθφδε πξνζηίζεηαη ζε νξηζκέλα δηαιχκαηα γηα λα δηαηεξεζεί ε ηνληθφηεηα ή γηα λα εκπνδηζηεί ε θέησζε ιφγσ λεζηείαο. Ρα θξπζηαιινεηδή δηαηξνχληαη ζε: 333
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Τπόηνλα Γεμηξφδε 5% ζε λεξφ, ρξεζηκνπνηείηαη κφλνλ γηα αληηθαηάζηαζε απσιεηψλ θαζαξνχ λεξνχ θαη ζαλ δηάιπκα ζπληήξεζεο ζε αζζελείο κε θαηαθξάηεζε λαηξίνπ. Ηζόηνλα Ringer s Lactated είλαη ην ζπλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηνχκελν δηάιπκα, πνπ ζεσξείηαη σο ην πην θπζηνινγηθφ δηάιπκα φηαλ απαηηνχληαη κεγάιεο πνζφηεηεο πγξψλ. Ξεξηέρεη ριψξην 109 mmol/l θαη γαιαθηηθφ λάηξην 28 mmol/l (Ξηλ. 12-4) ην νπνίν κεηαβνιίδεηαη ζην ήπαξ ζε ίζεο πνζφηεηεο δηηηαλζξαθηθψλ. Κεηά απφ κεγάιε ρνξήγεζε ζε αζζελείο κε επαηηθή δηαηαξαρή κπνξεί λα πξνθαιέζεη αξγνπνξεκέλε κεηαβνιηθή αιθάισζε. Γηάιπκα NaCl 0.9 % (θπζηνινγηθφο νξφο) δηαζέηεη απμεκέλε ζπγθέληξσζε ρισξίνπ (154 mmol/l) ζε ζρέζε κε ην δηάκεζν πγξφ (110 mmol/l), κε απνηέιεζκα φηαλ ρνξεγνχληαη κεγάιεο πνζφηεηεο λα κπνξεί λα πξνθιεζεί ππεξρισξαηκηθή κεηαβνιηθή νμέσζε ιφγσ, αληηδξαζηηθήο ζηελ ππεξρισξαηκία, κείσζεο ηεο ζπγθέληξσζεο ησλ δηηηαλζξαθηθψλ (Ξηλ. 12-4). Τπέξηνλα Γηάιπκα NaCl 7.5 %, είλαη ην πην απνηειεζκαηηθφ δηάιπκα κε νζκσηηθή πίεζε 2400 mosm/l. Πηηο ζπλήζεηο δηεγρεηξεηηθέο απψιεηεο πνπ είλαη ζπλήζσο ηζφηνλεο, ρνξεγνχληαη ηζφηνλα δηαιχκαηα αληηθαηάζηαζεο. Ρφζν φκσο ν θπζηνινγηθφο νξφο φζν θαη ην Ringer s Lactated έρνπλ θάπνηα ζρεηηθά κεηνλεθηήκαηα φπσο: πεξλνχλ πνιχ γξήγνξα απφ ην αίκα ζην δηάκεζν πγξφ, έηζη ψζηε δχν ψξεο κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπο λα παξακέλεη ελδναγγεηαθά ιηγφηεξν απφ ην 20 % ηνπ φγθνπ ηνπο φηαλ δίλνληαη γηα αληηθαηάζηαζε απψιεηαο αίκαηνο ρξεηάδεηαη λα δνζνχλ ζε 3πιάζην φγθν απφ ηελ αλαθεξφκελε απψιεηα, κε απνηέιεζκα λα πξνθαινχλ εχθνια δηάκεζν πλεπκνληθφ θαη πεξηθεξηθφ νίδεκα ιφγσ κείσζεο ηεο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο ηνπ πιάζκαηνο. Ξηλ. 12-4. Πύλζεζε ειεθηξνιπηηθώλ θξπζηαιινεηδώλ δηαιπκάησλ (ζε ζπζθεπαζία 1000 ml). Γηάιπκα ph Νζκσηηθή πίεζε (mosm/l) Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) Γαιαθηηθό (mmol/l) Γιπθόδε (g/l) NaCl 0.9 % 5 308 154-154 - - NaCl 0.45 % 5.2 154 77-77 - - Γεμηξόδε 5 % 4 253 - - - - 50 Ringer s Lactated 6.5 273 130 4 109 28-12.2.2 ΞΔΟΡΝΛΑ ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ Ρα ππέξηνλα δηαιύκαηα Υισξηνύρνπ Λαηξίνπ βνεζνχλ ζηελ αλαδσνγφλεζε απφ ππννγθαηκηθφ shock, ζεπηηθφ shock, ηξαχκα, ή έγθαπκα επεηδή πξνκεζεχνληαο ην απαηηνχκελν ρισξηνχρν λάηξην πξνθαινχλ αχμεζε