#08 42 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012
ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Γράφει ο Βασίλειος Α. Μπαγιώκος Μαιευτήρας - Χειρουργός - Γυναικολόγος, MD DFSRH Συνεργάτης Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής «ΡΕΑ» #08 43 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012
Η περίοδος της εγκυμοσύνης στη ζωή κάθε γυναίκας είναι μοναδικά μαγευτική! Πρόκειται για ένα διάστημα εννέα μηνών όπου η έγκυος γυναίκα αφ ενός μεν προσπαθεί να κάνει το καλύτερο δυνατόν για το έμβρυο που κυοφορεί που φέρει μέσα στην κοιλίτσα της, αφ ετέρου δε, θέλει ευχαριστηθεί και απολαύσει το χρονικό αυτό διάστημα όσο πιο ξένοιαστα γίνεται! Για να δούμε, λοιπόν, με απλές διατροφικές συμβουλές και οδηγίες πώς μπορούμε να συνδυάσουμε τους δύο πιο πάνω στόχους, όχι μόνον για να έχουμε το βέλτιστο δυνατό αποτέλεσμα (ένα, δηλαδή, υγιές μωράκι στο σπίτι μας) αλλά και να δώσουμε τα εφόδια εκείνα στο έμβρυο από την ενδομήτρια, ακόμα, ζωή για να είναι μελλοντικά όσο πιο υγιές γίνεται! Οι αρχαίοι ημών πρόγονοι θεωρούσαν την καθημερινή δίαιτα, τη σωστή δηλαδή διατροφή, τρόπο ζωής. Ο Ιπποκράτης δε, πατέρας της Ιατρικής, έδινε ιδιαίτερη έμφαση στη διατροφή της γυναίκας προς τεκνοποίηση τόσο πριν, όσο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Όλα αυτά, λοιπόν, έρχεται η Ιατρική σήμερα να μας τα επιβεβαιώσει. Μια υγιής εγκυμοσύνη μπορεί να εξαρτάται τόσο από τη διατροφή της εγκύου πριν από τη σύλληψη και από τη σύσταση του σώματός της, όσο και από τα θρεπτικά συστατικά τα οποία καταναλώνονται κατά τη διάρκεια της κύησης. Είναι ευρέως γνωστό ότι οι γυναίκες που περιέχουν στο σώμα τους λίπος σε ποσοστό λιγότερο από 22% σπάνια έχουν ωοθυλακιορρηξία, όπως το ίδιο ισχύει και για τις γυναίκες που έχουν φυσιολογικό Δείκτη Μάζας Σώματος (Δ.Μ.Σ.) αλλά εκτίθενται σε οξεία κατάσταση πείνας ή ασιτία, όπου η ωοθυλακιορρηξία αναστέλλεται πολύ γρήγορα. Η Ανωοθυλακιορρηκτική Υπογονιμότητα είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα των λιποβαρών γυναικών, αλλά παρατηρείται επίσης με μεγάλη συχνότητα και σε γυναίκες που είναι υπέρβαρες στο διάστημα προ της εγκυμοσύνης. Μάλιστα έχει παρατηρηθεί πως σε σχέση με τις γυναίκες που μένουν έγκυες έχοντας βάρος εντός του φυσιολογικού εύρους (Δ.Μ.Σ. μεταξύ 18,5 και 25) οι πιο πολλές επιπλοκές συμβαίνουν σε γυναίκες που εισέρχονται στην εγκυμοσύνη λιποβαρείς (Δ.Μ.Σ. από 16,5 έως 18,5) καθώς επίσης και σε εκείνες που εισέρχονται σε αυτήν υπέρβαρες (Δ.Μ.Σ. από 25 έως 30) ή παχύσαρκες (Δ.Μ.Σ. πάνω από 30). Η συμβουλευτική λοιπόν πριν την επίτευξη κυήσεως, ευλόγως θα πρέπει να περιλαμβάνει διαιτητικές κατευθύνσεις είτε για αύξηση είτε για μείωση του Δ.Μ.Σ. ανάλογα με την περίπτωση, ιδιαίτερα στις γυναίκες εκείνες που αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας ανωοθυλακιορρηκτικής αιτιολογίας. Σε ένα 5% του γενικού πληθυσμού φαίνεται να παρουσιάζεται οριακή έως σοβαρή ανεπάρκεια φυλλικού οξέος που συνεχίζεται και στα πρώιμα στάδια της κύησης (πρώτο τρίμηνο). Λόγω της συσχέτισής της με τις ανωμαλίες του Νευρικού Σωλήνα (neural tube defects), θα πρέπει να τονιστεί η ανάγκη πρόσθετου διατροφικού συμπληρώματος φυλλικού οξέως (400 μικρογραμμάρια #08 44 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012
