Συµµόρφωση στη φαρµακευτική αγωγή Ευαγγελία Χαρέλα Νοσηλεύτρια MSc Β ΚΚ Ιπποκράτειο Θεσ/νικης
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνδροµο µε ζοφερή πρόγνωση :! ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ: 2-5% θνητότητα ανά έτος! ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙΙΙ: 5-10% θνητότητα ανά έτος! ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV:15-20% θνητότητα ανά έτος! ΝΥΗΑ IV: 25-50% θνητότητα ανά έτος
Ορισµός! συµµόρφωση των ασθενών (patient adherence) ορίζεται ο βαθµός µε τον οποίο η συµπεριφορά τους συµβαδίζει µε τις ιατρικές συµβουλές και κατ επέκταση και µε την φαρµακευτική αγωγή που δίνεται.
Όροι! Τελευταία από πολλούς χρησιµοποιείται και ο όρος εµµονή (adherence) στη θεραπεία που όµως δεν διαφέρει ιδιαίτερα από τον όρο συµµόρφωση.! Ένας άλλος όρος είναι και η παραµονή (persistence) στη θεραπεία.
! Όλοι αυτοί οι όροι µάλλον περιγράφουν το πρόβληµα παρά το λύνουν. Το πρόβληµα είναι τόσο παλιό όσο και η Ιατρική και το είχε εντοπίσει ο Ιπποκράτης τονίζοντας ότι «την αµέλεια του ασθενή την χρεώνεται τελικά ο ιατρός του».
Μελέτες συµµόρφωση µελέτες έχουν µπορεί δείξει ότι να το αφορά 30 έως ή την 60% µη των λήψη φαρµάκου, τη λήψη διαφορετικής δόσης σε διαφορετικά χρονικά διαστήµατα ή τελικά τον καθορισµό της θεραπευτικής αγωγής από τον ίδιο φαρµάκου, τον ασθενή. τη λήψη διαφορετικής δόσης σε διαφορετικά χρονικά διαστήµατα ή τελικά τον καθορισµό της θεραπευτικής αγωγής από τον ίδιο τον ασθενή.
Ερωτήµατα! Τι συµβαίνει όµως και οι ασθενείς δεν συµµορφώνονται στις συστάσεις, υποδείξεις και θεραπευτικές αγωγές των γιατρών;! φύγουν από το ιατρείο, έχει πτωτική πορεία;! Πως θα αλλάξει αυτή η συµπεριφορά;! των ασθενών θα πρέπει πρώτα να καταλάβουµε την ψυχολογική τους κατάσταση, τις εµπειρίες, τις σκέψεις και τα κίνητρά τους.
δεν ακολουθούν την θεραπευτική τους αγωγή είναι:! Δεν έχουν συνειδητοποιήσει ακριβώς την σοβαρότητα της κατάστασης της υγείας τους!! την αγωγή τους! φαρµακευτικής αγωγής
Λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς σταµατούν ή δεν ακολουθούν την θεραπευτική τους αγωγή είναι:! Οι παρενέργειες των φαρµάκων τους απωθούν από την αγωγή! Η πληροφόρηση που έλαβαν από τον γιατρό είναι ελλιπής και δεν έχουν πεισθεί. Καθώς επίσης να µην εµπνέει εµπιστοσύνη.! Η προληπτική αγωγή δεν έχει εµφανή και µετρήσιµα αποτελέσµατα! Η χρονική απόσταση από το ένα ραντεβού στο άλλο αφήνει τον ασθενή εκτεθειµένο στις δυσκολίες της καθηµερινότητας δίχως ενηµέρωση, βοήθεια και καθοδήγηση
Τέλος, πολλοί άλλοι παράγοντες που εξαρτώνται από την! ηλικία,! το φύλο,! το οικονοµικό επίπεδο,! το µορφωτικό επίπεδο,! το κοινωνικό πλαίσιο,! το οικογενειακό περιβάλλον του ασθενή είναι καθοριστικοί για τη συµµόρφωσή του σε κάποια θεραπευτική αγωγή.
Συνέπειες της µη συµµόρφωσης σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια! Αύξηση της πολυπλοκότητας του σχήµατος θεραπείας αναµένεται να οδηγήσει σε µείωση της συµµόρφωσης του ασθενούς! Η µη συµµόρφωση στα φάρµακα, µειώνει την αποτελεσµατικότητα της θεραπείας και εκθέτει τον ασθενή σε κλινική αποσταθεροποίηση, η οποία µπορεί να οδηγήσει σε αυξηµένα συµπτώµατα HF.
Έντεκα αναδροµικές µελέτες έχουν αναφερθεί στην επιδείνωση ΚΑ. Οι αιτίες της επιδείνωσης ΚΑ και τη σχέση µε τη µη συµµόρφωση. Σε εννέα από αυτές τις µελέτες, η πιο συχνή αιτία της επιδείνωσης ΚΑ ήταν η µη συµµόρφωση µε τη φαρµακευτική αγωγή και δίαιτα. Σε 21-64% των ασθενών, η µη συµµόρφωση ήταν παράγοντα επιδείνωση ΚΑ, που µερικές φορές οδηγεί στο νοσοκοµείο. Δύο άλλες µελέτες αναφέρονται στην αρρυθµία και την καρδιακή ισχαιµία ως τους σηµαντικότερους λόγους για την επιδείνωση ΚΑ.
