Αντιμετώπιςθ αςκενοφσ με χρόνια θπατίτιδα Β και ςυνοδά νοςιματα

Αντιμετώπιςθ αςκενοφσ με χρόνια θπατίτιδα Β και ςυνοδά νοςιματα Ιωάννθσ Βλαχογιαννάκοσ Γαςτρεντερολόγοσ Επίκουροσ Κακθγθτισ Ιατρικισ Σχολισ Πανεπιςτθμίου Ακθνών Πανεπιςτθμιακι Γαςτρεντερολογικι Κλινικι, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

Δήιωζε νηθνλνκηθώλ ζπκθεξόληωλ Συμμετοχι ςε δορυφορικά ςυμπόςια και advisory boards (MSD, Bristol, Janssen, Gilead, Novartis, Roche)

Θεραπευτικοί ςτόχοι ςτθ χρόνια θπατίτιδα Β Παρατεταμζνθ καταςτολι του ιικοφ πολλαπλαςιαςμοφ Πρόλθψθ/Κακυςτζρθςθ εξζλιξθσ κίρρωςθσ θπατικισ ανεπάρκειασ ΗΚΚ Βελτίωςθ ποιότθτασ ηωισ Αφξθςθ επιβίωςθσ EASL Clinical Guidelines, J Hepatol 2012 ΚΕΕΛΠΝΟ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2013

Θεπαπεςηικέρ επιλογέρ ηο 2013 Peginterferon alfa-2a Lamivudine Entecavir Tenofovir 1990 1998 2002 2005 2006 2008 Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine

Θεπαπεςηικέρ επιλογέρ ηο 2013 Πλεονεκηήμαηα Μειονεκηήμαηα Ινηεπθεπόνη Σςγκεκπιμένη διάπκεια Δεν αναπηύζζεηαι ανηίζηαζη Κακή ανοσή Ενέζιμη θεπαπεία Αζθενήρ ανηι-ιική δπάζη Ανηενδείκνςηαι ζε κιππωηικούρ αζθενείρ, ανοζοκαηαζηαλμένοςρ, εγκςμοζύνη Ανηι-ιικά Ιζσςπή ανηι-ιική δπάζη Καλά ανεκηή Από ηος ζηόμαηορ Ανάγκη μακπόσπονηρ θεπαπείαρ Ανάπηςξη ανηοσήρ

Τι πποζδοκούμε από ηα ανηι-ιικά θάπμακα; Αζθάλεια Ιζσύρ Ανηίζηαζη ζηην ανηοσή

Αναλογία ασθενών με HBV DNA <300 αντίγραφα/ml (%)* Η Εντεκαβίρθ καταδεικνφει μακροχρόνια αποτελεςματικότθτα ςε HBeAg(-) πρωτοκεραπευόμενουσ αςκενείσ ETV-027 ETV-901 100 80 94% 83% 93% 94% 91% 95% 60 40 Χωρίς θεραπεία >60 ημέρες 59% 20 4% 0 EOD Έναρξη μελέτης Εβδ. 12 Εβδ. 24 Εβδ. 48 Εβδ. 72 Εβδ. 96 Εβδ. 144 n= 93/99 4/99 56/95 79/95 84/90 72/77 67/74 54/57 Προσαρμογή από Shouval D, et al. 59 η AASLD 2008, Αναρτημένη ανακοίνωση 927.

Αποτελεςματικότθτα τθσ TDF μετά από κεραπεία 240 εβδομάδων ςε αςκενείσ με HBeAg-αρνθτικι και HBeAg-κετικι ΧΗΒ 641 αςκενείσ με HBeAg (-) και HBeAg(+) χρόνια θπατίτιδα Β 129 αςκενείσ με υψθλό ιικό φορτίο (HBVDNA 9log 10 copies /ml) Gordon SC et al. Hepatology 2013; 58: 505-513.

