Πρακτική προσέγγιση ασθενή με αλκοολική ηπατοπάθεια Κωνσταντίνος Μιμίδης Γαστρεντερολόγος Αν. Καθηγητής Παθολογίας Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης
Περίγραμμα εισήγησης Επιδημιολογικά δεδομένα Μεταβολισμός αλκοόλ Ασφαλή όρια σε άνδρες και γυναίκες Συμπτώματα και εργαστηριακά ευρήματα στη διάγνωση Θεραπευτικοί χειρισμοί Μεταμόσχευση ήπατος
Επιδημιολογικά δεδομένα Αγχολυτικό και κοινωνικό «ελιξήριο» Μικρό ποσοστό χρηστών αναπτύσσουν εξάρτηση Κλινικώς σημαντική ηπατοπάθεια 20-40% των εξαρτημένων χρηστών Αρκετοί μη εξαρτημένοι χρήστες
Επιδημιολογικά δεδομένα Το αλκοόλ ευθύνεται για 1,8 εκατομμύρια θανάτους το χρόνο παγκοσμίως 6,5% των θανάτων στην Ευρώπη Η κατάχρηση αλκοόλ αποτελεί τη συχνότερη αιτία κίρρωσης
Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα Παγκοσμίως μέση κατά κεφαλή κατανάλωση αλκοόλ 5,5 lt ανά έτος Ελλάδα 7,35lt - Ευρώπη 9 lt Η κατανάλωση αυξήθηκε από 5,3 το 1961 σε 10,2 το 1980, ενώ μειώθηκε σε 8-9 τη δεκαετία 2000-2009, ενώ το 2011 7,35 (lit καθαρής αλκοόλης/άτομο/έτος) Μειώθηκε η κατανάλωση κρασιού και αυξήθηκε της μπύρας
Επιδημιολογικά δεδομένα στην Ελλάδα
Το φάσμα του αλκοολισμού
Το φάσμα του αλκοολισμού
Το «κοινωνικό» φάσμα του αλκοολισμού Ατυχήματα Εγκληματικότητα Αντικοινωνική συμπεριφορά Απώλεια εργασίας Διάρρηξη οικογενειακών σχέσεων
Το «ιατρικό» φάσμα του αλκοολισμού
Ασφαλή όρια χρόνιας χρήσης οινοπνευματωδών Άνδρες: μέχρι 20gr αιθανόλης/ημέρα (2 ποτά) Γυναίκες: μέχρι 10gr αιθανόλης/ημέρα (1 ποτό) Βιβλιογραφία: άνδρες<30gr, γυναίκες<20gr ημερησίως Η a priori παραδοχή ύπαρξης ασφαλούς ορίου είναι λάθος
Μονάδα αλκοόλης 10 γραμμάρια αλκοόλ ή 12,5 ml (8gr UK, 14gr USA) 284 ml μπύρα 114 ml κρασί 24 ml ουίσκι
Μονάδα αλκοόλης standard drink
Μεταβολισμός αλκοόλ
Παράγοντες κινδύνου αλκοολικής ηπατοπάθειας Δόση και είδος ποτού (όχι κρασί) Διάρκεια χρήσεως αλκοόλ χωρίς φαγητό Φύλο και φυλή (γηγενείς Κ. Αμερικής) Γονιδιακό υπόστρωμα Παχυσαρκία, υπεργλυκαιμία, σίδηρος, ιογενής ηπατίτιδα
Binge drinking Η κατανάλωση 5 ή περισσότερων ποτών (άνδρες) και 4 ή περισσότερων ποτών (γυναίκες) σε λίγες ώρες Ο συχνότερος τρόπος κατανάλωσης αλκοόλ για νέους <21χρονών (ΗΠΑ) Αιτία αυξημένης θνητότητας σε ηλικίες 10-24 έτη
Binge drinking - depression I binge drink every chance I get and to be honest I am disgusted with myself, but I cannot control my desire to do it... If I drink too much or drink certain drinks, I get breathless and go blotchy all over my body, but I continue to drink until I am so exhausted I fall asleep... I am not sure that I am strong enough to quit my stupidity. Allen
Κλινικό φάσμα αλκοολικής ηπατοπάθειας
Κλινικό φάσμα αλκοολικής ηπατοπάθειας