ηεο σζκσηηθήο πίεζεο ρσξίο λα παξέρνπλ ηαπηφρξνλα ππεξβνιηθή πνζφηεηα πγξψλ. Κεραληζκόο δξάζεο Ν κεραληζκφο δξάζεο ηνπο βαζίδεηαη ζε: Θηλεηνπνίεζε ελδνγελψλ πγξψλ ιφγσ δξάζεο νζκσηηθψλ παξαγφλησλ δηα κέζνπ ησλ θπηηαξηθψλ κεκβξαλψλ: ε νζκσηηθή ηζνξξνπία πνπ δεκηνπξγείηαη ζε ιίγα ιεπηά κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ ππέξηνλνπ δηαιχκαηνο έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ αχμεζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνχ πεξίπνπ θαηά 1.23 l (αχμεζε 350 % ηνπ φγθνπ). Ρν επηπιένλ πγξφ πξνέξρεηαη απφ ην ελδνθπηηάξην δηακέξηζκα θαη είλαη απνηέιεζκα ηεο δηαθνξάο σζκσηηθφηεηαο κεηαμχ ησλ δχν δηακεξηζκάησλ. 334
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Δπηπηψζεηο ζην ελδνζήιην θαη ζηνλ ελδνθπηηάξην φγθν: ζηελ ππννγθαηκία θαη ζην shock ν απιφο ησλ ηξηρνεηδψλ ειαηηψλεηαη ζαλ απνηέιεζκα ηεο δηφγθσζεο, ιφγσ ηεο ππνμίαο, ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ θαη ηεο πξνζθφιιεζεο ελεξγνπνηεκέλσλ πνιπκνξθνπχξελσλ ζην ελδνζήιην ησλ κεηαηξηρνεηδηθψλ θιεβηδίσλ κε απνηέιεζκα λα απνθιείεηαη πιήξσο ε αηκαηηθή ξνή. Κε ηε ρνξήγεζε ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ ηα ελδνγελή πγξά θηλεηνπνηνχληαη πξψηα απφ ην κηθξνθπηηαξηθφ ελδνζήιην θαη ηα εξπζξνθχηηαξα θαζψο θαη ηηο ηξηρνεηδηθέο πεξηνρέο κε δηνγθσκέλν επηζήιην. Απνηέιεζκα απηήο ηεο δξάζεο είλαη: ν πεξηνξηζκφο ηνπ νηδήκαηνο ε κείσζε ηεο αληίζηαζεο ζηε ξνή ηνπ αίκαηνο ε απνθαηάζηαζε ηεο ηζηηθήο αηκάησζεο. Δπαλαθνξά ηεο θαξδηαθήο παξνρήο ιφγσ αχμεζεο ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ. Βειηίσζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζηε ζπιαρληθή θπθινθνξία θαη κείσζε ηεο βαθηεξηαθήο κεηαλάζηεπζεο. Βειηίσζε ηεο λεθξηθήο αηκαηηθήο ξνήο θαη ηεο δηνχξεζεο. Βειηίσζε ηεο αληαιιαγήο αεξίσλ. Παξελέξγεηεο Νη παξελέξγεηεο ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ είλαη: ππεξλαηξηαηκία (επαλαθνξά ζην θπζηνινγηθφ ζε 24-48 ψξεο) ππεξρισξαηκία ππνθαιηαηκία ππεξνζκσηηθφηεηα αηκφιπζε θαη αηκνζθαηξηλνπξία. Ξηλ. 12-5. Ξιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ. Ξιενλεθηήκαηα xακειφ θφζηνο πξναγσγή λεθξηθήο αηκαηηθήο ξνήο κηθξφο αξρηθφο φγθνο αχμεζε θαξδηαθήο ζπζηαιηηθφηεηαο Κεηνλεθηήκαηα πέξηνλα θξπζηαιινεηδή ππεξηνληθφηεηα επίζπεπζε δεκηνπξγίαο ππνζθιεξίδηνπ αηκαηψκαηνο παξνδηθφ απνηέιεζκα κείσζε πεξηθεξηθνχ νηδήκαηνο αξηεξηαθή αγγεηνδηαζηνιή κείσζε ελδνθξάληαο πίεζεο πέξηνλα- ππεξνγθσηηθά δηαιύκαηα (ζπλδπαζκόο ππέξηνλνπ ρισξηνύρνπ λαηξίνπ 3% ή 7.5% κε θνιινεηδέο) κεγαιχηεξε δηάξθεηα αηκνδπλακηθήο