Συνδυαστική θεραπεία στην υπερδραστήρια κύστη. Yπάρχουν αποδείξεις; V. Sakalis Consultant Urologist Salisbury NHS Trust, UK Δήλωση Συμφερόντων Astellas UK AMS UK Menarini Coloplast 1
Facts about BPH & OAB ΟΑΒ- Σύνδρομο υπερδραστήριας κύστης - H επιτακτική αναγκη για ούρηση με ή χωρίς επιτακτική ακρατεια, που συνηθως συνοδευεται από συχνουρία και νυκτουρία ICS, 2002 ΟΑΒ 11.8% (EPIC study) 16.6% (SIFO study) 70% ανδρών > 60 ετών έχουν ΚΥΠ και 50-75% έχουν συμπτώματα ΟΑΒ. 45 50% των ασθενών με υποκυστικό κώλυμα έχουν υπερλειτουργία του εξωστήρα Μονοθεραπεία α1 αδρενεργικοί Αποκλειστές 5-ARI Αντιχολινεργικά PDE 5 Αναστολείς β3 Αγωνιστές Φυτικά Σκευάσματα Χάλαση λείων μυικών ινών του αυχένα και του προστάτη EAU 2015 LE 1a GR A Αναστολείς της 5-α Αναγωγάσης. CombAT, Montorsi et al BJUInt 2011, Vpro>42mls EAU 2015 LE 1b GR A Εμποδίζουν την δράση της αυξημένης ουροθηλιακής απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης στους μουσκαρινικούς υποδοχείς στη φάση της πλήρωσης. EAU 2015 LE 1b GR Β (κυρίως συμπτώματα αποθήκευσης) Ελάττωση του μυικού τόνου του εξωστήρα, προστάτη, ουρήθρας. Vardenafil, Stief et al 2008 Eur Urol EAU 2015 LE 1a GR A Αντιφλεγμονώδης, αντιανδρογονική, οιστρογονική δράση EAU Δεν υπάρχει σύσταση (recommendation) Ενισχύουν την ικανότητα χάλασης του εξωστήρα χωρίς να επιβαρύνει τη σύσπασή του κατα την κένωση EAU 2015 LE 1b GR Β 2
Ομάδα Ι: N25 Ταμσουλοσίνη Ομάδα ΙI: N25 Ταμσουλοσίνη & Τολτεροδίνη Βελτίωση ποιότητας ζωής των ασθενών της Ομάδος ΙΙ ( p<0.005). Κανένα επεισόδιο επίσχεσης ούρων. 3
Neptune I Επισχεση ούρων PLa Tocas Soli 6 + Tocas Soli 9 + Tocas 0/341 1/326 0/337 3/324 Ξηροστομία 4/341 1/326 27/337 34/324 Δυσκοιλιότητα 1/341 1/326 9/337 16/324 Neptune II Συνέχεια της NEPTUNE I. Τυχαιοποίηση ασθενων σε FDC (Tocas + Soli 6 &Tocas + Soli 9). Follow up 52 weeks. Ολοκλήρωσαν 970 ασθενείς Επίσχεση ούρων 13/1208 (1.1%) Κριτήριο ένταξης PVR <150ml 4
Double blind, 12 wks, 937 men, IPSS>13 and Qmax 4-15ml/s. 8 Treatment groups (monotherapy or combination or placebo (Soli 3,6,9, Tocas). 5