Αλκοολική νόσος του ήπατος Η συχνότερη αιτία κιρρώσεως στο Δυτικό κόσμο Κίρρωση 12 η αιτία θανάτου (ΗΠΑ) (44% αλκοολικής αιτιολογίας) 4 η αιτία θανάτου στις ηλικίες 25-64(ΗΠΑ)
Ιστολογικά ευρήματα αλκοολικής κίρρωσης
Αλκοολικό λιπώδες ήπαρ Ασυμπτωματικοί Σπάνια ανορεξία, πρωινή ναυτία και ήπια ευαισθησία δεξιού υποχονδρίου Απόλυτα αντιστρεπτό μετά από 4-6 εβδομάδες αποχής από αλκοόλ Κλινική εξέταση Ηπατομεγαλία Παλαμιαίο ερύθημα, αραχνοειδείς σπίλοι, σύσπαση Dupuytren
Ιστολογικά ευρήματα λιπώδους ήπατος
Αλκοολική ηπατίτιδα: κλινική περίπτωση 34χρονος άνδρας παρουσιάστηκε στο ΤΕΠ λόγω επιγαστραλγίας, γενικής κόπωσης, απώλειας όρεξης, ικτέρου και περιφερικού οιδήματος. Ιστορικό χολολιθιάσεως Από 19-22 χρονών έπινε 100gr αλκοόλ καθημερινά, το οποίο μείωσε σε 80gr τα τελευταία 5 χρόνια. Τους τελευταίους 6 μήνες προ της εισαγωγής 100 gr Κλινική εξέταση: Υ:1,71 ΣΒ:51,2 ΑΠ:122/68, σφύξεις 92/min, t=38,4c ηπατομεγαλία 16εκ με ευαισθησία στη ψηλάφηση Εργαστηριακός έλεγχος: Hct:37,4 Hb:11,9 λευκά: 16230 PLT: 133000 ALT:98 AST:191 χολερυθρίνη: 7,4 γgt:267 ALP:267
Αλκοολική ηπατίτιδα: διαφορική διάγνωση Αλκοολική ηπατίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολαγγειίτιδα Ηπατικό νεόπλασμα Οξεία παγκρεατίτιδα
Αλκοολική ηπατίτιδα: διαφορική διάγνωση Αλκοολική ηπατίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολαγγειίτιδα Ηπατικό νεόπλασμα Οξεία παγκρεατίτιδα
Κλινική διάγνωση αλκοολικής ηπατίτιδας Πρόσφατης έναρξης ίκτερος Ασκίτης - συνήθως έξαρση χρόνιας ηπατοπάθειας Συχνά νεφρική ανεπάρκεια - εγκεφαλοπάθεια Ηπατικό φύσημα (50%) Με κλινικά μόνο κριτήρια (χωρίς βιοψία) λάθος διάγνωση στο 10-50%
Κλινική διάγνωση αλκοολικής ηπατίτιδας Σημεία φλεγμονής Λευκοκυττάρωση Πυρετός - Ηπατική ευαισθησία Ακτινολογικά US: διάχυτη υπερηχογένεια CT: υπόπυκνο ήπαρ, εστιακή συγκέντρωση λίπους (ψευδοόγκος) εμφανέστεροι οι κλάδοι της πυλαίας και ηπατικών φλεβών, εικόνα κίρρωσης Ιστολογικά ευρήματα Στεάτωση Σωμάτια Mallory - Διήθηση με πολυμορφοπύρηνα
Ιστολογικά ευρήματα αλκοολικής ηπατίτιδας
Κλινική διάγνωση αλκοολικής ηπατίτιδας εργαστηριακός έλεγχος Λευκοκυττάρωση (πολυμορφοπύρηνωση) Μακροκυττάρωση (MCV>100fl) Αιμολυτική αναιμία (spur cell) Θρομβοπενία Παράταση χρόνου προθρομβίνης Υπερχολερυθριναιμία, υπολευκωματιναιμία Υπερουριχαιμία Υποκαλιαίμια, υπομαγνησιαιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία
Βαρύτητα αλκοολικής ηπατίτιδας Κακοί προγνωστικοί παράγοντες Ασκίτης Εγκεφαλοπάθεια Λευκοκυττάρωση Ηπατονεφρικό σύνδρομο Διαταραχή πηκτικότητας Ηπατική ίνωση
Βαθμολογικά συστήματα πρόγνωσης Lillemodel.com Βραχυπρόθεσμη επιβίωση:1-3 μήνες Εάν ο ασθενής χρήζει θεραπείας με κορτικοειδή