Η ομοιόσταση των επιπέδων των θρεπτικών συστατικών τροποποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γενικώς, τόσο η γλυκόζη όσο και τα αμινοξέα περνούν διά μέσου του πλακούντα στην εμβρυική κυκλοφορία. Τα λιπαρά οξέα περνούν και αυτά με τη σειρά τους δια του πλακούντα αλλά και συντίθενται στην εμβρυική κυκλοφορία ημερησίως) σε όλες τις γυναίκες που αναζητούν συμβουλευτική πριν την επίτευξη εγκυμοσύνης. Η ομοιόσταση των επιπέδων των θρεπτικών συστατικών τροποποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γενικώς, τόσο η γλυκόζη όσο και τα αμινοξέα περνούν διά μέσου του πλακούντα στην εμβρυική κυκλοφορία. Τα λιπαρά οξέα περνούν και αυτά με τη σειρά τους δια του πλακούντα αλλά και συντίθενται στην εμβρυική κυκλοφορία. Μικροθρεπτικά συστατικά διατροφής Βιταμίνες Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες A και D περνούν ελεύθερα τον πλακούντα, ενώ οι βιταμίνες E και K μεταφέρονται σχετικά πτωχά και τα επίπεδά τους στο έμβρυο και στο νεογνό είναι χαμηλότερα από ό,τι στη μητέρα, αν και δεν φαίνεται να υπάρχει καμία λειτουργική σημασία στη διαπίστωση αυτή. Όσον αφορά στις υδατοδιαλυτές βιταμίνες, η βιταμίνη C περνά τον πλακούντα και εμφανίζεται στην εμβρυική κυκλοφορία σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις από ό,τι στην κυκλοφορία της μητέρας. Οι βιταμίνες του συμπλέγματος Β περνούν και αυτές στην εμβυική κυκλοφορία. Μακροστοιχεία και μικροστοιχεία Το ασβέστιο περνά τον πλακούντα και ανευρίσκεται στο έμβρυο σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις από ό,τι στη μητέρα. Το μαγνήσιο επίσης μεταφέρεται ενεργά διαμέσου του πλακούντα, αλλά δεν φαίνεται να υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της συγκέντρωσής του στη μητέρα και στο έμβρυο. Ο ψευδάργυρος μεταφέρεται ενεργά και βρίσκεται σε υψηλότερη συγκέντρωση στην εμ- #08 45 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012
Αριθμοί βρυική από ό,τι στη μητρική κυκλοφορία. Η μεταφορά σιδήρου στο έμβρυο είναι ιδιαίτερα σημαντική, ιδιαίτερα στο δεύτερο ήμισυ της κύησης, όπου οι απαιτήσεις του εμβρύου είναι σημαντικά αυξημένες. Αν και κατά τη διάρκεια της κύησης η απορρόφηση του σιδήρου (όπως και του ασβεστίου) αυξάνεται από το σώμα της γυναίκας, φαίνεται πως δεν επαρκεί η πρόσληψή του από το κόκκινο κρέας και τα πουλερικά και συνήθως χρειάζεται η συμπληρωματική χορήγησή του. Οι ακριβείς ανάγκες συμπλήρωσης σιδήρου γίνονται με την αξιολόγηση των κατάλληλων εξετάσεων: σιδήρου, φεριτίνης, γενικής αίματος. Ενεργειακές ανάγκες στην κύηση Ένα θέμα προβληματισμού, τόσο για τους διατροφολόγους όσο και για εμάς τους γυναικολόγους, αποτελεί η σχέση ανάμεσα στην κατανάλωση ενέργειας και στην εμβρυική ανάπτυξη και εξέλιξη και, κατ επέκταση, η σχέση που υπάρχει ανάμεσα στην πρόσληψη βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και στην έκβασή της. Το Αμερικανικό Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας έχει προτείνει εδώ και πολλά χρόνια πως επειδή υπάρχει μια σχέση μεταξύ της αύξησης του σωματικού βάρους και της έκβασης της εγκυμοσύνης όπως του πρόωρου τοκετού, του βάρους γέννησης του νεογνού και της συσχετιζόμενης περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, η τακτική ζύγιση της εγκύου σε συνδυασμό με τις κατάλληλες διατροφικές οδηγίες για να επαναφέρουμε το βάρος της εγκύου στο «φυσιολογικό εύρος διακύμανσης» είναι πιθανό να είναι επωφελής για την έκβαση της εγκυμοσύνης. Δυστυχώς, αυτή η υπόθεση δεν έχει ποτέ δοκιμαστεί σε καμία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη και υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες ως προς την αξία αυτού του τύπου παρακολούθησης του σωματικού βάρους. κάτω από200mg/ημέρα θα πρέπει να περιορίζεται η κατανάλωση καφεΐνης (δηλαδή περίπου δύο κούπες στιγμιαίου καφέ), καθώς η υψηλή πρόσληψη καφεΐνης έχει συσχετιστεί με μικρά για την ηλικία κύησης μωρά και αποβολές. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας (NICE) δεν συνιστά ως εκ τούτου την παρακολούθηση ρουτίνας του σωματικού βάρους, εκτός κι αν πρόκειται να αλλάξει η κλινική αντιμετώπιση της εγκύου. Μια μικρή αύξηση του σωματικού βάρους μπορεί να συνδέεται με υπολειπόμενη εμβρυική ανάπτυξη. Ομοίως, στις γυναίκες που εμφανίζουν προεκλαμψία, θα μπορούσε να υποτεθεί πως η αύξηση του σωματικού τους βάρους σχετίζεται με κατακράτηση υγρών, γεγονός που μπορεί να μας παραπλανήσει. Κατά καιρούς έχουν γίνει διάφορες μελέτες και υπολογισμοί όσον αφορά στο μέσο προσλαμβανόμενο βάρος στην εγκυμοσύνη. Λαμβάνοντας υπόψη την κατακράτηση υγρών, το βάρος του εμβρύου, του πλακούντα, του αμνιακού υγρού και την κατά μέσο όρο πρόσληψη βάρους της εγκύου, καταλήξαμε σε ένα μέσο βάρος πρόσληψης των 13 κιλών. Κι αυτό όμως το αποτέλεσμα δεν αποτελεί πανάκεια, αποτελεί μονάχα τον μέσο όρο ενός πολύ ευρέος φάσματος φυσιολογικά προσλαμβανόμενου βάρους, που επίσης σχετίζεται με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα εγκυμοσύνης. Η εξήγηση γι αυτό και ο λόγος για τον οποίο οι συμβουλές σχετικά με τις ενεργειακές ανάγκες στην κύηση είναι τόσο δύσκολο να δοθούν προέρχεται από μελέτες που έκαναν ο Prentice και οι συνεργάτες του. Απέδειξαν με μελέτες θερμιδομετρίας ότι οι γυναίκες διαφέρουν δραματικά τόσο στον βασικό μεταβολικό τους ρυθμό όσο και στις συνολικές ενεργειακές τους ανάγκες. Υπάρχουν γυναίκες που μπορεί να απαιτούν κατά μέσον όρο επιπλέον 80.000 kcal για να καλύψουν τις αυξημένες ενεργειακές τους ανάγκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενώ, από την άλλη μεριά, μπορεί να υπάρχουν γυναίκες που θα περιορίσουν και θα μειώσουν τις ενεργειακές τους ανάγκες της τάξης των 13.000 kcal, κυρίως λόγω της σημαντικής πτώσης στο βασικό μεταβολικό ρυθμό κατά τα πρώτα δύο τρίμηνα. Συνοψίζοντας, λοιπόν, θα