Επίπηωζη ανηοσήρ ηος HBV καηά ηη διάπκεια ηηρ θεπαπείαρ Ποσοστά ανάπτυξης αντοχής μέσα σε 6 έτη ανάμεσα σε πρωτοθεραπευόμενους με νουκλεοσ(τ)ίδια ασθενείς Έτος 1 Έτος 2 Έτος 3 Έτος 4 Έτος 5 Έτος 6 LVD 23% 46% 55% 71% 80% LdT 5% 17% ADV 0% 3% 11% 18% 29% TDF 0% 0% 0% 0% 0% 0% ENT <1% <1% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2%

Η αζθάλεια ηων θαπμάκων είναι εξαιπεηικά ζημανηική ζηη ΧHB αθού ενδέσεηαι να σοπηγούνηαι μακποσπόνια

Διαταραχζσ που ςχετίηονται με δυςλειτουργία των εγγφσ ςωλθναρίων Ζκπτωςθ τθσ λειτουργίασ των εγγφσ νεφρικϊν ςωλθναρίων ΦΛΟΙΟΣ ΜΥΕΛΟΣ Γλυκοηουρία χωρίσ ςακχαρϊδθ διαβιτθ Νεφρικι ςωλθναριακι οξζωςθ Αμινοξυουρία Εγγφσ Σωλθνάριο Υπερφωςφατουρία Μειωμζνθ 1-25OH Βιτ. D3 Σφνδρομο Fanconi

Προβλθματιςμοί.. Πόςο αςφαλι είναι τα αντι-ιικά φάρμακα ςτθν κακ θμζρα πράξθ; Αρκοφν τα δεδομζνα των κλινικϊν μελετϊν για τθν εξαγωγι ςυμπεραςμάτων; Πόςο επθρεάηουν τα ςυνοδά νοςιματα τθν αποτελεςματικότθτα και τθν αςφάλεια των αντι-ιικϊν φαρμάκων; Ποιοσ είναι ο καλφτεροσ χειριςμόσ των αντι-ιικϊν φαρμάκων ςε αςκενείσ με επιβάρυνςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ; Πϊσ παρακολουκοφμε αυτοφσ τουσ αςκενείσ; Pipili C, Cholongitas E, Papatheodoridis G, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 35-46

Κλινικζσ μελζτεσ vs. Κλινικι πρακτικι Τυχαιοποιθμζνεσ ομάδεσ Προκακοριςμζνεσ ςυνκικεσ Επιλεγμζνοσ πλθκυςμόσ αςκενϊν Αυςτθρά κριτιρια παρακολοφκθςθσ Ετερογενισ πλθκυςμόσ Ευρφ θλικιακό φάςμα Συμπαρομαρτοφντα νοςιματα Μειωμζνθ ςυμμόρφωςθ ςτουσ κανόνεσ κεραπείασ

ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Σαθραξώδεο δηαβήηεο Αξηεξηαθή ππέξηαζε Υπειηπηδαηκία Παρπζαξθία Παξάγνληεο ηνπ ηξόπνπ δωήο (θάπληζκα, αιθνόι) Νεθπική δςζλειηοςπγία Ηλικία Τι πποϋπάπσει και ηι πποκαλείηαι από ηα θάπμακα;

Διαταραχζσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ςε αςκενείσ με ΧΗΒ που ΔΕΝ ζχουν λάβει κεραπεία 584 αςκενείσ με θπατίτιδα Β 74.8% HBeAg negative 24.8% με ςυνοδά νοςιματα (ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ και/ι αρτθριακι υπζρταςθ) 50.2% 7.2% 42.6% egfr< 60 egfr: 60-90 egfr> 90 Amarapurkar DN. et al, EASL 2013, Abst. 404 Προοπτικι, πολυκεντρικι μελζτθ (HARPE study) εκτίμθςθσ των διαταραχϊν τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ςε αςκενείσ με ΧΗΒ προ κεραπείασ. 40.7% είχαν GFR< 90ml/min/1.73m2 27% είχαν χρόνια νεφρικι νόςο ςταδίου 1-3. Amet S. et al, EASL 2013, Abst. 405

