Κατευθυντήριες οδηγίες και ενημέρωση για την αντιμετώπιση της υπέρτασης Γ. ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΥ Γ.Ν.Α. <<ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ>> ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Κατευθυντήριες οδηγίες και ενημέρωση για την αντιμετώπιση της υπέρτασης Γ. ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΥ Γ.Ν.Α. <<ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ>> ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία της Υπέρτασης (ESH) εξέδωσαν το 2007 και αναθεώρησαν το 2009- νέες κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines). Η διάγνωση και η αντιμετώπιση της Αρτηριακής Υπέρτασης (ΑΥ) βασίζεται αφενός στην εκτίμηση του αιμοδυναμικού φορτίου και αφετέρου στον υπολογισμό του ολικού καρδιαγγειακού κινδύνου, έναν ατομικό κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και συμβάματα που εκτείνεται σε ένα συνεχές φάσμα.

Εκτίμηση του αιμοδυναμικού φορτίου Η εκτίμηση του αιμοδυναμικού φορτίου βασίζεται στα επίπεδα τόσο της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) όσο και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης (ΔΑΠ) που έχουν αναγνωριστεί ως ισχυροί και ανεξάρτητοι παράγοντες κίνδυνου. Ο προγνωστικός ρόλος των κεντρικών πιέσεων και της πίεσης σφυγμού ακόμα διερευνάται και πρέπει να επιβεβαιωθεί από περαιτέρω μελέτες. Στα πλαίσια αυτά αναγνωρίστηκε η χρησιμότητα : της μέτρησης της ΑΠ στο σπίτι και της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ. ΑΠ στο σπίτι: Λαμβάνουμε τον μέσο όρο από διπλές μετρήσεις πρωί και βράδυ για 7 ημέρες. 24ωρη καταγραφή: Η διάγνωση της ΑΥ βασίζεται στη μέση συστολική και διαστολική πίεση του 24ωρου αλλά και από τις κιρκάδιες διακυμάνσεις της ΑΠ.

Πίνακας 1: Διαγνωστικά όρια για την αξιολόγηση των μετρήσεων της πίεσης στο σπίτι και με 24ωρη καταγραφή (mmhg) ΣΠΙΤΙ 24ΩΡΟ ΗΜΕΡΑ ΝΥΧΤΑ Φυσιολογική τιμή Οριακές τιμές Παθολογική τιμή <130/85 <125/80 <130/85 <120/70 130-135/85 125-130/80 130-135/85 120/70 >135/85 >130/80 >135/85 >120/70

ΤΑΞΙΝOMΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΤA ESC/ESH Η διάγνωση και ταξινόμηση της βαρύτητας της ΑΥ για τους ενήλικες βασίζεται σε μετρήσεις της πίεσης σε τουλάχιστον 2 επισκέψεις στο ιατρείο με τουλάχιστον 2 μετρήσεις σε κάθε επίσκεψη μετά από λίγα λεπτά ανάπαυσης σε καθιστή θέση. Αρτηριακή Υπέρταση διαγιγνώσκεται σε ένα άτομο όταν η ΑΠ είναι πάνω από την καθιερωθείσα ουδό 140/90mmHg. Προυπέρταση: Τιμές ΑΠ 120 139/80-89 mmhg. Συνδέεται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης υπέρτασης και μεγαλύτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο σε σχέση με τις χαμηλότερες τιμές.

Πίνακας 2: Ταξινόμηση της αρτηριακής πίεσης και της υπέρτασης (mmhg) KATΗΓΟΡΙΑ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗ Άριστη αρτηριακή πίεση Φυσιολογική αρτηριακή πίεση Οριακή αρτηριακή πίεση ΥΠΕΡΤΑΣΗ <120 Και <80 120-129 Και/ή 80-84 130-139 Και/ή 85-89 Στάδιο 1 140-159 Και/ή 90-99 Στάδιο 2 160-179 Και/ή 100-109 Στάδιο 3 180 Και/ή 110 Μεμονωμένη συστολική 140 Και <90

Εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου Η εκτίμηση του κινδύνου για καρδιαγγειακό νόσημα στον υπερτασικό ασθενή δεν εξαρτάται μόνο από τα επίπεδα των τιμών της ΑΠ αλλά και από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου και την ύπαρξη βλάβης οργάνων-στόχων ή εγκατεστημένης καρδιαγγειακής νόσου.