ζηαζεξφηεηαο κείσζε επηπιένλ αλαγθψλ ζε αλαπιήξσζεο φγθνπ πγξά απμεκέλν θφζηνο θνιινεηδψλ δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο (Γεμηξάλε> Ακπινεηδή) λεθξηθή αλεπάξθεηα (Γεμηξάλε) νζκσηηθή δηνχξεζε δηαηαξαρή ζηε δηαζηαχξσζε αίκαηνο ππεξηνληθφηεηα επηηάρπλζε ηεο απψιεηαο ζε θαηαζηάζεηο ηξηρνεηδηθήο δηαθπγήο Πιενλεθηήκαηα Ρα πιενλεθηήκαηα ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ (Ξηλ. 12-5) είλαη: ε αχμεζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο απφ ηελ πξνθαινχκελε: 335
Διέλε Αζθεηνπνχινπ κεηαθίλεζε πγξψλ απφ ην δηάκεζν θαη ελδνθπηηάξην ρψξν πξνο ηνλ ελδναγγεηαθφ ηελ αηκνδηάιπζε θαη κείσζε ηεο γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο πνπ βειηηψλεη ηε θιεβηθή επηζηξνθή θαη πξνθαιεί αχμεζε ηνπ πξνθνξηίνπ ε αηκνδπλακηθή ζηαζεξφηεηα απφ: ηελ ηαπηφρξνλε αγγεηνδηαζηαιηηθή δξάζε πνπ πξνθαιεί κείσζε ηνπ κεηαθνξηίνπ. Ζ δηάξθεηα δξάζεο ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ είλαη 30-60 min. Ζ ρνξεγνχκελε δφζε ησλ ππέξηνλσλ δηαιπκάησλ είλαη 4-6 ml/kg εθάπαμ ζε δηάζηεκα 5-15 min γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ππννγθαηκίαο. Ππκπεξαζκαηηθά, ε ζεξαπεπηηθή ρνξήγεζε κηθξώλ όγθσλ ππεξηόλσλ δηαιπκάησλ (NaCl 7,5% 4-6 ml/kg) απνβιέπεη ζηε γξήγνξε θαη απνηειεζκαηηθή απνθαηάζηαζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ κε ηε δεκηνπξγία δηαθνξάο νζκσηηθήο πίεζεο. 12.2.3 ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΗΑΙΚΑΡΑ Ρα θνιινεηδή είλαη πδαηηθά δηαιχκαηα ηφλησλ πςεινχ κνξηαθνχ βάξνπο κε ή ρσξίο γιπθφδε. H νζκσηηθή δξάζε ησλ πςεινχ κνξηαθνχ βάξνπο νπζηψλ πνπ πεξηέρνπλ ηα θνιινεηδή ηα βνεζάεη λα παξακείλνπλ ελδναγγεηαθά. Έηζη ελψ ε ελδναγγεηαθή δηάξθεηα παξακνλήο ησλ θξπζηαιινεηδψλ είλαη 20-30 min, ηα πεξηζζφηεξα θνιινεηδή έρνπλ ρξφλν εκίζεηαο δσήο 3-6 ψξεο (Ξηλ. 12-6). Ρν κεγαιχηεξν θφζηνο θαη νη πεξηζηαζηαθέο επηπινθέο ησλ θνιινεηδψλ πεξηνξίδνπλ ηε ρξήζε ηνπο. H ρνξήγεζε θνιινεηδψλ έρεη πιενλεθηήκαηα έλαληη ησλ θξπζηαιινεηδψλ: ρνξήγεζε θαηά ηξεηο θνξέο κηθξφηεξνπ φγθνπ γξεγνξφηεξε αλαπιήξσζε φγθνπ παξαηεηακέλε δξάζε κηθξφηεξν πεξηθεξηθφ νίδεκα απμεκέλε απφδνζε Ν 2 ζηνπο ηζηνχο κεησκέλε γινηφηεηα (δεμηξάλεο). Κεηνλεθηήκαηα θνιινεηδψλ: δηαηαξαρέο πεθηηθφηεηαο (Γεμηξάλεο > HES) αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο (δειαηίλεο) λεθξηθή αλεπάξθεηα (Γεμηξάλεο, HES) αχμεζε θφζηνπο κείσζε Ca ++ (Ιεπθσκαηίλε) πλεπκνληθφ νίδεκα άζξνηζε θαη πεξηνξηζκέλε κέγηζηε ρνξεγνχκελε δφζε (HES) Δλδείμεηο ρνξήγεζεο θνιινεηδώλ Γεληθέο απνδεθηέο ελδείμεηο ρνξήγεζεο ησλ θνιινεηδψλ είλαη: αλαδσνγφλεζε ζε αζζελείο κε ζνβαξά ελδναγγεηαθά ειιείκκαηα πγξψλ (αηκνξξαγηθφ shock) αλαδσνγφλεζε ζε αζζελείο κε ζνβαξή ππνπξσηετλαηκία ή ζε θαηαζηάζεηο πνπ ζπλδένληαη κε κεγάιε απψιεηα πξσηετλψλ (π.