Ονοματεπώνυμο: Λαδά Νικολέτα Α.Ε.Μ: 15244

2013 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: Δρ ΑΘ. Παπαβασιλείου Θέμα: «Η Αθλητική Τριάδα των Γυναικών» Ονοματεπώνυμο: Λαδά Νικολέτα Α.Ε.Μ: 15244 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2013 26/5/2013

Στην οικογένεια μου, Ιορδάνη, Παρασκευή, Ευγενία και στον Παλιόπουλο Λάμπρο Με πολύ αγάπη 1

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Αρχικά θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Δόκτορα Παπαβασιλείου Αθανάσιο για την καθοδήγησή του και την άψογη συνεργασία που υπήρξε κατά την συγγραφή της παρούσας εργασίας. Ευχαριστώ επίσης την οικογένεια μου για την ψυχολογική αλλά και οικονομική υποστήριξη κατά την διάρκεια των σπουδών μου αλλά και τον Παλιόπουλο Λάμπρο. Τέλος ευχαριστώ την απόφοιτο αγγλικής φιλολογίας του Α.Π.Θ Φουσέκη Έφη για την βοήθειά της στην περαίωση της εργασίας αυτής. 2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... 2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 4 ΣΚΟΠΟΣ... 4 ΟΡΙΣΜΟΣ... 5 ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΤΙΣ 3 ΠΑΘΗΣΕΙΣ... 6 ΑΙΤΙΑ... 8 ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ... 9 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ... 10 ΔΙΑΓΝΩΣΗ... 12 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ... 13 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ... 14 ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ... 14 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΜΕΣΩ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΑΣΚΗΣΗΣ... 14 ΠΡΟΛΗΨΗ... 16 ΤΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΤΡΙΑΔΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ... 17 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΨΥΧΟΓΕΝΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ... 17 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΨΥΧΟΓΕΝΗ ΒΟΥΛΙΜΊΑ... 17 ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΕΦΗΒΕΣ ΑΘΛΗΤΡΙΕΣ... 18 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΟΛΙΓΟΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ... 18 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ... 18 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 19 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 20 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 22 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Από τότε που το συνέδριο αθλητιατρικής εξασφάλισε το 1972 στις γυναίκες ίσα δικαιώματα σε αθλητικές συγκεντρώσεις ο αριθμός των γυναικών που παίρνουν μέρος σε αθλητικούς αγώνες αυξήθηκε σε μεγάλο βαθμό. Το 1971 υπήρξαν 3,7 εκατομμύρια άντρες που συμμετείχαν σε σχολικούς αθλητικούς αγώνες σε σύγκριση με τις γυναίκες που ήταν μόλις 300.000 στο σύνολο. Στοιχεία που συγκεντρώθηκαν για την σχολική περίοδο 2009 με 2010 έδειξαν συμμετοχή 4,5 εκατομμυρίων ανδρών και 3,2 εκατομμυρίων γυναικών, η οποία και φανερώνει ουσιαστική αύξηση 1000% στην συμμετοχή των γυναικών σε αθλητικές διοργανώσεις. Μια παρόμοια τάση έχει επίσης παρατηρηθεί και σε πανεπιστημιακό επίπεδο. (Zach et al., 2011) Έχει αποδειχτεί πως οι γυναίκες αθλήτριες έχουν μεγαλύτερη αυτοεκτίμηση, καλύτερους βαθμούς, υψηλότερα ποσοστά αποφοίτησης, λιγότερο τάσεις μελαγχολίας, χαμηλά ποσοστά εφηβικής εγκυμοσύνης καθώς και αποφυγή χρήσης απαγορευμένων ουσιών. Ωστόσο, ένας περίπλοκος συνδυασμός ενδοκρινών και μεταβολικών παραγόντων θέτει την υγεία μιας αθλήτριας σε σοβαρό κίνδυνο στην λεγόμενη αθλητική τριάδα των γυναικών. (Zach et al., 2011) Αυτή η πάθηση δεν επηρεάζει μόνο κορυφαίες αθλήτριες αλλά και απλές γυναίκες που ασκούνται και αποτελείται από: Διατροφικές διαταραχές Αμηνόρροια Οστεοπόρωση ΣΚΟΠΟΣ Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι να παρέχει ενημέρωση πάνω σε αυτό το πρόβλημα, συμπεριλαμβάνοντας την σχέση ανάμεσα στην σχετική με τον αθλητισμό αμηνόρροια, τον ρόλο της μέγιστης δυνατής βελτίωσης μέσα στο γενικό πλαίσιο της διατροφικής διαταραχής, της αμηνόρροιας και της οστική πυκνότητας μαζί με τις θεραπευτικές προσεγγίσεις σε ατομικό, ομαδικό και φαρμακολογικό επίπεδο. (Zach et al., 2011) 4

