Ηανδρογενετική αλωπεκία (androgenetic

Transcript

1 Η ανδρογενετική αλωπεκία σχετίζεται σημαντικά με την ΚΥΠ και ίσως αποτελεί πρόωρο δείκτη εμφάνισης συμπτωμάτων. Arias-Santiago S, Arrabal-Polo M, Buendía-Eisman A, Arrabal-Martín M, Gutiérrez-Salmerón M, Girón-Prieto M, et al. Journal of the American Academy of Dermatology 2012;66: Ηανδρογενετική αλωπεκία (androgenetic alopecia - AGA) είναι η συχνότερη μορφή αλωπεκίας στον άνδρα και καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από γενετικούς παράγοντες και από την περιφερική δράση των ανδρογόνων. Μαζί με την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ), αποτελούν ανδρογονοεξαρτώμενες παθήσεις που εξαρτώνται από τη διυδροτεστοστερόνη και ανταποκρίνονται στον αποκλεισμό της 5α ρεδουκτάσης. Σκοπός των ερευνητών ήταν να εκτιμηθεί αν υπάρχουν διαφορές του μεγέθους του προστάτη και της ροής ούρων σε ασθενείς με πρώιμης έναρξης AGA, σε σχέση με υγιείς άνδρες. Στη μελέτη που οργανώθηκε από το Δερματολογικό Τμήμα του Πανεπιστημίου της Ισπανικής Γρανάδας περιλήφθηκαν 87 άνδρες: οι 47 με πρώιμη AGA και οι 42 υγιείς άνδρες που χρησιμοποιήθηκαν ως controls. Προσδιορίστηκαν σε όλους ο όγκος του προστάτη με διορθικό υπερηχογράφημα από τον ίδιο εξεταστή και η μέγιστη ροή ούρων, καθώς και εκτιμήθηκε το ορμονικό τους προφίλ. Όλοι συμπλήρωσαν επίσης τα ερωτηματολόγια IPSS (International Prostate Symptom Score) και IIEF (International Index of Erectile Func- tion score). Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά ως προς την ηλικία (άνδρες με AGA: 52,7 ετών vs controls: 49,8 ετών, P = 0.12) και το BMI (27.71 vs kg/m 2, P = 0.062). Οι άνδρες με ανδρογενετική αλωπεκία είχαν σημαντικά μεγαλύτερους προστάτες (29.65 vs ml, P < ), υψηλότερο IPSS (4.93 vs 1.23, P < ) και υψηλότερο PSA (1.53 vs 0.94 ng/ml, P < ), καθώς και σημαντικά χαμηλότερη μέγιστη ροή ούρων (Qmax) στην ουροροομετρία (14.5 vs ml/sec, P < ). Η πολυπαραμετρική ανάλυση ανέδειξε ισχυρή συσχέτιση της ανδρογενετικής αλωπεκίας με την ΚΥΠ μετά από στάθμιση ως προς την ηλικία, τον όγκο ούρων, την ώρα της ούρησης, το IPSS, την κοιλιακή παχυσαρκία, τα επίπεδα γλυκόζης αίματος και ινσουλίνης, τη συστολική αρτηριακή πίεση και τη CRP (odds ratio = 5.14, 95% confidence interval , P = 0.041). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι υπάρχει συσχέτιση της AGA και των σχετιζόμενων με την ΚΥΠ συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό, στα πλαίσια πιθανώς της παθοφυσιολογικής τους ομοιότητας. Η πρώιμης έναρξης AGA, εμφανιζόμενη δεκαετίες πριν την ΚΥΠ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένας πρόωρος δείκτης προστατικών συμπτωμάτων και περαιτέρω μελέτες χρειάζονται ώστε να εκτιμηθεί αν η χορήγηση θεραπευτικής αγωγής για την AGA μπορεί να τροποποιήσει τη φυσική πορεία της ΚΥΠ. Φαίνεται ότι μάλλον πρέπει να είμαστε πιο προσεκτικοί με τους φαλακρούς νέους ασθενείς μας! Û Β. Παπαδημητρίου 16