ρ. εγθαχκαηα), ζε ζπλδπαζκφ κε θξπζηαιινεηδή φηαλ νη αλάγθεο ζε πγξά αληηθαηάζηαζεο μεπεξλνχλ ηα 3-4 ιίηξα. ζνβαξφ έιιεηκκα ελδναγγεηαθνχ φγθνπ. Yπάξρνπλ πνιιά θνιινεηδή δηαζέζηκα πνπ πνηθίιινπλ αλάινγα κε ην κνξηαθφ ηνπο βάξνο, ην ρξφλν εκίζεηαο δσήο, ηελ θνιινεηδσζκσηηθή πίεζε (Ξηλ. 12-8), ηηο παξελέξγεηεο θαη ην θφζηνο. Θα αλαθεξζνχλ απηά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζήκεξα ζηελ θιηληθή πξάμε. 336
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Ξηλ. 12-6. Ππγθξηηηθή αλάιπζε θνιινεηδώλ δηαιπκάησλ (απφ Anesth Analg 1996; 83: 209-212). Θνιινεηδέο δηάιπκα Δπίδξαζε επί ηνπ αξρηθνύ όγθνπ (%) Κνξηαθό Βάξνο (dalton) Θνιινεηδνζ κσηηθή Ξίεζε (mmhg) Ξνζνζηό Κνξηαθήο πνθαηάζηαζεο* Σξόλνο εκίζεηαο δσήο Εειαηίλεο 80 35.000 ** Kακία 2-3 ψξεο 5% Αιβνπκίλε 100 69.000 19 Θακία 15 εκέξεο 20% Αιβνπκίλε 350 69.000 78 Θακία < 1 ψξα Γεμηξάλε 70 120 70.000 40 Θακία 3-12 ψξεο Γεμηξάλε 40 200 40.000 >100 Θακία 2 ψξεο 6% Ζetastarch 100 450.000 30 0.7 17 εκέξεο 6% Voluven 100 130.000??? 0.4 6-12 ψξεο * Ρν πνζνζηφ κνξηαθήο ππνθαηάζηαζεο δείρλεη ηνλ αξηζκφ ησλ πδξνμπιναηζπιηθψλ νκάδσλ (ζην κφξην ηνπ ακπινεηδνχο) αλά κφξην γιπθφδεο. Απμεκέλνο αξηζκφο ππνθαηάζηαζεο επηβξαδχλεη ηε δηάζπαζε θαη ηελ απνβνιή ηνπ κνξίνπ. **Γελ κπνξεί λα κεηξεζεί ε ΘΝΞ γηα ηηο δειαηίλεο ιφγσ ηνπ ρακεινχ κνξηαθνχ βάξνπο. 12.2.3.1 Αιβνπκίλεο (Γηαιύκαηα 5 % θαη 25 %) πφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ε αιβνπκίλε ζπλεηζθέξεη ζην 60 80 % ηεο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο ηνπ πιάζκαηνο. Δπεηδή ε Αιβνπκίλε παξαζθεπάδεηαη απφ αλζξψπηλν πιάζκα έρεη πςειφ θφζηνο. Θεξκαίλεηαη ζηνπο 60 ν C γηα λα ειαρηζηνπνηήζεη ηνλ θίλδπλν κεηαθνξάο επαηίηηδαο. Έλδεημε γηα ρξήζε ηεο απνηειεί ε ππνπξσηετλαηκία θαη εηδηθά ε ππνιεπθσκαηηλαηκία (< 3.0 %) απφ θαθή δηαηξνθή, ρξφληα λφζν, επαηνπάζεηα, ζνβαξή ζήςε ή κεγάιε επέκβαζε. Ξξφζθαηεο κειέηεο έδεημαλ φηη ε ρνξήγεζε Αιβνπκίλεο δηαηεξεί ηε θνιινεηδνζκσηηθή πίεζε ηνπ πιάζκαηνο ρσξίο φκσο λα κεηψλεη ηε ζλεηφηεηα ή λνζεξφηεηα ζε αζζελείο κε ζνβαξή λφζν. Κηα εμήγεζε γηα ην κεησκέλν φθεινο είλαη ε ζπλερηδφκελε εμσαγγεηαθή δηαθπγή ησλ κνξίσλ ηεο Αιβνπκίλεο θαη ε ελαπφζεζε ηεο ζην δηάκεζν ρψξν κε δεκηνπξγία δηάκεζνπ νηδήκαηνο. 