Αλκοολική ηπατίτιδα: ο προγνωστικός ρόλος του MELD
Θεραπεία αλκοολικής ηπατοπάθειας Αποχή Εξωηπατικές εκδηλώσεις Επιπλοκές της κίρρωσης Θεραπεία αλκοολικής ηπατίτιδας Μεταμόσχευση ήπατος
Θεραπεία αλκοολικής ηπατοπάθειας: Αποχή Η αποχή Άμεση και πλήρης: οικογένεια, κοινωνική υπηρεσία, ψυχίατρος Βιταμίνες Β, φυλλικό οξύ δεν εξασφαλίζει την ίαση: μόνο 17% βελτίωση, 18% εξέλιξη σε κίρρωση, υπόλοιπο εμμένουσα ΑΗ
Σύνδρομο στέρησης αιθυλικής αλκοόλης
Θεραπεία αλκοολικής ηπατοπάθειας: Αποχή Naltrexone (Nalorex) Acamposate (Campral) Baclofen (Miorel)
Αλκοολική ηπατίτιδα: θεραπευτικές προσεγγίσεις Καταστολή ηπατικής φλεγμονής (κορτικοειδή) Παράγοντες με δράση έναντι των κυτοκινών (πεντοξιφυλλίνη) Αντιοξειδωτικοί παράγοντες Υποστήριξη διατροφής: 35-40Kcal/Kg ΣΒ Αντιμετώπιση οξείας ηπατικής ανεπάρκειας Ψυχολογικού και κοινωνικού τύπου παρεμβάσεις
Τα κορτικοειδή στη θεραπεία της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας Χρησιμοποιούνται για >40 χρόνια στη θεραπεία της αλκοολικής ηπατίτιδας Το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο σχήμα είναι η χορήγηση 40 mg πρεδνιζολόνης για ένα μήνα Αυξάνουν τις σηπτικές επιπλοκές
Τα κορτικοειδή στη θεραπεία της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας 13 κλινικές μελέτες με μεγάλη μεταξύ τους ετερογένεια 5 μετα-αναλύσεις Cochrane: απουσία διαφοράς στην επιβίωση, εκτός εάν εγκεφαλοπάθεια η mdf 32 Rambaldi A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27 Ανάλυση 5 τυχαιοποιημένων μελετών με τη χρήση των πρωτογενών στοιχείων ασθενών (mdf 32) έδειξε σημαντική βελτίωση της επιβίωσης (80 vs 66%, p<0,0005) Mathurin P, et al. Gut 2011;60(2)
Τα κορτικοειδή στη θεραπεία της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας Mathurin P, et al. J Hepatol 2002;36:480
Ο ρόλος του Lille score Περιλαμβάνει τη μεταβολή της χολερυθρίνης την 7 η ημέρα νοσηλείας Όσοι ασθενείς έχουν 0,45 την 7 η μέρα νοσηλείας, χαρακτηρίζονται ως μη ανταποκριθέντες στα στεροειδή
Η πεντοξιφυλλίνη στη θεραπεία της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας Αναστέλλει τον TNF και έχει αντιοξειδωτικές ιδιότητες Δόση: 400mg τρεις φορές την ημέρα για 28 ημέρες Στερείται σοβαρών παρενεργειών
Ο ρόλος της πεντοξιφυλλίνης 25% 45%
Η μελέτη STOPAH Τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή μελέτη 1103 ασθενείς 4 σκέλη: πρεδνιζολόνη, πεντοξιφυλλίνη, πρεδνιζολόνη+πεντοξιφυλλίνη, εικονικό φάρμακο Καταληκτικά σημεία: θνητότητα τον 1 ο μήνα (πρωτογενές) θνητότητα ή μεταμόσχευση τον 3 ο και 12 ο μήνα (δευτερογενή) Thursz M, et al. NEJM 2015;372
Η μελέτη STOPAH: αποτελέσματα Thursz M, et al. NEJM 2015;372