Δεδομένα ασφάλειας για την τενοφοβίρη 5 έτη θεραπείας TDF (DB TDF) a (N=389) TDF (DB ADV) (N=196) Total TDF (N=585) Αύμεζε Κξεαηηλίλεο 0.5 mg/dl 2 (0.5%) 3 (1.5%) 5 (0.9%) PO 4 <2 mg/dl 4 (1%) 3 (1.5%) 7 (1.2%) Κάζαξζε θξεαηηλίλεο<50 ml/min (C-G) d 0 1 (0.5%) 1 (0.2%) Year 4 to 5 shifts in T scores a Hip Spine normal osteopenia 3 patients 7 patients osteopenia normal 2 patients 8 patients osteopenia osteoporosis 0 patients 1 patient osteoporosis osteopenia 0 patients 2 patients Marcellin, P, et al. Lancet 2013; 381: 468-475 Marcellin, P, et al. AASLD 2011; Poster #1375.

Χοριγθςθ εντεκαβίρθσ για 5 χρόνια ςε 22 Ηπατολογικά Κζντρα τθσ Ιταλίασ. Μελζτθ κλινικισ πράξθσ. *Διάμεςθ τιμι (εφροσ) Χαρακτθριςτικά των αςκενών Απιθμόρ 418 Ηλικία, έηη* 58 (18 82) Άνδπερ 316 (76%) HBV DNA, log IU/mL* 6.0 (1.5 9) ALT, U/mL* 92 (11 2241) HBeAg απνηηικοί 347 (83%) Γονόηςπορ D 84/93 (90%) Κίππωζη 202 (49%) ΔΜΣ >25 kg/m 2 168/365 (46%) Σςνςπάπσοςζερ νόζοι 228 (56%) Lampertico P et al. EASL 2013. Abstract 755. 17

Ασθενείς (%) Εντεκαβίρθ: Προφίλ νεφρικισ αςφάλειασ 40 Σπειραματική λειτουργία Σωληναριακή λειτουργία 30 20 Αυξημένη κρεατινίνη ορού (>1.5mg/dl): 2% Υποφωσφαταιμία: <1% 10 0 3.6 αύξηση κρεατινίνης >0,3 mg/dl 0.6 1.4 αύξηση κρεατινίνης >0,5 mg/dl Φώσφορος <2,3 mg/dl 13/337 2/337 1/74 4.0 Πρωτεϊνουρία (30 mg με εξέταση ούρων με στυλεό) 1.0 Γλυκοζουρία (0,50 mg με εξέταση ούρων με στυλεό) 3/74 1/74 n=418 Cr στην έναρξη της μελέτης: 0,9 (0,5 9,0), Cr στην τελευταία επίσκεψη: 0,9 (0,47 8,0) Lampertico P et al. EASL 2013. Abstract 755.

Γαλακτικι οξζωςθ ςε αςκενείσ με κίρρωςθ 5 από τουσ 16 αςκενείσ που ζλαβαν κεραπεία με ETV παρουςίαςαν γαλακτικι οξζωςθ (LA). Όλοι είχαν πολφ υψθλζσ βακμολογίεσ MELD 20. 4 ζωσ 240 θμζρεσ μετά από τθν ζναρξθ τθσ αγωγισ. Ζνασ αςκενισ κατζλθξε. Η πικανότθτα εμφάνιςθσ LA δεν ςυςχετιηόταν με το Child-Pugh score. Lange CM, et al. Hepatology 2009;50:2001-6.

TDF στην κλινική πράξη σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς. Δεδομένα 4ετίας. Αναδρομικι/προοπτικι μελζτθ ςε 374 αςκενείσ από 21 Ευρωπαϊκά κζντρα Χαπακηηπιζηικά αζθενών N = 374 Ηιηθία, έηε (εύξνο)* 55 (19-81) Άλδξεο, λ (%) 274 (73%) HBeAg αξλεηηθνί, λ (%) 301 (80%) HBV-DNA, log IU/mL* 6 (1.4 - >9) ALT, IU/L* 87 (11-3733) Κίππωζη, ν (%) 129 (35%) HΚΚ, λ (%) 28 (7%) Σςμπαπομαπηούνηα νοζήμαηα, ν(%) 157/360 (47%) Μείωζε δόζεο TDF, n (%) 8 (2%) *Median (range) Lampertico P et al. AASLD 2013; Poster 933.

