22 ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ " Όλα για την Καρδιά µας " Αθήνα, Divani Caravel, 20 21 Οκτωβρίου 2016 ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ (ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ) ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΟΡΤΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ Βαρβάρα Παπαδοπούλου, 1 Αντώνιος Κωνσταντούδης, 2 1 Νοσηλεύτρια ΤΕ Msc, Μονάδα Εµφραγµάτων ΓΝΘ <<ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ >> 2 Νοσηλευτής ΤΕ, Αναπληρωτής προϊστάµενος Μονάδα Εµφραγµάτων ΓΝΘ <<ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ>>
Σκοπός Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση τόσο της µεθόδου της διακαθετηριακής (διαδερµικής) εµφύτευσης βιολογικών αορτικών βαλβίδων, όσο και των πλεονεκτηµάτων της έναντι άλλων µεθόδων.
Στένωση της αορτικής βαλβίδας Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί την συχνότερη βαλβιδική νόσο στα ενήλικα άτοµα. Επιπρόσθετα, η αύξηση του προσδόκιµου επιβίωσης, ενισχύει και τη συχνότητα της νόσου, κάτι που αποτελεί σηµαντικό πρόβληµα δηµόσιας υγείας. Επιδηµιολογία στένωσης της αορτικής
Στένωση της αορτικής βαλβίδας Σύµφωνα µε την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία, το 33% των ασθενών ηλικίας άνω των 75 ετών, που χαρακτηρίζονται από σοβαρή συµπτωµατική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, λόγω διαφόρων σηµαντικών προβληµάτων, αν και αποτελεί τη µόνη σωστή θεραπεία. Γι αυτό και δηµιουργήθηκαν νέες µέθοδοι, όπως η διαδερµική εµφύτευση βιολογικών αορτικών βαλβίβων (Carabello, Paulus, 2009). Στένωση της αορτικής βαλβίδας
Επιλογή ασθενών για TAVI Οι ασθενείς µε σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας που είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου µε βάση το EuroScore (>20%) και το STS Score (>10%) καθώς και αυτοί που κρίνονται ανεγχείρητοι είναι υποψήφιοι για διαδερµική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας Η επιλογή του µεγέθους της βαλβίδας γίνεται µε βάση τα ανατοµικά χαρακτηριστικά του αορτικού δακτυλίου, της αορτικής ρίζας και των στοµίων των στεφανιαίων του ασθενούς όπως αυτά υπολογίζονται από τις µεθόδους απεικόνισης της καρδιάς Μέτρηση της απόστασης της έκφυσης των στεφανιαίων από τον αορτικό δακτύλιο µε αγγειογραφία και µε πολυτοµική αξονική στεφανιογραφία µε σκιαστικό.
Επιλογή ασθενών για TAVI Εκτίµηση των περιφερικών αρτηριών πριν από την διαδερµική εκτίµηση. Εκτιµάται ο βαθµός επασβέστωσης, η ελικοειδής πορεία και η διάµετρος των αγγείων, η οποία πρέπει να είναι πάνω 6mm ή πάνω από 7mm στους διαβητικούς. Η εκτίµηση µπορεί να γίνει αγγειογραφικά, όπου µπορεί να γίνει έλεγχος και της ευενδοτότητας των αγγείων, και µε πολυτοµική αξονική τοµογραφία. Ελέγχονται τα λαγόνια και σε περίπτωση ακαταλληλότητας, η υποκλείδιος αρτηρία.