12.2.3.2 Γεμηξάλεο Νη Γεμηξάλεο παξαζθεπάδνληαη απφ γξακκηθά πνιπζαθραξηδηθά κφξηα ησλ νπνίσλ ην κνξηαθφ βάξνο πνηθίιιεη απφ 10 έσο 90.000 daltons. Νη Γεμηξάλεο κπνξνχλ λα βειηηψζνπλ ηε κηθξνθπθινθνξία κεηψλνληαο ηε γινηφηεηα ηνπ αίκαηνο θαη ζρεκαηίδνληαο έλα πξνζηαηεπηηθφ ζηξψκα πάλσ ζηα αγγεηαθά ελδνζειηαθά θχηηαξα, πνπ ειαρηζηνπνηεί ηνλ θίλδπλν ηεο ζπζζψξεπζεο αηκνπεηαιίσλ θαη εξπζξνθπηηάξσλ. Νη Γεμηξάλεο είλαη δηαζέζηκεο ζε δχν κνξθέο σο: Γεμηξάλε 70 (Κacrodex ) θαη Γεμηξάλε 40 (Rheomacrodex ). Ν ρξφλνο εκίζεηαο δσήο ηνπο είλαη 6 θαη 2 ψξεο αληίζηνηρα. Νη παξελέξγεηεο ηνπο είλαη: αηκνξξαγηθέο δηαηαξαρέο, ιφγσ δπζιεηηνπξγίαο ησλ αηκνπεηαιίσλ θαη κείσζεο ηνπ ηλσδνγφλνπ θαη ηνπ παξάγνληα VIII δηαηαξαρέο ζηελ ηαπηνπνίεζε θαη δηαζηαχξσζε ηνπ αίκαηνο (κεηά απφ ρνξήγεζε κεγάιεο δφζεο) αλαθπιαθηηθέο αληηδξάζεηο (1-5%) πνπ κπνξεί λα είλαη: εξχζεκα, βξνγρφζπαζκνο, ππφηαζε, θλεζκφο, φπνπ πηζαλά εθιχεηαη ηζηακίλε ή δξνπλ νη ίδηεο Γεμηξάλεο σο αληηγφλα νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα ιφγσ απφθξαμεο ησλ λεθξηθψλ ζσιελαξίσλ (θπξίσο ε Γεμηξάλε 40). Αληελδείμεηο ρνξήγεζεο είλαη: 337
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ζξνκβνθπηηνπελία ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα λεθξηθή αλεπάξθεηα. Ξξνηεηλφκελε δφζε: 1.5 g/kg ή 20 ml/kg /εκέξα. 12.2.3.3 Εειαηίλεο Νη Εειαηίλεο είλαη πνιππεπηίδηα κε κνξηαθφ βάξνο 35.000 daltons, πνπ παξαζθεπάδνληαη απφ πδξφιπζε δσηθνχ θνιιαγφλνπ. πάξρνπλ ζε ηξεηο κνξθέο: Ρξνπνπνηεκέλεο πγξέο δειαηίλεο: Haemacell, Gelofusine. Εειαηίλεο κε δεζκνχο κε νπξία (urea- crosslinked gelatins: Polygeline. Νμππνιπδειαηίλεο: Gelifundol. Νη δειαηίλεο πεξηέρνπλ λάηξην θαη κεγάιν πνζφ ηφλησλ αζβεζηίνπ (6.25 mmol) γη απηφ δελ πξέπεη λα αλακηγλχνληαη κε παξάγσγα αίκαηνο πνπ πεξηέρνπλ θηηξηθφ. Νη δειαηίλεο έρνπλ ph, θνιινεηδσζκσηηθή πίεζε θαη γινηφηεηα αλάινγε ηνπ πιάζκαηνο κε πεξηνξηζκέλε ηθαλφηεηα γηα αχμεζε ηνπ φγθνπ πιάζκαηνο ιφγσ ηεο γξήγνξεο κεηαλάζηεπζεο ηνπο απφ ηνλ ελδναγγεηαθφ ρψξν. Αχμεζε ηνπ πιάζκαηνο πξνθαινχλ κφλν κέζσ ηνπ ρνξεγνχκελνπ φγθνπ. Ν ρξφλνο εκίζεηαο δσήο είλαη 3-4 ψξεο (Ξηλ. 12-6). Ξαξελέξγεηεο ησλ δειαηηλψλ είλαη: Αιιεξγηθέο αληηδξάζεηο πνπ πνηθίιινπλ απφ απιφ εμάλζεκα θαη ππεξππξεμία έσο ζαλαηεθφξα αλαθπιαμία, πνπ ζρεηίδνληαη κε απειεπζέξσζε ηζηακίλεο ιφγσ ηεο άκεζεο δξάζεο ησλ δειαηηλψλ ζηα καζηνθχηηαξα. Κηθξέο αηκνξξαγηθέο δηαηαξαρέο. Γηα ηηο λεφηεξεο δειαηίλεο δελ ππάξρεη κέγηζηε δφζε ρνξήγεζεο. Ν κφλνο πεξηνξηζκφο ζηε ρνξήγεζε ηνπο είλαη ε θαηψηεξε απνδεθηή ηηκή αηκνζθαηξίλεο. Ξηλ. 12-7. Νγθσηηθή θαηά πξνζέγγηζε επίδξαζε ησλ δηαθόξσλ θνιινεηδώλ δηαιπκάησλ. Θνιινεηδέο