2 Ο διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός δεν είναι υποδεέστερος του συνεχούς ως προς τη συνολική επιβίωση σε ασθενείς με αύξηση του PSA μετά από ακτινοθεραπεία για κλινικά εντοπισμένο προστατικό καρκίνο. Crook M, O'Callaghan J, Duncan G, Dearnaley P, Higano S, Horwitz M, et al. New England Journal of Medicine 2012;367: Ηχρήση του PSA τα τελευταία 30 χρόνια πρόσφερε ένα αξιόπιστο εργαλείο στην αντικειμενική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπειών ίασης στον κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Η δυνατότητα να εντοπίσουμε έγκαιρα την αποτυχία της θεραπείας μέσω της βιοχημικής υποτροπής, πολύ πριν εμφανιστούν συμπτώματα, γεννά ένα σημαντικό κλινικό δίλημμα: πρέπει ο ασυμπτωματικός ασθενής να μπει σε συνεχή ορμονική θεραπεία με όλα τα προβλήματα και επιπλοκές που αυτό συνεπάγεται; Ο διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός σε ασθενείς με αύξηση του PSA μετά από ακτινοθεραπεία για προστατικό καρκίνο μπορεί να διατηρήσει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής και θεωρητικά να καθυστερήσει την ορμονοαντοχή. Σε αυτή την τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 3, που διενεργήθηκε με την υποστήριξη του Canadian Cancer Society Research Institute, αξιολογήθηκε η συνολική επιβίωση μετά από διακοπτόμενη ή συνεχή ορμονική θεραπεία. Μεταξύ 1999 και 2005, τυχαιοποιήθηκαν άνδρες χωρίς μεταστατική νόσο και προσδόκιμο επιβίωσης άνω των 5 ετών με PSA> 3 ng/ml μετά από ένα χρόνο ή περισσότερο από ακτινοθεραπεία για κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη (primary ή salvage). Η τιμή του PSA θα έπρεπε να είναι μεγαλύτερη από την τιμή ναδίρ μετά την ακτινοθεραπεία. Η διακοπτόμενη αγωγή δόθηκε σε κύκλους των 8 μηνών με τις περιόδους χωρίς θεραπεία να καθορίζονται από την τιμή του PSA. Στα διαστήματα χωρίς θεραπεία το PSA μετριόταν κάθε 2μήνες έως να φτάσει τα 10 ng/ml. Αξιολογήθηκε η ολική επιβίωση, η ποιότητα ζωής, ο χρόνος ως την ανάπτυξη ορμονοαντοχής και η διάρκεια των περιόδων χωρίς ορμονικό χειρισμό. Από τους ασθενείς, οι 690 έλαβαν διακοπτόμενη ορμονική θεραπεία και οι 696 συνεχή. Η μέση παρακολούθηση ήταν 6,9 έτη. Η διακοπτόμενη αγωγή πρόσφερε πλεονεκτήματα ως προς τη φυσική κατάσταση και την εύκολη κόπωση, τα προβλήματα ούρησης, τα hot flashes και τη διατήρηση της libido και της σεξουαλικής λειτουργίας. Υπήρχαν τελικά 268 θάνατοι στην ομάδα διακοπτόμενου ορμονικού αποκλεισμού και 256 θάνατοι στην ομάδα συνεχούς θεραπείας. Η μέση ολική επιβίωση ήταν 8,8 και 9,1 έτη αντίστοιχα (hazard ratio για θάνατο, 1.02; 95% confidence interval, 0.86 to 1.21) και η εκτιμώμενη πιθανότητα για θάνατο από τη νόσο στα 7 έτη 18% και 15% αντίστοιχα (P=0.24). Οι Καναδοί συγγραφείς καταλήγουν ότι η διακοπτόμενη θεραπεία δεν ήταν υποδεέστερη της συνεχούς ως προς τη συνολική επιβίωση, έχοντας όμως πλεονεκτήματα στη διατήρηση της ποιότητα ζωής.û 17

3 Η επιμήκης διάμετρος των ουρητηρικών λίθων στις στεφανιαίες τομές της αξονικής τομογραφίας αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για αυτόματη αποβολή μετά από χορήγηση a-blocker. Lee S, Jeon H, Park D, Choi Y. Urology 2012;80: Ηχορήγηση α-αποκλειστών και αναμονή σε ασθενείς με ουρητηρικούς λίθους (medical expulsive therapy- ΜΕΤ) αποτελεί τα τελευταία χρόνια μία εναλλακτική τακτική πριν την εξωσωματική λιθοθρυψία ή την ουρητηροσκόπηση, καθώς είναι μη επεμβατική και χαμηλού κόστους πρακτική, που μετά από το 2007 προτείνεται σαν επιλογή και στις κατευθυντήριες οδηγίες. Σκοπός της μελέτης ήταν η αξιολόγηση ως προγνωστικού παράγοντα για αυτόματη αποβολή λίθου μετά από ΜΕΤ της διαμέτρου του ουρόλιθου και της διάτασης του ουρητήρα, όπως υπολογίζονται με αξονική τομογραφία. Αξιολογήθηκαν αναδρομικά τα στοιχεία 328 ασθενών (204 άνδρες και 124 γυναίκες) με συμπτωματικούς λίθους ουρητήρα <10 mm στην αξονική τομογραφία, στους οποίους χορηγήθηκε a-blocker (0,4 mg ταμσουλοσίνης ημερησίως) για διάστημα 2 εβδομάδων μεταξύ Ιανουαρίου 2010 και Μαΐου Μετά από αυτό το διάστημα όλοι υποβλήθηκαν σε νέα απεικόνιση με ελικοειδή αξονική τομογραφία ώστε να διευκρινιστεί με βεβαιότητα αν ο λίθος είχε αποβληθεί αυτόματα. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: με λίθους ανώτερου ουρητήρα (πάνω από τη διασταύρωση με τα λαγόνια αγγεία) και με λίθους κατώτερου ουρητήρα (κάτω από τη διασταύρωση). Καταγράφηκε για όλους η μέγιστη εγκάρσια και επιμήκης διάμετρος του λίθου όπως υπολογίστηκε με ανασυνθέσεις των εγκάρσιων και στεφανιαίων τομών των αξονικών. Οι εγκάρσιες τομές είναι γνωστό ότι μπορεί να υποεκτιμήσουν το μέγεθος ενός λίθου, ειδικά αν αυτός είναι κυλινδρικού σχήματος και όχι σφαιρικός. Η διάμετρος του ουρητήρα μετρήθηκε στο αμέσως ανώτερο εγκάρσιο φιλμ από το λίθο και υπολογίστηκε το κλάσμα ουρητηρικής προς λιθιασικής διαμέτρου (όπως μετρήθηκαν στις εγκάρσιες απεικονίσεις). Το ποσοστό αυτόματης αποβολής ήταν 44,1% στους λίθους του ανώτερου ουρητήρα και 69,4% στου κατώτερου ουρητήρα. Η εγκάρσια και η επιμήκης διάμετρος του λίθου, η διάμετρος του ουρητήρα και το κλάσμα ουρητηρικής προς λιθιασικής διαμέτρου ήταν σημαντικά μικρότερα στους ασθενείς με αυτόματη αποβολή, ανεξαρτήτως από τη θέση του λίθου στον ουρητήρα (P < για όλες τις παραμέτρους). Η πολυπαραμετρική όμως ανάλυση, ανέδειξε την επιμήκη διάμετρο του λίθου ως το μοναδικό σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για αυτόματη αποβολή σε λίθους του ανώτερου (odds ratio 0.580, P = 0.040) και κατώτερου (odds ratio 0.415, P = 0.012) ουρητήρα μετά από MET. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, το άρθρο καταλήγει ότι ο ακριβής υπολογισμός του μεγέθους των ουρητηρικών λίθων με στεφανιαίες τομές αξονικής τομογραφίας μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των αρρώστων που έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα αυτόματης αποβολής και οι οποίοι θα μπουν σε φαρμακευτική θεραπεία με a- blocker. Û 18

4 Η νυκτουρία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και θανάτου. Lightner J, Krambeck E, Jacobson J, McGree E, Jacobsen J, Lieber M, et al. British Journal of Urology 2012 ; 110 : Ηνυκτουρία αποτελεί ένα πολύ συχνό σύμπτωμα και η επίπτωσή της αυξάνεται δραματικά στις μεγαλύτερες ηλικίες. Η έγερση κατά τη διάρκεια της νύκτας σχετίζεται με φτωχότερη ποιότητα ύπνου και φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής, ιδιαίτερα σε ανθρώπους που δυσκολεύονται να ξανακοιμηθούν. Επίσης υπάρχει βιβλιογραφία που συσχετίζει τη νυκτουρία με αυξημένη θνητότητα, πιθανώς λόγω της σχέσης της με συστηματικές παθήσεις, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, η άπνοια στον ύπνο, η κατάθλιψη και η τελικού σταδίου νεφρική νόσος. Το μειονέκτημα αυτών των αναφορών είναι ότι εξέτασαν τη σχέση αυτή σε μία χρονική στιγμή, κάτι που κάνει δύσκολο να εκτιμηθεί αν η νυκτουρία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα ή απλά επιπλοκή αυτών των νοσημάτων. Σκοπός της αναδρομικής μελέτης της Mayo Clinic ήταν η αξιολόγηση της επίδρασης της νυκτουρίας στη μελλοντική εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου και τελικά θανάτου. Αναλύθηκαν τα στοιχεία των τυχαία επιλεγμένων το 1990 ανδρών ηλικίας ετών στην περιοχή Olmsted County των Ηνωμένων Πολιτειών. Μέτρια νυκτουρία ορίστηκε η έγερση από τον ύπνο