Μάθημα: Xειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ Ενότητα: Νοσηλευτική Φροντίδα Νεφροπαθούς ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΙ ΝΕΦΡΟΙ & Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥΣ Διατομή νεφρού σε διάφορα επίπεδα 1
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΝΕΦΡΟΥ Αποβολή άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού, τοξικών ουσιών - ουρία: προέρχεται από την διάσπαση των πρωτεϊνών - κρεατινίνη: προέρχεται από τον μεταβολισμό των μυών Ρύθμιση Η 2 Ο και ηλεκρολυτών Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (PH=7,4 0,05) Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης Παραγωγή Ερυθροποιητίνης Α. Η ΣΥΝΕΙΣΦΟΡΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΣΤΗ ΖΩΗ 2
Α. Η συνεισφορά των νεφρών στη ζωή (1 από 2) Το νερό είναι από τις πιο βασικές ουσίες που χρειάζεται ο οργανισμός μας για τη λειτουργία του. Είναι συστατικό απαραίτητο για τις στοιχειώδεις χημικές αντιδράσεις που γίνονται στα όργανα και στους ιστούς για να μπορεί το ανθρώπινο σώμα να λειτουργεί κανονικά. Οι νεφροί είναι τα όργανα που φιλτράρουν το αίμα και το απαλλάσσουν από τις άχρηστες ουσίες που παράγονται από το μεταβολισμό του σώματος. Από τους νεφρούς αποβάλλεται και το νερό που δεν χρειάζεται ο οργανισμός. Όταν οι νεφροί δεν μπορούν πλέον να εκτελούν τη λειτουργία τους, για να συνεχιστεί η ζωή είναι απαραίτητη μια από τις δύο μορφές κάθαρσης του αίματος: Στην αιμοκάθαρση το αίμα διέρχεται δια μέσου ενός μηχανήματος. Στην περιτοναϊκή κάθαρση (ή διάλυση) χρησιμοποιείται περιτοναϊκή κοιλότητα. Α. Η συνεισφορά των νεφρών στη ζωή (2 από 2) Η φυσιολογική λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος ενδέχεται να διαταραχθεί από διάφορους παράγοντες. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να είναι: Ανατομικές ανωμαλίες Ασθένεια, Τραυματισμός. Για παράδειγμα οποιαδήποτε λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή η οποία ενδέχεται να διακόψει την κανονική λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος. Β. Ασθένειες νεφρών. Συμπτώματα & σημεία 3
Β. Aσθένειες νεφρών. Σημεία & συμπτώματα (1 από 2) Πολλοί άνθρωποι πάσχουν από χρόνιες ασθένειες των νεφρών αλλά δεν το γνωρίζουν. Είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν σημεία και συμπτώματα που προκαλούνται από ασθένειες των νεφρών. Η αναγνώριση μιας τέτοιας ασθένειας, επιτρέπει τη λήψη μέτρων και την ορθή αντιμετώπισή της, αποτρέποντας έτσι την περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Υπάρχουν πολλές ασθένειες που προκαλούν βλάβες στους νεφρούς. Οι συχνότερες είναι ο διαβήτης και η ψηλή πίεση. Β. Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα (2 από 2) Τα κυριότερα σημεία και συμπτώματα των ασθενειών των νεφρών που όμως είναι δυνατόν να οφείλονται και σε άλλες αιτίες είναι τα ακόλουθα: Αλλαγές στην ούρηση Οιδήματα Μεταλλική γεύση στο στόμα Μυρωδιά αμμωνίας στον αέρα της αναπνοής Αλλαγές στην ούρηση Κούραση και εξάντληση. Εξάνθημα στο δέρμα και φαγούρα Ναυτία και εμετός Δυσκολίες στην αναπνοή, δύσπνοια και λαχάνιασμα. Αίσθημα κρύου Προβλήματα μνήμης, ληθαργικότητας, συγκέντρωσης και ζαλάδες Πόνος στο πλευρό Χ.Τσίου ή στην (2010) ΧΝ πλάτη ΙΙ, Νοσηλευτική Β1. Αλλαγές στην ούρηση Οι νεφροί παράγουν τα ούρα και όταν οι νεφροί πάσχουν, προκαλούνται αλλαγές στα ούρα. Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει συχνοουρία δηλ.να ουρεί πολύ συχνά και μάλιστα να σηκώνεται το βράδυ για να ουρήσει. Επίσης μπορεί να έχει πολυουρία δηλ.να έχει αύξηση της συνολικής ποσότητας των ούρων του, τα οποία γίνονται πιο ανοικτού χρώματος. Επίσης υπάρχει πιθανότητα η συχνότητα ούρησης να μειώνεται και η ποσότητα ούρων να είναι μικρότερη από ότι συνήθως με αποτέλεσμα τα ούρα να γίνονται πιο σκούρου χρώματος. Σε κάποιους ασθενείς είναι δυνατό να υπάρχει αιματουρία, δηλαδή τα ούρα να περιέχουν αίμα. Επιπλέον ο ασθενής μπορεί να νιώθει ένα αίσθημα πίεσης ή δυσκολίας στην ούρηση. 4
Β2. Οιδήματα Οι νεφροί που δεν εργάζονται κανονικά, δεν καταφέρνουν να αποβάλλουν τα περιττά υγρά που υπάρχουν στο σώμα. Το αποτέλεσμα είναι ότι τα υγρά αυτά συσσωρεύονται στο σώμα & έτσι δημιουργούνται οιδήματα στο πρόσωπο και στα άκρα (χέρια, πόδια, αστράγαλοι). Οι αστράγαλοι μπορεί να έχουν τόσο μεγάλο πρήξιμο που να μη μπορεί ο ασθενής να φορέσει τα παπούτσια του. Β3. Εξάντληση & Κούραση Για διάφορους λόγους οι πάσχοντες νεφροί δημιουργούν αίσθημα δυσφορίας & σταδιακά επέρχεται κούραση & εξάντληση. Οι νεφροί παράγουν την ορμόνη ερυθροποιητίνη η οποία ρυθμίζει την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων από το μυελό των οστών. Από τους πάσχοντες νεφρούς παράγεται μειωμένη ερυθροποιητίνη που έχει σαν επακόλουθο τη μείωση της παραγωγής ερυθρών αιμοσφαιρίων από το μυελό των οστών. Έτσι μειώνεται η διαθέσιμη αιμοσφαιρίνη. Δηλ. λόγω νεφρικής ανεπάρκειας έχουμε αναιμία (=υποξυγοναιμία ιστών) η οποία προκαλεί κούραση & εξάντληση του ασθενούς. 2.Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα 4. ΕΞΑΝΘΗΜΑ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ & ΦΑΓΟΥΡΑ. Οι νεφροί αποβάλλουν εκτός από τα περιττά υγρά του σώματος, πολλές άχρηστες και νοσηρές ουσίες που προκύπτουν από το μεταβολισμό του οργανισμού μας. Όταν οι νεφροί πάσχουν, αδυνατούν να εκτελέσουν τη βασική αυτή λειτουργία τους. Το αποτέλεσμα είναι ότι δημιουργείται ένα έντονο αίσθημα φαγούρας. 5
