Interactive Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ 2012 Interactive Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια Ε. Καψαλάκη Σ. Λύρα Επικ. Καθ. Ακτινοδιαγνωστικής Διευθύντρια ΕΣΥ Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Νοσοκομείο ΕΕΣ

Στόχος απεικόνισης εμφράκτου Εγκεφαλικό παρέγχυμα Αναγνώριση πρώιμων σημείων ισχαιμίας. Αποκλεισμός αιμορραγίας Αγγεία Αξιολόγηση εξωκρανίων και ενδοκρανίων αγγείων Αιμάτωση Εκτίμηση ροής και όγκου αίματος και χρόνο διέλευσης από το εγκεφαλικό παρέγχυμα Penumbra: Εκτίμηση του ιστού σε κίνδυνο για μη αναστρέψιμη ισχαιμία αν δεν πραγματοποιηθεί έγκαιρη θεραπεία

Ιστορικό Ασθενής 52 ετών, καπνιστής, υπέρβαρος Αιμωδίες αριστερού άνω άκρου και ήπια αστάθεια βάδισης από 2 ωρών Ποια είναι η εξέταση εκλογής 1. Υπολογιστική Τομογραφία με σκιαγραφικό 2. Υπολογιστική Τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό 3. Μαγνητική Τομογραφία ακολουθία διάχυσης 4. Μαγνητική Τομογραφία ακολουθία FLAIR

ΥΤ Εύκολα διαθέσιμη 24/7 Αποκλεισμός αιμορραγίας Αποκλεισμός άλλης παθολογίας (όγκος) Απεικόνιση έκτασης ισχαιμίας Καθορισμός περαιτέρω απεικονιστικής διερεύνησης

1. Παθολογία στο δεξιό ημισφαίριο 2. Παθολογία στο αριστερό ημισφαίριο 3. Παθολογία στο σκώληκα 4. Καμία παθολογία

Ποια εξέταση θα ακολουθήσει? 1. CTA 2. CT perfusion 3. MRI- DWI 4. MR perfusion

Ασθενης 69 ετών γυναίκα, καπνίστρια Αιφνίδια δυσαρθρία, ζάλη, αστάθεια 1. Παθολογία στο δεξιό ημισφαίριο 2. Παθολογία στο αριστερό ημισφαίριο 3. Παθολογία στο σκώληκα 4. Καμία παθολογία

Ποια εξέταση θα ακολουθήσει? 1. CTA 2. CT perfusion 3. MRI- DWI 4. MR perfusion

Ασθενής 50 ετών, καπνιστής, αιφνίδια αιμωδία αριστερού άνω άκρου και ώμου προ 1h.

Πρώιμα σημεία ισχαιμίας σε ΥΤ Έμφρακτα μπορεί να απεικονίζονται εντός 3-6 hrs Απεικονίζονται όμως συνήθως σε 24 48 h Ευαισθησία YT 64% και ειδικότητα 85% Απεικονιστικά ευρήματα σε ΥΤ εγκεφάλου: Υπόπυκνη απεικόνιση τμήματος εγκεφάλου Ασαφοποίηση νήσου - φακοειδούς πυρήνα (Insular ribbon sign) Υπέρπυκνο αγγείο (MCA) Ασαφοποίηση φαιάς λευκής ουσίας

ΑΕΕ Αιφνίδια εγκατάσταση νευρολογικής σημειολογίας 15% αιμορραγικά 85% ισχαιμικά (θρόμβωση, εμβολή) 20% παροδικά (ΤΙΑ)

TOAST Trial of Acute Stroke Treatment Ταξινόμηση βάσει κλινικής συμπτωματολογίας αιτίου Θρόμβωση ή έμβολo λόγω αθηρωμάτωσης μεγάλου αγγείου Καρδιακής αιτιολογίας Άλλο αίτιο Αδιευκρίνιστο αίτιο

Παράγοντες κινδύνου Αθηρωμάτωση ΣΔ Κάπνισμα Υπερχοληστερολαιμία Υπερλιποπρωτεϊναιμία Αυξημένη ΑΠ Παχυσαρκία

Αγγειακή κατανομή Τ2 FLAIR Ποιό αγγείο αιματώνει την περιοχή αυτή? 1. Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία 2. Μέση εγκεφαλική αρτηρία 3. Οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία

Ποιό αγγείο αιματώνει την περιοχή αυτή?? 1. Πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία 2. Οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία 3. Πρόσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (AICA) 4. Οπίσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (PICA)

Αγγειακή κατανομή ΠΡΟΣΟΧΗ στις ανατομικές παραλλαγές

Γυναίκα 82 ετών με αιφνίδια δυσαρθρία και αφασία. FLAIR Τ2

Τ2 Τ1 +C

Επόμενο βήμα Μαγνητική φασματοσκοπία Ακολουθία διάχυσης (DWI) Perfusion MRA Λόγω του ιστορικού της αιφνίδιας έναρξης, τα συμπτώματα δε δικαιολογούνται από τη βλάβη στον αριστερό μετωπιαίο λοβό. DWI για ανάδειξη οξείας ισχαιμίας.

ΜΤ παλαιό VS- νέο ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ T1 T2 DIFFUSION

Φυσιολογία οξείας ισχαιμίας Ισχαιμία καταστροφή αντλίας Na+/K+ Κυτταροτοξικό οίδημα μετακίνηση νερού στον ενδοκυττάριο χώρο Προκαλεί μείωση του εξωκυττάριου χώρου Περιορισμός της κινητικότητας Περιορισμός της διάχυσης Αυξημένο σήμα στις ακολουθίες DWI

Μείωση της διάχυσης των μορίων του Η2Ο στον εξωκυττάριο χώρο

ακολουθία διάχυσης (B1000 φαινομενικός συντελεστής διάχυσης (ADC MAP)

Η ακολουθία διάχυσης Είναι ευαίσθητη και ειδική για την οξεία ισχαιμία Είναι ευαίσθητη αλλά μη ειδική

Ακολουθίες διάχυσης Μειωμένη διάχυση: 1. Οξεία ισχαιμία 2. Αποστήματα - φλεγμονές 3. Εντονα κυτταροβριθείς όγκοι (πρωτοπαθές λέμφωμα)

Κυτταροτοξικό οίδημα - Οι ακολουθίες διάχυσης (diffusion) θετικοποιούνται από τα πρώτα λεπτά (15-30 λεπτά) - Στο μεγαλύτερο ποσοστό μη αναστρέψιμη βλάβη (νέκρωση) - Αυξημένο σήμα στην ακολουθία διάχυσης (Β1000), μειωμένο στο ADC MAP

Σε ισχαιμικό έμφρακτο ανεξαρτήτως ηλικίας Το ADC MAP έχει πάντα μειωμένο σήμα Έχει πάντα υψηλό σήμα Μπορεί να έχει φυσιολογικό σήμα Τίποτα από τα παραπάνω

Περίπτωση 1η Ανδρας 30 ετών αιφνίδιες κρίσεις Ε χρήστης τοξικών ουσιών

D WDWI DWI ADC MAP I

T2*GRE T1W +C T T1W+C 1 W + C

Πιθανές διαγνώσεις Εγκεφαλοπάθεια Wernicke Σηπτικά έμβολα Σφαιρική (global) ισχαιμία ΚΕΚ θλάσεις

Σφαιρική (global) ισχαιμία Flair DWI ADC ADC Συνήθως μετά καρδιακή ανακοπή, πνιγμό, ή άλλης αιτιολογίας διακοπή της αιματικής ροής στον εγκέφαλο.

Χρήση τοξικών ουσιών Αμεσα αγγειακές βλάβες: - Εμφρακτα, ισχαιμία βασικών γαγγλίων (κυρίως κοκαϊνη) - Αγγειόσπασμος - Αιμορραγίες - Αγγειϊτιδα Από συστηματικές λοιμώξεις: -Σηπτικά έμβολα, μυκωτικά ανευρύσματα Επίσης: κρίσεις Ε, λευκοεγκεφαλοπάθεια (κυρίως ηρωϊνη)

Χρήση κοκαϊνης

Wernicke : Ελλειψη Β1 Αλκοολικοί, βαρειά υποθρεψία

Περίπτωση 2 η Ανδρας 65 ετών, Ασθενής σε κώμα

Πιθανές διαγνώσεις Απόφραξη της αρτηρίας του Percheron Στένωση βασικής αρτηρίας Αμυλοειδική αγγειοπάθεια

