ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών στις Κλινικές και Κλινικοεργαστηριακές Ι ατρικές Ειδικότητες

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών στις Κλινικές και Κλινικοεργαστηριακές Ι ατρικές Ειδικότητες ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Συγκριτική πολυπαραγοντική μελέτη των ψυχολογικών συνεπειών της ιδιοπαθόυς εφηβικής σκολίωσης και κύφωσης Scheuermann σε εφήβους που αντιμετωπίστηκαν με εφαρμογή κορμικού κηδεμόνα. ΖΑΧΑΡΑΤΟΣ Ν. ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2008

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΕΓΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΤΥΛΛΙΑΝΑΚΗΣ ΜΙΝΩΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) ΖΟΥΜΠΟΥΛΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) 2

ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΕΓΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΔΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) ΤΥΛΛΙΑΝΑΚΗΣ ΜΙΝΩΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ (ΜΕΛΟΣ) ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) ΖΟΥΜΠΟΥΛΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) ΓOYΡΖΗΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ (ΜΕΛΟΣ) 3

Πρόλογος H σκολίωση ως πάθηση συνολικά του ανθρώπινου οργανισμού, εκτός από τις αλλαγές στην εξωτερική εμφάνιση του σώματος, δεν προκαλεί κανενός είδους αναπηρία, παρά μόνο αν συνοδεύεται από αλλοιώσεις της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας οι οποίες είναι γνωστό ότι συμβαίνουν μόνο σε μεγάλες παραμορφώσεις, πολύ πάνω από τις 60. Άτομα με σκολίωση της σπονδυλικής στήλης που δεν είναι μεγαλύτερη από τα όρια αυτά, έχουν ουσιαστικό πρόβλημα κυρίως σε ότι αφορά στον ψυχισμό, αποτέλεσμα κυρίως των αλλαγών στην εμφάνιση που οπωσδήποτε επηρεάζει αρνητικά την κοινωνική τους συμπεριφορά. Οι ψυχολογικές επιπτώσεις που μπορεί να έχει η παραμόρφωση τόσο στον ίδιο τον ασθενή όσο και στο περιβάλλον του είναι πολλές και σε συνδυασμό με τις πολλές προλήψεις, προκαταλήψεις και λάθος αντιλήψεις που υπάρχουν σήμερα, ιδιαίτερα στην Ελληνική κοινωνία, οδηγούν αρκετά συχνά σε μια απομόνωση από τον κοινωνικό περίγυρο με συνέπειες πολλές φορές πραγματικά τραγικές. Η σκολίωση εξακολουθεί να θεωρείται από πολλούς σαν μια πάθηση που κρύβει μέσα της χαρακτηριστικά ντροπής ή θεωρείται σαν κοινωνικό στίγμα, ιδιαίτερα σε ορισμένες περιοχές της Ελληνικής επαρχίας. Οι επιπτώσεις που έχουν οι μικρές παραμορφώσεις είναι σίγουρο ότι είναι καθαρά ψυχολογικές μιας και αφορούν μόνο στην εμφάνιση και δεν έχουν καμιά άλλη οργανική επίπτωση. Αυτό σε συνδυασμό και με τις πραγματικά δύσκολες μορφές θεραπείας που έχουμε στη διάθεση μας σήμερα, όπως είναι οι κηδεμόνες, προκαλεί αρκετά ερωτηματικά αναφορικά με το πραγματικό ψυχολογικό και το κοινωνικό κόστος που έχει η εντόπιση ενός παιδιού με μια μικρή και κατά τα άλλα ανώδυνη, ιδιοπαθή σκολίωση της σπονδυλικής του στήλης, το οποίο δεν θα είχε κανένα απολύτως πρόβλημα αν δεν ήξερε απολύτως τίποτα για την πάθηση του. Ο σκοπός της δικής μας μελέτης ήταν να διερευνηθούν αυτές ακριβώς οι ψυχολογικές επιπτώσεις στους εφήβους με τις δύο πιο κοινές παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, την ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση και τη θωρακική κύφωση Scheuerman, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν με την εφαρμογή κηδεμόνων. 4

Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Αναπληρωτή Καθηγητή της Ορθοπαιδικής του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Παναγιώτη Μέγα για την ανάθεση του θέματος αυτής της μελέτης, την επίβλεψη και την παροχή βοήθειας για την συγγραφή της. Ευχαριστώ τον Καθηγητή της Ορθοπαιδικής του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Μίνωα Τυλλιανάκη για την βοήθειά του και την συμμετοχή του στην τριμελή συμβουλευτική και επταμελή εξεταστική επιτροπή Ευχαριστώ τον Επίκουρο Καθηγητή της Ορθοπαιδικής του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Παναγιώτη Ζουμπούλη για την βοήθειά του και την συμμετοχή του στην τριμελή συμβουλευτική και επταμελή εξεταστική επιτροπή. Ευχαριστώ επίσης για την συμμετοχή τους στην επταμελή εξεταστική επιτροπή τον Καθηγητή Ορθοπαιδικής κ. Παναγιώτη Δημακόπουλο, τον Καθηγητή Ακτινολογίας κ. Παναγιώτη Δημόπουλο, τον Αναπληρωτή Καθηγητή Νευροχειρουργικής κ. Δημήτρη Κωνσταντίνου και τον Επίκουρο Καθηγητή Ψυχιατρικής κ. Φίλιππο Γαρζή. Τέλος θα ήθελα να αφιερώσω την παρούσα μελέτη στον δάσκαλό μου κ. Παναγιώτη Κοροβέση όχι μόνο για την αμέριστη βοήθεια και συμπαράσταση του στην εκπόνηση αυτής της μελέτης αλλά κυρίως για το ότι όλα τα χρόνια της εκπαίδευσής μου στην ειδικότητα της Ορθοπαιδικής στάθηκε δίπλα μου και μου εμφύσησε όχι μόνο τις γνώσεις του αλλά και τον τρόπο του «σκέπτεσθαι» και «πράττειν» στον χώρο της Ορθοπαιδικής ενώ αποτέλεσε και αποτελεί παράδειγμα ήθους και εργατικότητας. 5

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ a. Ορισμοί Σκολίωση: Είναι η πλάγια παρέκκλιση της ανθρώπινης σπονδυλικής στήλης, όπως φαίνεται στην κατά μέτωπο ακτινογραφία. Οργανική σκολίωση: Είναι η σκολιωτική καμπύλη η οποία περιέχει μόνιμες αλλοιώσεις των ανατομικών στοιχείων κι η οποία δε διορθώνεται με απλά φυσικά μέσα ή κινήσεις. Λειτουργική σκολίωση: Είναι οι πλάγιες καμπύλες της σπονδυλικής στήλης οι οποίες μπορούν και διορθώνονται εύκολα με απλά φυσικά μέσα ή κινήσεις, όπως είναι οι πλάγιες κάμψεις του κορμού ή όταν πάψει να υπάρχει το αίτιο ή τα αίτια που τις προκάλεσε, όπως π.χ. μια ανισοσκελία ή μια οσφυαλγία. Σε περιπτώσεις που το αρχικό αίτιο χρονίσει είναι δυνατόν οι αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη να μονιμοποιηθούν κι η σκολίωση από λειτουργική να μεταπέσει σε οργανική. Ιδιοπαθής σκολίωση: Είναι n στροφική, ελικοειδής παραμόρφωση της ανθρώπινης σπονδυλικής στήλης στο χώρο, η οποία εμφανίζεται ξαφνικά σε έναν φαινομενικά απόλυτα υγιή οργανισμό κατά τη χρονική περίοδο της ανάπτυξης. Συνδυάζεται και συνυπάρχει με πλαστικές, στροφικές παραμορφώσεις των επί μέρους ανατομικών στοιχείων τόσο των σπονδύλων όσο και των πλευρικών τόξων και του θώρακα οι οποίες εκδηλώνονται κλινικά με τη μορφή ύβου. Φαίνεται στην κατά μέτωπο ακτινογραφία σαν ένα πλάγιο ή πλάγια κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης με ταυτόχρονη στροφή των σπονδύλων και δεν είναι δυνατή η απόλυτη συσχέτιση της με οποιονδήποτε γνωστό αιτιολογικό παράγοντα Συγγενής σκολίωση: Είναι η δημιουργία πλάγιων κυρτωμάτων εξαιτίας συγγενών ανωμαλιών κατά τη μορφή το μέγεθος ή και το διαχωρισμό των σπονδύλων. Κύφωση: Ως φυσιολογική κύφωση χαρακτηρίζεται το φυσιολογικό προσθιοπίσθιο (οβελιαίο) κύρτωμα στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, με την κορυφή προς τα πίσω. Ως παθολογική κύφωση χαρακτηρίζεται η αύξηση του φυσιολογικού θωρακικού κυρτώματος πάνω από ανώτατο όριο, το οποίο είναι συνήθως 6