λέγαμε ότι είναι αδύνατον να συμβουλεύσει κανείς την έγκυο γυναίκα σχετικά με το πόση πρέπει να είναι η ημερήσια ενεργειακή της πρόσληψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τελικά η οδηγία θα πρέπει να είναι: «φάτε ανάλογα με την όρεξή σας!». Τέλος, θα πρέπει να ξέρετε πως η θερμιδική αναλογία που προκύπτει από τα λίπη (35%) και από τους υδατάνθρακες (50%) παραμένει η ίδια, τόσο πριν, όσο και κατά τη διάρκεια της κύησης! #08 46 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012
Oι πέντε ομάδες φαγητών με διατροφικές οδηγίες Κατηγορία φαγητού Ψωμί, άλλα δημητριακά, πατάτες Φρούτα και λαχανικά Γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα Κρέας, ψάρι, φασόλια, φακές, αυγά, προϊόντα σόγιας Τρόφιμα και ποτά που περιέχουν υψηλές ποσότητες λίπους ή/και ζάχαρης Συμβουλή Να τρώτε αρκετά, επιλέγοντας ολικής αλέσεως, εάν είναι δυνατόν. Να τρώτε ποικιλία τουλάχιστον πέντε μερίδες/ημέρα. Να τρώτε ή να πίνετε μέτριες ποσότητες και όπου μπορείτε να επιλέγετε τρόφιμα με χαμηλά λιπαρά. Να τρώτε μέτριες ποσότητες και όπου μπορείτε να επιλέγετε κρέατα με χαμηλά λιπαρά. Τροφές που περιέχουν μεγάλες ποσότητες λίπους πρέπει να καταναλώνονται σε αραιά διαστήματα και με μεγάλη φειδώ και να αναζητούνται οι εναλλακτικές τους με χαμηλά λιπαρά. Τρόφιμα και ποτά που περιέχουν ζάχαρη δεν πρέπει να καταναλώνονται πολύ συχνά, καθώς μπορούν να συμβάλλουν στην τερηδόνα των δοντιών. Υγιεινή διατροφή κατά την εγκυμοσύνη Από τη διατροφή της εγκύου θα πρέπει να αποκλείονται πηγές τροφίμων τα οποία ενδέχεται να περιέχουν τερατογόνα, όπως τα συμπληρώματα διατροφής και τα τρόφιμα που περιέχουν υψηλές συγκεντρώσεις από προ-σχηματισμένη βιταμίνη Α (ρετινόλη), όπως το ήπαρ και τα προϊόντα συκωτιού, καθώς και τροφές που μπορεί να προκαλέσουν νόσους όπως η λιστερίωση (τα μαλακά τυριά, το μη παστεριωμένο γάλα ή το πατέ) ή η τοξοπλάσμωση (ωμό ή μερικώς ψημένο κρέας ή λαχανικά σαλάτας μολυσμένα με χώμα ατελώς πλυμένα!). Η κατανάλωση καφεΐνης θα πρέπει να περιορίζεται σε κάτω από 200 mg/ημέρα (δηλαδή περίπου δύο κούπες στιγμιαίου καφέ), καθώς η υψηλή πρόσληψη καφεΐνης έχει συσχετιστεί με μικρά για την ηλικία κύησης μωρά (SGA small for dates) και αποβολές! Η αποφυγή φιστικιών τώρα πια δεν συνιστάται, εκτός κι αν η ίδια η μητέρα είναι αλλεργική στα φιστίκια. Ένα δίλημμα στην καθ ημέρα διατροφική συμβουλή αφορά στη θέση των λιπαρών ψαριών, μια σημαντική πηγή ωμέγα-3 λιπαρών οξέων αλλά και δυνητικά μολυσμένων με μεθυλικό υδράργυρο και τα πολυχλωριωμένα διφαινύλια, τα οποία μπορεί να είναι επιβλαβή για την ανάπτυξη του εμβρύου. Η τρέχουσα οδηγία είναι η κατανάλωση δύο μερίδων ψαριού την εβδομάδα, μία εκ των οποίων να #08 47 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012