Πίνακας 3:Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και υποκλινική βλάβη οργάνων-στόχων με προγνωστική σημασία Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Υποκλινική βλάβη οργάνων-στόχων Καρδιαγγειακή ήνεφρικήνόσος Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου Επίπεδα συστολικής και διαστολικής ΑΠ Επίπεδα πίεσης σφυγμού(στους ηλικιωμένους) Ηλικία(Α>55 έτη, Γ>65) Κάπνισμα LDL-Χοληστερόλη(>130mg/dl) HDL-Xοληστερόλη (Α<40,Γ<45mg/dl) Tριγλυκερίδια(>150 mg/dl) Σάκχαρο νηστείας(>100 mg/dl) Παθολογική ανοχή γλυκόζης Κοιλιακή παχυσαρκία(περίμετρος μέσης Α>102, Γ>88cm) Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας (σε ΗΚΓ ή υπερηχογράφημα) Πάχυνση έσω-μέσου χιτώνα του τοιχώματος καρωτίδας ή πλάκα Αύξηση κνημοβραχιόνιου δείκτη Μικρήαύξησηκρεατινίνης ήμείωσητης σπειραματικής διήθησης Μικροαλβουμινουρία ή πρωτεϊνουρία (30-300 mg/24h) Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ισχαιμικό, αιμορραγικό ή παροδικό) Καρδιακή νόσος ( έμφραγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη, επαναγγείωση στεφανιαίων, καρδιακή ανεπάρκεια) Χρόνια νεφρική νόσος Περιφερική αρτηριοπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια σταδίου ΙΙΙ (αιμορραγίες και εξιδρώματα) ή ΙV (οίδημα θηλής)

Πίνακας 4: Διαστρωμάτωση ολικού καρδιαγγειακού κινδύνου ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης και τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου Ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης και τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου τα υπερτασικά άτομα διαχωρίζονται σε μικρού, μέσου ή μεγάλου καρδιαγγειακού κινδύνου. Άτομα ίδιου σταδίου υπέρτασης μπορεί να διατρέχουν πολύ διαφορετικό κίνδυνο.

Απόφαση για έναρξη φαρμακοθεραπείας Αν και οι αποδείξεις από τις μελέτες είναι ανεπαρκείς, φαίνεται λογικό σε ασθενείς με υπέρταση σταδίου 1 (ΣΑΠ 140-159 mmhg ή ΔΑΠ 90-99 mmhg), με χαμηλό και μέτριο κίνδυνο, να συνιστάται η έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας μετά από μία κατάλληλη περίοδο αλλαγών στον τρόπο ζωής. Ταχύτερη έναρξη θεραπείας συνιστάται αν η υπέρταση σταδίου 1 συνοδεύεται με υψηλά επίπεδα κινδύνου ή αν η υπέρταση είναι σταδίου 2 ή 3. Σε ασθενής με υψηλή φυσιολογική ΑΠ (ΣΑΠ 130 139mmHg ή ΔΑΠ85 89mmHg), ανεπίπλεκτη από διαβήτη ή προηγούμενα καρδιαγγειακά συμβάντα, δεν υπάρχουν διαθέσιμες αποδείξεις από μελέτες για το όφελος της θεραπείας, εκτός από μία καθυστέρηση στην εμφάνιση της υπέρτασης (υπέρβαση του ορίου της ΑΠ>140/90 mmhg). Δεν υπάρχουν προς το παρόν τρέχουσες αποδείξεις προοπτικών μελετών που να στηρίζουν την έναρξη αντιϋπερτασικής αγωγής σε διαβητικούς ασθενείς με υψηλή φυσιολογική ΑΠ. Προς το παρόν, φαίνεται συνετό να συνιστάται έναρξη θεραπείας σε διαβητικούς ασθενείς με υψηλή φυσιολογική ΑΠ, αν υπάρχει υποκλινική οργανική βλάβη (ιδιαίτερα μικροαλβουμινουρία ή πρωτεϊνουρία). Γενικά η πρώιμη θεραπεία μείωσης της ΑΠ, πριν εμφανισθεί οργανική βλάβη ή πριν γίνει μη αναστρέψιμη ή πριν εμφανισθούν καρδιαγγειακά συμβάντα, φαίνεται να αποτελεί συνετή σύσταση, γιατί σε υπερτασικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου η εντατική καρδιαγγειακή φαρμακευτική θεραπεία, αν και ωφέλιμη, παρόλα αυτά είναι ανίσχυρη να μειώσει τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο κάτω από την ουδότουυψηλούκινδύνου.