οι 40. Υπερλόρδωση: Είναι n παθολογική λόρδωση, χαρακτηρισμός που χρησιμοποιείται κυρίως για την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Κυφοσκολίωση: Είναι η συνύπαρξη πλάγιων σκολιωτικών κυρτωμάτων με αυξημένο το προσθιοπίσθιο θωρακικό κύρτωμα, φαινόμενο αρκετά σπάνιο σε περιστατικά με ιδιοπαθή σκολίωση, αλλά σχετικά συχνό σε περιπτώσεις με συγγενή σκολίωση ή νευρινωμάτωση. Λορδοσκολίωση: Είναι n συνύπαρξη σκολίωσης με μειωμένη θωρακική κύφωση, η οποία φτάνει, σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμα και μέχρι πραγματική αντιστροφή του θωρακικού οβελιαίου κυρτώματος κι η οποία είναι σχετικά συχνή σε περιστατικά με ιδιοπαθή σκολίωση. 2. Η ιστορία της σκολίωσης στην ιατρική Η σκολίωση και γενικότερα οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, είναι γνωστές στον άνθρωπο από τότε που η όρθια στάση έγινε χαρακτηριστικό γνώρισμα του. Πρώτος, ο Ιπποκράτης είναι αυτός που χρησιμοποίησε τους όρους "κύφωσις", "λόρδωσις" και "σκολίωσις" για να περιγράψει τις παθολογικές καμπύλες της σπονδυλικής στήλης. Ειδικότερα οι λέξεις "σκολίωσις" και "σκολιαίνεσθαι", από το σκόλιος, δηλαδή στρεβλός, χρησιμοποιήθηκαν για να αποδώσουν την έννοια της "διαστροφής" των σπονδύλων. Στο έργο του "Περί Αρθρώσεων" περιγράφονται οι φυσιολογικές αλλά κι οι παθολογικές καμπύλες της σπονδυλικής στήλης, συνδέεται η πιθανή πνευμονοπάθεια με τις παραμορφώσεις αυτές, οι οποίες αξιολογούνται όταν είναι σε αρκετά μεγάλο μέγεθος κι αναγνωρίζεται το δύσκολο κι αναποτελεσματικό της θεραπείας, που εκείνη την εποχή είναι οι έλξεις, σε κατακόρυφη ή σε οριζόντια θέση, με ή χωρίς άμεση πίεση πάνω στις πλευρές, αλλά με μέσα αρκετά δυναμικά και επίπονα. Ο Παύλος ο Αιγινίτης αποτελεί φωτεινή εξαίρεση στο επιστημονικό σκοτάδι που επεκράτησε από τον 5 μέχρι τον 15 αιώνα μ.χ. στην Ευρώπη. Ασχολήθηκε συστηματικά με τη σκολίωση και την κύφωση της σπονδυλικής στήλης κι είναι ο πρώτος που προσπάθησε να διορθώσει, όχι απότομα αλλά σταδιακά, τις παραμορφώσεις, δένοντας και πιέζοντας προοδευτικά το σώμα πάνω σε ειδικούς ξύλινους νάρθηκες, τους οποίους είχε σχεδιάσει και κατασκευάσει γι 'αυτό το σκοπό. 7

Εικόνα1. Συσκευή έλξεων του Ιπποκράτη Συσκευή εκστροφής του Ιπποκράτη Με τον Ambroise Pare αρχίζει μια νέα εποχή για τη σκολίωση. Πιθανολόγησε, όπως κι ο Ιπποκράτης, την κακή στάση σαν αίτιο των παραμορφώσεων κι έκανε την πρώτη περιγραφή συγγενούς σκολίωσης. Αναγνώρισε την πίεση του νωτιαίου μυελού σαν αίτιο παραπληγίας κι εφάρμοσε τρόπους θεραπείας παρόμοιους με τους Ιπποκρατικούς, κατασκευάζοντας ειδικούς νάρθηκες και πανοπλίες (1550 μ.χ.), οι οποίοι μπορούν να θεωρηθούν σαν πρόγονοι των σημερινών κηδεμόνων. Εικόνα 2. Μεταλλικός κηδεμόνας για παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης του A.Pare Ο Γάλλος Nicolas Andry μπορεί να θεωρηθεί σαν ο πνευματικός πατέρας της σύγχρονης ορθοπαιδικής, μιας κι είναι ο πρώτος που χρησιμοποίησε τον όρο "Orthopedie", στο βιβλίο του που δημοσιεύθηκε στο Παρίσι το 1741 με τίτλο "L Orthopedie, ou art de prevenir et de corriger dans les en fans, les difformites du corps" Ο ίδιος ο Andry εξηγεί ότι έπλασε τη νέα λέξη χρησιμοποιώντας τις ελληνικές "Orthos" και "Paidion". Ο Nicolas Andry έγραψε και για τα κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης, δίνοντας έμφαση στις συνέπειες που μπορεί να έχει η κακή στάση και το άσχημο κάθισμα, τα οποία και ενοχοποίησε σαν γενεσιουργά αίτια της σκολίωσης, υποστηρίζοντας πως η συμμετρική ανάπτυξη του σκελετού 8

είναι ζήτημα λειτουργικής ισορροπίας των μυών και οποιαδήποτε διαταραχή τους, αν δεν υπάρχει τραυματισμός ή άλλη συγκεκριμένη πάθηση, οφείλεται σε ανώμαλες στάσεις κατά την περίοδο της ανάπτυξης. Ως μέσα θεραπείας, εκτός από τη σωστή στάση, θεωρούσε τις ασκήσεις και τους κορσέδες κάτι το οποίο ποτέ δεν αποδείχτηκε αλλά εξακολουθεί να ταλανίζει γιατρούς, γονείς και ασθενείς ακόμα και σήμερα. Ακολουθεί μια περίοδος, από τα μέσα του 18ου και μέχρι τις τελευταίες δεκαετίες του 19ου αιώνα, κατά τη διάρκεια της οποίας παρουσιάζονται πάμπολλες ορθοπαιδικές κατασκευές για τη διόρθωση ή συγκράτηση των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης. Ο Τ. Levacher δημοσιεύει το 1772 στο Παρίσι και με τον τίτλο "Rakitis" τα σχέδια ενός κηδεμόνα για συνεχή έλξη σε περιπατητικούς ασθενείς. Ο κηδεμόνας του Levacher, εφοδιασμένος με ειδικό εξάρτημα για εφαρμογή των ελκτικών δυνάμεων στο κεφάλι, έχει πολλές ομοιότητες και μπορεί να θεωρηθεί και πρόγονος του σημερινού Milwaukee. Εικόνα 3. Κηδεμόνας του Levacher Ο πρώτος "κηδεμόνας πλάγιων πιέσεων" κατασκευάζεται το 1792 από τον Ολλανδό David van Gesscher στο Άμστερνταμ. Ο Jacques Mathieu Delpech συγγραφέας του βιβλίου "De 1'Orthomorphie" το 1828, αξιολογεί πολύ τον ρόλο των μεσοσπονδύλιων δίσκων και της ασύμμετρης ανάπτυξης της σπονδυλικής στήλης, ως παράγοντες για την επιδείνωση των σκολιωτικών κυρτωμάτων κι αναπτύσσει βασικές αρχές της φυσικοθεραπείας για την αντιμετώπιση τους. Στις αρχές και τα μέσα του 19ου αιώνα σχεδιάστηκαν πολλοί κηδεμόνες και ειδικά καθίσματα και θρανία, για να κρατάνε τον κορμό, κύρια των μαθητών, σε "σωστή στάση" μιας κι η "κακή στάση" εξακολουθούσε να θεωρείται σαν η κύρια αιτία για τη δημιουργία των σκολιωτικών παραμορφώσεων, κάτι που, δυστυχώς εξακολουθεί να θεωρείται σωστό ακόμα και σήμερα, παρά το γεγονός ότι έχει αποδειχτεί, πέρα από κάθε αμφισβήτηση, τόσο η ανυπαρξία αιτιολογικής συσχέτισης των λειτουργικών θέσεων του σώματος με τη δημιουργία οργανικών παραμορφώσεων του, όσο κι η αναποτελεσματικότητα όλων αυτών των 9

μεθόδων. Με την εμφάνιση του γύψου το 1856 από τον Antonius Mathijsen και την καθιέρωση του ως μέσου για τη διόρθωση και συγκράτηση των παραμορφώσεων, πολλοί είναι όσοι ασχολούνται πλέον με τη σκολίωση και προτείνουν διάφορα μηχανικά μέσα για τη διόρθωση των παραμορφώσεων, χρησιμοποιώντας βασικά τις έλξεις και τις πλάγιες πιέσεις. Ο Wullstein χρησιμοποίησε γύψινους επιδέσμους που περιελάμβαναν το λαιμό και το κεφάλι των ασθενών ενώ ο Louis Albert Sayre από τη Νέα Υόρκη είναι αυτός που ουσιαστικά καθιερώνει τη χρησιμοποίηση γύψινων κηδεμόνων για τη θεραπεία των παραμορφώσεων του αξονικού σκελετού. Οι γύψινοι κηδεμόνες του Sayre άλλαζαν επιτυγχάνοντας προοδευτικά διορθώσεις και στο τέλος της θεραπείας οι ασθενείς φορούσαν έναν εφαρμοστό κορσέ από δέρμα για τη διατήρηση των καλών αποτελεσμάτων, ο οποίος αφαιρούταν μόνο για να γίνονται ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του κορμού και της ράχης. Εικόνα 4. Τοποθέτηση γύψινου κηδεμόνα από τον Sayre Τελευταίες δεκαετίες του 19ου αιώνα κι αρχές του 20ου, ο γύψος καθιερώνεται ως το υλικό για την αντιμετώπιση των παραμορφώσεων και πολλοί τον χρησιμοποιούν παράλληλα με διάφορες μηχανικές μεθόδους για τη διόρθωση των κυρτωμάτων της σπονδυλικής στήλης, όπως ο Αμερικανός Edville G. Abbott, ο οποίος ανακοινώνει το 1911 μέθοδο για τη διόρθωση των παραμορφώσεων με την τοποθέτηση γύψινου νάρθηκα και με τον ασθενή σε μεγάλη κάμψη. Για την τοποθέτηση του γύψου ο Abbott σχεδίασε ειδικό πλαίσιο κι είναι ο πρώτος που χρησιμοποίησε αντίστροφικές δυνάμεις για τη διόρθωση των παραμορφώσεων των θωρακικών τοιχωμάτων, μέθοδο που χρησιμοποίησε αρκετά αργότερα κι ο Ιταλός Riccardo Galeazzi το 1929 στο Μιλάνο, κατασκευάζοντας το δικό του ειδικό "μηχάνημα εκστροφής". Την ίδια περίπου εποχή, οι κλινικές περιγραφές της σκολίωσης είναι άριστες κι έχει αρχίσει να εφαρμόζεται κι η δοκιμασία επίκυψης (bending test) η οποία αποδίδεται στον Adams ενώ αρχίζουν να γίνονται και οι 10