Πιο συγκεκριμένα οι σκοποί της παρούσας εργασίας είναι: 1) να εξερευνήσει την πρόσφατη βιβλιογραφία σχετικά με τη γυναικεία αθλητική τριάδα 2) να παρέχει πληροφορίες σχετικά με την αθλητική τριάδα των γυναικών 3) να γνωστοποιήσει στο προπονητικό αλλά και οικογενειακό περιβάλλον το επικίνδυνο αυτό για την υγεία των αθλητριών σύνδρομο. 4) η έγκαιρη πρόληψη (Nazem et al., 2012) ΟΡΙΣΜΟΣ Αρχικά τον Ιούνιο του 1992 έγινε αναφορά από μια έμπειρη ομάδα ειδικευμένων επιστημόνων σε μια σειρά διαταραχών, που παρατηρήθηκαν σε έφηβες και νεαρές ενήλικες αθλήτριες, πρόκειται για την διαταραγμένη διατροφή, αμηνόρροια και οστεοπόρωση. Το 1997 η διατριβή του Αμερικανικού Κολεγίου έδωσε τον ορισμό της αθλητικής τριάδας και αναγνώρισε τον πληθυσμό που βρίσκεται σε κίνδυνο. Κατόπιν δέκα χρόνια αργότερα, κατευθυνόμενο από μια πληθώρα ερευνών το Αμερικάνικο Κολέγιο βελτίωσε τον ορισμό της κατάστασης αυτής. Το 2007 πλέον το σύνδρομο της αθλητικής τριάδας των γυναικών ορίζεται ως ένα φάσμα αμφίδρομης σχέσης μεταξύ ενεργειακής διαθεσιμότητας, έμμηνης λειτουργίας και οστικής πυκνότητας, το οποίο μπορεί να παρουσιάζει κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνοντας διατροφικές διαταραχές, αμηνόρροια και οστεοπόρωση. Οι αθλήτριες βρίσκονται σε μια παράλληλη γραμμή μεταξύ υγείας και ασθένειας. (Zach et al., 2011) [εικόνα 1.1] Μια αθλήτρια με ιδανικές συνθήκες ανήκει στην δεξιά πλευρά του φάσματος η οποία και ορίζει την καλύτερη δυνατή κατάσταση της υγείας της. Η αθλήτρια μπορεί να κινείται οπουδήποτε μέσα σε αυτό το φάσμα και δεν θα πρέπει να υπάρξει κάποια ιατρική παρέμβαση μέχρι η αθλήτρια να φτάσει στην αριστερή πλευρά του φάσματος, το οποίο και ορίζεται ως σημαντική παθολογία. (Zach et al., 2011) 5

[Εικόνα 1.1] (Nattiv et al., 2007) ΑΝΑΦΟΡΑ ΣΤΙΣ 3 ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ο όρος διατροφικές διαταραχές υποδηλώνει όλο το φάσμα των εκδηλώσεων μια παθολογικής διατροφικής συμπεριφοράς. Αποτελούν πολυπαραγοντικές ψυχοσωματικές διαταραχές και μεγάλο κεφάλαιο της ψυχικής υγείας. (Ζαμπέλας 2007) Πιο συγκεκριμένα όσον αφορά το αθλητικό κομμάτι, η ενεργειακή διαθεσιμότητα ορίζεται ως διατροφική λήψη ενέργειας και όχι σπατάλη ενέργειας μέσω της άσκησης. Η ενεργειακή διαθεσιμότητα θεωρείται επαρκής όταν η λήψη ενέργειας είναι ικανοποιητική για να διατηρεί τις καθημερινές σωματικές λειτουργίες σε ομαλό επίπεδο μαζί με την άσκηση. (Ducher et al., 2011) Αμηνόρροια ορίζεται ως η μη ύπαρξη έμμηνης ρύσης για 3 μήνες το λιγότερο. Η αθλητική αμηνόρροια είναι αποτέλεσμα της παραπάνω κατάστασης, καθώς εμφανίζεται σε αθλήτριες με χαμηλή ενεργειακή διαθεσιμότητα. Η αμηνόρροια παρατηρείται σε ποσοστό 3.4% με 66% στις αθλήτριες, ενώ στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 2% με 5%. (Ducher et al., 2011) 6

Η κατάσταση των οστών εξαρτάται από την διάρκεια και την σοβαρότητα της δυσλειτουργίας της εμμήνου ρύσεως, την ηλικία της αθλήτριας καθώς και την ηλικία της εμμηναρχής, το μέγεθος του σώματος, το είδος της άσκησης, τη διατροφική κατάσταση και διάφορους γενετικούς παράγοντες. Στις αθλήτριες με αμηνόρροια παρατηρείται μείωση των οιστρογόνων με συνέπεια τη μείωση της απορρόφησης του ασβεστίου. (Παναγιωτοπούλου 2013) Με την σειρά της η ανώμαλη έμμηνος ρύση στις αθλήτριες έχει σχετιστεί με την διπλάσια ή τετραπλάσια συχνότητα καταγμάτων και χαμηλής οστικής πυκνότητας κυρίως στην σπονδυλική στήλη. (Ducher et al., 2011) Συνήθως, όταν υπάρχουν τα πρώτα δυο, δηλαδή χαμηλή ενεργειακή διαθεσιμότητα σε συνδυασμό με εντατική προπόνηση και αμηνόρροια τότε η αθλήτρια μπορεί να οδηγηθεί και στην οστεοπόρωση πρόκειται λοιπόν για έναν φαύλο κύκλο. (Μιχαηλίδου 2008) Χαμηλή ενεργειακή διαθεσιμότητα- Διατροφικές Διαταραχές Αθλητική Τριάδα Χαμηλή οστική πυκνότητα- Οστεοπορώση Ολιγοαμηνόρρ οια- Αμηνόρροια [Εικόνα 1.2] 7

ΑΙΤΙΑ Η αύξηση του αριθμού των γυναικών που συμμετέχουν σε προγράμματα φυσικής δραστηριότητας τα τελευταία χρόνια ανάγκασε πολλούς να ασχοληθούν με τα ιδιαίτερα ιατρικά προβλήματα που εμφανίζει ο γυναικείος αθλητισμός. (Δεληγιάννης 1997) Οι αθλήτριες επιδιώκουν την απόκτηση χαμηλού σωματικού βάρους αλλά και χαμηλό ποσοστό σωματικού λίπους ώστε να βελτιώσουν τις επιδόσεις τους αλλά και την εμφάνισή τους. Η γυναικεία αθλητική τριάδα (female athlete triad) είναι η συνέπεια της παραπάνω επιδίωξης. Επηρεάζει πολλές γυναίκες και έφηβες που ασχολούνται με τον αθλητισμό. Γυναίκες οι οποίες ασχολούνται με αθλήματα, τα οποία απαιτούν καλή σωματική διάπλαση και στα οποία δίνεται έμφαση στο χαμηλό σωματικό βάρος όπως ο χορός, αλλά και αθλήτριες πολεμικών τεχνών, και κωπηλασίας όπου το σωματικό βάρος χρησιμοποιείται ως κριτήριο συμμετοχής. είναι πιο επιρρεπείς να εμφανίσουν το σύνδρομο αυτό. (Σκουλαρίκη 2013) Η διατήρηση λοιπόν χαμηλού σωματικού βάρους για χάρη των επιδόσεων αλλά και για αισθητικούς λόγους είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό μεταξύ νέων κοριτσιών και γυναικών οι οποίες ασκούνται σε τακτική βάση συμπεριλαμβανομένων τόσο κορυφαίων αθλητών όσο και γυναικών που γυμνάζονται καθαρά για ψυχαγωγικούς λόγους. Η σπατάλη υψηλής ενέργειας χωρίς άμεση αποκατάσταση αυτής αμέσως μετά, οδηγεί σε έλλειψη ενέργειας που τελικά μπορεί να επηρεάσει την αναπαραγωγική λειτουργία και την οστική υγεία. Ο συνδυασμός χαμηλής ενεργειακής διαθεσιμότητας, έμμηνων διαταραχών και χαμηλής οστικής πυκνότητας είναι το αντικείμενο που μας απασχολεί. Αξίζει να σημειωθεί πως, δεν προσφεύγουν σε ιατρική βοήθεια όλες οι αθλήτριες που έχουν έλλειψη έμμηνης ρύσης για 3 ή περισσότερους μήνες, καθώς πιστεύουν ότι δεν είναι κάτι βλαβερό. Πολλές γυναίκες ίσως να μην αναζητούν ιατρική φροντίδα μέχρι να υποστούν κάποιο κάταγμα. (Ducher et al., 2011) 8

ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ Όσον αφορά την αμηνόρροια έχει αναφερθεί ότι κυμαίνεται από 12% έως 79% σε ενήλικες αθλήτριες σε πολλαπλά αθλήματα π. χ σε γυναίκες δρομείς ηλικίας 18 με 25 αναφέρθηκε ένα 36% που παρουσίαζε συμπτώματα ανώμαλης έμμηνης ρύσης. (Abraham et al., 1982) (Carlberg et al., 1983) Σε έφηβες (<18 ετών) έχει αναφερθεί μια υψηλή συχνότητα αμηνόρροιας σε αθλήματα που δίνουν έμφαση στη λεπτή σωματική διάπλαση όπως χορεύτριες μπαλέτου και δρομείς. (Castelo-Branco et al., 2006) (Dusek T., 2001) Ωστόσο ανεξάρτητα, από την ηλικία και το είδος της αθλητικής συμμετοχής, περίπου μία έως πέντε ενεργές γυναίκες παρουσιάζουν κάποια μορφή έμμηνης διαταραχής.(nichols et al., 2006)(Mud et al., 2007) Αξίζει να σημειωθεί ότι η επικράτηση της ολιγοαμηνόροιας και της αμηνόρροιας είναι πιο δύσκολο να προσδιοριστεί σε έφηβες, αφού τα διαλείμματα έμμηνης ρύσης άνω των 35 ημερών συναντώνται στο 65% των κοριτσιών κατά την διάρκεια των πρώτων 12 μηνών από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. (Legro et al., 2000) Σε επίπεδο μαθητών γυμνασίου- λυκείου, μια μελέτη έδειξε ότι το 78% των βασικών γυναικείων ομάδων είχε ένα ή δύο στοιχεία του συνδρόμου και το 50% έμμηνη δυσλειτουργία.(hoch et al., 2009) Σε μια άλλη παρόμοια μελέτη το 18.2%, το 23.5% και τι 21,8% είχε συμπτώματα διατροφικών διαταραχών, έμμηνης ανωμαλίας και χαμηλής οστικής πυκνότητας αντιστοίχως.(nichols et al., 2006) Συγκριτικά και οι δύο μελέτες έδειξαν ότι ένα χαμηλότερο ποσοστό συγκέντρωνε και τα τρία παραπάνω στοιχεία 1% και 1.2% αντιστοίχως.(hoch et al., 2009)(Nichols et al., 2006) Σε αθλήτριες ενδοκολεγιακών αθλητικών γεγονότων πάνω σε 7 διαφορετικά αθλήματα βρέθηκε από τον Beals και τον Heal ένα 25% αθλητριών με διατροφικές διαταραχές, ένα 26% με έμμηνη δυσλειτουργία και ένα 10% με χαμηλή οστική πυκνότητα. Μόνο το 2,6 συγκέντρωσε και τα τρία χαρακτηριστικά.(beals et al., 2006) Σε κορυφαίες αθλήτριες κολύμβησης στη Βραζιλία, το 47% είχε τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό και το 1.3% συγκέντρωσε και τα τρία χαρακτηριστικά (Schtscherbyna et al., 2009), ενώ σε αθλήτριες του τριάθλου το 60% είχε τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό της τριάδας των γυναικών.(cobb et al., 2003) Επιπρόσθετα μια πρόσφατη έρευνα του 2011 σε αθλήτριες μπαλέτου ανέφερε μια υπεροχή του συνδρόμου 14%. (Hoch et al., 2011) 9