Κατευθυντήριες οδηγίες Θεραπεία μόνο σε ασθενείς με σοβαρή ΑΗ (mdf>32) AASLD (2010): prednisolone, pentoxifylline could be considered especially if there are contraindications to steroids EASL (2012): corticosteroids or in case of ongoing sepsis, pentoxifylline
Θεραπευτικός αλγόριθμος Πρόσφατος ίκτερος Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ Βιοχημεία συμβατή με ΑΗ Απουσία αιμορραγία ΓΕΣ Maddrey DF>32 ή MELD>12 Έλεγχος για HBV, HCV, HIV US Καλλιέργειες Έλεγχος για νεφρική δυσλειτουργία Πρεδνιζολόνη 40mg/ημερ για 1 εβδομάδα Lille score Πεντοξυφιλλίνη 400mg x3 για 4 εβδομάδες >0,45 μη ανταπόκριση στη θεραπεία αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης διακοπή θεραπείας <0,45 ανταπόκριση στη θεραπεία πρεδνιζολόνη για 1 μήνα
Μεταμόσχευση ήπατος στην αλκοολική ηπατοπάθεια ΚΑΤΑ Αλκοολικοί υπεύθυνοι για τη νόσο τους Υποτροπή καταστρέφει το μόσχευμα Μικρός αριθμός μοσχευμάτων ΥΠΕΡ Γενετική και περιβαλλοντική συμμετοχή στον αλκοολισμό Επιβίωση ασθενή και μοσχεύματος μετά από LT ανάλογες με άλλες νόσους Αύξηση κατά 8,3% των μεταμοσχεύσεων για ALD
Μεταμόσχευση ήπατος στην αλκοολική ηπατίτιδα Θνητότητα σοβαρής μορφής τον πρώτο μήνα: 40-50% Αποχή και φάρμακα: αναποτελεσματικά Μετά από 3 μήνες εάν δεν υπάρχει βελτίωση η επιβίωση είναι πτωχή ΗΠΑ, UK: αλκοολική ηπατίτιδα αντένδειξη για LT
Μεταμόσχευση ήπατος στην αλκοολική ηπατίτιδα Γαλλία: «πρώιμη» μεταμόσχευση εφόσον: απόλυτη συμφωνία ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού απουσία συννοσηρότητας κοινωνικό και οικογενειακό περιβάλλον Lille score>0,45 ή επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας την 7 η ημέρα θεραπείας Mathurin P, et al. NEJM 2011
Μεταμόσχευση ήπατος Mathurin P, et al. NEJM 2011
Μεταμόσχευση ήπατος στην αλκοολική κίρρωση Διακοπή αλκοόλ για 6 μήνες (ΗΠΑ) καταργήθηκε στη Γαλλία Εάν μη αντιρροπούμενη, μεταμόσχευση Veldt BJ et al. J Hepatol 2002 Επιβίωση, επιπλοκές ίδια με τις άλλες ενδείξεις Shakil AO et al. Liver Transpl Surg 1997
Κίνδυνος ανάπτυξης ΗΚΚ σε αλκοολική ηπατοπάθεια Αυξάνεται ανάλογα με τη ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνεται Όταν η κίρρωση απουσιάζει η επίπτωση ΗΚΚ είναι <1% Όταν συνυπάρχει κίρρωση: 1-4% Σε κιρρωτικούς, ακόμη και μετά τη διακοπή του αλκοόλ, παραμένει ο κίνδυνος για 10 χρόνια
5ετής επιβίωση ασθενών με αλκοολική κίρρωση ανάλογα με τη διακοπή της αλκοόλης 90% σε ασθενείς με καλώς αντιρροπούμενη κίρρωση αν διακόψουν το αλκοόλ εάν συνεχίζουν 70% 60% μετά τη ρήξη της αντιρρόπησης εάν σταματήσουν 30% εάν συνεχίσουν Η συνεχιζόμενη χρήση αλκοόλ αποτελεί τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης (ανεξάρτητοι παράγοντες επίσης το κάπνισμα, η ηλικία και η αλβουμίνη)