TDF στην κλινική πράξη σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς. Δεδομένα 4ετίας. Αποτελεςματικότθτα - Αςφάλεια Ζτοσ 4 Μθ ανιχνεφςιμο HBV DNA 97% Ορομετατροπι ςε anti-hbe, n (%) 22 (30%) Κάκαρςθ HBsAg, n (%) 16 (17) Επιβάρυνςθ νεφρικισ λειτουργίασ, n (%) Τροποποίθςθ δόςθσ TDF λόγω επιβάρυνςθσ νεφρικισ λειτουργίασ, n (%) Διακοπι TDF λόγω επιβάρυνςθσ νεφρικισ λειτουργίασ, n (%) Διακοπι TDF λόγω παρενεργειών πλθν νεφρών, n (%) 28 (8) 23 (6) 6 (2) 11 (3) Lampertico P et al. AASLD 2013; Poster 933.

VIREAL study: Υπο-ανάλυςθ αςκενϊν με προχπάρχουςα νεφρικι δυςλειτουργία Ανάλυςθ αποτελεςμάτων ςε 114 αςκενείσ υπό TDF με GFR < 90ml/min Παράμετροι (Διάμεςθ τιμι) Κρεατινίνθ (μmol/l) egfr (C-G) ml/min egfr (MDRD) ml/min Προ κεραπείασ 12 εβδομάδεσ 24 εβδομάδεσ 79,7 80 80,4 81,8 98,7 99,4 95,7 98,3 87 85 85 88 48 εβδομάδεσ Μετά από 48 εβδομάδεσ κεραπείασ, 67% των αςκενϊν παρζμειναν ςτο ίδιο ςτάδιο νεφρικισ λειτουργίασ, 22% παρουςίαςαν βελτίωςθ και 11% παρουςίαςαν επιδείνωςθ. Marcellin P. et al. EASL 2012, Poster 530 και 531

Patients with HBV DNA < 69 IU/mL (%) VIREAL study: Ιολογικι ανταπόκριςθ και ανοχι τθσ TDF ςτουσ θλικιωμζνουσ αςκενείσ Χοριγθςθ τενοφοβίρθσ ςτθν κλινικι πράξθ. Δεδομζνα 2-ετοφσ κεραπείασ 441 αςκενϊν με ΧΗΒ, με υπο-ανάλυςθ των 48 θλικιωμζνων αςκενϊν ( 65 χρόνων) Απώλεια ηοσ HBsAg: 11 αζθενείς (2.5%) Ηλικία < 65: 8 αζθενείς (2.0%) Ηλικία 65: 3 αζθενείς (6.1%) Ηλικιωμένοι αζθενείς Μέζη ηλικία: 71±6 35% σπέρηαζη, 18% ζακτ. διαβήηης 58% F3 F4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ιολογικι ανταπόκριςθ ςε ςχζςθ με τθν θλικία 81 91 95 P=NS 89 95 92 n=288 n=262 n=220 n=37 n=41 n=25 Age < 65 n=392 Age 65 n=49 Week 24 Week 48 Week 96 Hezode C, et al. EASL 2013. Poster 748.

Μέζν egfr ππνινγηζζέλ κε Cockcroft-Gault (ml/min) VIREAL study: Προφίλ αςφάλειασ τθσ TDF ςτουσ θλικιωμζνουσ αςκενείσ Δεν παρατθρικθκαν μείηονεσ παρενζργειεσ Νεφρικι λειτουργία Ποςοςτό παρενεργειϊν 120 107 106 105 107 Σφνολο: 14% Ηλικιωμζνοι: 14% (κυρίωσ ναυτία, n=3) 100 80 103 101 99 67 62 61 102 67 82% των θλικιωμζνων αςκενϊν είχαν αρχικά egfr < 90 ml/min (CKD-EPI) 60 40 Overall population (N=441) Age < 65 (n=392) Το egfr παρζμεινε ςτακερό ι βελτιϊκθκε ςτο 91% των αςκενϊν 20 0 Age 65 (n=49) Baseline Week 24 Week 48 Week 96 Hezode C, et al. EASL 2013. Poster 748.