Σξόλνο απνθαηάζηαζεο όγθνπ (h) Αξρηθή επίδξαζε (%) Κε καθξά δξάζε 5-6 6 % Γεμηξάλε 70 100 6 % HES 450/0.7 100 6 % HES 200/0.62 100 Κε κεζαία δξάζε 3-4 10 % Γεμηξάλε 40 175-200 6 % HES 200/0.5 100 6% Voluven 130/0.4 100 Κε βξαρεία δξάζε 1-2 6 % HES 70/0.5 70 3 % Εειαηίλε 70 5 % Αιβνπκίλε 70-90 12.2.3.4 Yδξνμπαηζπιν Ακπινεηδή (Ζydroxyethyl Starches = HES) Ρα Yδξνμπαηζπιν-ακπινεηδή είλαη ζπλζεηηθά πνιπκεξή πνπ ζρεκαηίδνληαη απφ ηελ ακπινπεπηίλε, έλα δηαθιαδηζκέλν πνιπζαθραξηδηθφ πνιπκεξέο. Ζ ζχλδεζε ησλ πδξνμπαηζπιηθψλ νκάδσλ κε κνλάδεο γιπθφδεο επηβξαδχλεη ηε δηάζπαζε ηνπο απφ ηελ ακπιάζε ηνπ νξνχ. 338
12 ν Θεθάιαην Σνξήγεζε γξψλ & Αίκαηνο Νη θαξκαθνθηλεηηθέο ηδηαηηεξφηεηεο ηνπ HES ζπλδένληαη άκεζα κε ην κέγεζνο θαη ηε ζρέζε κνξηαθήο ππνθαηάζηαζεο (δειαδή ηνλ αξηζκφ ησλ πδξνμπαηζπιηθψλ νκάδσλ αλά κφξην γιπθφδεο. Έλαο ςειφηεξνο βαζκφο ππνθαηάζηαζεο επηβξαδχλεη ηε δηάζπαζε θαη ηελ απνβνιή ηνπ κνξίνπ. Κφξηα κηθξφηεξα απφ 50.000 daltons δηεζνχληαη απφ ηα λεθξά ζε 48 ψξεο, ελψ κεγαιχηεξα κφξηα πδξνιχνληαη απφ ηελ ακπιάζε θαη κεηά απνβάιινληαη απφ ηα νχξα ή ηε ρνιή ή θαγνθπηηαξψλνληαη απφ ην δηθπνελδνζειηαθφ δίθηπν. Ρα ακπινεηδή κε κεγάιν κνξηαθφ βάξνο ελνρνπνηνχληαη γηα ηελ εκθάληζε κεηεγρεηξεηηθήο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο, θαη ε ηάζε είλαη λα ρξεζηκνπνηνύληαη δηαιύκαηα κε κέζν κνξηαθό βάξνο. Γηαζέζηκα δηαιχκαηα είλαη: HES 450/0.7 (Ξηλ. 11-7), πνπ έρεη πςειφ κνξηαθφ βάξνο (450.000 daltons) θαη πςειή κνξηαθή ππνθαηάζηαζε (0.7) Pentastarch πνπ είλαη ηξνπνπνηεκέλν HES κε ΚΒ 280.000 daltons Pentafraction πνπ είλαη αθφκε πην νκνγελνπνηεκέλν απφ ην Pentαstarch κε κνξηαθφ βάξνο 100-500.000 daltons. ζν πην νκνγελνπνηεκέλν είλαη ην ακπινεηδέο ηφζν ιηγφηεξεο είλαη νη παξελέξγεηεο Voluven κε κνξηαθφ βάξνο 130.000 daltons, θαη κνξηαθή ππνθαηάζηαζε 0.4. Ρν Voluven είλαη έλα απφ ηα λεφηεξα ακπινεηδή κε κέγηζηε ζπληζηψκελε εκεξήζηα δφζε 50 mg/kg. Ξαξελέξγεηεο: αηκαηνινγηθέο δηαηαξαρέο πνπ πηζαλφλ λα νθείινληαη ζηε ιφγσ αηκναξαίσζεο κείσζε ησλ παξαγφλησλ πήμεο θαη ζηε κείσζε ησλ επηπέδσλ ηνπ παξάγνληα VIII θαη von Willebrand. Λεθξηθή αλεπάξθεηα Ξξνηεηλφκελε κέγηζηε δφζε 20 mg/kg/εκέξα ιφγσ ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ ηνπο ζηελ αηκαηνινγηθή, αλνζνινγηθή θαη δηθηπνελδνζειηαθή ιεηηνπξγία. 