Ο Torstveit και ο Sundoot Borgen βρήκαν ότι το 4,3 κορυφαίων αθλητριών στη Νορβηγία, είχε στοιχεία και των τριών χαρακτηριστικών, με το 60% σε υψηλό κίνδυνο της τριάδας των γυναικών.(torstveit et al., 2005) Τέλος σε γυναίκες δρομείς ηλικίας 18 με 25 αναφέρθηκε από τον Cobb και τους συνεργάτες του ένα 36% που παρουσίαζε συμπτώματα ανώμαλης έμμηνης ρύσης.(cobb et al., 2003) Αυτές οι αθλήτριες με έμμηνη δυσλειτουργία είχαν χαμηλότερη οστική πυκνότητα σε σχέση με αθλήτριες με φυσιολογική εμμηνορρυσία, γεγονός που δημιούργησε έναν συσχετισμό με τις διατροφικές διαταραχές και την έμμηνη δυσλειτουργία. (Zach et al., 2011) ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Η αθλητική τριάδα των γυναικών έχει πολλές επιπτώσεις στην υγεία των αθλητριών. Τα χαμηλά επίπεδα των οιστρογόνων μπορούν να προκαλέσουν δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, με αποτέλεσμα καρδιαγγειακές παθήσεις. Γυναίκες που πάσχουν από το σύνδρομο αυτό επίσης, έχουν μειωμένη ανοσολογική λειτουργία και μειωμένο οξειδωτικό μεταβολισμό σκελετικών μυών.(nazem et al., 2012) Πολλές αθλήτριες με χαμηλή οστική πυκνότητα και ανωμαλίες στην έμμηνο ρύση υποφέρουν από κατάγματα κόπωσης. Η πιο συχνή περιοχή είναι η κνήμη, αντιπροσωπεύοντας το 25% έως 63% του συνόλου των καταγμάτων κόπωσης.(nazem et al., 2012) Η συχνότητα των καταγμάτων κοπώσεως έχει αναφερθεί ότι είναι 10 φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες.(scuderi et al., 1992) Οι ανωμαλίες της εμμήνου αυξάνουν τον κίνδυνο τραυματισμών. Αθλήτριες με αμηνόρροια έχουν 2 έως 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για κατάγματα κόπωσης από ότι οι αθλήτριες με κανονική έμμηνο.(nazem et al., 2012) Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη διάρκεια της τριάδας, και το χρόνο αποκατάστασης, η οστική πυκνότητα μπορεί να σταθεροποιηθεί ή ακόμη και να βελτιωθεί αλλά όχι απαραίτητα να φτάσει τα κανονικά ανάλογα με την ηλικία επίπεδα.(nazem et al., 2012) 10

Μαγνητική τομογραφία αθλήτριας 19 ετών με κάταγμα κόπωσης στην Δεξιά κνήμη: (Εικόνα 1.3) (Εικόνα 1.4) εγκάρσιες τομές Στην ενήλικη ζωή, μια 10% μείωση της οστικής πυκνότητας, συνδέεται με διπλάσια έως τριπλάσια αύξηση του κινδύνου καταγμάτων.(nazem et al., 2012) Η μειωμένη διαθεσιμότητα ενέργειας μπορεί να προκαλέσει διατροφικές διαταραχές οι οποίες έχουν σοβαρές ψυχολογικές επιπτώσεις, όπως κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση, και διάφορες διαταραχές άγχους.(nazem et al., 2012) Το 2011 μια έρευνα εξέτασε τα αποτελέσματα σε ασθενείς με νευρική ανορεξία και νευρική βουλιμία.(arcelus et al., 2011) Υπήρχε ένα αυξημένο ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των γυναικών με διαταραχές στις διατροφικές συνήθειες, που συνδέεται κυρίως με νευρική ανορεξία.(arcelus et al., 2011) Επιπρόσθετα η συχνότητα των διατροφικών διαταραχών έχει διαπιστωθεί πως είναι 60% στις γυναίκες αθλήτριες και πιο συνηθισμένα στις νεαρές αθλήτριες 15-26 ετών.(giles et al., 1992) Ανεξάρτητα από την σοβαρότητα των συμπτωμάτων που απορρέουν από τα συστατικά της τριάδας των γυναικών, είναι σημαντικό προπονητές, οικογένεια και φίλοι να είναι ενήμεροι για τους κινδύνους και τις πιθανές συνέπειες του συνδρόμου.(nazem et al., 2012) 11

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τη μεγαλύτερη πρόκληση στη θεραπεία νεαρών αθλητριών με αθλητική τριάδα καθίσταται να κάνει η έγκαιρη διάγνωση της πάθησης. Θα πρέπει να λάβει χώρα έλεγχος για τα στοιχεία της τριάδας των γυναικών με συμμετοχή της αθλήτριας σε μια σειρά ιατρικών εξετάσεων ή σε ετήσιες εξετάσεις υγείας. Οι κλινικοί γιατροί μπορεί να έχουν επίσης την ευκαιρία να κάνουν διάγνωση όταν οι αθλήτριες παρουσιάζουν συνοδά προβλήματα, όπως αμηνόρροια ή επαναλαμβανόμενο τραυματισμό. Ιδιαίτερα σημαντική κρίνεται η εξέταση κάθε αθλήτριας που παρουσιάζει έστω και ένα συστατικό της τριάδας ώστε να διαγνωστούν η ακόμα και να αποφευχθούν τα υπόλοιπά δύο.(nazem et al., 2012) Ο προληπτικός έλεγχος για την τριάδα θα πρέπει να ξεκινήσει με μια λεπτομερή καθοδηγούμενη διαδικασία, συμπεριλαμβανομένων των καταστάσεων που αφορούν τη σωματική δραστηριότητα όπως τυχόν προηγούμενες κακώσεις, τη διατροφή, τις διατροφικές συνήθειες, και το ιστορικό της εμμήνου ρύσεως. Eρωτήσεις σχετικά με τις διατροφικές συνήθειες και την ενεργειακή δαπάνη της άσκησης, μπορεί να είναι χρήσιμες για τον προσδιορισμό του ενεργειακού ισοζυγίου σε νέες αθλήτριες. Οι αθλήτριες θα πρέπει να ερωτηθούν για τάσεις πολυφαγίας η εκκένωσης αλλά και πρόσφατους ψυχοκοινωνικούς στρεσογόνους παράγοντες. Αθλητές με διαταραγμένη διατροφή μπορεί να αποκαλύψουν το φόβο της αύξησης βάρους ή προβλήματα με την εικόνα του σώματος και θα πρέπει να αναφέρονται σε ειδικό γιατρό για περαιτέρω καθοδήγηση και θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις. Ερωτήσεις για την ιστορία της οικογένειας και της αρχής της εμμήνου ρύσης της μητέρας μπορεί να είναι χρήσιμες κατά την αξιολόγηση της κατάστασης αλλά και για την εκτίμηση της πρωτογενούς ή της δευτερογενούς αμηνόρροιας. Διαταραχές του θυρεοειδούς (υπέρή υποθυρεοειδισμό), σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και φάρμακα, αντισυλληπτικά χάπια πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. (Nazem et al., 2012) Στη σωματική εξέταση, συμπτώματα που σχετίζονται με την τριάδα των γυναικών, περιλαμβάνουν βραδυκαρδία, ορθοστατική υπόταση, υποθερμία, τα οποία είναι κοινά μεταξύ των νέων γυναικών με χαμηλό βάρος, αλλά είναι επίσης κοινά στον υποθυρεοειδισμό. Επίσης πολλές γυναίκες με διατροφικές διαταραχές παρουσιάζουν σημάδια συνεχούς εμετού. (Nazem et al., 2012) 12