Συµµόρφωση µε τα φάρµακα! Η φαρµακευτική αγωγή είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας ασθενών µε ΚΑ στις µέρες µας.! Τα πιο σηµαντικά φάρµακα που συνιστώνται για ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια, σύµφωνα µε την ESC και AHA / ACC κατευθυντήριες γραµµές είναι! αναστολείς ΜΕΑ,! διουρητικά,! β-αναστολείς,! σπειρονολακτόνη και! διγοξίνη.! οι περισσότερες µελέτες περιγράφουν τα ποσοστά συµµόρφωσης περίπου 70%
Μερικοί από τους λόγους που αυξάνουν γενικότερα τη συµµόρφωση είναι:! Η συµπτωµατολογία (έντονη συµπτωµατολογία, καλύτερη συµµόρφωση)! Η περιορισµένη αλλαγή φαρµάκων σε κάθε επίσκεψη (πολλές αλλαγές, χειρότερη συµµόρφωση)! Το κόστος των εργαστηριακών εξετάσεων ή των άλλων, πλην των φαρµάκων, θεραπευτικών µεθόδων (όπως κινησιοθεραπεία, βελονοθεραπεία κ.ά)! Η ενασχόληση της ή του συζύγου µε τη θεραπεία (δύο άτοµα θυµούνται περισσότερο από ένα)
Μερικοί από τους λόγους που αυξάνουν γενικότερα τη συµµόρφωση είναι:! Η βελτίωση της χρηστικότητας των συσκευασιών (συσκευασίες που ανοίγουν εύκολα από χέρια που πονούν και είναι και αδύναµα)! Απλούστερες οδηγίες! Καλύτερη γεύση του σκευάσµατος! Προσαρµογή της θεραπείας στον τρόπο ζωής του ασθενή (lifestyle)
Συµµόρφωση στη θεραπεία Σηµείο κλειδί! Η καλή συµµόρφωση στη θεραπεία έχει αποδειχθεί ότι µειώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιµότητα, ενώ βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση.! Σύµφωνα µε τη βιβλιογραφία, µόνο 20-60% των ασθενών µε ΚΑ έχει καλή συµµόρφωση στη φαρµακολογική και µη θεραπεία.! Δεδοµένα από τη European Heart Failure Survey καταδεικνύουν ότι σηµαντικό ποσοστό ασθενών είτε δεν κατάλαβε είτε ξέχασε τις συστάσεις σχετικά µε την αγωγή ή τη δίαιτα.
! Η στενή σχέση ανάµεσα στο ιατρικό / παραϊατρικό προσωπικό και τον ασθενή! Καθώς και η επαρκής κοινωνική υποστήριξη µέσω ενός οργανωµένου ενεργού κοινωνικού δικτύου έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη συµµόρφωση στη θεραπεία! Επίσης συστήνεται η οικογένεια του ασθενούς να συµµετέχει σε προγράµµατα εκπαίδευσης και στη λήψη αποφάσεων σχετικά µε τη συνολική αντιµετώπισή του
Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν λεπτοµερώς τα σχετικά µε τη φαρµακευτική τους αγωγή! Κυρίως ότι αφορά στη δράση των φαρµάκων! Τις παρενέργειες! Τη δοσολογία και την ανάγκη τιτλοποίησης. Αυτό ίσως να είναι δύσκολο σε ασθενείς µε γνωσιακές διαταραχές.! Οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται για πιθανή καθυστέρηση στην εµφάνιση των ευεργετικών αποτελεσµάτων της αγωγής και δεν θα πρέπει να τρέφουν µη ρεαλιστικές προσδοκίες για την αρχική ανταπόκριση στην αγωγή.
! Πρέπει επίσης να ενηµερωθούν ότι οι παρενέργειες συνήθως είναι παροδικές,ενώ µπορεί να χρειασθεί µεγάλο χρονικό διάστηµα για την αύξηση της δοσολογίας, έως ότου απολάβουν τα οφέλη από τη µέγιστη ανεκτή δόση.! Παρεµβάσεις για τη βελτίωση της συµµόρφωσης συστήνονται και θα πρέπει να εξατοµικεύονται από τον κάθε γιατρό.
Συµπεράσµατα! Η µη συµµόρφωση των ασθενών µε τη θεραπευτική αγωγή που δίνεται αποτελεί ένα σηµαντικό πρόβληµα στο σηµερινό σύστηµα υγείας.! Αυτό µπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια ή αποτυχία της ιατρικής παρέµβασης µε επιζήµιες συνέπειες τόσο στην υγεία του ασθενούς, όσο και στην αποτελεσµατική χρήση του συστήµατος υγείας και την αξιολόγηση της πραγµατικής ικανότητας και επάρκειας της ιατρικής παρέµβασης.
Συµπεράσµατα! Πέρα από τις επιπτώσεις που ενδέχεται να έχει η στάση αυτή των ασθενών ως προς τη θεραπευτική αγωγή, η µη συµµόρφωση είναι ένα φαινόµενο που φαίνεται να επηρεάζει και σε οικονοµικό επίπεδο την κοινωνία προκαλώντας µείωση στη σχέση κόστους - απόδοσης των ιατρικών παρεµβάσεων
Συµπεράσµατα! Το κόστος της µη συµµόρφωσης για το κράτος ανέρχεται σε δισεκατοµµύρια δολάρια κάθε χρόνο και οφείλεται στο ότι µη συµµορφούµενοι ασθενείς έχουν:! α) επαναλαµβανόµενες νοσηλείες! β) επιπλοκές! γ) επιδείνωση της νόσου τους ακόµη και! δ) θάνατο