πρώτοι έλεγχοι στα σχολεία στους μαθητικούς πληθυσμούς. Η ανακάλυψη των ακτίνων "Χ" στα τέλη του 19ου αιώνα ανακοινώνεται απ' τον Γερμανό Wilhelm Konrad Roentgen. Για την ανακάλυψη του αυτή ο Γερμανός φυσικός θα τιμηθεί, το 1901, με το βραβείο Nobel. Γεγονός είναι πως, από την εποχή αυτή και μετά, οι εξελίξεις είναι ραγδαίες κι οι σχετικές ανακοινώσεις διαδέχονται η μια την άλλη. Η αντιμετώπιση των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης μετατοπίζεται οριστικά πλέον από τον τομέα της κλινικής παρατήρησης και περιγραφής, στην αρμοδιότητα της χειρουργικής πρακτικής ενώ παράλληλα, γίνεται δυνατή η εκτίμηση των παραμορφώσεων και των αποτελεσμάτων της κάθε θεραπείας με αντικειμενικά και συγκρίσιμα στοιχεία και κριτήρια. Αρχές του 20ου αιώνα έχουν ήδη αναπτυχθεί αρκετά είδη διορθωτικών κηδεμόνων που χρησιμοποιούνται για τη συντηρητική θεραπεία της σκολίωσης και που μπορούν, ανάλογα με τον τρόπο λειτουργίας τους, να χωριστούν σε δύο βασικές κατηγορίες: α. Κηδεμόνες Παθητικής Διόρθωσης, με σταθερά υπομασχάλια, ελαστικούς ιμάντες για πίεστρα ή ακόμη και συστήματα μοχλών με βάρη και τροχαλίες. β. Κηδεμόνες Ενεργητικής Διόρθωσης, όπου ο άρρωστος ήταν αναγκασμένος σε μια συνεχή προσπάθεια για ευθειασμό της σπονδυλικής του στήλης. Εικόνα 5. Η πρώτη ακτινογραφία ενός μικρού τμήματος της σπονδυλικής στήλης με σκολίωση (1905) Εικόνα 6. Η πρώτη ακτινογραφία όπου απεικονίζεται ολόκληρη η σπονδυλική στήλη με σκολίωση (1920) Χαρακτηριστικό παράδειγμα κηδεμόνα ενεργητικής διόρθωσης αποτελεί ο κηδεμόνας του Αυστριακού Hans Spitzy, (1872-1957) οποίος είναι ο πρώτος που κατασκευάστηκε χωρίς πλάγια πίεστρα κι ο άρρωστος 11

προσπαθούσε μόνος του να διορθωθεί έχοντας να διαλέξει ανάμεσα στον πόνο από πίεση στην κάτω γνάθο και σε μια αδιάκοπη προσπάθεια να ευθειάζει τον κορμό και τη σπονδυλική του στήλη. Εικόνα 7. Α) κηδεμόνας ενεργητικής διόρθωσης του Spitzy, Β) κηδεμόνας παθητικής διόρθωσης το Steindler και Γ) κηδεμόνας παθητικής διόρθωσης των Barr-Buschenfledt Τα αποτελέσματα ήταν συνήθως όχι ικανοποιητικά, όχι τόσο γιατί τα περισσότερα μηχανήματα δεν ήταν καλά κι αποτελεσματικά όσο γιατί η διάρκεια της θεραπείας ήταν μικρή, με αποτέλεσμα κάθε διόρθωση να χάνεται μετά το σταμάτημα της θεραπείας, αλλά και γιατί η θεραπεία γινόταν σε περιστατικά με μεγάλες, δύσκαμπτες και μονιμοποιημένες πλέον, παραμορφώσεις. Η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια η οποία καθιερώθηκε για την αντιμετώπιση με συντηρητικό τρόπο των παραμορφώσεων που προκαλούνται από τη σκολίωση, έγινε στα μέσα τις δεκαετίας του '50 με την εμφάνιση του κηδεμόνα Milwaukee, στην ομώνυμη πόλη της πολιτείας Wisconsin των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής. Ο κηδεμόνας σχεδιάστηκε από τους Blount και Schmidt και χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τη συγκράτηση περιστατικών με σκολίωση που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία 5. Προοδευτικά και μετά τα πρώτα ενθαρρυντικά αποτελέσματα, άρχισε η χρησιμοποίηση του και σε μικρότερες παραμορφώσεις και τελικά έγινε ο κηδεμόνας που καθιερώθηκε σαν το σημείο αναφοράς για την οποιαδήποτε μέθοδο συντηρητικής θεραπείας, ακόμα και μέχρι τις μέρες μας 2,3,4,12. Αντικειμενικός σκοπός όλων ήταν και είναι μία μέθοδος, όσο γίνεται πιο απλή, εύκολη και άνετη για τον ίδιο τον άρρωστο, που να διορθώνει και να συγκρατεί τη σπονδυλική στήλη τουλάχιστο στα επίπεδα που επιτυγχάνονται με τον κηδεμόνα Milwaukee. Δυστυχώς κι αυτό ισχύει για όλους τους κηδεμόνες μέχρι σήμερα, καμία μέθοδος συντηρητικής θεραπείας δεν είναι σε θέση να διορθώσει μόνιμα 12

τις αλλοιώσεις που έχουν εγκατασταθεί στο σκελετό κι ο στόχος της συντηρητικής θεραπείας εξακολουθεί ουσιαστικά να είναι η συγκράτηση των σκολιωτικών κυρτωμάτων στα επίπεδα που ήταν πριν από την έναρξη της θεραπείας. 3. Ακτινολογικός έλεγχος 3.1 Αξιολόγηση της «κατά μέτωπον» ακτινογραφίας Αποτελεί την κύρια ακτινογραφική λήψη, η οποία στο μεγαλύτερο ποσοστό καθορίζει και την ταυτότητα της σκολιωτικής καμπύλης. Πρέπει να γίνεται σε όρθια στάση. Στην "κατά μέτωπον" ακτινογραφία φαίνεται αν υπάρχει συγγενής ανωμαλία όπως π.χ. ημισπόνδυλος, γωνίωση του σπονδυλικού σώματος (ατελής ημισπόνδυλος), ατελής διαχωρισμός σπόνδυλων, διαστηματομυελία. Σημεία ενδεικτικά για διάφορες παθολογικές καταστάσεις είναι η εντόπιση και το μέγεθος ενός πλάγιου σπονδυλικού κυρτώματος. Άλλα στοιχεία που αξιολογούνται παράλληλα είναι η υφή των σπόνδυλων. Η ύπαρξη αραιωτικών περιοχών στην οστική ουσία υποδηλώνει την ύπαρξη νευρινωμάτων, ενώ οι πλευρές έχουν χαρακτηριστική εικόνα που προκαλείται από τα νευρινώματα με διαμόρφωση του άκρου της πλευράς που γίνεται πιο λεπτό και οξύ, σαν την άκρη ενός μολυβιού. Η θέση των λαγόνιων ακρολοφιών κι η συμμετρία τους υποδηλώνει την ύπαρξη ή όχι μιας ανισοσκελίας και τέλος η εντόπιση του αεροθαλάμου στο στομάχι, πιστοποιεί την όρθια στάση του εξεταζόμενου κατά τη λήψη της ακτινογραφίας. Εικόνα 8. Κατά μέτωπο (face) ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης Η ταυτοποίηση της σκολιωτικής καμπύλης γίνεται στην "κατά μέτωπον" ακτινογραφία, ανάλογα με το ύψος του κορυφαίου σπόνδυλου και την 13