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η θεραπεία της γυναικείας αθλητικής τριάδας απαιτεί μια διεπιστημονική προσέγγιση με τη συμμετοχή επαγγελματιών του τομέα της υγείας, όπως ένας αθλητίατρος, ένας διατροφολόγος, ένας ψυχολόγος, ενώ πολύ σημαντικός καθίσταται και ο ρόλος της οικογένειας, των προπονητών αλλά και των φίλων. (Ducher et al., 2011) Ο βασικός στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι η διόρθωση της χαμηλής ενεργειακής διαθεσιμότητας αλλά και η παροχή συναισθηματικής στήριξης, κάτι το οποίο μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολο εάν η αθλήτρια παρουσιάζει μια παράλληλη και αλληλένδετη διατροφική διαταραχή. Το πρώτο βήμα είναι να γίνει μια συνάντηση με έναν διατροφολόγο ο οποίος να είναι εξοικειωμένος με τις κλινικές επιπλοκές της αθλητικής τριάδας.(ducher et al., 2011) Σε μια μελέτη σε 100 έφηβες κοπέλες με νευρική ανορεξία η έμμηνος ρύση επανήλθε μέσα σε 6 μήνες αφού αυξήθηκε το βάρος τους 90% από το κανονικό τους βάρος. (Golden et al., 1997) Ως επιπρόσθετο στοιχείο για την ανατροπή της χαμηλής ενεργειακής διαθεσιμότητας και αμηνόρροιας, η χορήγηση επαρκούς ασβεστίου και βιταμίνης D είναι αποτελεσματικές θεραπείες για το τρίτο στοιχείο της τριάδας των γυναικών δηλαδή την χαμηλή οστική πυκνότητα. Τέλος μια αναφορά του Fredericson και του Kent έδειξε μια σημαντική αύξηση της οστικής πυκνότητας σε μια αθλήτρια μετά την αύξηση τους βάρους της.(fredericson et al., 2005)Αυτό το πόρισμα είναι ενθαρρυντικό καθώς έρχεται σε σύγκρουση με την προηγούμενη θεωρεία πως η χαμηλή οστική πυκνότητα είναι μη αναστρέψιμη σε έφηβες, νεαρές αθλήτριες. Προγράμματα με ασκήσεις για τους σκελετικούς μύες, έχουν δείξει ότι αυξάνουν την οστική πυκνότητα και θα πρέπει να εφαρμόζονται σε αθλήτριες με τέτοια χαμηλά ποσοστά.(winters-stone et al., 2003) Όπως σε κάθε περίπτωση λοιπόν, έτσι και εδώ η πρόληψη της κατάστασης αυτής είναι σημαντική για την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών της γυναικείας αθλητικής τριάδας. 13

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Μια πρόσφατη αναφορά εξειδικευμένων συγγραμμάτων ερεύνησε τις διαφορετικές φαρμακολογικές στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για να θεραπεύσουν την οστική υγεία των γυναικών με λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια. Η πιο συνηθισμένη θεραπεία είναι αυτή του υποοιστρογονισμού είτε με χρήση αντισυλληπτικών χαπιών είτε με άλλες μορφές οιστρογονικών θεραπειών.(ducher et al., 2011) ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ Η προτεινόμενη θεραπεία για αθλήτριες με ολιγομηνόρροια ή αμηνόρροια έγκειται στην αύξηση ενεργειακής διαθεσιμότητας αυξάνοντας την διατροφική λήψη ή μειώνοντας την ενεργειακή σπατάλη ή και τα δύο.(ducher et al., 2011) ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΜΕΣΩ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΑΣΚΗΣΗΣ Με την παροχή κάποιων οδηγιών σε μια αθλήτρια ώστε να συμμετέχει σε ασκήσεις αντοχής, αλλάζοντας μια ρουτίνα ασκήσεων από καρδιαγγειακές σε ασκήσεις βάρους, είναι μια προτεινόμενη τακτική από το Αμερικανικό Σύλλογο Σωματικής Θεραπείας για να θεραπεύσει την γυναικεία αθλητική τριάδα. Πρόκειται για μια προσπάθεια μείωσης της ενεργειακής σπατάλης και αύξηση της οστικής πυκνότητας. Τα αποτελέσματα από προπονητικές ασκήσεις αντοχής ή από ένα πιο πειθαρχημένο πρόγραμμα ασκήσεων, έχουν μελετηθεί σε κορίτσια και γυναίκες που παρουσίαζαν νευρική ανορεξία. Στο σύνολο τους οι ασκήσεις αντοχής βελτιώνουν την σύνθεση του σώματος, την μυϊκή δύναμη αλλά και την ψυχολογική ευημερία.(ducher et al., 2011) 14