Στόχοι της θεραπείας για τη μείωση των επιπέδων ΑΠ ΓενικάσεόλουςτουςυπερτασικούςασθενείςηπίεσηστόχοςείναιΑΠ< 140/90mmHg. Στους ασθενείς με ΣΔ ή ιστορικό καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου η πίεση στόχος είναι ΑΠ < 130/80mmHg. Στους ηλικιωμένους (>65 ετών) η πίεση στόχος είναι όπως και στους νεότερους υπερτασικούς.

Επιλογή αντιϋπερτασικών φαρμάκων Μεγάλης κλίμακας μεταναλύσεις από διαθέσιμα δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι οι κύριες κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων, δηλαδή τα διουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι ΑΤ1Α καιοιβαναστολείς δεν διαφέρουν σημαντικά ως προς τη συνολική τους ικανότητα να μειώνουν την ΑΠ στην υπέρταση. Υπάρχουν επίσης αμφιλεγόμενες αποδείξεις ότι οι κύριες κατηγορίες φαρμάκων διαφέρουν ως προς την ικανότητα τους να προστατεύουν έναντι του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου ή των ειδικών αιτίων καρδιαγγειακών συμβάντων, όπως το ΑΕΕ και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Το συμπέρασμα των κατευθυντήριων οδηγιών του 2007 ότι τα διουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι ΑΤ1Α καιοιβαποκλειστές, μπορούν όλα να θεωρηθούν κατάλληλα για έναρξη και συντήρηση της αντιϋπερτασικής αγωγής, μπορεί επομένως να επιβεβαιωθεί. Επειδή το ποσοστό των ασθενών που ανταποκρίνονται σε οποιαδήποτε κατηγορία φαρμάκων είναι περιορισμένο και οι ασθενείς που ανταποκρίνονται σε ένα φάρμακο, συχνά δεν ανταποκρίνονται σε ένα άλλο, έχοντας μεγάλο αριθμό φαρμακευτικών επιλογών, αυξάνεται η πιθανότητα ρύθμισης της ΑΠ σε ένα μεγαλύτερο τμήμα των υπερτασικών ασθενών. Αυτό είναι κρίσιμης σημασίας, γιατί η καρδιαγγειακή προστασία με την αντιϋπερτασική θεραπεία εξαρτάται ουσιαστικά από τη μείωση αυτής καθαυτής της ΑΠ, άσχετα από τον τρόπο με τον οποίο επιτυγχάνεται. Κάθε φαρμακευτική κατηγορία έχει αντενδείξεις, καθώς επίσης και ευνοϊκές επιδράσεις σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις. Επομένως, η επιλογή φαρμάκου (ων) θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με αυτές τις αποδείξεις. Αρκετές επιπρόσθετες νέες κατηγορίες βρίσκονται στην πρώιμη ερευνητική φάση.