πλευρά του σώματος, δεξιά ή αριστερά, προς την οποίαν αντιστοιχεί η κορυφή της καμπύλης. Με τον τρόπο αυτό οι σκολιωτικές καμπύλες χαρακτηρίζονται, ανάλογα με την εντόπιση του κορυφαίου σπόνδυλου, σαν αυχενοθωρακικές, θωρακικές, θωρακοοσφυϊκές και οσφυϊκές με τον πρόσθετο χαρακτηρισμό δεξιά ή αριστερά. 3.2 Σπονδυλική στροφή Αποτελεί τη χαρακτηριστική παθολογοανατομική αλλοίωση της οργανικής σκολίωσης κι ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ιδιοπαθούς. Οι πλαστικές παραμορφώσεις είναι μεγαλύτερες αντίστοιχα με την κορυφή κάθε καμπύλης και πολύ μικρότερες στις άκρες της ενώ εξαφανίζονται στα μεταβατικά διαστήματα ανάμεσα σε δύο καμπύλες. Η μέτρηση της σπονδυλικής στροφής έχει καθιερωθεί και γίνεται διεθνώς με δύο τρόπους, τη μέθοδο των Lippman και Cobb και τη μέθοδο των Nash και Moe. 3.2α Μέτρηση της σπονδυλικής στροφής κατά Lippman και Cobb Για την μέτρηση της σπονδυλικής στροφής με τη μέθοδο των Lippman και Cobb 7 αξιολογούνται η σκιά του σπονδυλικού σώματος σε συνδυασμό με τη σκιά της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης. Διαιρείται το σπονδυλικό σώμα σε δύο ημιμόρια, δεξί κι αριστερό και κάθε ημιμόριο σε τρείς ίσες ζώνες με γραμμές παράλληλες προς την ακανθώδη απόφυση. Εικόνα 9. Μέτρηση της σπονδυλικής στροφής κατά Lippman και Cobb Το σημείο προβολής της κορυφής της ακανθώδους απόφυσης σε σχέση με τις ζώνες, χαρακτηρίζει τη στροφή σε 0, 1+, 2+, 3+ και 4+, όπου με 0 χαρακτηρίζεται η φυσιολογική απεικόνιση και με 4+ η θέση της ακανθώδους εκτός των ορίων της σκιάς του σπονδυλικού σώματος. Θετική χαρακτηρίζεται η στροφή όταν η ακανθώδης απόφυση προβάλλει προς το κοίλο της καμπύλης κι αρνητική όταν είναι προς το κυρτό. 14

3.2β Μέτρηση της στροφής κατά Nash και Moe Με τη μέθοδο που παρουσίασαν το 1969 οι Nash και Moe 15 αξιολογείται η σκιά των σπονδυλικών αυχένων αντί γι' αυτήν της ακανθώδους απόφυσης κι η θέση τους σε σχέση με το σπονδυλικό σώμα. Το σπονδυλικό σώμα χωρίζεται σε δύο ημιμόρια, δεξί κι αριστερό και κάθε ημιμόριο σε τρεις κάθετες ζώνες με γραμμές παράλληλες προς την σκιά των σπονδυλικών αυχένων. Η θέση του αυχένα που μετακινείται προς τη μέση γραμμή, καθορίζει και το μέγεθος της στροφής η οποία χαρακτηρίζεται σαν 1+, αν υπάρχει μετακίνηση αλλά ο αυχένας εξακολουθεί να βρίσκεται μέσα στα όρια της πρώτης εξωτερικής ζώνης, σαν 2+ όταν ο αυχένας βρίσκεται μέσα στη δεύτερη ζώνη, σαν 3+ όταν βρίσκεται στη τρίτη ζώνη και σαν 4+ όταν έχει περάσει στο αντίθετο ημιμόριο. Όπως και με τη μέθοδο των Lippman και Cobb, η φυσιολογική απεικόνιση χαρακτηρίζεται με 0 βαθμούς στροφής. Παράλληλα με τις δύο προηγούμενες μεθόδους, έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες για την καλύτερη μέτρηση της σπονδυλικής στροφής, οι οποίες βασίζονται σε μετρήσεις των απεικονίσεων των σπονδυλικών αυχένων σε συνδυασμό με αρκετά πολύπλοκους μαθηματικούς υπολογισμούς, Stokes, Bigalow and Moreland 19 ή στην αξιοποίηση της υπολογιστικής τομογραφίας, Aaro and Dahlborn 1. Μειονέκτημα όλων μπορεί να θεωρηθεί η ανάγκη για ακτινογραφικές λήψεις. Σχετικά πρόσφατες είναι οι προσπάθειες για την αξιοποίηση μη ακτινογραφικών διαγνωστικών μεθόδων, όπως αυτή του Suzuki και των συνεργατών (1989) όπου υπολογίζεται η σπονδυλική στροφή με υπερήχους. 15

Εικόνα 10. Σχηματικές παραστάσεις και ακτινογραφικές απεικονίσεις σπονδυλικής στροφής κατά Nash και Moe 3.3 Γωνία κυρτωμάτων της σπονδυλικής στήλης Έχουν επικρατήσει δύο μέθοδοι για τη μέτρηση της συνολικής γωνίας των κυρτωμάτων που δημιουργούνται στη σπονδυλική στήλη. Χαρακτηριστικό και των δύο μεθόδων είναι η χρησιμοποίηση των ακραίων σπονδύλων σε κάθε καμπύλη κάτι που αποτελεί και μειονέκτημα των μεθόδων, δεδομένου ότι αρκετές είναι οι παρεξηγήσεις σχετικά με την επιλογή αυτών των σπόνδυλων. Σαν ακραίοι σπόνδυλοι χαρακτηρίζονται μόνον αυτοί που έχουν τη μεγαλύτερη κλίση από το οριζόντιο επίπεδο κι είναι στα άκρα του κυρτώματος, μακριά από την κορυφή της σκολιωτικής καμπύλης. 3.3α Μέθοδος Risser-Fergusson 9 Σύμφωνα με τη μέθοδο των Risser και Fergusson 9, ή όπως έχει επικρατήσει μόνο σαν μέθοδος του Fergusson, ενώνονται με δύο ευθείες γραμμές τα γεωμετρικά κέντρα των δύο ακραίων και του κορυφαίου σπονδύλου κάθε καμπύλης κι η γωνία που σχηματίζεται χαρακτηρίζεται σαν γωνία της καμπύλης. Ως ακραίοι χαρακτηρίζονται οι σπόνδυλοι με την μεγαλύτερη κλίση προς το κοίλο ενός κυρτώματος, οι οποίοι και οριοθετούν τα άκρα του κυρτώματος στο μετωπιαίο επίπεδο. Ως κορυφαίος σπόνδυλος ορίζεται αυτός που αντιστοιχεί στο μέσον περίπου 16

της σκολιωτικής καμπύλης, έχει τη μεγαλύτερη απόσταση από τη μέση γραμμή κι είναι συνήθως οριζόντιος και με τη μεγαλύτερη σπονδυλική στροφή. Εικόνα 11. Σχηματική παράσταση: Μέθοδοι μετρήσεων της συνολικής σπονδυλικής γωνίας (A ) Risser-Fergusson, (B) Lippman-Cobb 3.3β Μέθοδος Lippman-Cobb 7,8 Σαν γωνία της καμπύλης θεωρείται αυτή που σχηματίζεται από την κλίση των σπονδυλικών σωμάτων των ακραίων σπόνδυλων οι οποίοι καθορίζονται όπως και στη μέθοδο των Risser και Fergusson. Για να μετρηθεί η γωνία αυτή, φέρεται μια ευθεία παράλληλα με το ίχνος της άνω επιφάνειας του σώματος του άνω ακραίου σπόνδυλου κι άλλη μια παράλληλα με το ίχνος της κάτω επιφάνειας του σώματος του κάτω ακραίου. Σε περίπτωση που για τεχνικούς λόγους αυτό δεν είναι εύκολο, οι γραμμές φέρονται αντίστοιχα με τα όρια των αυχένων των σπόνδυλων που διακρίνονται αρκετά πιο έντονα από τα σπονδυλικά σώματα. Η γωνία η οποία σχηματίζεται από τις κάθετες πάνω στις δύο προηγούμενες ευθείες είναι η γωνία της καμπύλης ή γωνία Cobb, όπως έχει επικρατήσει. Όταν το αλγεβρικό άθροισμα των τιμών όλων των γωνιών που σχηματίζονται στη σπονδυλική στήλη ισούται με μηδέν, τότε η σπονδυλική στήλη είναι ισορροπημένη στη μέση γραμμή και δεν υπάρχει κλίση του σώματος προς το ένα ή το άλλο πλάγιο. Για πρακτικούς λόγους κι επειδή υπάρχει η ανάγκη για μια ενιαία γλώσσα, έχει επικρατήσει και χρησιμοποιείται η μέθοδος των Lippman-Cobb. Η απλή μέτρηση της γωνίας μιας καμπύλης έχει καθιερωθεί σαν ένας ενιαίος τρόπος αξιολόγησης των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης και των αποτελεσμάτων της οποιασδήποτε θεραπευτικής μεθόδου, παρά το γεγονός ότι ούτε η μια ούτε η άλλη μέθοδος είναι από μόνες τους ικανές να αποδώσουν το πραγματικό μέγεθος της 17

σπονδυλικής παραμόρφωσης. Και τούτο γιατί συνυπάρχουν μεγέθη, όπως η στροφική παραμόρφωση, τα οποία δεν είναι δυνατό να καταγραφούν μόνο με την απλή μέτρηση της γωνίας της καμπύλης. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται οι πλάγιες ακτινογραφίες, ειδικές ακτινολογικές προβολές, όπως αυτή του Stagnara, με σκοπό τον προσδιορισμό και τη εκτίμηση της σπονδυλικής στήλης στο χώρο, χωρίς όμως να έχουν καθιερωθεί μέχρι σήμερα και να αποτελέσουν εξετάσεις ρουτίνας. 3.4 Πλευροσπονδυλική γωνία (Μέθοδος Mehta) 11 Η γωνία αυτή αποτελεί ένα από τα ουσιαστικά προγνωστικά στοιχεία για τη βρεφική ιδιοπαθή σκολιώση και δεν ισχύει για καμπύλες που εμφανίζονται μετά τον τρίτο χρόνο της εξωμήτριας ζωής. Προσπάθειες που έχουν γίνει για το συσχετισμό της πλευροσπονδυλικής γωνίας όσο και άλλων ακτινογραφικών παραμέτρων με την πορεία της ιδιοπαθούς σκολίωσης, δεν έχουν δείξει την παραμικρή συσχέτιση, κάτι που κάνει μοναδική την εργασία της Mehta 11 η οποία είναι και η μόνη που κατάφερε να συσχετίσει με απόλυτο τρόπο την κλινική παρατήρηση και την ακτινολογική απεικόνιση, με την βιολογική εξέλιξη των παραμορφώσεων. Η πλευροσπονδυλική γωνία (α,β) σχηματίζεται από την κάθετη ευθεία στο μέσον της κάτω επιφάνειας του σώματος του κορυφαίου σπόνδυλου και την ευθεία που ενώνει το μέσον του αυχένα με το κέντρο της κεφαλής της πλευράς που αντιστοιχεί στον κορυφαίο σπόνδυλο. Εικόνα 12. Πλευροσπονδυλική γωνία Το σημείο που τέμνονται οι δύο ευθείες, η κάθετη στο μέσον της κάτω επιφάνειας του σώματος του κορυφαίου σπονδύλου και η ευθεία που διέρχεται από το μέσον του αυχένα και την κεφαλή της πλευράς που αντιστοιχεί στον κορυφαίο σπόνδυλο, αντιστοιχεί με την κορυφή της πλευροσπονδυλικής γωνίας. Σύμφωνα με τις μελέτες της Mehta, αν η πλευροσπονδυλική γωνία που αντιστοιχεί στο κοίλο της καμπύλης είναι ίση ή λίγο μεγαλύτερη από την πλευροσπονδυλική γωνία της πλευράς του κυρτού, η πρόγνωση είναι καλή και η βρεφική σκολίωση θα μειωθεί με την ανάπτυξη και τελικά θα εξαφανιστεί. Στις περιπτώσεις που η διαφορά των δύο πλευροσπονδυλικών γωνιών, του κυρτού και του κοίλου, είναι μεγαλύτερη από τις 20 η πρόγνωση δεν είναι καλή κι η σκολίωση εξελίσσεται σε μεγάλη παραμόρφωση η οποία, 18

τις περισσότερες φορές, φτάνει και ξεπερνάει ακόμα τις 100. 3.5 Πλευροσπονδυλική απόσταση (Φάσεις 1 και 2 κατά Mehta) 10. Μια άλλη αξιόλογη παρατήρηση η οποία αφορά και αυτή μόνο στις βρεφικές σκολιώσεις, είναι η συσχέτιση της απόστασης ανάμεσα στην κεφαλή της πλευράς που αντιστοιχεί στον κορυφαίο σπόνδυλο και βρίσκεται προς το κοίλο της καμπύλης, με την προβολή του σπονδυλικού σώματος 10. Όταν διατηρείται η απόσταση ανάμεσα στο ίχνος της κεφαλής και στην αντίστοιχη σκιά του σπονδυλικού σώματος, η πρόγνωση θεωρείται ευνοϊκή χαρακτηρίζεται δε από την Mehta σαν φάση 1. Στις περιπτώσεις που η κεφαλή της πλευράς φαίνεται να έρχεται σε επαφή με το σπονδυλικό σώμα ή και να καλύπτεται από αυτό, η εικόνα περιγράφεται σαν φάση 2 και θεωρείται «κακό» προγνωστικό σημείο. Σύμφωνα με τις εργασίες της Mehta η προγνωστική σημασία των δύο φάσεων έγκειται στο ότι η φάση 1 είναι χαρακτηριστική στις καλοήθεις, "αυτοϊώμενες" βρεφικές σκολιώσεις ενώ η φάση 2 χαρακτηρίζει τις κακοήθεις ή "επιδεινούμενες" καμπύλες όπου αυτές είναι που καταλήγουν στις πολύ μεγάλες και δύσκαμπτες παραμορφώσεις. 3.6 Ταξινόμηση της εμφάνισης των λαγόνιων αποφύσεων κατά Risser Είναι γνωστή η συσχέτιση της πορείας της οστικής ανάπτυξης με την πορεία του ίχνους των λαγόνιων αποφύσεων κατά μήκος των λαγόνιων ακρολοφιών. Πρώτος ο Risser 17 συνέδεσε το φαινόμενο αυτό και τη σωματική ανάπτυξη με την επιδείνωση των σκολιωτικών καμπυλών, ενώ ο Αλέξανδρος Ζαούσης 21 έδειξε με μεγαλύτερη λεπτομέρεια τη σχέση που υπάρχει ανάμεσα στην πορεία των λαγόνιων αποφύσεων και την πορεία των σκολιωτικών καμπυλών. Η ακτινολογική εμφάνιση των λαγόνιων αποφύσεων συμπίπτει με την αρχή της τελευταίας φάσης ολοκλήρωσης της σκελετικής ανάπτυξης σε ηλικία 11-12 ετών για την πλειοψηφία των περιπτώσεων και με την αρχή της ολοκλήρωσης και της βιολογικής ωρίμανσης (εμφάνιση και της περιόδου στα κορίτσια). Η οστεοποίηση των λαγόνιων ακρολοφιών αρχίζει από την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα κι επεκτείνεται σταδιακά προς την οπίσθια άνω λαγόνιο άκανθα όπου και ενσωματώνεται κατά την ολοκλήρωση της σωματικής ανάπτυξης. Η αξιολόγηση της πορείας των λαγόνιων αποφύσεων, όπως την περιέγραψε ο Risser, γίνεται με τη διαίρεση των λαγόνιων ακρολοφιών σε τεταρτημόρια και καταγραφή του ίχνους των λαγόνιων αποφύσεων σε αυτά. Ως σημείο Risser 1 χαρακτηρίζεται η εμφάνιση της λαγόνιας απόφυσης μέσα στα όρια του πρώτου τεταρτημορίου προς την πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα. 19

Ως σημεία Risser 2 και 3 θεωρούνται οι περιπτώσεις όπου η λαγόνια απόφυση βρίσκεται μέσα στα όρια του δεύτερου και του τρίτου τεταρτημορίου αντίστοιχα και ως σημείο Risser 4, όταν έχει ολοκληρωθεί ή τείνει να ολοκληρωθεί η πορεία και η λαγόνια απόφυση βρίσκεται μέσα στο τέταρτο τεταρτημόριο κοντά στην οπίσθια άνω λαγόνιο άκανθα. Σημείο Risser 0 θεωρείται η ανυπαρξία ίχνους από τις λαγόνιες αποφύσεις και Risser 5 η ολοκλήρωση της εμφάνισης και η συνοστέωση των αποφύσεων με τις πτέρυγες των λαγονίων. Η χρησιμοποίηση του σημείου Risser στη συντηρητική θεραπεία της ιδιοπαθούς σκολίωσης υπήρξε ένα σημαντικότατο βήμα στην αδρή οριοθέτηση των χρονικών περιθωρίων της εφαρμογής των κηδεμόνων, παράλληλα όμως αποτέλεσε και μια από τις πιο αμφιλεγόμενες παραμέτρους που οδήγησε σε πρώιμη διακοπή της θεραπείας σε πολλά περιστατικά. Η ολοκλήρωση της πορείας των λαγόνιων αποφύσεων (Risser 4 και 5) μπορεί να συμπίπτει χρονικά με την ολοκλήρωση του μεγαλύτερου μέρους της σωματικής ανάπτυξης, φαίνεται όμως ότι δεν αποτελεί απόλυτο στοιχείο για την οριοθέτηση και της βιολογικής ωρίμανσης. Αποτέλεσμα της απόλυτης εφαρμογής των σημείων Risser ήταν η διακοπή της συντηρητικής θεραπείας στην ηλικία των 15 με 16 ετών, με συνέπεια την επαναφορά των σκολιωτικών κυρτωμάτων στα προ της θεραπείας επίπεδα. Φάνηκε ότι η διάρκεια της θεραπείας δεν ήταν αρκετή. Οι σημερινές αντιλήψεις τείνουν προς τη συνέχιση της θεραπείας για πολύ μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα, μέχρι και την ηλικία των 18 ετών, οπότε υπάρχει πληρέστερη βιολογική ολοκλήρωση της ανάπτυξης. Risser 0-2 Risser 3 Risser 4 Risser 5 Εικόνα 13. Σχηματική παράσταση της πορείας των λαγόνιων αποφύσεων κατά Risser 3.7 Αξιολόγηση της πλάγιας ακτινογραφίας Η πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης σε όρθια στάση αποτελεί ένα ουσιαστικό κι απαραίτητο συμπλήρωμα του ακτινολογικού ελέγχου, δεδομένου ότι σε αυτήν απεικονίζονται πολλά από τα στοιχεία που δε φαίνονται καθαρά στην "κατά μέτωπον" προβολή κι υπάρχει έτσι η δυνατότητα για πληρέστερο έλεγχο του αξονικού σκελετού. Στην πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης, που κι αυτή έχει καθιερωθεί να αξιολογείται σε όρθια στάση, φαίνονται πολύ πιο καθαρά τα σπονδυλικά σώματα, οι αυχένες και τα μεσοσπονδύλια τρήματα χωρίς την επιπροβολή άλλων στοιχείων. 20