Οι ασκήσεις αντοχής προτάθηκαν ως μια εναλλακτική των ασκήσεων βάρους για την πρόληψη καταγμάτων σε αθλήτριες που συμμετείχαν σε ασκήσεις υψηλής επίδρασης. Τα προγράμματα αυτά βελτίωσης της οστικής υγείας, περιλαμβάνουν 3 σετ των 8-12 επαναλήψεων από 6-10 ασκήσεις με μέγιστο ποσοστό επανάληψης περίπου 80%. (1RM = το μέγιστο βάρος που μπορούν να σηκώσουν την φορά.) με 1-2 λεπτά ξεκούρασης μεταξύ των ασκήσεων και μιας προοδευτικής αύξησης της έντασης Η προτεινόμενη συχνότητα εκτέλεσης αυτών των ασκήσεων είναι 3 φορές την εβδομάδα, καθώς όταν εκτελούνταν 1-2 φορές αποδείχθηκαν λιγότερο αποτελεσματικές σε γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση.(ducher et al., 2011) Ασκήσεις με γρήγορες και δυναμικές κινήσεις, που χαρακτηρίζονται από υψηλή ένταση και απότομες μυϊκές συσπάσεις, είναι ακόμα ένα είδος άσκησης που μπορεί να αντικατασταθεί από τις συνηθισμένες ασκήσεις για την βελτίωση της οστικής υγείας. Παρεμβάσεις, που είναι σχετικές με ποικίλες ασκήσεις με άλματα, έχουν δείξει πως βελτιώνουν την οστική πυκνότητα στο ισχίο και στην σπονδυλική στήλη των κοριτσιών. Τα αποτελέσματα ποικίλουν με τα στάδια της εφηβείας. Σε ενήλικες οι μελέτες έχουν δείξει θετικά αποτελέσματα των γρήγορων και δυναμικών ασκήσεων στην οστική πυκνότητα στο ισχίο μετά από μόνο 6 μήνες προπόνησης αλλά και στην σπονδυλική στήλη μετά από 18 μήνες προπόνησης. Εάν θέλουμε να στοχεύσουμε σε σκελετικά σημεία που δεν αντέχουν το βάρος και τα οποία δεν ωφελούνται από ασκήσεις με άλματα, μπορούμε να εφαρμόσουμε ασκήσεις γρήγορων και δυναμικών διατάσεων κινήσεων. Ο βασικός περιορισμός αυτών των ασκήσεων είναι ότι δεν συνιστώνται όταν το άτομο επιστρέψει από έναν τραυματισμό κατάγματος. Οι παραπάνω ασκήσεις μπορούν να συνδυαστούν με τις ασκήσεις αντοχής για να μεγιστοποιήσουν τα σκελετικά οφέλη.(ducher et al., 2011) 15

ΠΡΟΛΗΨΗ Επί του παρόντος, η καλύτερη προσέγγιση για την τριάδα των γυναικών, είναι η έγκαιρη ανίχνευση της κατάσταση και φυσικά η πρόληψη. Η προληπτική συμμετοχή σε ιατρικές εξετάσεις είναι ιδιαίτερα σημαντική για τον εντοπισμό ενδείξεων και συμπτωμάτων. Μια αθλήτρια που παρουσιάζει έστω και ένα συστατικό της τριάδας θα πρέπει πάντα να εξετάζεται και για τα υπόλοιπα. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ελέγξουν τα σημαντικά σημάδια της τριάδας, όπως πρόσφατη μείωση της απόδοσης, αλλαγές στη διάθεση, δραματικές απώλεια βάρους, και συχνούς τραυματισμούς, ιδίως κατάγματα. Επαγγελματίες του τομέα της υγείας καθώς επίσης και προπονητές θα πρέπει να στοχεύουν στην εκπαίδευση των αθλητριών σχετικά με την διαθεσιμότητα της ενέργειας τους αλλά και την υγεία των οστών τους έτσι ώστε ο κίνδυνος τυχόν τραυματισμών και επιπλοκών της υγείας της να είναι μειωμένος.(nazem et al., 2012) Τέλος όπως προαναφέρθηκε ο ρόλος του οικογενειακού αλλά και φιλικού περιβάλλοντος είναι καθοριστικός για την πρόληψη οποιασδήποτε κατάστασης της αθλήτριας. Ακολουθούν ορισμένα στοιχεία σχετικά με τις παθήσεις της γυναικείας αθλητικής τριάδας και τα προβλήματα που απορρέουν από αυτήν. Σκοπός τους είναι να παρέχουν γνώση και ενημέρωση στο οικογενειακό περιβάλλον μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου. 16

ΤΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΤΡΙΑΔΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Οι διαταραχές του κύκλου Ανωοθυλακιορρηξία Αμηνόρροια Οστεοπόρωση Αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης καταγμάτων Διατροφικές διαταραχές Ψυχικές διαταραχές (Σκουλαρίκη 2013) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΨΥΧΟΓΕΝΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Αμηνόρροια Άρνηση της αθλήτριας να διατηρήσει φυσιολογικό σωματικό βάρος Σωματικό βάρος χαμηλότερο από το 85% του φυσιολογικού Έντονος φόβος της αθλήτριας μήπως παχύνει Διαταραχή της εικόνας του σώματος (Kring et al., 2010) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΨΥΧΟΓΕΝΗ ΒΟΥΛΙΜΊΑ Επανειλημμένα επεισόδια υπερφαγίας Επανειλημμένες αντισταθμιστικές συμπεριφορές που έχουν στόχο να αποτρέψουν την αύξηση του βάρους, όπως για παράδειγμα, έμετοι Το σχήμα και το βάρος του σώματος είναι ιδιαίτερα σημαντικά για την αυτοεκτίμηση (Kring et al., 2010) 17

ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΕΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ ΣΕ ΕΦΗΒΕΣ ΑΘΛΗΤΡΙΕΣ Η έλλειψη σωματικού λίπους και η φτωχή διατροφή σε λιπαρά προκαλεί αυξημένη συγκέντρωση οιστρογόνων ή και προγεστερόνης στη συστηματική κυκλοφορία. Σωματικό η ψυχολογικό στρες λόγω της έντονης προπόνησης Αδιευκρίνιστοι γενετικοί παράγοντες (Scuderi et al., 1992) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΟΛΙΓΟΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ Χαμηλό σωματικό βάρος Απώλεια βάρους σε σύντομο χρονικό διάστημα Σημαντική αύξηση της προπόνησης τόσο σε ένταση όσο και σε διάρκεια Γενετικοί παράγοντες Αργοπορημένη έναρξη της έμμηνης λειτουργίας (Scuderi et al., 1992) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Η ορμονική κατάσταση, ιδιαίτερα η ανεπάρκεια οιστρογόνων Η μη λήψη ασβεστίου Η έντονη φυσική δραστηριότητα (Scuderi et al., 1992) 18