για ούρηση κατά δύο ή περισσότερες φορές. Οι άνδρες παρακολουθούνταν ανά δύο έτη με ερωτηματολόγια και με τις ιατρικές καταγραφές της Κοινότητας για ανάπτυξη διαβήτη, υπέρτασης και θάνατο. Στατιστικά μοντέλα χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθούν οι συσχετίσεις της νυκτουρίας στην αρχή της παρακολούθησης με την εμφάνιση μελλοντικής νοσηρότητας. Συνολικά άνδρες παρακολουθήθηκαν για μέσο διάστημα 17,1 ετών. Η μέτρια νυκτουρία δε σχετίστηκε με εμφάνιση αργότερα σακχαρώδους διαβήτη ή υπέρτασης. Οι νεότεροι άνδρες (< 60 ετών) με μέτρια νυκτουρία ήταν σημαντικά πιθανότερο να νοσήσουν από στεφανιαία νόσο στη μετέπειτα ζωή τους σε σχέση με νεότερους άνδρες χωρίς νυκτουρία (hazard ratio [HR]: 1.68; 95% confidence interval [CI]: 1.13, 2.49). Αυτή η σχέση δεν ήταν στατιστικά σημαντική όταν έγινε στάθμιση ως προς την ηλικία, το Δείκτη Μάζας Σώματος και τη λήψη ουρολογικών φαρμάκων (HR: 1.36; 95% CI: 0.87, 2.12). Οι άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας (>60 ετών) με μέτρια νυκτουρία στην αρχή, ήταν σημαντικά πιθανότερο να πεθάνουν από όσους δεν ανέφεραν νυκτουρία, ακόμα και μετά από στάθμιση ως προς τους προηγούμενους παράγοντες (HR: 1.48; 95% CI: 1.15, 1.91). Το συμπέρασμα των ερευνητών είναι ότι η νυκτουρία μπορεί να αποτελέσει δείκτη αυξημένου κινδύνου για στεφανιαία νόσο σε νέους άνδρες και θανάτου σε μεγαλύτερες ηλικίες. Û 19

5 Νέες κατευθυντήριες οδηγίες της AUA για τη διερεύνηση της μικροσκοπικής αιματουρίας: να κυστεοσκοπούνται όλοι άνω των 35 ετών! Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et al. Journal of Urology 2012; 188 : Σκοπός της ομάδας εργασίας των Κατευθυντήριων Οδηγιών της Αμερικάνικης Ουρολογικής Εταιρίας ήταν η προώθηση ενός κλινικού πρωτοκόλλου για τη διάγνωση, τη διερεύνηση και την παρακολούθηση της ασυμπτωματικής μικροσκοπικής αιματουρίας (Asymptomatic Microhematuria -AMH). Η συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας μεταξύ 1980 και 2011 μέσω της βάσης δεδομένων MEDLINE κατέληξε σε 191 evidence-based άρθρα που χρησιμοποιήθηκαν για τη δημιουργία των κατευθυντήριων οδηγιών, ενώ για ερωτήματα για τα οποία δεν υπάρχει βιβλιογραφία χρησιμοποιήθηκε η γνώμη των ειδικών. Επιγραμματικά οι κυριότερες αναφορές είναι: Η ΑΜΗ διαγιγνώσκεται μόνο με μικροσκοπική εξέταση ούρων. Η εύρεση ερυθρών αιμοσφαιρίων στο dipstick ούρων δεν πρέπει να οδηγεί σε περαιτέρω διερεύνηση, αν δεν επιβεβαιωθεί με μικροσκόπηση (3 ή περισσότερα ερυθρά αιμοσφαίρια ανά οπτικό πεδίο) (Expert opinion). Η αξονική τομογραφία είναι η απεικονιστική εξέταση εκλογής, καθώς έχει τη μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία στην απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού (Evidence Strength Grade C). Όλοι οι ασθενείς ηλικίας άνω των 35 ετών πρέπει να υποβάλλονται σε κυστεοσκόπηση ( Evidence Strength Grade C). Κυστεοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου για κακοήθειες του ουροποιητικού (π.