Mean egfr (ml/min) Mean egfr (ml/min) VIREAL study: Προφίλ αςφάλειασ τθσ TDF ςτουσ θλικιωμζνουσ αςκενείσ με ςυν-νοςθρότθτεσ 100 80 Μζςο egfr (by CKD-EPI) ςε θλικιωμζνουσ αςκενείσ με υπζρταςθ 78 74 73 100 80 Μζςο egfr (by CKD-EPI) ςε θλικιωμζνουσ αςκενείσ με διαβιτθ 72 74 80 60 62 60 66 60 73 68 69 40 20 Elderly (n=45) HTN (n=16) No HTN (n=29) Baseline W48 W96 (n=45) (n=42) (n=35) 40 20 Elderly (n=45) Diabetes (n=8) No Diabetes (n=37) Baseline W48 W96 (n=45) (n=42) (n=35) Zoulim F, et al. AASLD 2013. Poster 969.

TDF στην κλινική πράξη σε πρωτοθεραπευόμενους και experienced ασθενείς. 798 αςκενείσ από 28 κζντρα ζλαβαν μονοκεραπεία με TDF > 6 μινεσ 53% πρωτοκεραπευόμενοι 47% experienced: 404 (51%) LAM, 308 (39%) ADV, 13 (1.6%) ETV. 42 (5.3%) εμφάνιηαν επιβάρυνςθ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ πριν τθν ζναρξθ τθσ TDF. egfr (ml/min) Μζςθ τιμι κρεατινίνθσ Κανένας αζθενής με GFR >50ml/min δεν παροσζίαζε μείωζη κάηω από 50ml/min καηά ηη διάρκεια ηης θεραπείας van Boemmel F, et al. EASL 2012. Abstract 544 van Boemmel F, et al. AASLD 2013. Abstract 941

Mean CLcr (ml/min) Mean Serum PO 4 (mg/dl) TDF ςε LAM ανκεκτικοφσ αςκενείσ με ΧΗΒ και ιπια διαταραχι τθσ νεφρικισ λειτουργίασ (CrCl 50 80 ml/min) Οι μζςεσ τιμζσ CrCl και επιπζδων PO 4 παρζμειναν ςτακερζσ μετά από 96 εβδομάδεσ Κάκαρςθ κρεατινίνθσ Φωςφόροσ οροφ 120 100 Impaired (N=74) Normal (N=206) 6 5 Impaired (N=74) Normal (N=206) 80 4 60 3 40 2 20 1 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Week 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Week Ήπια νεφρικι βλάβθ (n=74) Φυςιολογικι νεφρικι λειτουργία (n=206) Scr 0.5 mg/dl από αρχικι, n (%) 0 0 0 Σφνολο (N=280) PO 4 < 2 mg/dl, n (%) 0 2 (1.4) 2 (0.7) CrCl < 50 ml/min, n (%) 9 (12.2) a 0 9 (3.2) a Όλοι είχαν αρχικζσ τιμζσ κάκαρςθσ κρεατινίνθσ 49 61 ml/min Fung S, et al. EASL 2013, Poster #744.