Αρτηρία του Percheron: μονήρης αρτηριακός κλάδος από τη μία οπισθια εγκεφαλική αιματώνει και του δύο θαλάμους

Η στένωση της βασικής εκδηλώνεται συνήθως ως σύνδρομο Wallenberg Σωστό Λάθος

Σύνδρομο Wallenberg (πλάγιο προμηκικό σύνδρομο) Horner, ημιϋπαισθησία προσώπου ομόπλευρα, σώματος ετερόπλευρα της βλάβης Πάρεση κατώτερων κρανιακών νεύρων Πλάγιο προμηκικό έμφρακτο Απόφραξη PICA

Πλάγιο προμηκικό σύνδρομο

Περίπτωση 3 η Γυναίκα 22ετών, πρωτοεμφανιζόμενες εστιακές κρίσεις Ε και αριστερή ημιπάρεση Α/Α: σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών υπό αγωγή.

Flair T2* GRE

T1W T1W T2*GRE

Πιθανές διαγνώσεις Ισχαιμικό έμβολο με αιμορραγική μετατροπή Υπαραχνοειδής αιμορραγία Φλεβική θρόμβωση Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία

Φλεβική θρόμβωση - Φλοιϊκές φλέβες - Εν τω βάθει φλέβες - Φλεβώδεις κόλποι - Λήψη φαρμάκων, λοιμώξεις ΚΝΣ, καταστάσεις υπερπηκτικότητας, νεοπλασίες - Φλεφική στάση, οίδημα, πετεχειώδεις αιμορραγίες, πιθανή ισχαιμία

DWI MRA

Χρειάζεται DWI? Χρειάζεται MRA?

Ερωτήματα Υπάρχει τρόπος να προβλέψουμε έκταση ισχαιμίας, πέραν του DWI? Μπορούμε να παρέμβουμε θεραπευτικά? Κριτήρια απεικονιστικά Κριτήρια θεραπευτικά

Ρόλος του perfusion CTP MRP

Χρειάζεται DWI? Χρειάζεται CT perfusion? Χρειάζεται CTA

Time Is Brain!

CT - MR Perfusion (CTP) Eκτίμηση ισχαιμικής περιοχής (penumbra - tissue at risk) Μέτρηση χρόνου και ποσότητας διέλευσης σκιαγραφικού από την περιοχή που μελετάμε εκτίμηση του ιστού που βρίσκεται σε κίνδυνο ισχαιμίας Περιορισμένη έκταση απεικόνισης σε CTP

Συμφωνία DWI PWI κακό προγνωστικό σημείο καλό προγνωστικό σημείο

MISMATCH Ασυμφωνία DWI PWI κακό προγνωστικό σημείο καλό προγνωστικό σημείο

Σύγκριση PWI και DWI DWI μη αναστρέψιμη βλάβη PWI αναδεικνύει περιοχή υποαιμάτωσης Διαφορά όγκου των δύο αναδεικνύει την PENUMBRA!

Κλινική σημασία του mismatch IV θρομβόλυση πέραν των 3 ωρών κίνδυνος αιμορραγίας Νέες μελέτες πέραν των 3 ωρών αν υπάρχει mismatch

Τι έχει σημασία να γνωρίζουμε πριν τη θρομβόλυση (Σ/Λ) Χρόνο εμφάνισης <3 <6 ώρες και >6 ώρες Mismatch αιμάτωσης με περιοχή ισχαιμίας Αν υπάρχει mismatch καλή πρόγνωση θρομβόλυση Αν η έκταση της ισχαιμίας είναι μικρή μπορεί να πραγματοποιηθεί θρομβόλυση

Οξεία ισχαιμία ΥΤ χωρίς C MΤ DWI Αιμορραγία ΌΧΙ Αιμορραγία ΌΧΙ θρομβόλυση Ο-3 ώρες 3-6 ώρες Θρομβόλυση iv CTA+CTP/ MRA-MRP Θρόμβος + penumbra Θρόμβος ΟΧΙ penumbra Θρομβόλυση??

Αμυλοειδική αγγειοπάθεια T2*GRE -Ηλικιωμένα άτομα, αιμορραγίες φλοιού, -Χρόνιες μικροαιμορραγίες σε μηνιγγικά αγγεία - Άνοια

Υπερτασική αγγειοπάθεια

ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ!!