χ. κάπνισμα, έκθεση σε χημικά) ανεξαρτήτως ηλικίας (Clinical Principle). Η απεικόνιση του ανώτερου ουροποιητικού προτείνεται σε όλους τους ενήλικες επί απουσίας γνωστής καλοήθους αιτιολογίας (Evidence Strength Grade C). Η μικροαιματουρία σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά απαιτεί ουρολογική και νεφρολογική διερεύνηση ανεξάρτητα από τον τύπο του αντιπηκτικού φαρμάκου (Evidence Strength Grade C). Η παρουσία δύσμορφων ερυθρών αιμοσφαιρίων, η πρωτεϊνουρία, η νεφρική ανεπάρκεια ή άλλα ευρήματα ύποπτα για νεφρική παρεγχυματική νόσο επιβάλλουν τη νεφρολογική αξιολόγηση, χωρίς όμως να αναιρούν την ανάγκη για ταυτόχρονη ουρολογική εκτίμηση (Evidence Strength Grade C). Η κυτταρολογική εξέταση ούρων και οι δείκτες NMP22, BTA-stat και UroVysion ΔΕΝ προτείνονται στην αρχική αξιολόγηση του ασθενούς με AMH (Evidence Strength Grade C). Η φωτοδυναμική κυστεοσκόπηση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στην αξιολόγηση της AMH (Evidence Strength Grade C). Για επιμένουσα ή υποτροπιάζουσα ΑΜΗ μετά από αρνητικό αρχικό ουρολογικό έλεγχο, προτείνεται η επαναξιολόγηση σε 3 έως 5 έτη (Expert Opinion). Û 20

6 Ο εκλεκτικός β3-αγωνιστής solabegron είναι αποτελεσματικός και ασφαλής στην αντιμετώπιση της υπερλειτουργικής κύστης: η πρώτη αναφορά. Ohlstein E, Keitz A, Michel M. European Urology 2012 ; 62 : Επιδημιολογικές μελέτες στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες αναφέρουν ότι το 11-16% του γενικού πληθυσμού έχει συμπτώματα υπερλειτουργικής κύστης (overactive bladder - OAB). Σήμερα τα αντιμουσκαρινικά αποτελούν την πρώτης γραμμής φαρμακευτική θεραπεία. Όμως τελικά λίγοι ασθενείς παραμένουν σε μακροχρόνια θεραπεία και αυτό κυρίως συμβαίνει λόγω μειωμένης αποτελεσματικότητας και ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Αυτό κάνει αναγκαίο την ανακάλυψη νέων φαρμάκων με καλύτερη κλινική ανταπόκριση και λιγότερα ανεπιθύμητα αποτελέσματα. Οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές έχουν επιδείξει αποτελεσματικότητα στη δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως σε μοντέλα ζώων μέσω δράσης στον εξωστήρα, στο ουροθήλιο αλλά και στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ενώ υπάρχουν αποδείξεις ότι η ανθρώπινη κύστη εκφράζει πρωτοπαθώς τον β3 υποδοχέα. Σκοπός της μελέτης ήταν η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του υπερεκλεκτικού β3-αγωνιστή solabegron σε ακρατείς γυναίκες με υπερλειτουργική κύστη. Πρόκειται για τυχαιοποιημένη, διπλήτυφλή μελέτη φάσης 2 σε ενήλικες γυναίκες με ΟΑΒ (ένα ή περισσότερα επεισόδια επιτακτικής ακράτειας ανά 24ωρο και 8 ή περισσότερες συνολικά ουρήσεις ανά 24ωρο). Συμμετείχαν 54 Ουρολογικά Κέντρα. Οι γυναίκες τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν solabegron 50 mg (n = 88), solabegron 125 mg (n = 85) ή εικονικό φάρμακο (n = 85) δύο φορές ημερησίως. Συγκριτικά με το placebo, η χορήγηση solabegron 125 mg οδήγησε σε στατιστικά σημαντική ελάττωση του αριθμού των επεισοδίων ακράτειας ανά 24ωρο στην εβδομάδα 8 (p = 0.025). Επίσης ελαττώθηκε ο αριθμός των ουρήσεων ανά 24ωρο στις εβδομάδες 4 και 8 και αυξήθηκε ο όγκος ούρων ανά ούρηση. Η θεραπεία με solabegron ήταν ασφαλής και καλά ανεκτή και οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρόμοιες και στις 3 ομάδες. Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις μέσες αλλαγές στην εβδομάδα 8 της συστολικής, της διαστολικής και της μέσης αρτηριακής πίεσης ή του καρδιακού ρυθμού, όπως αυτά καταγράφηκαν με φορητές συσκευές για ένα 24ωρο. Η πολυκεντρική αυτή μελέτη αποτελεί την πρώτη πλήρη αναφορά της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας του εκλεκτικού β3-αγωνιστή solabegron σε ασθενείς με ΟΑΒ. Οι β3- αγωνιστές πιθανώς θα αποτελέσουν μία νέα θεραπευτική προσέγγιση στη θεραπεία της υπερλειτουργικής κύστης στο προσεχές μέλλον. Û 21