Διαδικασία εµφύτευσης Διαδερµική εµφύτευση αορτικής βαλβίδας. Α. Core Valve Medtronic α) αορτογραφία πριν την εµφύτευση της βαλβίδας, β) προώθηση της προσθετικής βαλβίδας από το αορτικό τόξο γ) και τοποθέτησή της δια της στενωµένης βαλβίδας στη σωστή θέση µε τη χρήση διοισοφάγειας υπερηχοκαρδιογραφίας, δ) καθώς τραβάµε προς τα πίσω το εξωτερικό κάλυµµα η αυτοεκπτυσσόµενη βαλβίδα αρχίζει να εκπτύσσεται ε) πλήρως εκπτυγµένη προσθετική βαλβίδα στ) τελική αορτογραφία πιστοποιεί την απουσία ανεπάρκειας στην προσθετική βαλβίδα της αορτικής.97 Β. Edwards-Sapien α) Αορτογραφία σε στένωση αορτικής βαλβίδας. β) Εµφύτευση Edwards-Sapien βαλβίδα όπου η έκπτυξη γίνεται µε µπαλόνι. γ) Αγγειογραφία µετά την εµφύτευση της βαλβίδας: επιβεβαιώνει τη σωστή θέση της βαλβίδας, το ανοιχτό στόµιο του στελέχους και η απουσία αορτικής ανεπάρκειας
Τεχνική διακαθετηριακής εµφύτευσης βιολογικών αορτικών βαλβίδων Η προσθετική βαλβίδα προωθείται µε ειδικό διαδερµικό καθετήρα στην επιθυµητή θέση ανάδροµα (µηριαία αρτηρία- κατιούσα θωρακική-αορτικό τόξο-ανιούσα αορτή). Όταν το φέρον stent φθάσει στο επιθυµητό ύψος, που είναι ο αορτικός δακτύλιος, φουσκώνεται το µπαλονάκι που βρίσκεται στο εσωτερικό του stent, εκπτύσσοντας έτσι και τη βαλβίδα. Τεχνική της διαδερµικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας Ταυτόχρονα, τα ελεύθερα άκρα του πλέγµατος του stent αγκιστρώνονται, τα µεν κεντρικά στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, τα δε περιφερικά στη βάση των κόλπων του Valsalva, καθηλώνοντας σταθερά τη βαλβίδα. Οι δύο πιο συχνά εµφυτευµένες βαλβίδες παγκοσµίως (Α: SAPIEN, B: COREVALVE)
Επιπλοκές κατά την εµφύτευση
Παρακολούθηση ασθενών µετά από TAVI
Σύγκριση ΤΑVI µε συντηρητική αντιµετώπιση Η έρευνα των Makkar et al., (2012), έδειξε ότι στα 2 χρόνια παρακολούθησης των ασθενών η θνητότητα ήταν 43.3% µετά από TAVI και 68% µε συντηρητική αντιµετώπιση, και ο καρδιακής αιτιολογίας θάνατος ήταν αντίστοιχα 31% και 62.4%. Οι ασθενείς της οµάδας TAVI είχαν πιο πολλά εγκεφαλικά επεισόδια τις πρώτες 30 µέρες, που ήταν ισχαιµικά, ενώ στη συνέχεια ήταν κυρίως αιµορραγικά αλλά σε µικρότερη συχνότητα σε σχέση µε τους ασθενής σε συντηρητική αγωγή. Η κλινική τους κατάσταση κατά ΝΥΗΑ στα 2 χρόνια παρέµενε σηµαντικά καλύτερη µετά από TAVI. Εποµένως στους ανεγχείρητους ασθενείς η διενέργεια TAVI προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής και επιβίωση στον πρώτο και δεύτερο χρόνο παρακολούθησης σε σύγκριση µε τη συντηρητική αντιµετώπιση (φάρµακα ή/και βαλβιδοπλαστική)
Σύγκριση ΤΑVI µε χειρουργική αντικατάσταση Σύµφωνα µε τους Kodali et al., (2012), στα 2 χρόνια παρακολούθησης των ασθενών η θνητότητα ήταν 33.9% µετά από TAVI και 35% µετά από χειρουργική αντικατάσταση. Η εµφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν η ίδια ανάµεσα στις δύο οµάδες. Το στόµιο της βαλβίδας βελτιώθηκε στον ίδιο βαθµό και διατηρήθηκε βελτιωµένο και στις δύο οµάδες. Η κύρια διαφορά ήταν στην αυξηµένη εµφάνιση παραβαλβιδικής διαφυγής µετά από TAVI που συσχετιζόταν µε αυξηµένη θνητότητα ακόµα και αν ήταν µικρού βαθµού διαφυγή. Εποµένως, στους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, η διαδερµική αντικατάσταση είναι µη κατώτερη από την χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας χωρίς σηµαντικές διαφορές στην επιβίωση, στην κλινική βελτίωση των ασθενών και στην αιµοδυναµική της βαλβίδας.
Διακαθετηριακή εµφύτευση βιολογικών αορτικών βαλβίδων στην Ελλάδα Αρκετά νοσοκοµεία ανά την Ελλάδα αναγνωρίστηκαν από το υπουργείο Υγείας ως Κέντρα τοποθέτησης Ειδικών Βιολογικών Αορτικών Βαλβίδων διαδερµικά ή διακορυφαία. Τη σχετική αναγνώριση έλαβε και το ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» (Εγκρίνεται η αναγνώριση της Β Καρδιολογικής Αιµοδυναµικού Εργαστηρίου ως Κέντρο τοποθέτησης ειδικών βιολογικών αορτικών βαλβίδων διαδερµικά).