Νεφρικι ςωλθναριακι δυςλειτουργία υπό κεραπεία με ADV/TDF 51 αςκενείσ (42 ADV, 4 TDF, 5 ADV TDF) Renal Tubular Dysfunction (RTD) Τρία από τα κάτωθι: 1. Υποφωςφαταιμία 2. Υπορουριχαιμία 3. Αφξθςθ Cr 4. Πρωτεϊνουρία 5. Γλυκοηουρία 7 (14%) ανζπτυξαν RTD (5 ADV - 2 TDF) Ενςτάςεισ Οριςμόσ RTD?? Οι αςκενείσ με RTD είχαν baseline CrCl < 60 ml/min 47 αςκενείσ ξεκίνθςαν με ADV, μθ αντιπροςωπευτικόσ πλθκυςμόσ Δεν ζγινε προςαρμογι τθσ δοςολογίασ Manolakopoulos S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Gara N, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012

TDF στην κλινική πράξη σε ασθενείς με προηγούμενη έκθεση στην αντεφοβίρη. Δεδομένα 4ετίας. Χαρακτθριςτικά αςκενών N = 320 Ηλικία, ζτθ (εφροσ)* 59 (24-82) Άνδρεσ, ν (%) 251 (78%) HBeAg αρνθτικοί, ν (%) 271 (85%) HBV-DNA, log IU/mL* 3 (1.1 - >8) ALT φυςιολογικι, IU/L* 280 (88%) Κίρρωςθ, ν (%) 189 (60%) Συμπαρομαρτοφντα 197 (62%) νοςιματα, ν (%) Αλλαγι από LAM+ADV 280 (88%) Διάρκεια ζκκεςθσ ςε ADV Από το 2001 Μείωςθ δόςθσ TDF, ν (%) 104 (33%) *Median (range) 100 80 60 40 20 0 27% ν=63 Μεταβολζσ του egfr ςτουσ 234 αςκενείσ με αρχικό egfr > 60 ml/min ν=9 4% 1% < 60 < 50 < 40 egfr κατά τθ κεραπεία ν=3 Lampertico P et al. AASLD 2013; Poster 933.

NUCs και νεφρικι λειτουργία Μζςθ θλικία: 55 ζτθ, 63% Αςιάτεσ, 20% Σ.Δ., 31% Α.Υ., 20% μεταμοςχευμζνοι, 15% με προχπάρχουςα νεφρικι ανεπάρκεια Μεταβολι τθσ νεφρικισ λειτουργίασ κατά τθ κεραπεία Αφξθςθ κρεατινίνθσ οροφ 0.5mg/dL Κρεατινίνθ οροφ 1.5mg/dL Κρεατινίνθ οροφ 2.5mg/dL egfr < 60ml/min (CG) Μείωςθ egfr 20% (CG) Μείωςθ egfr 20% (MDRD) Τροποποίθςθ δοςολογίασ TDF (N=80) (%) ENT (N=80) (%) P-value 3 (3.8%) 11 (13.8%) 0.025 12 (15%) 12 (15%) 1.000 1 (1.3%) 6 (7.5%) 0.053 15 (23.1%) 6 (8.7%) 0.022 28 (35%) 29 (36.3%) 0.869 33 (41.3%) 35 (43.8%) 0.749 13 (16.3%) 4 (5%) 0.021 Gish RG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 941-6

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗ 1:1 Σφγκριςθ ΕΝΤ με το ςυνδυαςμό ΕΝΤ/TDF Τυχαιοποιθμζνθ, ανοικτι, φάςθσ ΙΙΙ μελζτθ Πρωτοκεραπευόμενοι, HBeAg(-) αςκενείσ με ΧΗΒ 100 εβδομάδεσ ETV 0.5 mg, άπαξ θμερθςίωσ (N = 182) ETV 0.5 mg + TDF 300 mg, άπαξ θμερθςίωσ (N = 197) Η κεραπεία ςυνεχιηόταν εφόςον το επικυμοφςε ο αςκενισ και ο κεράπων γιατρόσ Baseline Εβδομάδα 96 Primary endpoint Lok, AS, et al. Gastroenterology 2012;143:619-628