2.Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα. 5. ΜΕΤΑΛΛΙΚΗ ΓΕΥΣΗ ΣΤΟ ΣΤΟΜΑ & ΜΥΡΩΔΙΑ ΑΜΜΩΝΙΑΣ ΣΤΟΝ ΑΕΡΑ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ. Η συσσώρευση αποβλήτων που κανονικά αποβάλλονται από τους νεφρούς, που αποκαλείται ουραιμία, αλλοιώνει τη γεύση. Τα φαγητά δεν έχουν πλέον την ίδια γεύση και δημιουργείται μια άσχημη μεταλλική γεύση. Η ουραιμία συνοδεύεται και από μια δυσάρεστη μυρωδιά του αέρα της αναπνοής που θυμίζει αυτήν της αμμωνίας. Παράλληλα οι ασθενείς παρουσιάζουν ανορεξία, έχουν απέχθεια για ορισμένες τροφές όπως το κρέας και χάνουν σημαντικό βάρος. 2. Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα 6. ΝΑΥΤΙΑ & ΕΜΕΤΟΣ. Η ουραιμία εκτός από τη μεταλλική γεύση στο στόμα, τη μυρωδιά αμμωνίας στην αναπνοή, την απώλεια βάρους, τη φαγούρα, την ανορεξία και την απέχθεια για ορισμένα φαγητά, είναι δυνατόν να προκαλεί ναυτία και εμετό. 2.Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα 7. ΔΥΣΚΟΛΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΝΟΗ, ΔΥΣΠΝΟΙΑ & ΛΑΧΑΝΙΑΣΜΑ. Η συσσώρευση υγρών στο σώμα λόγω του ότι οι πάσχοντες νεφροί δεν μπορούν πλέον να αποβάλλουν τα περιττά υγρά από το σώμα και η αναιμία που συνοδεύει συχνά τις καταστάσεις αυτές, προκαλούν δυσκολίες με δύσπνοια και λαχάνιασμα ακόμη και στις συνήθεις σωματικές προσπάθειες. Η δύσπνοια μπορεί να εμποδίζει τον ασθενή να κοιμάται καλά τη νύκτα και είναι αιτία αϋπνίας. Επίσης δυσκολεύεται να ανεβεί τις σκάλες ή να περπατήσει πολύ. 6
2.Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα 8. ΑΙΣΘΗΜΑ ΚΡΥΟΥ. Η αναιμία που συνοδεύει τις ασθένειες των νεφρών, δυνατόν να προκαλεί αίσθημα κρύου στους ασθενείς ακόμη και όταν βρίσκονται σε χώρους που η θερμοκρασία είναι ψηλή. 2. Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα 9. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΜΝΗΜΗΣ, ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ, ΛΗΘΑΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ & ΖΑΛΑΔΕΣ. Λόγω του ότι ο εγκέφαλος δεν λαμβάνει αρκετό οξυγόνο εξ αιτίας της αναιμίας της νεφρικής ανεπάρκειας, είναι δυνατόν να εκδηλώνονται προβλήματα της μνήμης, της συγκέντρωσης και ζαλάδες. Οι ασθενείς αντιλαμβάνονται την απώλεια ή τη μείωση των δυνατοτήτων τους και αυτό τους προκαλεί ανησυχίες. 2.Aσθένειες νεφρών. Σημεία και συμπτώματα 10. ΠΟΝΟΣ ΣΤΟ ΠΛΕΥΡΟ Ή ΣΤΗΝ ΠΛΑΤΗ. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν πόνο στην πλάτη ή στην μεριά που είναι ο νεφρός που ασθενεί. Περιγράφονται περιπτώσεις έντονου πόνου που ξυπνούν τον ασθενή κατά τη νύκτα. Η ασθένεια των πολυκυστικών νεφρών που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη μεγάλων κυστών στους νεφρούς (και κάποτε στο συκώτι) που περιέχουν υγρό, είναι δυνατόν να προκαλεί πόνο. Οι πολυκυστικοί νεφροί μπορεί επίσης να προκαλούν αιματουρία. 7
Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης 3. Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης Οι νεφροί επηρεάζονται από την ψηλή πίεση και από το διαβήτη. Με την αύξηση της ηλικίας του πληθυσμού, τα προβλήματα της νεφρικής ανεπάρκειας γίνονται συχνότερα. Η ψηλή αρτηριακή πίεση υποχρεώνει την καρδιά να παράγει περισσότερο έργο, οδηγώντας την σταδιακά σε υπερτροφία και λειτουργική ανεπάρκεια. Παράλληλα όμως προκαλεί και βλάβες στα μικρά αγγεία που τροφοδοτούν με αίμα όλους τους ιστούς και όργανα του σώματος όπως τον εγκέφαλο, την καρδία και τους νεφρούς. Οι νεφροί παθαίνουν περισσότερη βλάβη όταν η ψηλή αρτηριακή πίεση δεν αντιμετωπίζεται ορθά. Επιπρόσθετα οι βλάβες που δημιουργούνται στους νεφρούς, προκαλούν με τη σειρά τους φαινόμενα τα οποία αυξάνουν την αρτηριακή πίεση. Η κατάσταση αυτή δημιουργεί ένα φαύλο κύκλο που σταδιακά είναι δυνατόν να οδηγήσει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. 3. Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εξελιχθεί προς το τελικό στάδιο, γεγονός που σημαίνει ότι ο ασθενής θα χρειαστεί είτε μεταμόσχευση νεφρού είτε κάθαρση του αίματος (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή διάλυση) από τις τοξικές ουσίες οι οποίες αποβάλλονται από το νεφρό όταν λειτουργεί κανονικά. Η βλάβη στα όργανα του σώματος μπορεί να συμβεί προτού κάποιος αντιληφθεί ότι πάσχει από ψηλή πίεση διότι η πίεση συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα. 8
3. Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΝΕΦΡΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ YΨΗΛΗ ΠΙΕΣΗ: Είναι απαραίτητο να γίνεται τακτικά μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Άτομα με οικογενειακό ιστορικό ψηλής πίεσης, διαβήτη, παχυσαρκία, αυτοί που έχουν καθιστική ζωή με απουσία σωματικής εξάσκησης και οι ηλικιωμένοι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ψηλή πίεση. Η αρτηριακή πίεση όταν είναι ψηλή θα πρέπει να ρυθμίζεται ορθά στις τιμές που συστήνονται με μια υγιεινή διατροφή, σωματική εξάσκηση και φαρμακευτική αγωγή. Η διατροφή πρέπει να είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, λιπαρά και πλούσια σε λαχανικά και φρούτα. Σε περίπτωση που κάποιος παρουσιάζει οιδήματα, μείωση της διούρησης, αίμα στα ούρα, πόνο κατά την ούρηση η μια ανεξήγητη κούραση θα πρέπει να άμεσα να δει το γιατρό του. 3. Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης Τα άτομα που πάσχουν από διαβήτη και από ψηλή πίεση διατρέχουν πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο για παθήσεις με ανεπάρκεια των νεφρών. Η αρτηριακή πίεση στους διαβητικούς πρέπει να διατηρείται στα 130 mmhg ή χαμηλότερα για τη συστολική και στα 85 mmhg ή χαμηλότερα για τη διαστολική (130/85). Στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 1 γραμμάριο ανά 24ωρο), η πίεση θα πρέπει να διατηρείται στα 125/75 ή χαμηλότερα. Η ψηλή γλυκόζη αίματος που υπάρχει στο διαβήτη προκαλεί βλάβες στα μικρά αγγεία των νεφρών (μικροαγγειοπάθεια). Σταδιακά τα σπειράματα των νεφρών, χάνουν τη λειτουργική τους ικανότητα. Τα σπειράματα είναι τα μικρά σωματίδια τα οποία φιλτράρουν το αίμα, το καθαρίζουν από τις τοξικές ουσίες που δημιουργούνται από το μεταβολισμό και αποβάλλονται διαμέσου των ούρων. 3. Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης Οι ασθενείς με διαβήτη μπορούν να προστατέψουν τους νεφρούς τους από τη διαβητική νεφροπάθεια με τους ακόλουθους τρόπους: Στενή συνεργασία με το θεράποντα γιατρό τους για τα φάρμακα τους, για την ινσουλίνη που πιθανόν να χρειάζονται, τον προγραμματισμό της διατροφής τους, τη σωματική τους εξάσκηση και την παρακολούθηση της γλυκόζης αίματός τους. Σε περίπτωση ανάγκης μείωσης της ποσότητας πρωτεϊνών στη διατροφή είναι καλό να επιδιωχθεί μια συνεργασία με διαιτολόγο. Μέτρηση της HbA1c (αιμοσφαιρίνη που είναι συνδεδεμένη με τη γλυκόζη) τουλάχιστο κάθε 6 μήνες. Η εξέταση αυτή δίνει μια πολύ καλή εικόνα της διακύμανσης των επιπέδων της γλυκόζης αίματος κατά τους 3 μήνες που προηγούνται της εξέτασης. Ο στόχος είναι η HbA1c να Χ.Τσίου διατηρείται (2010) ΧΝ ΙΙ, Νοσηλευτική κάτω από 7%. 9
3. Οι νεφροί, η ψηλή πίεση και ο διαβήτης Τα ούρα πρέπει να ελέγχονται τουλάχιστο μια φορά το χρόνο για μικρολευκωματίνη και για πρωτεΐνες. Επίσης σε περίπτωση που οι πρωτεΐνες στα ούρα είναι αυξημένες τότε θα γίνεται πιο τακτικός έλεγχος των παραμέτρων που αξιολογούν τη νεφρική λειτουργία μέσα στο αίμα όπως η κρεατινίνη, η ουρία, το ουρικό οξύ και το κάλιο ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 4.Νεφρική Ανεπάρκεια Ορισμός: Με τον όρο νεφρική ανεπάρκεια υποδηλώνεται η έκπτωση της λειτουργίας των νεφρώνων που έχει ως αποτέλεσμα την διαταραχή της φυσιολογικής ομοιόστασης του εσωτερικού περιβάλλοντος του οργανισμού. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ουραιμία, όρος που υποδηλώνει την κατακράτηση αζωτούχων ενώσεων. Κατηγορίες : Οξεία - ταχεία εγκατάσταση - ολιγουρία (50%) Χρόνια - προοδευτική και μη αναστρέψιμη 10
ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Συσσώρευση προϊόντων μεταβολισμού στο αίμα Κατακράτηση Να + & H 2 O οίδημα, υπέρταση, συμφορητική ΚΑ Φωσφόρου & Ca++ παραθορμόνης ουραιμική νόσος οστών Ενεργού μεταβολίτη της βιταμίνης D Μαγνησίου ορού Μεγάλου βαθμού αναιμία λόγω: - παραγωγής ερυθροποιητίνης - χρόνου ζωής ερυθρών - Διαιτητικής ανεπάρκειας & Αιμορραγιών Νευρολογικές εκδηλώσεις: - Αδυναμία - Διαταραχή μνήμης συγκέντρωσης - Απάθεια, λήθαργος, Σπασμοί - Προσβολή αισθητικότητας Χ.Τσίου (2010) και ΧΝ ΙΙ, κινητικότητας Νοσηλευτική libido, ανικανότητα, αμηνόρροια ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Αδυναμία, αναιμία, δύσπνοια Ανορεξία, ναυτία, έμετοι, ξηρό δέρμα Πολυουρία, νυκτουρία Διάρροια, αιματηρές κενώσεις Αιμορραγική διάθεση Περιφερική νευροπάθεια, συγχυτικά φαινόμενα Αρρυθμίες, περικαρδίτιδα, υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια Συμπτώματα μεταβολικής οξέωσης Οστικές εκδηλώσεις Λήθαργος, κώμα θάνατος ΧΝΑ Αίτια & Διαφορές μεταξύ ΧΝΑ & ΟΝΑ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΝΕΦΡΩΝΩΝ (ΟΝΑ, υπέρταση, σάκχαρο, αναλγητικά, χρόνιες λοιμώξεις ουροποιητικού) ΟΝΑ ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΕΣ (shock, εγκαυμα,εγχείρηση κλπ) ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΕΣ Χ.Τσίου (2010) (σπειραματονεφρίτιδα.) ΧΝ ΙΙ, Νοσηλευτική ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΕΣ (λίθοι.) 11
ΟΝΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1 η φάση=ολιγουρικη=50-150 ml ούρα/24ωρο. Διαρκεί 1 ημέρα ή βδομάδες 2 η φάση=διουρητικη=2-6 lit/24ώρου. Τα προιόντα υπολοίπου αζώτου σταδιακά γίνονται φυσιολογικά 3 η φάση=αναρρωσησ=η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται σταδιακά σε διάστημα 6 ως 12 μηνών ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΔΙΑΙΤΑ ΟΝΑ- ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (Αν το κάλλιο φτάσει 7 meq/l με ΗΚΓ ανωμαλίες, η ουρία 2 gr%, υπερυδάτωση, μεταβολική οξέωση) Στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου Στάδιο Περιγραφή GFR (ml/min/1,73 m 2 ) Αντιμετώπιση - Αυξημένος κίνδυνος - Screening: Μείωση κινδύνου Χ.Ν.Ν. 1 Νεφρική βλάβη με αυξημένη ή φυσιολογική GFR 2 Νεφρική βλάβη με ήπια ελάττωση GFR 90 Αντιμετώπιση συννοσηρών καταστάσεων μείωση κινδύνου Χ.Ν.Ν. 60 89 Εκτίμηση εξέλιξης 3 Μέτρια ελάττωση GFR 30 59 Αντιμετώπιση επιπλοκών 4 Σοβαρή ελάττωση GFR 15 29 Προετοιμασία για θεραπεία υποκατάστασης 5 Χ.Τσίου Νεφρική ανεπάρκεια (2010) ΧΝ ΙΙ, Νοσηλευτική <15 Θεραπεία υποκατάστασης νεφρού Πηγή: Βλαχογιάννης, 1999 12
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ενδοφλέβια πυελογραφία Ακτινογραφία θώρακα Νεφρική αρτηριογραφία Νεφρική βιοψία, σπινθηρογράφημα, νεφρόγραμμα Βιοχημικός και πηκτικός έλεγχος αίματος Γενική αίματος Καλλιέργεια ούρων και ευαισθησία, μικροσκοπική ανάλυση ούρων Λευκοκυτταρικός τύπος Ομάδα αίματος και διασταύρωση ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΧΝΑ Ουρία, κρεατινίνη Ουρικό οξύ, Να, Κ, χλώριο, ασβέστιο Μαγνήσιο, αλκαλική φωσφατάση Ανόργανα θειικά άλατα και Αέρια αίματος ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Αύξηση ουρίας, κρεατινίνης, Κ +, φωσφορικών και θειικών ουσιών στο αίμα Μείωση ασβεστίου και λευκωμάτων αίματος Οξέωση Χαμηλό ειδικό βάρος ούρων Δευτεροπαθής ή και τριτοπαθής, υπερπαραθυροειδισμός Ραχίτιδα, οστεομαλακία Αναιμία Μείωση σπειραματικής διήθησης 13
Πυραμίδα κινδύνων για τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Πηγή: Dennis,2005 Ποσοστιαία κατανομή νέων ασθενών, ανά αιτία ΧΝΑ, για το έτος 2000 Πηγή: Ιωαννίδης και συν, 2002- ΥΣΕ Συνολικός αριθμός ασθενών σε ΘΥΝΛ στην Ελλάδα (1992 2004) 14
Τα κυριότερα αίτια στη Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (1/2) Πηγή: Παπαδημητρίου και συν, 1988 Ανοσολογικές νόσοι Σπειραματονεφρίτιδα Οζώδης πολυαρτηρίτιδα Ερυθηματώδης λύκος Μεταβολικές νόσοι Σακχαρώδης διαβήτης Αμυλοείδωση Νόσοι των αγγείων και των νεφρών Αθηροσκλήρωση Νεφροσκλήρωση Τα κυριότερα αίτια στη Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (2/2) Λοιμώξεις Πυελονεφρίτιδα Φυματίωση Πρωτογενείς νόσοι σωληναρίων Πηγή: Παπαδημητρίου και συν, 1988 Νεφροτοξίνες (αναλγητικά, βαρέα μέταλλα) Απόφραξη ουροφόρου οδού Λίθοι νεφρών Υπερτροφία προστάτη Στένωση ουρήθρας Συγγενείς νόσοι Πολυκυστική νόσος Συγγενής απουσία νεφρικού ιστού (υποπλασία νεφρών) Αίτια και ποσοστά ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΑ Αίτιο ΧΝΑ Ποσοστό ασθενών με τελικό στάδιο ΧΝΑ Σακχαρώδης διαβήτης 28 % Υπέρταση 25 % Σπειραματονεφρίτιδα 21 % Πολυκυστική νεφρική νόσος 4 % Άλλα/ Άγνωστα 22 % Πηγή: Ιατρική Φυσιολογία Guyton & Hall 15
Σκοπός: Σκέλη: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ-ΧΝΑ Η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας και της ομοιόστασης για όσο το δυνατόν μακρύτερο χρονικό διάστημα. Αιτιολογική: Θεραπεία της νόσου που προκάλεσε την Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και παράταση του χρόνου οριστικής καταστροφής των νεφρών. Συμπτωματική: έλεγχος κλινικών εκδηλώσεων (π.χ. υπέρταση, λοιμώξεις Νεφρική υποκατάσταση: - Αιμοκάθαρση - Περιτονιακές πλύσεις - Διαλείπουσα - Συνεχείς φορητή - Αυτοματοποιημένη - Μεταμόσχευση νεφρού Διαδικασία αιμοκάθαρσης Πηγή: Guyton & Hall, 1998 Βασικά στοιχεία του συστήματος ΠΚ και οι συνδέσεις του σάκου με τον περιτοναϊκό καθετήρα Πηγή: Σταυριανού, 2007 16
Νεφρική ανεπάρκεια & κάθαρση αίματος Η επίδραση της μορφής κάθαρσης αίματος για τη θεραπεία ασθενών που βρίσκονται σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας αποτελεί ένα επίμαχο ζήτημα. Συγκεκριμένα παραμένουν αναπάντητα ερωτήματα κατά πόσο το είδος θεραπείας κάθαρσης που χρησιμοποιείται, επηρεάζει ή όχι την επιβίωση των ασθενών. Στην αιμοκάθαρση το αίμα διέρχεται δια μέσου ενός μηχανήματος ενώ στην περιτοναϊκή κάθαρση χρησιμοποιείται η περιτοναϊκή κοιλότητα. Στην περιτοναϊκή κάθαρση, ένα ειδικό υγρό εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα απόβλητα και το περιττό νερό δια μέσου της επιφάνειάς της, εισέρχονται στο υγρό που έχει εισαχθεί στην κοιλότητα. Στη συνέχεια το υγρό γεμάτο από τα απόβλητα και το περιττό νερό εξάγονται από την περιτοναϊκή κοιλότητα. 4. Νεφρική ανεπάρκεια. Όσον αφορά στην επιβίωση των ασθενών που χρησιμοποιούν τις μεθόδους αυτές, υπάρχουν διαφορετικές απόψεις για το ποια έχει τα περισσότερα πλεονεκτήματα. Για να συγκρίνουν τα ποσοστά επιβίωσης ασθενών με τις δύο θεραπείες, γιατροί από διάφορα πανεπιστημιακά νοσοκομεία των Ηνωμένων Πολιτειών, παρακολούθησαν 1.041 ενήλικες με μέσο όρο ηλικίας 55 ετών οι οποίοι διαγνώστηκαν με τελική νεφρική ανεπάρκεια. Από τους ασθενείς αυτούς, οι 274 υποβάλλονταν σε περιτοναϊκή κάθαρση και 767 σε αιμοκάθαρση. Η παρακολούθηση των ασθενών διήρκεσε για 7 χρόνια. Πρέπει να σημειώσουμε ότι η έρευνα δεν ήταν τυχαιοποιημένη. 17