είναι λιπαρό ψάρι. Δεν θα πρέπει να καταναλώνονται περισσότερο από δύο μερίδες λιπαρών ψαριών την εβδομάδα. Οι έγκυες θα πρέπει επίσης να αποφεύγουν την κατανάλωση καρχαρία και ξιφία και θα πρέπει να περιορίζουν την ποσότητα του τόνου που καταναλώνουν σε όχι περισσότερες από τέσσερις κονσέρβες την εβδομάδα. Όσον αφορά στην βιταμίνη D, συμπλήρωμα δέκα μικρογραμμαρίων θα χρειαστούν οι έγκυες εκείνες που έχουν περιορισμένη έκθεση στο φως του ηλίου, οι γυναίκες με καταγωγή από τη Νότια Ασία, την Αφρική, την Καραϊβική ή τη Μέση Ανατολή, καθώς και γυναίκες που έχουν διατροφή ιδιαίτερα χαμηλής περιεκτικότητας σε βιταμίνη D, όπως είναι η διατροφή χωρίς κατανάλωση λιπαρών ψαριών, αυγών, κρέατος και γυναίκες με δείκτη μάζας σώματος πάνω από 30 προ εγκυμοσύνης. Δίαιτα κατά την εγκυμοσύνη Πολλές γυναίκες εκφράζουν την ανησυχία τους στο κατά πόσον μια δίαιτα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (ιδίως στην περίπτωση παχυσαρκίας της εγκύου που περιπλέκει την εγκυμοσύνη), είτε περιορισμένων προσλαμβανόμενων θερμίδων είτε κάποια άλλη δίαιτα απώλειας βάρους, θα μπορούσε να έχει αρνητικό αποτέλεσμα στην εμβρυική ανάπτυξη. Υπάρχουν λίγες ενδείξεις ότι μπορεί να βλάπτει το έμβρυο κατά το πρώτο ήμισυ της εγκυμοσύνης, στο δεύτερο μισό όμως υπάρχει σοβαρός προβληματισμός, διότι ο θερμιδικός περιορισμός μπορεί να οδηγήσει σε λιπόλυση και σχετική κετοναιμία που σχετίζεται αρνητικά με τους δείκτες πνευματικής ανάπτυξης του εμβρύου! Εάν παρόλα αυτά χρειάζεται να εφαρμόσει η μητέρα κάποιου είδους δίαιτα στο δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης, υπάρχει τρόπος να γίνει αυτό με μεγάλη ασφάλεια για το έμβρυο με στενή παρακολούθηση από τον διατροφολόγο, εφαρμόζοντας μιαν διατροφή πλούσια σε υδατάνθρακες και χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη. Μια τέτοια διατροφή μπορεί να συνιστάται με ασφάλεια σε έγκυες γυναίκες που είναι υπέρβαρες και παχύσαρκες, με το πλεονέκτημα ότι μπορεί επίσης να αποτρέψει την εκδήλωση του διαβήτη κύησης. Συμπερασματικά, λοιπόν, θα λέγαμε πως είναι κεφαλαιώδους σημασίας η επίτευξη σωστής διατροφής της μέλλουσας μητέρας πριν από τη σύλληψη για τη βέλτιστη εμβρυική ανάπτυξη. Δεν θα πρέπει να αμελούμε τη μεγάλη σημασία της χορήγησης φυλλικού οξέως και της βιταμίνης D (στις κατηγορίες ατόμων με πιθανή ανεπάρκειά της) από την περίοδο προετοιμασίας για σύλληψη. Θα πρέπει να αυξήσουμε την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών για να βελτιωθεί το θρεπτικό μικροπεριβάλλον της εγκύου στο οποίο θα αναπτυχθεί το έμβρυο. Θα είναι πολύ χρήσιμο να αντιληφθούν οι γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας τους αναπαραγωγικούς κινδύνους που σχετίζονται με το υπερβολικό βάρος σώματος και να υποστηρίξουμε τις γυναίκες στην προσπάθειά τους για επίτευξη και διατήρηση ενός υγιούς βάρους σώματος κατά την προετοιμασία τους για σύλληψη. Τέλος, η βελτίωση της διατροφικής κατάστασης των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας θα βοηθήσει στη βελτίωση της υγείας των μελλοντικών μας γενεών - της υγείας των παιδιών μας. Βιβλιογραφία: www.rcor.org.uk, www.nice.org.uk Scientific Advisory Committee on Nutrition, 2011 UK. #08 48 ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2012