12.2.3.5 Τπέξηνλα ππεξνγθσηηθά δηαιύκαηα Ρα δηαιχκαηα απηά απνηεινχλ ζπλδπαζκφ ππέξηνλνπ NaCl ή 7.5% κε θνιιεηδέο, ακπινεηδέο (HES 6% κε κνξηαθφ βάξνο 200.000 daltons) ή δεμηξάλε 70 (ζε ζπγθέληξσζε 6%). Ρα δηαιχκαηα απηά έρνπλ πςειή νζκσηηθφηεηα πνπ θπκαίλεηαη κεηαμχ 2460-2560 mosml/l. Ν θχξηνο κεραληζκφο δξάζεο ησλ ππέξηνλσλ-ππεξνγθσηηθψλ δηαιπκάησλ απνηειεί ε θηλεηνπνίεζε ησλ ελδνγελψλ πγξψλ θαη ε πξνθαινχκελε έθπηπμε ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ. Ιφγσ ηεο ππεξηνληθφηεηαο ησλ δηαιπκάησλ απηψλ απαηηείηαη κηθξφο φγθνο πγξψλ (4 mg/kg) γηα ηελ απνηειεζκαηηθή απνθαηάζηαζε ηνπ ελδαγγεηαθνχ φγθνπ. Ρα ππέξηνλα ππεξνγθσηηθά δηαιχκαηα βειηηψλνπλ ηελ έθβαζε αζζελψλ κε shock θαη ζνβαξή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. 12.2.4 ΘΟΠΡΑΙΙΝΔΗΓΖ ΔΛΑΛΡΗ ΘΝΙΙΝΔΗΓΩΛ: ΌΙΑ ΡΑ ΘΝΙΙΝΔΗΓΖ ΓΔΛ ΔΗΛΑΗ ΊΓΗΑ Ζ δηακάρε ησλ ηειεπηαίσλ ρξφλσλ ζρεηηθά κε ηε ρνξήγεζε κεγάισλ φγθσλ πγξψλ γηα ηελ αληηθαηάζηαζε απσιεηψλ αίκαηνο, βαζίδεηαη αθ ελφο κελ ζηελ απνηπρία απνθαηάζηαζεο ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη αθ εηέξνπ ζηνλ θίλδπλν δεκηνπξγίαο ηζηηθνχ νηδήκαηνο θπξίσο ζηνπο πλεχκνλεο. Ζ ζχγθξηζε κεηαμχ θξπζηαιινεηδψλ θαη θνιινεηδψλ δηαιπκάησλ έρεη δείμεη φηη θαη ηα δχν δηαιχκαηα πξνζθέξνπλ ηα ίδηα απνηειέζκαηα εάλ δνζνχλ ζε αξθεηή πνζφηεηα. Θιηληθέο κειέηεο γηα ην πλεπκνληθφ νίδεκα έδεημαλ φηη ηα θνιινεηδή δελ έρνπλ πξνηεξήκαηα έλαληη ησλ θξπζηαιινεηδψλ εάλ ε ρνξήγεζή ηνπο γίλεηαη κε νδεγφ ηελ ίδηα πλεπκνληθή πίεζε ελζθήλσζεο. Φαίλεηαη φκσο φηη ηα δηαιχκαηα Ringer s Lactate ππεξηεξνχλ έλαληη ηνπ NaCl επεηδή πξνζθέξνπλ θαιχηεξν ph, δεδνκέλνπ φηη ν θπζηνινγηθφο νξφο φηαλ ρνξεγείηαη ζε κεγάιεο πνζφηεηεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ππεξρισξαηκηθή κεηαβνιηθή νμέσζε. 339
Διέλε Αζθεηνπνχινπ 12.2.4.1 Θξπζηαιινεηδή Ζ ρνξήγεζε κεγάισλ φγθσλ θξπζηαιινεηδψλ δηαιπκάησλ ζε αληηθαηάζηαζε ησλ απσιεηψλ φγθνπ αίκαηνο ζπρλά απνηπγράλεη λα επαλαθέξεη ηελ αηκάησζε ησλ ηζηψλ θαη ηελ θπηηαξηθή νκνηφζηαζε, ελψ παξάιιεια πξνθαιεί κεγάιεο απψιεηεο πγξψλ ζηνλ ηξίην ρψξν. Ζ γξήγνξε αχμεζε ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ κε θξπζηαιινεηδή απμάλεη ηε δηάκεζε ελδνηηθφηεηα κε απνηέιεζκα θαηαθξάηεζε πγξψλ θαη πξσηετλψλ ζην δηάκεζν ρψξν. Απηή ε αχμεζε ηεο ελδνηηθφηεηαο δηθαηνινγεί ηελ παξνπζία ηζηηθνχ νηδήκαηνο, ηδηαίηεξα ζην ζπιαρληθφ βιελλνγφλν θαη ζηνπο πλεχκνλεο, ην νπνίν επηβαξχλεη ηελ ήδε ππάξρνπζα δπζιεηηνπξγία ηεο κηθξνθπθινθνξίαο θαη νδεγεί ζε ηζηηθή ππνμία. Γεληθά ηα θξπζηαιινεηδή θαίλεηαη φηη ππεξέρνπλ ζαλ πγξά γηα απιέο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζηηο νπνίεο ν αζζελήο κπνξεί λα αληηκεησπίζεη κηα ππεξθφξησζε κε πγξά δηεγρεηξεηηθά θαη δελ έρεη δηαηαξαρέο δηαηξνθήο. 