Σφγκριςθ ΕΝΤ με το ςυνδυαςμό ΕΝΤ/TDF ETV (N = 182) ETV + TDF (N = 197) Οποιαδήποηε παπενέπγεια, ν (%) 132 (72.5) 131 (66.5) Σοβαπέρ παπενέπγειερ, ν (%) 12 (6.6) 14 (7.1) Θάναηορ, ν 0 3 Διακοπή λόγω παπενεπγειών, ν (%) 2 (1.1) 5 (2.5) Έξαπζη ALT, ν (%) On-treatment Off-treatment 1 (0.5) 0 2 (1.0) 0 Αύξηζη κπεαηινίνηρ οπού 0.3 mg/dl 6 (3.3) 4 (2.0) Κακοήθεια, ν (%) ΗΚΚ 4 (2.2) 3 (1.6) 1 (0.5) 0 Lok, AS, et al. Gastroenterology 2012;143:619-628

Συςτάςεισ παρακολοφκθςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντι-ιικι αγωγι. Α. Εκτίμθςθ τθσ Clcr πριν τθν ζναρξθ τθσ κεραπείασ. Τροποποίθςθ τθσ δόςθσ αν Clcr <50ml/min Β. Εκτίμθςθ του κινδφνου τθσ νεφρικισ βλάβθσ Μθ αντιρροποφμενθ κίρρωςθ Κάκαρςθ κρεατινίνθσ <60ml/min Πτωχά ρυκμιηόμενθ υπζρταςθ Αρρφκμιςτοσ ςακχαρϊδθσ διαβιτθσ Συγχορθγοφμενα νεφροτοξικά φάρμακα Σπειραματονεφρίτιδα Μεταμόςχευςθ οργάνων EASL Clinical Guidelines, J Hepatol 2012 ΚΕΕΛΠΝΟ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2013

Συςτάςεισ παρακολοφκθςθσ τθσ νεφρικισ λειτουργίασ ςε αςκενείσ που λαμβάνουν αντι-ιικι αγωγι. Συςτινεται ζλεγχοσ κρεατινίνθσ (εκτιμϊμενθ κάκαρςθ κρεατινίνθσ) και φωςφόρου οροφ ςε όλουσ τουσ αςκενείσ που λαμβάνουν ADV ι TDF. Συςτινεται ζλεγχοσ κρεατινίνθσ (εκτιμϊμενθ κάκαρςθ κρεατινίνθσ) ςε αςκενείσ που λαμβάνουν νουκλεοςιδικά ανάλογα (LAM, TBV ι ENT) και ζχουν παράγοντεσ κινδφνου για νεφρικι βλάβθ. Ο ζλεγχοσ πρζπει να γίνεται κάκε 3 μινεσ τον πρϊτο χρόνο και ανά 6 μινεσ ςτθ ςυνζχεια. Στενότερθ παρακολοφκθςθ το πρϊτο τρίμθνο εφόςον ςυνυπάρχουν παράγοντεσ κινδφνου. EASL Clinical Guidelines, J Hepatol 2012 ΚΕΕΛΠΝΟ Κατευθυντήριες Οδηγίες 2013

Συνοψίηοντασ. Τα αντι-ιικά φάρμακα είναι αποτελεςματικά και ςχετικά αςφαλι ςτθ κεραπεία τθσ χρόνιασ θπατίτιδασ Β. Η αποτελεςματικότθτα των αντι-ιικών φαρμάκων δεν επθρεάηεται από τθν παρουςία ςυνοδών νοςθμάτων. Η αποκτώμενθ εμπειρία από τθ χρόνια χοριγθςι τουσ ςυμβάλλει ςτθν ζγκαιρθ αναγνώριςθ των παρενεργειών και ςτθν ορκολογικι μεκόδευςθ τθσ ιατρικισ παρακολοφκθςθσ. Τα νουκλεος(τ)ιδικά ανάλογα ςυνδζονται με μεταβολζσ ςτθ λειτουργία των εγγφσ ςωλθναρίων. Η κλινικι ςθμαςία αυτών των μεταβολών ςε μακρόχρονθ βάςθ δεν ζχει αποςαφθνιςκεί. Όλοι οι αςκενείσ με χρόνια θπατίτιδα Β που λαμβάνουν αντι-ιικά φάρμακα κα πρζπει να παρακολουκοφνται περιοδικά και οι όποιεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ να αντιμετωπίηονται κατάλλθλα.