Επιβεβαιώνεται η ασφάλεια των αντιχολινεργικών. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες: Ξηροστομία (<16%), Δυσκοιλιότητα (<4%), Ζάλη (<5%), Δυσκολία ούρησης (<2%), Επίσχεση ούρων (?) Η αποτελεσματικότητα στην ανακούφιση των συμπτωμάτων αποθήκευσης φαίνεται σε πολλές μελέτες, αλλά δεν υπαρχει σε όλα στατιστική σημαντικότητα. Ο συνδυασμός αντιχολινεργικού στη θεραπεία των ασθενών με BOO και ΟΑΒ βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Όλες οι μελέτες είναι μικρής διάρκειας (4-12 εβδομάδων) και συμπεριλαμβάνουν ασθενείς με χαμηλο PVR (<200ml). Αντιχολινεργικά add on σε α-αποκλειστές 12-wk double-blind, placebo controlled add-on studies in patients wιth OAB symptoms after 4 weeks of a1-ar antagonist treatment. 6
Based on short-term follow up studies, add-on of antimuscarinics to α1-blockers is an option when postvoid residual is <200ml. S. Gravas, EAU Guidelines 2015 Urology, 2010 Κριτήρια ένταξης: Baseline DUT DUT+TER (4wks) DUT+TER (12wks) IPSS BPH + OAB, Vpro: >30, 19.3 Διακοπή α-blocker 14.3 9.5 7.1 (p<0.01) Aδυναμία ελέγχου ΟΑΒ συμπτωμάτων με α-βlockers + Dutasteride IPSS Storage 9.8 8.3 3.5 (p<0.001) IPSS Voiding 9.8 6 (p<0.01) 4.6 3.6 (p<0.03) 51 ασθενείς, ήδη σε Dutasteride για > 3 μήνες 24h Frequency 11.9 10.2 9.1 8.7 (p<0.02) Nocturia 2.3 1.9 1.4 (p<0.03 Qmax (SD) 8.9 (2.3) 10.2 (3.8) 10.2 (3.1) 10.3 (2.9) PVR (SD) 56.7 (13.7) 23.6 (9.8) 25.6 (7.9) 27.8 (7.9) Ανεπιθ. Ενεργ Δυσκοιλιότητα 1/52 Ξηροστομία 1/51 4/51 Σεξ Δυσλειτ 2/51 2/51 7
Urology, 2015 Κριτήρια ένταξης: BPH + OAB, Vpro: >?, ήδη σε Dutasteride για >6 μήνες Aδυναμία ελέγχου ΟΑΒ συμπτωμάτων με α-βlockers + Dutasteride 50 ασθενείς 25 Solifenacin 5mg, 25 Mirabegron 50mg IPSS και ΟΑΒSS στις 4 & 12 εβδομάδες. DUTA Soli 5 Mira 50 IPSS 17.6-3.1* -3.0* OAB SS 8.1-2.7* -2.5* PVR> 100ml 2/25 0/25 * p<0.05 J. Urol 2014 8
p=0.03 p>0.05 p<0.01 p=0.039 J. Urol 2014 695 ασθενείς (Κριτήρια Ένταξης: Vpro>30, IPSS>13, Qmax 4-15ml/s Τυχαιοποίηση 1:1 Ομάδα Ι: Placebo + Finasteride 5 Ομάδα ΙΙ: Tadalafil 5 + Finasteride 5 PLA/FIN (26wks) TAD/FIN (26wks) p Value IPSS -4.5 (0.3) -5.5 (0.3) 0.022 IPSS storage -1.7 (0.2) -2.0 (0.2) 0.107 IPSS voiding -2.8 (0.2) -3.5 (0.2) 0.015 Νυκτουρία -0.4 (0.1) -0.4 (0.1) 0.466 IIEF-EF Domains 0.0 (0.6) 4.7 (0.6) <0.001 9
Urol Int, 2015 Κριτήρια ένταξης: BPH + LUTS, χωρίς αγωγή 140ασθενείς, Τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν SR 320mg + Tamsulosin 0.2 ή Tamsulosin 0.2 monotherapy SR 320 and Tams 0.2 Tams 0.2 IPSS -5.8 5.5 IPSS Storage sub -1.7 (p=0.028) -0.8 IPSS Voiding sub NS NS Συμπερασμα: O συνδιασμός φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικός από την μονοθεραπεία στη βελτίωση των συμπτωματων αποθηκευσης. 10
11