Συνδυαστική θεραπεία Στη συντριπτική πλειοψηφία των υπερτασικών ασθενών για να επιτευχθεί αποτελεσματική ρύθμιση της ΑΠ χρειάζονται τουλάχιστον 2 ή 3 αντιυπερτασικά φάρμακα. Ηπροσθήκηενόςφαρμάκουμιαςάλληςκατηγορίας στην αρχικά συνταγογραφούμενη κατηγορία, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν συνιστώμενη θεραπευτική στρατηγική, εκτός αν απαιτείται απόσυρση του αρχικού φαρμάκου, λόγω εμφάνισης παρενεργειών ή της απουσίας αντιϋπερτασικού αποτελέσματος. Στους ασθενείς με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο ο συνδυασμός 2 αντιϋπερτασικών συνιστάται σαν θεραπεία έναρξης για την πρώιμη ρύθμιση της ΑΠ. Όπου είναι δυνατόν η χρήση σταθερών δόσεων (ενιαίο χάπι) να προτιμάται λόγω της καλύτερης συμμόρφωσης του ασθενούς με το θεραπευτικό σχήμα.

Συνδυαστική θεραπεία Όπως αναφέρθηκε στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2007, διάφοροι συνδυασμοί δύο φαρμάκων είναι κατάλληλοι για κλινική χρήση. Πάντως αποδείξεις μελετών για μείωση εκβάσεων, υπάρχουν ιδιαίτερα για τον συνδυασμό ενός διουρητικού με ένα ΑΜΕΑ ή ένα ΑΤ1Α ή ένα ανταγωνιστή ασβεστίου και σε πρόσφατες μεγάλης κλίμακας μελέτες, για το συνδυασμό ΑΜΕΑ/ανταγωνιστή ασβεστίου. Ο συνδυασμός ΑΤ1Α/ανταγωνιστή ασβεστίου φαίνεται επίσης λογικός και αποτελεσματικός. Επομένως οι συνδυασμοί αυτοί μπορούν να συνιστώνται για χρήση κατά προτεραιότητα. Παρά τις αποδείξεις από μελέτες για μείωση εκβάσεων, ο συνδυασμόςβ-αποκλειστή/διουρητικού ευνοεί την εμφάνιση διαβήτη και επομένως θα πρέπει να αποφεύγεται, εκτός και αν απαιτείται για άλλους λόγους, σε προδιατεθειμένους ασθενείς. Η χρήση συνδυασμού ΑΜΕΑ-ΑΤ1Α παρουσιάζει μια αμφισβητούμενη ενίσχυση του οφέλους, με σταθερή αύξηση των σοβαρών παρενεργειών. Ειδικά οφέλη σε νεφροπαθείς ασθενείς με πρωτεϊνουρία (λόγω υπερέχουσας αντιπρωτεϊνουρικής δράσης) αναμένουν επιβεβαίωση σε μελέτες βασισμένες σε συμβάντα. Σε ποσοστό τουλάχιστον 15-20% των υπερτασικών ασθενών, η ρύθμιση της ΑΠ δεν μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό δύο φαρμάκων. Όταν απαιτούνται τρία φάρμακα, ο λογικότερος συνδυασμός φαίνεται να είναι ένας αποκλειστής του συστήματος ΡΑΣ, ένας ανταγωνιστής ασβεστίου και ένα διουρητικό, σε αποτελεσματικές δόσεις.

Ενημέρωση του υπερτασικού ασθενή Για να είναι αποτελεσματική η στρατηγική της αντιϋπερτασικής θεραπείας κρίνεται απαραίτητη και η ενημέρωση του υπερτασικού αρρώστου. Η ενημέρωση αποσκοπεί: α) στην αποδοχή της ανάγκης για μακροχρόνια συνεργασιμότητα στη δια βίου θεραπεία και της έλλειψης ριζικής θεραπείας β) στην αποδοχή της υπέρτασης ως έναν από τους κύριους παράγοντες αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου γ) στην ανάγκη υιοθέτησης υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών (διακοπή καπνίσματος, περιορισμός της πρόσληψης άλατος, περιορισμός του αλκοόλ, άσκηση, ελάττωση σωματικού βάρους, δίαιτα πλούσια σε κάλιο και ασβέστιο) και της υπενθύμισης της σημασίας τους στον υπερτασικό ασθενή δ) στην απομάκρυνση του φόβου των φαρμάκων και την καταπολέμηση των μύθων από την μακροχρόνια χρήση τους και ε) στην ανάγκη στήριξης του υπερτασικού ασθενούς από τα μέλη της οικογένειας του και της συμμετοχής τους στη θεραπεία του.