4. Νεφρική ανεπάρκεια. Οι γιατροί διαπίστωσαν ότι 25% των ασθενών που ελάμβαναν περιτοναϊκή κάθαρση και 5% των ασθενών που ελάμβαναν αιμοκάθαρση άλλαξαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους τρόπο κάθαρσης. Οι ασθενείς που επέλεγαν αρχικά να ακολουθήσουν την περιτοναϊκή κάθαρση, ήσαν πιο υγιείς από αυτούς που επέλεγαν την αιμοκάθαρση, τουλάχιστο στην έναρξη της θεραπείας τους. Μεταξύ αυτών υπήρχαν περισσότεροι απόφοιτοι σχολών μέσης παιδείας, παντρεμένοι και άτομα που δεν ήσαν άνεργοι. Τα αποτελέσματα όσον αφορά στην επιβίωση, έδειξαν ότι ο κίνδυνος θανάτου ήταν μεγαλύτερος στους ασθενείς με περιτοναϊκή κάθαρση μετά από τον πρώτο χρόνο θεραπείας. Στον πρώτο χρόνο δεν παρατηρήθηκαν διαφορές. Η καλύτερη χρονική στιγμή για την αλλαγή τύπου κάθαρσης παραμένει ακόμη ένα αναπάντητο ερώτημα. Είναι βέβαιο ότι θα χρειαστούν και άλλες έρευνες για να αξιολογηθεί το όφελος μιας έγκαιρης αλλαγής από την περιτοναϊκή κάθαρση στην αιμοκάθαρση. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΕ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΣ Μειωμένο λεύκωμα Πλούσιο σε υδατάνθρακες Φτωχή σε κάλιο και νάτριο Υγρά μέχρι 400 ml+την ποσότητα των αποβαλλομένων υγρών Οικονομικά Κοινωνικά ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗΣ Ψυχολογικά (αποδέσμευση από μηχανήματα) 18
Πηγή: Καραγκιόζογλου-Λαμπούδη,1997. ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ Ως νεφρολιθίαση χαρακτηρίζεται η παρουσία λίθων οπουδήποτε στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού Οι λίθοι σχηματίζονται στην ανώτερη αποχετευτική μοίρα και στην πλειονότητά τους αποτελούνται από κρυστάλλους που υπάρχουν στα ούρα. 19
5. Νεφρολιθίαση. Η νεφρική λιθίαση, δηλαδή η πάθηση στην οποία δημιουργούνται πέτρες στους νεφρούς, είναι μια συχνή και σε πολλές περιπτώσεις πολύ οδυνηρή ασθένεια. Επηρεάζει περίπου το 15% του πληθυσμού και μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Τα περισσότερα περιστατικά εμφανίζονται στις ηλικίες από 40 έως 50 ετών και με μεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες. Η πάθηση μπορεί κάποτε να είναι χωρίς συμπτώματα αλλά μπορεί επίσης να είναι εξαιρετικά οδυνηρή (κολικός του νεφρού). Οι πέτρες δια μέσου της διούρησης μπορούν να περάσουν και να αποβληθούν. Όμως σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να σφηνωθούν στους ουρητήρες ή αλλού στο ουροποιητικό σύστημα και να προκαλέσουν απόφραξη, υδρονέφρωση και νεφρική ανεπάρκεια. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ι Συχνότητα 4-6% του γενικού πληθυσμού Προσβάλλει συχνότερα άνδρες (2:1) συγκριτικά προς τις γυναίκες ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΙΙ Φυλετική κατανομή: Ανάμεσα στη λευκή και στην κίτρινη φυλή δεν υπάρχουν ουσιώδεις στατιστικές διαφορές στην εμφάνιση της νεφρολιθίασης. Στους μαύρους όμως, παρόλο που αυτοί ζουν σε θερμά κλίματα, η νεφρολιθίαση είναι σχετικά σπάνια (αυτό πιστεύεται ότι οφείλεται στην έλλειψη στα ούρα του ουρομακοειδούς, μιας ουσίας η οποία συμμετέχει στο σχηματισμό του λιθιασικού πυρήνα). Aκόμη η υπέρχρωση του δέρματος στους μαύρους προστατεύει από την υπερβολική παραγωγή της Bιταμίνης D. Γενετική κατανομή: Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες σε σχέση 2:1, με υψηλότερο ποσοστό στις ηλικίες μεταξύ 30 και 40 ετών. Στις μεγαλύτερες ηλικίες το ποσοστό μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι το ίδιο, πιθανά λόγω της οστεοπόρωσης (μετά την εμμηνόπαυση), αφού αυξάνεται η αποβολή του ασβεστίου στα ούρα. 20
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΙΙΙ Eποχιακή κατανομή: Παρατηρείται σαφής αύξηση των κωλικών τους φθινοπωρινούς μήνες. Αιτία γι' αυτό είναι ο συχνότερος σχηματισμός λίθων στους θερινούς μήνες, οπότε λόγω της αυξημένης διούρησης στους ψυχρότερους μήνες, γίνεται μετακίνηση των λίθων. Tρόπος ζωής- Eπάγγελμα: Σε ομάδες ατόμων με ένταση, η νεφρολιθίαση είναι συχνότερη. Ως αιτία πιθανολογείται η διαταραχή της αιμάτωσης των νεφρών, λόγω της αυξημένης έκκρισης κατεχολαμινών. Aυξημένη συχνότητα νεφρολιθίασης έχει παρατηρηθεί σε ομάδες επαγγελμάτων γραφείου για την οποία φαίνεται να ενοχοποιείται η περιορισμένη κινητικότητα και ο άτακτος τρόπος ζωής και διατροφής. Kληρονομικότητα: Στατιστικά έχει παρατηρηθεί κάποια οικογενής επίπτωση στην εμφάνιση της νεφρολιθίασης. Η λιθίαση από Kυστίνη είναι σαφώς κληρονομική γενετική ανωμαλία. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ IV Διατροφή: H επίδραση της διατροφής στο σχηματισμό των λίθων είναι σίγουρη. Με την αύξηση της κατανάλωσης του ζωικού λευκώματος και του λίπους, αυξήθηκε και η εμφάνιση της νεφρολιθίασης. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης και η μείωση της σωματικής δραστηριότητας. Η λήψη άφθονων υγρών είναι επίσης ένας πολύ σημαντικός παράγοντας. Όσο πυκνότερα είναι τα ούρα τόσο πιο εύκολα μπορούν να σχηματιστούν λίθοι. Σε ειδικό βάρος ούρων μικρότερο του 1012 είναι σχεδόν αδύνατη η δημιουργία λίθου. H έλλειψη της Bιταμίνης A προκαλεί αλλοιώσεις στο επιθήλιο, με πιθανό επακόλουθο την αυξημένη κρυσταλλοποίηση. Οι βιταμίνες του συμπλέγματος B παίζουν ρόλο στην παραγωγή οξαλικών αλάτων. H έλλειψη της βιταμίνης B6 οδηγεί σε υπεροξαλουρία. H αύξηση της παραγωγής της βιταμίνης D ευνοεί το σχηματισμό ουρολίθων, αφού αυτή συμμετέχει στον κύκλο του μεταβολισμού του ασβεστίου. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ι Είναι γνωστό ότι ορισμένα άτομα παρουσιάζουν πέτρες στους νεφρούς κατ' επανάληψη. Μάλιστα κατά περίεργο τρόπο που ακόμη δεν έχει διαλευκανθεί παρουσιάζουν τις πέτρες αυτές πάντοτε από την ίδια μεριά. Μια πρόσφατη έρευνα διερεύνησε περισσότερο το ρόλο που παίζει η θέση που παίρνουμε κατά την διάρκεια του ύπνου στη δημιουργία της πέτρας στους νεφρούς. Μελετήθηκαν 110 ασθενείς με επαναλαμβανόμενη νεφρολιθίαση στον ίδιο νεφρό. Ερευνήθηκε ο τρόπος που κοιμούνταν και ιδιαίτερα η θέση στην οποία παρέμεναν κατά τη μεγαλύτερη διάρκεια του ύπνου. Οι 93 από τους ασθενείς αυτούς κοιμόντουσαν συνέχεια στο ένα πλευρό. Η μεριά αυτή ήταν η ίδια με αυτή του νεφρού που παρουσίαζε πέτρες. Το συμπέρασμα της μελέτης ήταν ότι η θέση που παίρνουμε κατά την διάρκεια του ύπνου παίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία της πέτρας στους νεφρούς. 21
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΙΙ Παρά το γεγονός ότι ακόμη ο μηχανισμός που οδηγεί σε αυτό δεν είναι γνωστός, εντούτοις οι ερευνητές πιστεύουν ότι πιθανόν να οφείλεται σε αλλοιώσεις και μείωση της ροής του αίματος στη μεριά εκείνη στην οποία κοιμάται ο ασθενής. Η μείωση της ροής του αίματος στον νεφρό της μεριά αυτής, ευνοεί την δημιουργία κρυστάλλων και πέτρας. Πρέπει να σημειώσουμε ότι παλαιότερα και άλλες κλινικές έρευνες είχαν μελετήσει τη σχέση μεταξύ ύπνου και νεφρολιθίασης. Με βάση τα δεδομένα που υπάρχουν μέχρι σήμερα οι ερευνητές συστήνουν όπως τα άτομα που πάσχουν από επαναλαμβανόμενες πέτρες στους νεφρούς που δημιουργούνται στον ίδιο νεφρό, να αλλάζουν συχνά θέση κατά την διάρκεια του ύπνου. Εισηγούνται ότι αυτό πιθανόν να μειώσει την συχνότητα των επεισοδίων από τα οποία υποφέρουν. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΙΙΙ Γενετική Προδιάθεση (κυστινουρία, ξανθουρία,υπεροξαλουρία, πρωτοπαθής) Δημογραφικοί Παράγοντες Γεωγραφική κατανομή (κλίμα) Εποχιακή κατανομή Διαιτητικοί παράγοντες (νερό πλούσιο σε Ca και Mg, γαλακτοκομικά, βιταμίνη C,D, πρωτεϊνες, πουρίνες κ.α) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΙV Υπάρχουν καταστάσεις που προδιαθέτουν στη δημιουργία της νεφρολιθίασης όπως οι κλινικές καταστάσεις που συνοδεύονται με αυξημένο ασβέστιο στον οργανισμό. Σαν παράδειγμα αναφέρονται: ο Υπερπαραθυροϊδισμός, η Δηλητηρίαση με την βιταμίνη Δ και η Σαρκοίδωση. Επίσης μπορούν επίσης να οδηγήσουν στη δημιουργία πέτρας στους νεφρούς λόγω των αλλαγών του ph που προκαλούν, το οποίο με τη σειρά του ευνοεί τη δημιουργία κρυστάλλων: - η αφυδάτωση, - η υπερασβεστιουρία, - οι μολύνσεις με διάφορα βακτηρίδια (όπως τα Proteus), - η κυστινουρία και - το ψηλό ουρικό οξύ στο αίμα. 22
EΙΔΗ ΛΙΘΩΝ Σύνθεση των λίθων: Oξαλικό ασβέστιο Φωσφορικά άλατα του ασβεστίου Φωσφορικά άλατα του μαγνησίου Aνθρακικό ασβέστιο Θειικό ασβέστιο Oυρικά άλατα Kυστίνη Ξανθίνη Χοπεϊτης Χουμπολντίνη Eξέταση της σύστασης του λίθου: Δίνει πολύτιμες πληροφορίες για την παθογένεση και την πρόληψη της φροντίδα νεφρολιθίασης. νεφροπαθούς ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ασυμπτωματική (τυχαίο εύρημα) Αιματουρία Κωλικός Νεφρού Πυελονεφρίτις Νεφρική Ανεπάρκεια ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 1) Αιματολογικός έλεγχος (Γενική Αίματος, Ουρία, Ουρικό, Κρεατινίνη) 2) Γενική ούρων (αιματουρία-πυουρία) 3) Απεικονιστικός έλεγχος (Ro NOK, U/S, Scanning) 4) Έλεγχος αιτίου λιθίασης (Ca, Mg,P, PTH) 23
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΥΔΡΟΝΕΦΡΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 5. Νεφρολιθίαση. Θεραπεία του λίθου: O μικρός λίθος στον κάλυκα που δεν προκαλεί καμία ενόχληση και κανένα εργαστηριακό εύρημα είναι ίσως η μόνη περίπτωση που δεν χρειάζεται καμία θεραπεία, παρά μόνο παρακολούθηση. Eξωσωματική λιθοτριψία: Είναι η μοναδική ιατρική πράξη, όπου η ενέργεια δράσης παράγεται εκτός σώματος και στη συνέχεια μεταφέρεται, επικεντρώνεται και δρα σε πολύ μικρή περιοχή εντός του σώματος. H μέθοδος της εξωσωματικής λιθοτριψίας βασίζεται σε κύματα κρούσης. Πρόκειται για ακουστικά κύματα με συχνότητα πολύ υψηλότερη από αυτή των υπερήχων. Σχετικές αντενδείξεις είναι η νεφρική ανεπάρκεια και η εγκυμοσύνη. 5. Νεφρολιθίαση. Xειρουργική επέμβαση: Oι νεότερες αναίμακτες μέθοδοι αφαίρεσης και κατακερματισμού των λίθων έφεραν επανάσταση στη θεραπεία των λιθιασικών προσφέροντας πολλά στο κοινωνικό σύνολο, αφού πολλοί ασθενείς κατέληγαν στον τεχνητό νεφρό, λόγω των επανειλημμένων χειρουργικών επεμβάσεων για την αφαίρεση των λίθων. Πάντως σε μεγάλους ή κοραλλιοειδείς λίθους, τα ποσοστά επιτυχίας της διαδερμικής και της εξωσωματικής λιθοτριψίας, δεν είναι καλύτερα από αυτά της χειρουργικής επέμβασης. Φαίνεται ότι σε περιπτώσεις κοραλλιοειδών λίθων με διάταση των καλύκων ή με στενώσεις στους αυχένες των καλύκων, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να προτιμάται από τις «αναίμακτες» μεθόδους. 24