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι αξιόλογες αθλητικές επιδόσεις συχνά συνοδεύονται από σημαντικές επιπτώσεις. Το κόστος των επιπτώσεων αυτών δεν περιορίζεται απλά στην «προσωπική επιλογή κοινωνικών θυσιών» αλλά σε πραγματικές, άμεσες ή μακροπρόθεσμες σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία της γυναίκας αθλήτριας. Η γρήγορη αναγνώριση του προβλήματος και η παρακολούθηση του γυναικείου αθλητικού κόσμου κρίνεται αναγκαία σε κάθε έντονη αθλητική προετοιμασία. Η γυναικεία αθλητική τριάδα λοιπόν έχει προξενήσει το ενδιαφέρον της ερευνητικής κοινότητας τα τελευταία 30 χρόνια, καθώς είναι μια δυνητικά σοβαρή κατάσταση που επηρεάζει πολλές νεαρές γυναίκες. Η χαμηλή ενεργειακή διαθεσιμότητα και η έμμηνη δυσλειτουργία θέτει τις αθλήτριες σε μεγάλο κίνδυνο καταγμάτων καθώς και σε οστεοπορωτικά κατάγματα στην μετέπειτα ζωή τους. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες σχετικά με την καλύτερη προσέγγιση για τη θεραπεία αυτής της περίπλοκης κατάστασης. Ωστόσο, είναι καθολικά αποδεκτό πως, η πρόληψη, η έγκαιρη αναγνώριση και ένα διεπιστημονικό σχέδιο θεραπείας είναι εξαιρετικά σημαντικό και θα πρέπει να είναι προτεραιότητες μεταξύ της οικογένειας, των προπονητών καθώς και άλλων ενηλίκων που εμπλέκονται στη ζωή των αθλητριών. Η γνώση λοιπόν των συμπτωμάτων της τριάδας των γυναικών είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς η άμεση πρόληψη αποτελεί την καλύτερη αντιμετώπιση. Αλλαγές στη διάθεση, απώλεια βάρους, μείωση της απόδοσης καθώς και συχνοί τραυματισμοί, θα πρέπει να απασχολήσουν το οικογενειακό περιβάλλον αλλά και τον προπονητή. Η ύπαρξη έστω και ενός συμπτώματος θα πρέπει να παραπέμψει στον αντίστοιχο γιατρό και να γίνει έλεγχος και για τα υπόλοιπα έτσι ώστε να αποφευχθούν οι περαιτέρω επιπλοκές. 19

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι απαιτήσεις ορισμένων αθλημάτων συχνά οδηγούν τις αθλήτριες σε χαμηλά ποσοστά σωματικού λίπους, τα οποία σε συνδυασμό με την έντονη προπόνηση είναι δυνατό να οδηγήσουν στην αθλητική τριάδα των γυναικών. Η Γυναικεία Αθλητική Τριάδα λοιπόν, είναι ένα αρκετά διαδεδομένο σύνδρομο, που αποτελείται από τρείς σοβαρές διαταραχές της υγείας: 1)διαταραχή λήψης τροφής 2)αμηνόρροια και 3) οστεοπόρωση, οι οποίες χρήζουν άμεσης και ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Η παρούσα εργασία έχει σκοπό να παρουσιάσει το πρόβλημα αυτό της γυναικείας αθλητικής τριάδας, ώστε να γίνεται άμεσα αντιληπτό και να λαμβάνονται έγκαιρα τα απαραίτητα μέτρα, για την πρόληψη των ανεπιθύμητων συμπτωμάτων. Τα αθλήματα στα οποία, παρατηρείται υψηλό ποσοστό εμφάνισης της αθλητικής τριάδας, είναι εκείνα όπου απαιτείται καλή σωματική διάπλαση όπως, η ενόργανη γυμναστική, η ρυθμική γυμναστική, ο χορός, το μπαλέτο, αλλά και αθλήματα που περιλαμβάνουν κατηγορίες ανάλογα με το σωματικό βάρος πάλη, τζούντο. Η χαμηλή ενεργειακή πρόσληψη, το στρες καθώς και η προπόνηση υψηλού επιπέδου, έχουν ως αποτέλεσμα μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων, πρόωρη απώλεια οστικής πυκνότητας, αμηνόρροια και κατ επέκταση οστεοπόρωση. Η πρόληψη αλλά και η μετέπειτα αντιμετώπιση των διαταραχών αυτών περιλαμβάνει, ιατρική, διατροφική, ψυχολογική και προπονητική υποστήριξη. Συνοψίζοντας, τόσο ο προπονητής όσο και το οικογενειακό περιβάλλον πρέπει να γνωρίζουν τα προβλήματα και τους κινδύνους που εγκυμονεί το σύνδρομο αυτό και να καταφεύγουν άμεσα στους ειδικούς για την αντιμετώπισή του. 20

ABSTRACT The demands of some sports may often lead to high level female athletes with low quantum of body fat, a situation known as athletic triad. Athletic triad is a syndrome, which consists of three serious disorders of health: 1)eating disorders, 2)amenorrhea, 3)osteoporosis that demand a direct confrontation from different specialties. The present work intends to review the problem of athletic triad in order to become direct perceived and the necessary measures to be taken for the prevention of these potential symptoms. The sports in which a high percentage of athletic triad is noted are those that require good physique like gymnastics, rhythmic gymnastics, dancing, ballet and other sports which include categories related to the body weight like wrestling, judo. The low energy intake, stress and the high-level training usually result to decreased estrogen levels, early BMD loss, amenorrhea and by extension, osteoporosis. The prevention and the later confrontation of these disorders include medical, nutritional, psychological and coaching support. To sum up, the coach and the family of an athlete have both the obligation to know the problems and the risks that this syndrome causes. They also have to addressed to the direct experts for the confrontation of the problem. 21