3.7α Μέτρηση των οβελιαίων κυρτωμάτων (κύφωση - λόρδωση) Χρησιμοποιούμε τη μέθοδο των Lippman και Cobb 7,8 θεωρώντας σαν ακραίους σπόνδυλους αυτούς που τα σώματα τους παρουσιάζουν τη μεγαλύτερη κλίση από το οριζόντιο επίπεδο. Σχεδιάζουμε τις εφαπτόμενες στην πάνω επιφάνεια του σώματος του άνω ακραίου και στην κάτω επιφάνεια του σώματος του κάτω ακραίου σπονδύλου και φέροντας τις κάθετες στις προηγούμενες ευθείες, σχηματίζεται η γωνία της κύφωσης ή της λόρδωσης αντίστοιχα. Οι μετρήσεις αναφέρονται σε μοίρες κι η γωνία χαρακτηρίζεται ως θετική (+) όταν αφορά σε κύφωση κι αρνητική (-) όταν αφορά σε λόρδωση. Ιδιαίτερες δυσκολίες συναντώνται για τον καθορισμό του ακραίου σπόνδυλου στο ανώτερο τμήμα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όπου επιπροβάλλονται αρκετά στοιχεία από την ωμική ζώνη. Στις περιπτώσεις αυτές καλό είναι ο καθορισμός της κλίσης του ανώτερου σπόνδυλου να γίνεται με συνυπολογισμό των κλίσεων των υποκείμενων, οι οποίοι φαίνονται καθαρά κι όχι να εκλαμβάνεται ως άνω ακραίος ο ανώτερος σπόνδυλος με καλή απεικόνιση. Εικόνα 14. Πλάγιες ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης: Μετρήσεις με τη μέθοδο Lippman-Cobb 4. Η φιλοσοφία της συντηρητικής θεραπείας με κηδεμόνες Είναι κάτι αναπόφευκτο αλλά και συνηθισμένο να βρεθεί ένας γιατρός "αντιμέτωπος" με τα ερωτήματα των μικρών ασθενών και των γονέων τους, σχετικά με την πορεία μιας σκολίωσης, την αποτελεσματικότητα της προτεινόμενης θεραπείας, τους στόχους της θεραπείας με κάποιο κηδεμόνα, τα πλεονεκτήματα ή τα μειονεκτήματα του ενός κηδεμόνα σε σύγκριση με κάποιον άλλον, κλπ. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη και πάγια απάντηση στα τόσα ερωτήματα αλλά και σε πάρα πολλά άλλα, που εύλογα δημιουργούνται, όταν 21

κάποιος βρεθεί μπροστά στο δίλημμα της επιλογής του είδους του κηδεμόνα ή του καθορισμού του χρόνου εφαρμογής του. Κύριο όμως και βασανιστικό είναι το ερώτημα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της προτεινόμενης θεραπείας, και για την εικόνα που θα έχει ο μικρός ασθενής όταν θα έχει σταματήσει η εφαρμογή του κηδεμόνα και η σπονδυλική στήλη θα έχει μείνει ελεύθερη ξανά από κάθε είδους εξωτερική επίδραση. Στη δεκαετία του '50, όταν είχαν αρχίσει να δημοσιεύονται τα πρώτα, πρώιμα αποτελέσματα από την εφαρμογή των πρώτων κηδεμόνων Milwaukee 5, μεγάλη ήταν η αισιοδοξία που είχε επικρατήσει σχετικά με την αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας με τον καινούργιο κηδεμόνα και πολλοί ήταν αυτοί που πίστεψαν ότι επιτέλους, είχε βρεθεί η απάντηση στο βασανιστικό ερώτημα της θεραπείας αυτών των παραμορφώσεων. Δυστυχώς, τον αρχικό ενθουσιασμό ακολούθησαν γρήγορα τα πρώτα όχι και τόσο καλά αποτελέσματα και φάνηκε ότι η σκολίωση δε θα παρέδιδε εύκολα τα μυστικά της. Τις πρώτες καλές διορθώσεις με τον κηδεμόνα ακολούθησαν οι υποτροπές και φάνηκε ότι οι διορθωτικές δυνάμεις θα έπρεπε να μην ήταν αρκετές σε μέγεθος ή σε χρονική διάρκεια. Φάνηκε ότι οι διορθώσεις που υπήρχαν κατά τη χρονική στιγμή του τέλους της θεραπείας δεν παρέμεναν, αλλά σε πάρα πολύ μεγάλα ποσοστά, υπήρχαν υποτροπές κι οι παραμορφώσεις ξαναγύριζαν στα αρχικά τους επίπεδα. Το ερώτημα που ακολούθησε ήταν αν αυτό που έφταιγε ήταν οι μικρές διορθωτικές δυνάμεις κατά τη διάρκεια της εφαρμογής του κηδεμόνα ή η μικρή διάρκεια εφαρμογής αυτών των δυνάμεων. Επικράτησε η άποψη ότι, αίτιο της υποτροπής των αρχικών παραμορφώσεων ήταν η διακοπή της θεραπείας και η πρόωρη αφαίρεση του κηδεμόνα. Μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα, η σκολίωση συνέχιζε τη δράση της με συνέπεια την πρόσθετη παραμόρφωση που επανέφερε τη σπονδυλική στήλη στα προ της θεραπείας επίπεδα. Αναθεωρήθηκε η άποψη της διακοπής της θεραπείας στην ηλικία των 15 με 16 ετών, η οποία συνέπιπτε με την ολοκλήρωση της πορείας των λαγόνιων αποφύσεων (Risser 5) και η διάρκεια της εφαρμογής του κηδεμόνα ξεπέρασε την ηλικία των 16 ή ακόμα και των 17 ετών. Την ίδια περίπου εποχή, κατά τα τέλη της δεκαετίας του '80, μεγάλη ήταν κι η αμφισβήτηση της αξίας της ίδιας της συντηρητικής θεραπείας της ιδιοπαθούς σκολίωσης με κηδεμόνες στο σύνολο της, σε σημείο που πολλοί στράφηκαν στην πλήρη απόρριψη της. Σχετικά πρόσφατα έγινε αποδεκτή η αξία της κι όσοι την αμφισβητούσαν δέχτηκαν τη συμβολή της στην αλλαγή της φυσικής διαδρομής της σκολίωσης 14. Μια πιο προσεκτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι δεν ήταν μόνο η ηλικία που έπαιζε πρωτεύοντα ρόλο στην καλή ανταπόκριση των 22

μικρών σκολιώσεων, στη θεραπεία με κηδεμόνα, αλλά και το ότι οι παραμορφώσεις ήταν στην πλειοψηφία τους σε αρχικά στάδια με πολύ μικρά ποσοστά εγκαταστημένων, μόνιμων παραμορφώσεων. Δημιουργήθηκε εύλογα λοιπόν το ερώτημα, πότε είναι η κατάλληλη χρονική στιγμή για την έναρξη της θεραπείας. Είναι μήπως μόλις ξεπεράσει η παραμόρφωση το ακτινολογικό όριο των 20 ή είναι όταν διαπιστωθεί η επιδείνωση της καμπύλης; Είναι ίσως όταν η σωματική παραμόρφωση έχει ήδη γίνει πολύ εμφανής, άσχετα από το αν η ακτινογραφία δε θα δικαιολογούσε τόσο μεγάλο πλευρικό ύβο ή είναι όταν η σκολίωση είναι ακόμα μικρή αλλά όλα τα υπόλοιπα στοιχεία, ακτινολογικά και κλινικά, συνηγορούν υπέρ της μελλοντικής επιδείνωσης των αρχικών παραμορφώσεων; Είναι όλα ερωτήματα που ζητούν την απάντηση τους. Τίθεται όμως παράλληλα κι ένα άλλο ερώτημα. Πόση και ποια είναι η αποδεκτή παραμόρφωση, πάνω από την οποία πρέπει να προχωρήσουμε σε θεραπεία και αν υπάρχει εύκολη σχετικά αλλά κι αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδος, θα υπήρχαν καθορισμένα όρια για θεραπεία ή θα αντιμετωπίζαμε όλες τις σκολιώσεις στην αρχή τους και χωρίς κανέναν ενδοιασμό; Αν υπήρχε η δυνατότητα για εύκολη θεραπεία δεν θα υπήρχε κι η ανάγκη για καθορισμό ορίων και οριοθέτησης των παραμορφώσεων που "καταδικάζονται" να υπάρχουν ή που "αναγκαστικά παρακολουθούνται μέχρι να μας πείσουν" ότι πρέπει να τις θεραπεύσουμε. Όλες οι σκολιώσεις, από τη στιγμή που θα αποκτούσαν τον χαρακτηρισμό "θεραπεύσιμες" θα είχαν υποχρεωτικά και την ένδειξη "θεραπευταίες". Άλλο στοιχείο που χρειάζεται ιδιαίτερη αξιολόγηση είναι η "ποσότητα θεραπείας" που χρειάζεται σε κάθε περίπτωση, η οποία και θα μπορούσε, θεωρητικά τουλάχιστο, να υπολογισθεί σα γινόμενο των δυνάμεων που εξασκούνται απ' τον κηδεμόνα πάνω στην παραμορφωμένη σπονδυλική στήλη, επί τον χρόνο που εξασκούνται αυτές οι δυνάμεις. Έχει σημασία και το είδος του κηδεμόνα αλλά και το ωράριο της θεραπείας και από ότι φαίνεται από την αξιολόγηση διαφορετικών κηδεμόνων, που έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς έχει σημασία κι η συνεργασία του ίδιου του ασθενή στη σωστή εφαρμογή των οδηγιών και στην πραγμάτωση της θεραπείας. Αξιολογώντας περιπτώσεις που οι μικροί ασθενείς δεν έδειξαν την προβλεπόμενη συνέπεια, φάνηκε ότι ακόμα κι αυτά τα περιστατικά δεν αποτέλεσαν "αποτυχίες", όπως θα περίμενε κανείς, αλλά αντίθετα έδειξαν μια πορεία που θα μπορούσε να χαρακτηριστεί σαν "καλή" και οι παραμορφώσεις, εκτός από ορισμένες εξαιρέσεις, φάνηκαν να συγκρατούνται τουλάχιστον στα αρχικά, πριν από την έναρξη της θεραπείας, επίπεδα. 23