12.2.4.2 Θνιινεηδή Νη εξεπλεηέο πνπ πξνηείλνπλ ηα θνιινεηδή δηαιχκαηα έδεημαλ φηη ηα θνιινεηδή: πξνθαινχλ κεγαιχηεξε αχμεζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, έηζη ψζηε λα ρξεηάδεηαη λα ρνξεγεζεί κηθξφηεξνο φγθνο, κεηψλνπλ ην ρξφλν αλαδσνγφλεζεο, επηηπγράλνπλ ζηαζεξνπνίεζε ηεο θπθινθνξίαο πνπ δηαξθεί πεξηζζφηεξν, επηηπγράλνπλ θαιχηεξε αληαπφθξηζε ζηε κέζε αξηεξηαθή πίεζε θαη ζηε θινηψδε εγθεθαιηθή ιεηηνπξγία απφ ηνλ θπζηνινγηθφ νξφ επηθέξνπλ βειηίσζε ηεο ηζηηθήο νμπγφλσζεο θαη κείσζε ηεο θπςειηδν-αξηεξηαθήο δηαθνξάο νμπγφλνπ πξνθαινχλ κηθξφηεξν πνζνζηφ πλεπκνληθνχ ή ζπζηεκαηηθνχ νηδήκαηνο θαη έηζη δελ επεξεάδεηαη ε ηζηηθή νμπγφλσζε είλαη απαξαίηεηα: ζε θαηαζηάζεηο ππνζηηηζκνχ κε κεησκέλν ελδναγγεηαθφ φγθν θαη ππνιεπθσκαηηλαηκία ζηνπο αζζελείο πνπ ελψ ρξεηάδνληαη δηεγρεηξεηηθά αχμεζε ηνπ θπθινθνξνχληνο φγθνπ αίκαηνο δελ κπνξνχλ λα αληηκεησπίζνπλ ηε κεγάιε ρνξήγεζε πγξψλ θαη ηε δεκηνπξγία ζπζηεκαηηθνχ θαη πλεπκνληθνχ νηδήκαηνο. Γεληθά νη πεξηθεξηθνί ηζηνί γίλνληαη πεξηζζφηεξν νηδεκαηψδεηο ζε ζρέζε κε ηνπο πλεχκνλεο γηαηί δελ έρνπλ ηελ ηθαλφηεηα λα απμήζνπλ ηε ιεκθηθή ηνπο ξνή (φπσο νη πλεχκνλεο) θαη επίζεο εθηίζεληαη ζε κεγαιχηεξεο ζπζηεκαηηθέο πηέζεηο πνπ πξνθαινχλ κηα απμεκέλε δηαηξηρνεηδηθή ξνή πγξψλ. κσο θαλέλα δηάιπκα δελ πξνθαιεί πλεπκνληθφ νίδεκα εθφζνλ ε πλεπκνληθή πίεζε ελζθήλσζεο ησλ ηξηρνεηδψλ (PCWP) παξακέλεη θπζηνινγηθή. Ξξφβιεκα ίζσο δεκηνπξγείηαη ζε πεξίπησζε "ηξηρνεηδηθήο δηαθπγήο" (capillary leak), φπνπ νη πξσηεΐλεο ηνπ νξνχ είλαη ειεχζεξεο λα πεξάζνπλ ζην δηάκεζν ρψξν. Π απηήλ ηελ πεξίπησζε ε ρνξήγεζε θνιινεηδνχο δηαιχκαηνο πηζαλφλ λα επηδεηλψζεη ην ηπρφλ ππάξρνλ κε θαξδηνγελέο πλεπκνληθφ νίδεκα ιφγσ αχμεζεο ηεο ελδηάκεζεο θνιινεηδνζκσηηθήο πίεζεο, φπσο ζε πεξηπηψζεηο πλεπκνληθήο ζιάζεο, εηζξφθεζεο, ζεπηηθνχ shock, ARDS, θιπ. Απφ ηηο δηάθνξεο κειέηεο δελ απνδέρηεθε φκσο θάπνηα δηαθνξά κεηαμχ ησλ θξπζηαιινεηδψλ θαη ησλ θνιινεηδψλ φζνλ αθνξά ηε δηάξθεηα ηεο ειεγρφκελεο ππνζηήξημεο ηεο αλαπλνήο, ηελ παξακνλή ηνπ αζζελνχο ζηε Κνλάδα Δληαηηθήο Θεξαπείαο ή ηελ ηειηθή πξφγλσζε. Όια ηα θνιινεηδή δελ είλαη ίδηα νχηε σο πξνο ηε δξαζηηθφηεηα ηνπο νχηε σο πξνο ηηο παξελέξγεηεο ηνπ. κσο θαλέλαο απφ ηνπο πηζαλνχο θηλδχλνπο απηνχο δελ είλαη αξθεηά ηζρπξφο γηα λα εκπνδίζεη ηε ρνξήγεζή ηνπο: Νη Γεμηξάλεο θαη νη Εειαηίλεο έρνπλ κεγάιν θίλδπλν αιιεξγηθψλ δηαηαξαρψλ θαη επηδξνχλ ζηνλ πεθηηθφ κεραληζκφ (πνπ δελ ζπκβαίλεη κε ηα θξπζηαιινεηδή). Ρα Ακπινεηδή ελνρνπνηνχληαη γηα ηελ εκθάληζε λεθξηθήο αλεπάξθεηαο H ρνξήγεζε Αιβνπκίλεο έρεη αξλεηηθή ηλφηξνπε δξάζε ιφγσ κείσζεο ηνπ ηνληζκέλνπ αζβεζηίνπ ηνπ πιάζκαηνο. 340