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ A.M KRING - G. C. DAVIDSON, J. M. NEALE - S. L. JOHNSON. 2010. [συγγρ. βιβλίου] Παγώνα Ρούση Ευρυνόμη Αύδη. Ψυχοπαθολογία. Αθήνα : Gutenberg, 2010. Abraham SF, Beumont PJ,Fraser IS, et al. 1982. Body weight, exercise and menstrual status among ballet dancers in training. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1982. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. 2011. Mortality rates in patients with anorexia nevrisa and other eatinh disorders: a meta-analysis of 36 studies. Archives of general psychiatry. 2011. Aurelia Naltiv, M. D., Anne B. Loucks, Melinda M. Manore, Charlote F, Sanborn, Jorunn Sundgot- Borgen and Michelle P. Warren. 2007. The Female Athlete Triad. American College of sports medicine. 2007, σσ. 1867-1882. Beals KA, Hill AK. 2006. The prevalence of disordered eating, menstrual dysfanction and low bone mineral density among US collegiate athletes. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism. 2006. Carlberg KA, Buckman MT, Peake GT, et al. 1983. A survey of menstrual function in athletes. European Journal of applied physiology. 1983. Castelo-Branco C, Reina F, Montivero AD, et al. 2006. Influence of high-intensity training and of dietetic and anthropometric factors on menstrual cycle disoeders in ballet dancers. Gynecological Endocrinology. january 2006. Cobb KL, Bachrach LK, Grrendale G, et al. 2003. Disordered eating,menstrual irregularity and bone mineral density in female runners. Medicine and science in sports and exercise. 2003. Fredericson M, Kent K. 2005. Normalization of bone density in a previously amenorrheic runner with osteoporosis. Medicine and science in sports and exercise. 2005. Gaele Ducher, Anne I. Turner, Sonja Kukuljan J. Pantano, Jenifer L. Carlson, Nancy I. Williams, Mary Jane De Souza. 2011. Obstacles in the Optimization of Bone Health Outcomes in the Female Athlete Triad. Sports Medicine. 2011, 41, σσ. 523-611. Giles R. Scuderi, Peter D McCan, Peter J Bruno. 1992. Διατροφή και Γυναίκα. [συγγρ. βιβλίου] Π.Ι Μπαλτόπουλος. Αθλητιατρική ΙΙ. Αθήνα : Π.Χ Πασχαλιδης, 1992. Giles R. Scuderi, Peter D McCan, Peter J. Bruno,. 1992. Γυναίκα και Αθλητισμός. [συγγρ. βιβλίου] Π.I Μπαλτόπουλος. Αθλητιατρικη Ι. Αθήνα : Π.Χ Πασχαλίδης, 1992. 22

Golden NH, Jacobson MS, Schebendach J, et al. 1997. Resumption of menses in anorexia nevrosa. Archives of pediatrics and andolescent medicine. 1997. Hoch AZ, Pajewski NM, Moraski L, et al. 2009. Prevelance of the female athlete triad in high school athletes and sedentary students. Clinical Journal of sports medicine. 2009. Hoch AZ, Papanek P, Szabo A, et al. 2011. Assosiation between the female triad athlete and endothelial dysfunction in dancers. Clinical Journal of Sports Medicine. 2011. Hoch AZ, Stavrakos JE, Schimke JE. 2007. Prevalence of female athlete triad characteristics in club triathlos team. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007. Karrie N. Zach, Ariane L. Smith, Anne Z. Hoch. 2011. Advances in Management of the Female Athlete Triad and Eating Disorders. Clinics in Sports Medicine. July 2011, 30, σσ. 551-573. Legro RS, Lin HM, Demers LM, et al. 2000. Rpid maturation of the reproductive axis during perimenarche independent of body composition. The Journal of clinical Endocrinology and Metabolism. March 2000. Mudd LM, FornettiW, Pivarnik JM. 2007. Bone mineral density in collegiate female athletes:comparisons among sports. Journal of athletic training. 2007. Nazem TG, Ackerman KA. March 2012. The Female Athlete Triad. Sports Health: A multidisciplinary Approach. March 2012. Nichols JF, Rauh MJ, Lawson MJ et al. 2006. Prevalence of the female athlete triad syndrome among high school athletes. Archives of pediatrics and adolescent medicine. 2006. Nichols JF, Rauh MJ, Lawson MJ, et al. 2006. Prevelance of the female athlete triad syndrome among high school athletes. Archives of pediatrics and adolechent medicine. 2006. Schtscherbyna A, Soares E, de Oliveira F, et al. 2009. Female Athlete Triad in elite swimmers of the city of the Rio de Janeiro, Brazil. Nutrition. 2009. Smucker, Jylie A. Hobart and Douglas R. June 2000. The Female Athlete Triad. American Family Physician. June 2000, 11: pp 3357-3364. T., Dusek. 2001. Influence of high intensity training on menstrual cycle disorders in athletes. Croatian Medical Journal. 2001. Torstveit M.K, Sundgot-Borgen J. 2005. The female athlete triad exists in both elite athletes and controls. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2005. Winters-Stone KM, Snow CM. 2003. Muskuloskeletal response to exercise is greatest in woman with low initial values. Medicine and science in sports and exercise. 2003. Δεληγιάννης, Α.Π. 1997. Ιτρική της Άθλησης. Θεσσαλονίκη : University Studio Press, 1997. 23

Ζαμπέλας, Αντώνης. 2007. Κλινική διατολογία και διατροφή. Αθήνα : Π.Χ Πασχαλιδης, 2007. Σκουλαρίκη, Χ. (2013). Αθλητική Τριάδα: μια γυναικεία υπόθεση. fitnesspulse. hhttp://www.fitnesspulse.gr (26/05/13) (Winters-Stone KM, 2003) Παναγιωτοπούλου, Μ. (2013). Γυναικεία Αθλητική Τριάδα. thinkfree. http://www.thinkfree.gr (23/05/13) Μιχαηλίδου, Ν. (2008). Γυναικεία αθλητική τριάδα και αθλητική αμηνόρροια. mednutrition. http://www.mednutrition.gr (23/05/13) 24