Απάντηση στα πολλά ερωτήματα δεν μπόρεσε να δοθεί με την αξιολόγηση ακτινογραφικών αποκλειστικά κριτηρίων. Πρέπει υποχρεωτικά να συνυπολογισθούν όλοι οι παράγοντες που συνθέτουν κάθε σκολίωση της σπονδυλικής στήλης, τόσο στο σύνολο τους όσο και ο καθένας ξεχωριστά. Εικόνα 15. Εξέλιξη μικρής σκολίωσης Πρέπει να ληφθεί υπόψη τόσο η ηλικία όσο και η σωματική ανάπτυξη του παιδιού. Το είδος της σκολίωσης όσο και ο τύπος και η εντόπιση των καμπυλών της σπονδυλικής στήλης καθώς και η αντιστοιχία τους με τις κλινικές εκδηλώσεις της πάθησης. Η σκολίωση είναι μια πάθηση που αφορά σε ολόκληρο τον ανθρώπινο οργανισμό με εκδηλώσεις από πολλά μέρη του σώματος και επιπτώσεις σε ακόμα περισσότερα. Αρχίζει ύπουλα, σε νεαρή ηλικία και το ίδιο ύπουλα συνεχίζεται και εξελίσσεται σε εφιάλτη παραμορφώνοντας πολύ ή λίγο ολόκληρο το σώμα αλλά και τον ψυχισμό του παιδιού με επιπτώσεις που διαρκούν μια ολόκληρη ζωή. Είναι μια πάθηση που κρατά ζηλότυπα τα πιο πολλά μυστικά της, αλλά που σε αρκετά σημεία έχουμε καταφέρει, μετά από τόσα χρόνια ερευνών, να καταλάβουμε λίγα, αλλά ουσιαστικά. Η κλινική εξέταση ενός παιδιού για σκολίωση που θα είναι αρνητική, σε μια δεδομένη χρονική στιγμή, σε καμία περίπτωση δε σημαίνει ότι αποκλείει την εμφάνιση της πάθησης στο μέλλον, όσο διαρκεί η ανάπτυξη. Επόμενο είναι να χρειάζεται η κλινική εξέταση, τουλάχιστο, μια φορά τον χρόνο, μέχρι την ηλικία των 12 ετών και δεδομένου ότι η εξέταση είναι πάρα πολύ απλή και δεν χρειάζεται καμία απολύτως εξειδίκευση, μπορεί να γίνεται από άτομα που βρίσκονται στο μαθητικό περιβάλλον και μπορούν, πάρα πολύ εύκολα, να εξετάσουν τους μαθητές. 24

Εικόνα 16. Κλινική εξέταση παιδιού για σκολίωση Η απλή αυτή εξέταση των μαθητών μπορεί να γίνεται τουλάχιστο μια φορά το χρόνο, με την έναρξη της σχολικής χρονιάς και κατά τη διάρκεια της γυμναστικής. Δεν έχει κανένα απολύτως κόστος, δεν είναι χρονοβόρα, μπορεί και γίνεται μαζικά κι από τη στιγμή που θα καθιερωθεί, λύνει οριστικά το πρόβλημα της έγκαιρης διάγνωσης της 5. Είδη κηδεμόνων Πολλά είναι τα είδη των κηδεμόνων που υπάρχουν σήμερα και χρησιμοποιούνται για τη συντηρητική θεραπεία των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης. Ο μεγάλος αριθμός κηδεμόνων είναι μια έμμεση απόδειξη ότι κανένας δεν είναι κι ο απόλυτα επιτυχημένος που θα επικρατήσει και θα χρησιμοποιείται για όλες ανεξάρτητα τις περιπτώσεις. Οι σημερινοί κηδεμόνες ταξινομούνται, σύμφωνα με τα πρότυπα που έχουν καθοριστεί από την Scoliosis Research Society, ανάλογα με την έκταση του σώματος που επηρεάζουν άμεσα, παίρνοντας την ονομασία τους από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων που ορίζουν την ανατομική περιοχή στην οποίαν εφάπτονται και δρουν. Από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων Cervical (Αυχενικός), Thoracic (Θωρακικός), Lumbar (Οσφυϊκός) και Sacral (Ιερός) καθορίζεται το ύψος και η έκταση εφαρμογής του κηδεμόνα και ο χαρακτηρισμός ότι πρόκειται για κατασκευή που αφορά στη σπονδυλική στήλη από το πρώτο γράμμα της λέξης Orthosis (κατασκευή για συγκράτηση) από την παραφθορά της αντίστοιχης ελληνικής λέξης. Υπάρχουν κηδεμόνες που εκτείνονται ψηλά μέχρι και τον λαιμό, όπως είναι ο Milwaukee κι οι οποίοι χαρακτηρίζονται με τα αρχικά C.T.L.S.O. και μια άλλη μεγάλη κατηγορία, οι υπομασχάλιοι, που χαρακτηρίζονται T.L.S.O., αν φτάνουν μέχρι τη λεκάνη ή Τ.Ο. ή T.L.O. αν περιβάλλουν μόνο το θώρακα ή και την οσφύ και δεν φτάνουν πιο κάτω. Ένας άλλος διαχωρισμός που γίνεται για τους κηδεμόνες οι οποίοι χρησιμοποιούνται για τη συντηρητική θεραπεία της σκολίωσης, είναι ανάλογα με το αν οι 25

διορθώσεις των σπονδυλικών κυρτωμάτων επιτυγχάνονται μόνο με τις δυνάμεις που εξασκούνται από τον κηδεμόνα (Κηδεμόνες Παθητικής Διόρθωσης) ή προκαλούνται με τη δραστηριοποίηση ενεργητικών διορθωτικών δυνάμεων από το μυϊκό σύστημα του ίδιου του ασθενή (Κηδεμόνες Ενεργητικής Διόρθωσης). Εικόνα 17. Ονομασία κηδεμόνων Ενεργητική, σε κάποιο ποσοστό, διόρθωση των πλάγιων κυρτωμάτων σε μια σπονδυλική στήλη με ιδιοπαθή σκολίωση, είναι δυνατό να προκληθεί έμμεσα σε ορισμένες περιπτώσεις, με την ενεργητική μείωση των προσθιοπίσθιων κυρτωμάτων αν και αυτό είναι κάτι που αμφισβητείται έντονα από πολλούς. Η ελάττωση αυτή των προσθιοπίσθιων κυρτωμάτων γίνεται με την μείωση της έγκλισης της πυέλου, η οποία προκαλεί αντισταθμιστικά τη μείωση της οσφυϊκής λόρδωσης, που οδηγεί σε αντίστοιχη ελάττωση και του θωρακικού προσθιοπίσθιου κυρτώματος και σε δεύτερο στάδιο, οδηγεί σε περιορισμό των πλάγιων κυρτωμάτων της σπονδυλικής στήλης. Εικόνα 18. Έγκλιση πυέλου Σχηματική παράσταση: μεταβολές των οβελιαίων κυρτωμάτων και του συνολικού ύψους της σπονδυλικής στήλης σε συνάρτηση των μεταβολών της γωνίας έγκλισης της πυέλου. 26

Πρέπει να τονιστεί εδώ πως, όπως έχουν επισημάνει οι Moe και Blount, δεν υπάρχουν κηδεμόνες καθαρά ενεργητικής διόρθωσης κατά 100%, χωρίς κάποιο ποσοστό παθητικής διόρθωσης των κυρτωμάτων με δυνάμεις που εξασκούνται άμεσα από τον κηδεμόνα. Ουσιαστικά ο όρος κηδεμόνας ενεργητικής διόρθωσης υπονοεί ότι οι διορθώσεις των παραμορφώσεων γίνονται, σε μεγάλο ποσοστό, με την ενεργοποίηση μυϊκών δυνάμεων τόσο από τον ίδιο τον άρρωστο όσο κι αντανακλαστικά από τον ίδιο τον οργανισμό, παράλληλα με όσες προκαλούνται άμεσα απ' τις πιέσεις που εξασκεί το ίδιο το μηχάνημα πάνω στον αξονικό σκελετό. 5.1 Γενικές αρχές Ο έλεγχος ενός κηδεμόνα είναι αναγκαίο να γίνεται με αρκετή σχολαστικότητα ώστε να αποκλεισθούν κατασκευαστικά τουλάχιστο μειονεκτήματα που θα συντελέσουν σε μια συνολική αποτυχία της θεραπείας ή ακόμα και λάθη που μπορεί να οφείλονται σε λανθασμένες ιατρικές επιλογές και οδηγίες. Χαρακτηριστικά ενός καλού κηδεμόνα είναι η προσεγμένη κατασκευή, το φινίρισμα στις λεπτομέρειες του, οι ομαλές εσωτερικές αλλά κι εξωτερικές επιφάνειες, η δυνατότητα για εύκολο καθάρισμα κ.ά. Τα λειτουργικά κριτήρια σχετίζονται κατά κύριο λόγο με την αποτελεσματικότητα του κηδεμόνα η οποία πρέπει να αποδεικνύεται από την πρώτη κιόλας εφαρμογή του με την επίτευξη των στόχων που έχουν καθοριστεί. Οι πρώτες διορθώσεις των σκολιωτικών κυρτωμάτων πρέπει να πλησιάζουν ή και να ξεπερνάνε τουλάχιστο το 30% των αρχικών μεγεθών, ανάλογα φυσικά και με τις τυχόν ιδιομορφίες που μπορεί να παρουσιάζει η κάθε περίπτωση, διαφορετικά ο κηδεμόνας δε μπορεί να χαρακτηριστεί επιτυχημένος. Εικόνα 19. Άμεση πρωτογενής διόρθωση των σκολιωτικών κυρτωμάτων με την πρώτη εφαρμογή του κηδεμόνα Τα ποσοστά αυτά δεν είναι αυθαίρετα αλλά έχουν οριοθετηθεί από τα 27