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΛΙΘΙΑΣΗΣ H θεραπεία της λιθίασης σήμερα γίνεται πρακτικά σε όλες τις περιπτώσεις με μεθόδους ελάχιστα επεμβατικές, όπως είναι : ESWL (εξωσωματική λιθοτριψία) PCNL (διαδερμική νεφρολιθοτριψία) URS (ουρητηροσκόπηση) Με το συνδυασμό των τριών αυτών μεθόδων επιτυγχάνεται σήμερα η αντιμετώπιση της λιθίασης σε ποσοστό σχεδόν 100%. Οι ανοικτές επεμβάσεις σπανίζουν πλέον και αποτελούν λύση σε εξειδικευμένες μόνο περιπτώσεις, όπως π.χ. σε μεγάλο λιθιασικό φορτίο με συνυπάρχουσες ανατομικές ανωμαλίες. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Όλες οι περιπτώσεις αποτυχίας ή αντένδειξης της ESWL όπως : Μεγάλοι λίθοι της νεφρικής πυέλου (>2cm) Σκληροί λίθοι ή λίθοι κυστίνης Λίθοι της κάτω καλυκικής ομάδος μεγέθους >2cm Λίθοι με συνοδό υδρονέφρωση λόγω απόφραξης π.χ. ΠΟΣ Φλεγμονώδεις λίθοι Συνύπαρξη λιθίασης και ανατομικών ιδιαιτεροτήτων ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απόλυτη αντένδειξη αποτελούν : η ύπαρξη διαταραχών της πήξης του αίματος η ύπαρξη εμπύρετης ουρολοίμωξης η εγκυμοσύνη ΣΤΑΔΙΑ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑΣ Παρακέντηση Θέση ασθενούς Βασικές ανατομικές έννοιες Τρόπος παρακέντησης Θέση παρακέντησης στο νεφρό Παρακέντηση υπό υπερηχογραφικό έλεγχο Τρόπος προώθησης της βελόνας Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού Διαστολή του διαύλου και τοποθέτηση θήκης Amplatz Νεφροσκόπηση Νεφρολιθοτριψία 25
Παρακέντηση Αποτελεί το πιο ευαίσθητο σημείο της επέμβασης, από το οποίο εξαρτάται και η επιτυχής έκβασή της. Θέση ασθενούς κατά τη διενέργεια των διαδερμικών επεμβάσεων Ύπτια θέση Θέση ασθενούς Ύπτια θέση ασθενούς κατά τη διενέργεια των διαδερμικών επεμβάσεων Μικρότερη επικινδυνότητα της αναισθησίας Η φορά του δίαυλου της νεφροστομίας διευκολύνει την αυτόματη αποβολή των συγκριμάτων από το κανάλι εργασίας Ελαχιστοποίηση μετακίνησης συγκριμάτων στον ουρητήρα (θέση κάλυκα) Δυνατότητα εκτέλεσης και άλλωω ενδοσκοπικών χειρισμών ταυτόχρονα Εκτέλεση επέμβασης σε καθιστή θέση Όμως : Παρακέντηση στον άνω πόλο πιο ασφαλής σε θέση πρηνή 26
Σχηματική απεικόνιση του εσωτερικού του νεφρού και της αγγείωσής του. Στο άνω τμήμα του νεφρού διακρίνεται η αρτηριακή αιμάτωση και στο κάτω η φλεβική. Oι περιοχές που βρίσκονται πάνω από τις θηλές παρουσιάζουν φτωχή αγγείωση Διαίρεση της νεφρικής αρτηρίας. Μεταξύ των τελικών υποδιαιρέσεων των κλάδων της νεφρικής αρτηρίας και κατά μήκος του έξω χείλους του νεφρού σχηματίζεται μια ζώνη φτωχή σε αγγείωση, η οποία αποτελεί τη γραμμή του Brödel α. Πρόσθια επιφάνεια : Αρτηριακή αιμάτωση του κάτω πόλου του δ. νεφρού από την κάτω τμηματική αρτηρία ( ) β. Oπίσθια επιφάνεια : Η πορεία της οπίσθιας τμηματικής αρτηρίας (οπισθοπυελική αρτηρία) διακόπτεται και έτσι δεν αιματώνει την κάτω καλυκική ομάδα ( ) Τρόπος παρακέντησης Σύμφωνα με τα ανωτέρω συνιστάται: Η δίοδος της βελόνας κατά την παρακέντηση να γίνεται διαμέσου του παρεγχύματος, της θηλής και στη συνέχεια του αντίστοιχου κάλυκα και πάντοτε με κάθετη φορά. Πλεονεκτήματα αυτού του τρόπου παρακέντησης : Λιγότερες πιθανότητες αιμορραγίας. Διευκολύνεται η απρόσκοπτη διαστολή του διαύλου της νεφροστομίας. Αντίθετα Η προώθηση της βελόνας κατ εφαπτομένη πορεία δυνατόν να οδηγήσει σε τραυματισμό μεγάλων αγγειακών στελεχών που βρίσκονται στην πρόσθια επιφάνεια. 27
Τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα Η παρακέντηση στη διαδερμική νεφρολιθοτριψία γίνεται συνήθως σε μη διατεταμένο πυελοκαλυκικό σύστημα. Η τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα ή ουρητηρικού καθετήρα απόφραξης του ουρητήρα (occlusion catheter) και η έγχυση σκιαγραφικής ουσίας διευκολύνει την όλη διαδικασία της παρακέντησης, γιατί παρέχει τη δυνατότητα πρόκλησης διάτασης του πυελοκαλυκικού συστήματος και ταυτόχρονα της ακτινοσκοπικής απεικόνισής του. Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού (1) Μετά επιτυχή παρακέντηση, προωθείται διαμέσου της βελόνας στο πυελοκαλυκικό σύστημα συρμάτινος οδηγός, κατά προτίμηση άκαμπτος με εύκαμπτη κορυφή τύπου J (Lunderquist). Η επιλογή του συγκεκριμένου συρμάτινου οδηγού έχει σημασία στην περαιτέρω διαδικασία της διαστολής. Cave!! Η δυσκολία του συγκεκριμένου οδηγού να κάμπτεται, αντίθετα με ότι συμβαίνει με τους εύκαμπτους οδηγούς, συμβάλλει, στην απρόσκοπτη διαστολή του διαύλου της νεφροστομίας. Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού (2) Σε περίπτωση αδυναμίας προώθησης του συρμάτινου οδηγού στο πυελοκαλυκικό σύστημα λόγω πλήρωσης του αντίστοιχου κάλυκα από λιθιασικό φορτίο, συνιστάται η προώθηση του άκαμπτου πλέον τμήματος του οδηγού διαμέσου της βελόνας μέχρι αφής του λίθου και η προσεκτική διαστολή του δίαυλου μέχρι το λίθο. 28
Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού (3) Σε περίπτωση προγραμματισμού περισσοτέρων της μίας προσπελάσεων συνιστάται η τοποθέτηση αρχικά των συρμάτινων οδηγών στις θέσεις προσπέλασης στο πυελοκαλυκικό σύστημα και κατόπιν η διαστολή Αρτηριογραφία της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας Eκλεκτική αρτηριογραφία της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας. Δημιουργία αρτηριοφλεβικού συριγγίου σε μεσολόβιο κλάδο της, μετά διαδερμική νεφρολιθοτριψία. Επιτυχής εμβολική απόφραξη του ενδονεφρικού αρτηριακού κλάδου με μεταλλικά σπειράματα (steel-coils) και σωματίδια ζελατίνης (Gel foam) Επιπλοκές της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας α. Πολλαπλά και ευμεγέθη πήγματα αίματος στην νεφρική πύελο μετά τοποθέτηση διαδερμικής νεφροστομίας. β. Διάτρηση της νεφρικής πυέλου με δημιουργία ουρινώματος, που διαπιστώνεται από την ύπαρξη σκιαγραφικής ουσίας στον περινεφρικό χώρο. γ. Διάτρηση του δωδεκαδάκτυλου κατά την παρακέντηση δεξιού νεφρού. 29
Potential Sites of Urinary Calculi Methods of Treating Renal Stones Methods of Treating Renal Stones (cont.) 30
Methods of Treating Renal Stones (cont.) ΣΥΝΟΨΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΕ ΑΝΟΙΧΤΗ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΛΙΘΟΥ Ζωτικά σημεία Έλεγχος παροχετεύσεων Έλεγχος ροής ορού Έλεγχος αποβολής αναισθησίας Έλεγχος συνολικού όγκου χορήγησης υγρών Έλεγχος πόνου Έλεγχος χειρουργικού τραύματος Έλεγχος-διατήρηση κατάλληλου περιβάλλοντος Πρόληψη λοιμώξεων Αντιμετώπιση επίσχεσης ούρων Αντιμετώπιση ανησυχίας/δυσφορίας Αντιμετώπιση διάτασης εντέρου Κινητοποίηση ασθενούς προοδευτικά Σίτιση ασθενούς προοδευτικά Διδασκαλία ασθενούς ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ 31
Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Οι παθοφυσιολογικές-φαρμακολογικές ιδιαιτερότητες σχετίζονται με: το είδος του μεταμοσχευμένου οργάνου την κατάσταση λειτουργίας του την «απονεύρωση» του μοσχεύματος την παρουσία ή μη απόρριψης ή λοίμωξης κατά το χρόνο της επέμβασης το είδος της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας ή την παρουσία επιπλοκών της κατά το χρόνο της επέμβασης Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (ΑΚΦ) κορτικοστεροειδή αζαθειοπρίνη / μυκοφαινολάτη μοφετίλη (MMF) κυκλοσπορίνη A (CyA) / tacrolimus (FK506) πολυκλωνικά αντισώματα (ALG, ATG) * μονοκλωνικά αντισώματα (ΟΚΤ3) * Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Γενικές υποδείξεις προεγχειρητικού ελέγχου Εστιασμός στον έλεγχο της: λειτουργίας του μοσχεύματος λειτουργίας των άλλων οργάνων, που επηρεάζονται από την ΑΚ ή τη δυσλειτουργία του μοσχεύματος Αποκλείστε: απόρριψη λοίμωξη 32
Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Εργαστηριακός προεγχειρητικός έλεγχος Κλασικός: ΗΚΓ, Ro θώρακος, γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος, ανάλυση αερίων αίματος, έλεγχος πηκτικότητας, ανάλυση ούρων Ειδικός: έλεγχος μεταμοσχευμένου οργάνου Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Γενικές υποδείξεις για την αναισθησία γενική, περιοχική και νευροληπταναλγησία, έχουν δοκιμαστεί με επιτυχία η προνάρκωση δεν διαφέρει η ΣΤΔ προτιμάται από τη ΡΤΔ η χρήση λαρυγγικής μάσκας επιτρέπεται η περιοχική αναισθησία προϋποθέτει φυσιολογική πηκτικότητα Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Γενικές υποδείξεις για την αναισθησία το monitoring υπαγορεύεται από το είδος της επέμβασης και τα ιδιαίτερα προβλήματα του ασθενούς το επεμβατικό monitoring, να εφαρμόζεται με σχολαστική ασηψία και όταν κρίνεται απόλυτα απαραίτητο 33
Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Γενικές υποδείξεις για την αναισθησία η περιεγχειρητική αντιβιοτική αγωγή χορηγείται όπως στους άλλους ασθενείς δόση «stress» κορτικοειδούς χορηγείται μόνο σε πρόσφατη λήψη υψηλών δόσεων ή χρόνια λήψη στα πλαίσια του ΑΚ σχήματος αποφυγή ΜΣΑΦ Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Παθοφυσιολογία μεταμοσχευμένου οργάνου Το μόσχευμα συμπεριφέρεται ως «απονευρωμένο» όργανο και απειλείται από: ισχαιμία υποξαιμία Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Λήπτες νεφρικού μοσχεύματος νεφρική λειτουργία: καλή έως σε πλήρη έκπτωση GFR, RBF, με φυσιολογική τιμή κρεατινίνης υψηλά ποσοστά υπέρτασης σοβαρής καρδιαγγειακής νόσου απόρριψη: αζωθαιμία, πρωτεϊνουρία, υπέρταση αιμοκάθαρση: υπογκαιμία, υποκαλιαιμία 34
Περιεγχειρητική αντιμετώπιση μεταμοσχευμένου ασθενούς Αναισθησία σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος προστασία της fistula αποφυγή φαρμάκων με νεφρική απέκκριση αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων αποφυγή υπογκαιμίας αποφυγή χορήγησης διουρητικών, χωρίς προσεκτική εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου Βιβλιογραφία ν Princilla Lemone, Karen Burke, Παθολογικη-Χειρουργική Νοσηλευτική, τομ. 4, Ιατρ. Εκδ. 2. Λαγός, Αθήνα 2004 ν Susan C. Dewit. Παθολογικη-Χειρουργική Νοσηλευτική, τομ. 2, Ιατρ. Εκδ. Π.Χ.Πασχαλίδης, Αθήνα 2009 ν Ά.Σαχίνη-Καρδάση, Μ.Πάνου, Παθολογικη-Χειρουργική Νοσηλευτική, τομ. 1, Ιατρ. Εκδ. Βήτα, Αθήνα 2002 35