Διακαθετηριακή εµφύτευση βιολογικών αορτικών βαλβίδων στο νοσοκοµείο Παπαγεωργίου
Συµπεράσµατα Τα συµπεράσµατα που προέκυψαν από την βιβλιογραφική ανασκόπηση έδειξαν ότι η διακαθετηριακή εµφύτευση βιολογικών αορτικών βαλβίδων ενέχει µικρότερους κινδύνους από την χειρουργική αντιµετώπιση της αορτικής στένωσης, οπότε και αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ασθενείς µε υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Μελλοντικά, αναµένεται η βελτίωση της τεχνικής και η εφαρµογή της σε ασθενείς µε χαµηλότερο κίνδυνο. Επιπρόσθετα, αναµένεται η εφαρµογή της σε περισσότερα νοσοκοµεία και ιδιωτικές κλινικές της χώρας.
Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε ότι η µέθοδος της διακαθετηριακής (διαδερµικής) εµφύτευσης βιολογικών αορτικών βαλβίδων είναι πολύ νέα τεχνική και καινούρια δεδοµένα δηµοσιεύονται συνεχώς. Μελέτες σχετικές µε την εφαρµογή της διακαθετηριακής εµφύτευσης βιολογικών αορτικών βαλβίδων έδειξαν σηµαντική αιµοδυναµική βελτίωση των ασθενών, υψηλό ποσοστό επιτυχίας της εµφύτευσης, χαµηλές θνητότητες έως τις 30 µέρες παρακολούθησης, καθώς και χαµηλά ποσοστά επιπλοκών (Grube et al., 2007, Piazza et al., 2008, Zajarias & Cribier, 2009).
Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας Σύµφωνα µε την βιβλιογραφία, η επιβίωση των ασθενών, που έχουν υποβληθεί σε διακαθετηριακή (διαδερµική) εµφύτευσης βιολογικών αορτικών βαλβίδων έχει µελετηθεί αρκετά κατά τα τελευταία 5 χρόνια. Η πενταετής επιβίωση µετά από την εφαρµογή της συγκεκριµένης µεθόδου περιγράφηκε το 2013 από τους Toggweiler, και τους συνεργάτες του σε µια µελέτη 88 ασθενών. Η επιβίωση στον 1ο χρόνο ήταν 83%, στο 2ο 74%, στο 3ο 53%, στο 4ο 42% και στον 5ο 35%. Πιο αναλυτικά, η µέση επιβίωση ήταν 3.4 έτη και ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες θνητότητας αποτέλεσαν η χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια και η παραβαλβιδική διαφυγή τουλάχιστον µετρίου βαθµού µετά την εµφύτευση (Toggweiler, et al., 2013)
Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας Το πανευρωπαϊκό αρχείο SOURCE της Edwards SAPIEN περιλαµβάνει 1387 ασθενής µε µέση ηλικία 80.6±7.1 έτη, που υποβλήθηκαν σε διακορυφαία εµφύτευση. Η επιβίωση στις 30µέρες ήταν 88.7%, στον ένα χρόνο 73.8% και στα 2 χρόνια 65.1%. Η θνητότητα µετά τις 30 µέρες ήταν καρδιακής αιτιολογίας στο 31.2% και µη καρδιακής στο 51.4% µε το 17.4% να είναι αγνώστου αιτιολογίας. Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για επιβίωση στα 2 έτη ήταν το Euroscore, η νεφρική ανεπάρκεια και η ηπατική νόσος (Wendler et al., 2013).
Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας Η διαδερµική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας είναι ασφαλής µέθοδος και µε καλά αποτελέσµατα ακόµα και όταν εµφυτεύεται σε ασθενείς στην 10η δεκαετία ζωής τους. Σε αυτή την οµάδα ασθενών µέσης ηλικίας 90.3 ± 2.3 ετών, η θνητότητα στις 30 µέρες ήταν 8.7% και στον ένα χρόνο 27.3%. Η πολύ προχωρηµένη λοιπόν ηλικία από µόνη της δεν είναι κριτήριο για να µην διενεργηθεί µια διαδερµική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (Noble et al., 2013).