αποτελέσματα πολλών και διαφορετικών κηδεμόνων οι οποίοι έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται με σχετική επιτυχία στην αντιμετώπιση των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης, με αφετηρία τον κηδεμόνα Milwaukee ο οποίος εξακολουθεί να αποτελεί και πρότυπο για κάθε είδους σύγκριση. Οι εσωτερικές επιφάνειες του κηδεμόνα πρέπει να είναι ομαλές και να πιέζουν σταθερά στα κατάλληλα σημεία, χωρίς όμως να προκαλούν συμπτώματα από υπερβολική πίεση στο δέρμα ή ερεθισμούς σε συγκεκριμένα σημεία, λόγω κακής κατασκευής. Δερματικές αλλοιώσεις είναι δυνατό να υπάρξουν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτελούν και κριτήρια για τη σωστή κατασκευή και λειτουργία του κηδεμόνα, αλλά αυτό είναι κάτι που δε θα γίνει σε σημεία όπου ο κηδεμόνας πρέπει να στηρίζεται, όπως είναι π.χ., οι λαγόνιες ακρολοφίες, αλλά στις επιφάνειες όπου εξασκούνται οι διορθωτικές δυνάμεις. Ο κηδεμόνας πρέπει να είναι σχετικά άνετος και να εξασκεί τις πιέσεις που πρέπει χωρίς να προκαλεί πόνο ή να εμποδίζει τις απλές καθημερινές κινήσεις, όπως π. χ. το βάδισμα ή το κάθισμα. Ειδικά για το τελευταίο, το πυελικό τμήμα πρέπει να προσεχθεί ώστε να καλύπτει καλά τη λεκάνη του ασθενή, αλλά να είναι κομμένο έτσι και τόσο που να επιτρέπει την άνετη κάμψη των μηρών στα ισχία μέχρι τις 90 μοίρες το λιγότερο, ώστε να επιτρέπει χωρίς δυσκολία το κάθισμα. Ο σωστός κηδεμόνας πρέπει να επιτρέπει σχετικά άνετη αναπνοή, ακόμα κι όταν περιβάλλει και πιέζει τον θώρακα, όπως γίνεται με τους ολόσωμους υπομασχάλιους σαν τον κηδεμόνα τύπου Boston οι οποίοι ναι μεν εξασκούν πιέσεις από όλες τις πλευρές πάνω στα θωρακικά τοιχώματα, αλλά από την κατασκευή τους δεν εμποδίζουν υπερβολικά την αναπνοή. Εικόνα 20. Υπομασχάλιος κηδεμόνας τύπου Boston με "γέφυρα" πάνω από το στήθος. 28

Οι δευτερογενείς παραμορφώσεις από τον κηδεμόνα σε άλλα μέρη του σώματος αλλά και στην ίδια τη σπονδυλική στήλη, είναι ένα άλλο σημείο που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, γιατί δεν εντοπίζονται εύκολα με την πρώτη εφαρμογή, αλλά δημιουργούνται προοδευτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Είναι γνωστές από παλαιότερες εφαρμογές του Milwaukee ή ακόμα και του γύψου, οι ανωμαλίες που είχαν προκληθεί στην οδοντοφυΐα και την κάτω γνάθο, καθώς και η λόρδωση σε ορισμένες περιπτώσεις της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, οι οποίες προκλήθηκαν από κακή κατασκευή ή λάθος τοποθέτηση των πλευρικών πιέστρων. Η διαδικασία τοποθέτησης του κηδεμόνα, ιδιαίτερα σε νέα περιστατικά που πρωταρχίζουν τη θεραπεία, καλό είναι να διδάσκεται από τον ίδιο τον ορθοπαιδικό τεχνίτη ο οποίος είναι ουσιαστικά υπεύθυνος και για τη σωστή εφαρμογή της κατασκευής του στον νέο ασθενή. 5.2 Κηδεμόνες προκατασκευασμένοι και εξατομικευμένης κατασκευής Ανάλογα με τον τρόπο κατασκευής τους οι κηδεμόνες διακρίνονται σε προκατασκευασμένους (prefabricated) και εξατομικευμένης κατασκευής (custom made). Αρχικά, οι πρώτοι κηδεμόνες Milwaukee που χρησιμοποιήθηκαν, κατασκευάσθηκαν για κάθε ασθενή ξεχωριστά κάτι που οπωσδήποτε είχε επιπτώσεις και στον χρόνο αλλά και στο συνολικό κόστος της κατασκευής τους. Σήμερα έχει παγιωθεί η διάκριση σε κηδεμόνες προκατασκευασμένους και σε κηδεμόνες εξατομικευμένης κατασκευής, ανάλογα με το αν τα κύρια και ουσιαστικά για τη λειτουργία του κηδεμόνα τμήματα, κατασκευάζονται από την αρχή και ανάλογα με την κάθε περίπτωση ξεχωριστά ή υπάρχουν προκατασκευασμένα σε διάφορα μεγέθη και για κάθε περίπτωση για την κατάλληλη επιλογή και συναρμολόγηση. Τυπικό παράδειγμα "ενεργητικού κηδεμόνα" C.T.L.S.O. που μπορεί να είναι και εξατομικευμένης κατασκευής, αποτελεί ο κηδεμόνας Milwaukee ο οποίος μπορεί να είναι και προκατασκευασμένος, ανάλογα με το αν για την κατασκευή του χρησιμοποιήθηκαν έτοιμα πυελικά τμήματα Άλλοι προκατασκευασμένοι "ενεργητικοί" κηδεμόνες είναι ο κηδεμόνας Boston με πρόσθετη υπερκατασκευή, οπότε ανήκει στην κατηγορία των υψηλών (C.T.L.S.O.) ή ο κηδεμόνας Boston χωρίς πρόσθετο αυχενικό δακτύλιο ο οποίος χαρακτηρίζεται σε αυτήν την περίπτωση σαν υπομασχάλιος (T.L.S.O.). Στους "παθητικούς" υψηλούς κηδεμόνες C.T.LS.O. κατατάσσονται οι 29

γύψινοι κηδεμόνες, όπως ο γύψος του Risser, με προεκτάσεις στο λαιμό και στους χαμηλούς υπομασχάλιους T.L.S.O. ο χαμηλός γύψος του Risser και οι κηδεμόνες Three Point, Wilmington, Pasadena κ. ά. Κύριο και ουσιαστικό χαρακτηριστικό των περισσότερων, αν όχι όλων των κηδεμόνων που χρησιμοποιούνται σήμερα για τη συντηρητική θεραπεία της ιδιοπαθούς σκολίωσης και γενικότερα των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης, είναι η καλή στήριξη τους στη λεκάνη με το πυελικό τμήμα που θεωρείται σαν καθοριστικός πολλές φορές παράγων για την επιτυχημένη ή όχι κατασκευή και την επιτυχία ή αποτυχία της θεραπείας. Εικόνα 21. Milwaukee Boston 30

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή Η χρήση του κορμικού κηδεμόνα έχει καθιερωθεί ως η αποτελεσματικότερη μέθοδος συντηρητικής αντιμετώπισης των πιο κοινών παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης (ιδιοπαθή σκολίωση και κύφωση Scheuermann) που εμφανίζονται στους εφήβους. Ωστόσο τα αποτελέσματα, σε ότι αφορά την πρόληψη της φυσικής εξέλιξης της σπονδυλικής παραμόρφωσης, δεν είναι πάντα ικανοποιητικά. Εντούτοις η τροποποίηση της φυσικής ιστορίας μιας προοδευτικά αυξανόμενης εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης, μετά την εφαρμογή κηδεμόνα, φαίνεται σήμερα να είναι γενικά αποδεκτή. Στον αντίποδα βέβαια των ευεργετικών επιδράσεων βρίσκεται η αλλαγή στον τρόπο ζωής από τη χρήση του κηδεμόνα, τόσο των ίδιων των εφήβων όσο και των και οικογενειών τους. Έχουν αναφερθεί διάφορες ψυχολογικές αντιδράσεις σαν αποτέλεσμα άγχους μετά την εφαρμογή κηδεμόνα. Πανικός, αρνητική διάθεση, κατάθλιψη, θυμός, ή συναισθήματα ενοχής για την ασθένεια, συναισθηματικές διαταραχές σε ό,τι αφορά την άποψη για το σώμα και την αυτοεκτίμηση, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της θεραπείας, είναι κάποιες από αυτές 1,7,12,19,34,40. Στους παράγοντες που συμβάλλουν αρνητικά στην αποδοχή της θεραπείας με κηδεμόνα περιλαμβάνονται επίσης η διάρκεια της θεραπείας καθώς και η αποτυχία 34 ή τα φτωχά αποτελέσματα από προηγούμενη χρήση του 14,37. Συνεπώς, η θεραπεία με κηδεμόνα φαίνεται να έχει επιπτώσεις σε δραστηριότητες του εφήβου που έχουν αντίκτυπο στην ψυχολογία του και κατ επέκταση στην ποιότητα της ζωής του 34. Είναι επομένως λογικό να υποθέσουμε ότι οι αρνητικές επιδράσεις στην ποιότητα της ζωής των εφήβων που φέρουν κορμικό κηδεμόνα, στα 31